Перелом ключиці

Код МКБ-10

S42.0 Перелом ключиці.

Епідеміологія перелому ключиці

Перелом ключиці становить від 3 до 16% порушень цілісності всіх кісток скелета. Найчастіше перелом ключиці зустрічається у лиць молодого віку.

[1], [2], [3], [4], [5]

Що викликає перелом ключиці?

Механізм травми переважно непрямий: падіння на відведену руку, ліктьовий або плечовий суглоб, стиснення надплечий. Але можливий і прямий механізм травми - удар в область ключиці яким-небудь предметом або при падінні.

Анатомія ключиці

Ключиця - єдина кістка, що з'єднує верхню кінцівку з тулубом. Це трубчаста кістка, що має S-подібну форму, через яку в деяких північних областях країни до теперішнього часу зустрічають її старорусское назву «кресало». Абсолютна довжина ключиці дорослої людини становить 12,2-16,0 см. Середня довжина щодо зростання у чоловіків - 8,8%, у жінок - 8,3%. Ключиця складається з тіла (середня частина) і двох кінців: акромиального і грудинного. Кінці кілька потовщені і утворюють зчленування з лопаткою і грудиною.

Характер рухів визначається формою суглобів і напрямком тяги м'язів. Акроміально-ключичний суглоб відноситься до амфіартрозам і відрізняється малою рухливістю. Суглоб має щільну фіброзну капсулу, в неї як би вплетена акроміально-ключично зв'язка. Інша, більш міцна зв'язка, що утримує зчленування ключиці з акроміону, - клювовидно-ключично, складається з двох зв'язок (трапецієподібної і конічної).

Грудино-ключичний суглоб за формою кулястий. Фіброзна капсула його укріплена передній і задній грудіноключічно зв'язками. Крім того, існують реберно-ключично і межключічная зв'язки, що оберігають сочленяющиеся кістки від роз'єднання. До ключиці прикріплюється п'ять м'язів.

• В області грудинно кінця: від верхненаружного краю йде грудино-ключично-соскоподібного м'яза шиї, від Ніжнепередняя - ключично частина великого грудного м'яза.
• В області акроміального кінця: до передневерхней поверхні прикріплюється трапецієподібний м'яз, а до передненижних краю - дельтовидная.
• П'ята м'яз - підключична - проходить по задній поверхні ключиці в середній її частині. Слід пам'ятати, що під цією м'язом розташовані підключична артерія, вена і нерви плечового сплетіння. Кілька медиальнее, на рівні грудино-ключичного зчленування справа знаходяться плече-головний стовбур і загальна сонна артерія, зліва - підключична артерія, по обидва боки - блукаючий нерв.

З фізіологічної точки зору ключиця - своєрідна пружна розпірка між грудиною і плечовим суглобом, що не дозволяє йому зайняти більш медіальне положення. Упор для плеча і рухливість в суглобах ключиці сприяють значному обсягу рухів плеча і надпліччя. Важливу роль в біомеханіки цих рухів грають м'язи, що прикріплюються до ключиці. Крім того, ключиця служить захистом судинно-нервового пучка.

[6], [7], [8]

Симптоми перелому ключиці

Симптоми перелому ключиці - різкий біль в місці перелому, хворий приймає характерне вимушене положення, підтримує руку на стороні ушкодження.

[9]

Ускладнення перелому ключиці

Перелом ключиці ускладнюється включають поранення судинно-нервового пучка і здавлення нервового сплетення.

[10], [11], [12]

Діагностика перелому ключиці

[13], [14]

Анамнез

В анамнезі - відповідна травма.

[15]

Огляд і фізикальне обстеження

Діагностика перелому ключиці не викликає ускладнень, оскільки кістка розташована під шкірою і доступна дослідженню (проте і тут лікар не застрахований від помилок).

Характерний вид хворого: голова повернута і нахилена в сторону пошкодження, надпліччя опущене і зміщено вперед, а медіальний край лопатки і нижній її кут відходять від грудної клітини в результаті відсутності «розпірки», якою служила ключиця. Плече опущене, притиснуто до тулуба і ротировано всередину. Підключична ямка згладжена. Зазвичай в області ключиці видно припухлість за рахунок вистояв центрального уламка.

Пальпаторно виявляють порушення безперервності кістки, можна (але не бажано!) Визначити патологічну рухливість і крепітація.

Перелом ключиці дуже часто супроводжується зміщенням уламків, особливо якщо лінія зламу йде косо і проходить через середину кістки. Через порушення фізіологічної рівноваги м'язів відламки зміщуються і АНІМАЛ типове положення. Центральний відламок під дією грудино-ключично-соскоподібного м'яза зміщується догори і вкінці, а периферичний - донизу, допереду і досередини. Причина дислокації дистального фрагмента - зникнення опори між плечовим суглобом і грудиною. Тяга дельтоподібного м'язи і власна маса кінцівки зміщують периферичний відламок донизу. Тракция великої і малої грудних м'язів ротується плече досередини, наближають кінцівку до тулуба і не тільки збільшують зміщення донизу, а й зрушують фрагмент досередини. Відламки заходять один за інший, ключиця коротшає. Погіршує медіальне зміщення периферичного уламка скорочення підключичної м'язи.

[16]

Лабораторна та інструментальна діагностика перелому ключиці

Рентгенографію ключиці зазвичай виконують тільки в прямій переднезадней проекції, дуже рідко (при осколкових переломах, щоб уточнити розташування проміжного уламка) - в аксіальній проекції.

[17],

Лікування перелому ключиці

[18], [19], [20]

Немедикаментозне і медикаментозне лікування перелому ключиці

Найбільш часто консервативне лікування перелому ключиці полягає в одномоментної репозиції відламків з наступною фіксацією їх в правильному положенні на термін, необхідний для зрощення.

Знеболення місцеве. В область перелому вводять 10-20 мл 1% розчину прокаїну, через 5-7 хв приступають до маніпуляції. Мета репозиції - підвести периферичний відламок до центрального шляхом підйому надпліччя і відведення його назовні і вкінці. Існує кілька способів зіставлення відламків ключиці.

• Перший спосіб. Хворого укладають на спину на край столу з підкладеним високим валиком між лопаток. Руку на стороні перелому звішують зі столу. Через 10-15 хв помічник хірурга стає в головах хворого і, захоплюючи руками пахвові западини пацієнта, зміщує його надпліччя догори і вкінці. Хірург, стоячи лицем до хворого, однією рукою фіксує плечовий суглоб, другий вправляє і утримує відламки.
• Другий спосіб аналогічний першому, але його виконують при вертикальному положенні хворого, якого саджають на низький табурет. Помічник хірурга стає ззаду постраждалого, спереду захоплює його пахвові западини і, впираючись коліном у спину пацієнта, максимально піднімає і розводить його надпліччя. Хірург здійснює репозицію безпосередньо в місці перелому.
• Третій спосіб використовують при відсутності помічника. Поруч ставлять два табурети. На них боком один до одного сідають хворий і хірург. Лікар заводить своє передпліччя в пахвову западину хворого, одночасно своєю грудною кліткою утримує плече і ліктьовий суглоб потерпілого в положенні приведення. Потім своїм передпліччям піднімає надплечье хворого і, діючи як важелем, відводить його назад. Вільної же рукою зіставляє відламки.

Виконуючи будь-який з описаних способів репозиції, не слід, як радять в деяких навчальних посібниках, відводити плече потерпілого, так як при цьому натягується великий грудний м'яз, відбувається приведення плечового суглоба, що ускладнює зіставлення відламків.

Після закінчення маніпуляції, ослаблюючи тяги, необхідно зафіксувати надплечье і плече на боці ушкодження в положенні, досягнутому репозицією. Найкраще це зробити гіпсовою пов'язкою. З безлічі запропонованих пов'язок витримала випробування часом і заслужила визнання пов'язка, запропонована в 1927 р М.П. Смирновим і В.Т. Ванштейн. Здійснюючи іммобілізацію, слід обов'язково покласти ватно-марлевий валик в пахвову западину.

Іншим пристроєм, що створює надійну фіксацію відламків, служить шина СІ. Кузьмінського. У разі невдачі при одномоментної репозиції цю шину можна використовувати для поступового (протягом 2-3 днів) зіставлення відламків. Правильна установка сегментів тіла і корекція тяги шляхом переміщення ременів дозволяють використовувати шину як репоніруют пристосування.

Раніше запропоновані Белер (Bohler, 1928), Х.Д. Рахманова (1949), М.К. Тихомирова (1949), М.І. Чіжіним (1940) спеціальні шини в даний час практично не застосовуються і мають лише історичне значення.

Непогані результати при правильному його використанні дає метод А.В. Титової (1950), заснований на застосуванні певного розміру і форми «овалу», поміщеного в пахву хворого. Руку підвішують на косинці. Призначають раннє функціональне лікування.

Непридатні для фіксації уламків ключиці мягкоткание пов'язки: 8-образна пов'язка і кільця Дельбе не створюють підйому надпліччя, а тільки відводять його назад; косиночная, пов'язки Дезо і Вельпо не закріплює відламки в потрібному положенні. Крім того, через 1-2 діб тури бинта, як правило, слабшають, внаслідок чого пов'язка перестає виконувати фіксуючу роль. Проте, як виняток перераховані пов'язки можна використовувати у дітей (при поднадкостнічний переломах) і у лиць літнього і старечого віку.

Перелом ключиці нерідко буває складовою частиною політравми, тоді перераховані способи лікування стають неприйнятними через вимушений лежачого положення хворого. Вважаємо, що в подібних ситуаціях слід включати в арсенал медицини катастроф метод Куто, що полягає в наступному. Хворий лежить на спині, ближче до краю ліжка з свешеннимі рукою протягом 24 год. Потім руку, зігнуту в ліктьовому суглобі, поміщають на низький приставний табурет на 14-21 день. Призначають УВЧ, масаж, ЛФК для ліктьового суглоба і пальців кисті.

[21], [22], [23], [24]

Хірургічне лікування перелому ключиці

Оперативне лікування перелому ключиці виконують за суворими показаннями: пошкодження судинно-нервового пучка, відкритий перелом, багатоуламковий перелом з загрозою пошкодження судин і нервів, интерпозиция м'яких тканин, загроза перфорації шкіри гострим уламком. Якщо відламок з гострим краєм значно вистоїть, а шкіра в місці випинання анемічні (білого кольору), не слід очікувати появи відкритого перелому - необхідно оперувати хворого. Операція дає можливість провести розріз в потрібній проекції і в асептичних умовах.

Оперативне лікування перелому ключиці полягає в оголенні уламків, відкритої репозиції і фіксації кісткових фрагментів одним із способів. Найбільш часто застосовують внутрішньокістковий остеосинтез металевим штифтом. Фіксатор може бути впроваджений з боку центрального уламка або ретроградно, коли штифт пробирає в периферичний відламок до виходу за акроміону, а потім, зіставивши кісткові фрагменти, впроваджують штифт в центральний відламок, переміщаючи його в зворотному напрямку.

Можливі й накістковий способи фіксації за допомогою пластин, серкляж, кісткових гомотрансплантатів, якими перекривають лінію зламу. Щоб уникнути зсуву трансплантат прикріплюють до ключиці шурупами або дротом. Іммобілізацію здійснюють за допомогою гіпсової Торакобрахиальную пов'язки.

В даний час дослідники застосовують для лікування переломів ключиці апарати зовнішньої фіксації, як правило, власної конструкції.

Незалежно від способу лікування і виду фіксуючого пристрою іммобілізація повинна тривати не менше 4-6 тижнів. З 3-4-го дня необхідно УВЧ на область перелому і ЛФК для неіммобілізованних суглобів. На 7-10-й день приступають до статичних скорочень м'язів передпліччя і плеча. З 18-21-го дня призначають електрофорез препаратів кальцію і фосфору на область перелому.

Після закінчення терміну іммобілізації гіпсову пов'язку знімають і виконують рентгенографію. Якщо консолідація наступила, приступають до відновного лікування: ЛФК для суглобів верхньої кінцівки, масаж надпліччя і плеча, озокерит і електрофорез новокаїну, кальцію хлориду на плечовий суглоб, лазеротерапія, водолікування в басейні і т.д.

[25], [26]

Приблизний термін непрацездатності

Перелом ключиці супроводжується втратою працездатності на 6-8 тижні.

[27], [28], [29]