Перелом стегнової кістки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Переломи стегнової кістки становлять від 1 до 10,6% усіх травм кісток скелета. Вони поділяються на проксимальні, діафізарні та дистальні переломи.

[ 1 ], [ 2 ]

Переломи проксимального відділу стегнової кістки

Код МКХ-10

• S72.0. Перелом шийки стегнової кістки.
• S72.1. Первертлюжний перелом.
• S72.2. Підвертлюжний перелом.

Класифікація

Розрізняють медіальні (внутрішньосуглобові) та латеральні (позасуглобові) переломи. До перших належать переломи головки та шийки стегнової кістки, до других — міжвертельні, трансвертельні та ізольовані переломи великого та малого вертелів.

Медіальні переломи стегнової кістки

Епідеміологія

Переломи головки стегнової кістки трапляються рідко. Порушення цілісності її шийки становлять 25% усіх переломів стегнової кістки.

Класифікація

Залежно від ходу лінії перелому розрізняють субкапітальні, трансцервікальні та переломи основи шийки (базальні).

Залежно від положення кінцівки в момент травми, переломи шийки стегнової кістки поділяються на відведення та приведення.

Причини

Абдукційні переломи виникають при падінні на ногу, відведену в кульшовому суглобі. У цьому випадку збільшується шийно-діафізарний кут, який зазвичай становить 125-127°, тому такі переломи також називають вальгусними.

При падінні на приведену ногу кут шийки-діафізар зменшується (привідні або варусні переломи). Варусні переломи зустрічаються в 4-5 разів частіше.

Симптоми

Переломи медіальної шийки стегнової кістки частіше трапляються у людей похилого віку, коли вони падають на приведену або відведену ногу. Після травми з'являється біль у кульшовому суглобі та втрачається здатність підтримувати кінцівку.

Діагностика

Анамнез

В анамнезі вказано характерну травму.

Огляд та медичний огляд

Пошкоджена кінцівка ротована назовні, помірно вкорочена. Ділянка кульшового суглоба не змінена. Пальпація виявляє посилену пульсацію стегнових судин під пахвинною зв'язкою (симптом СС Гірголави) та біль. Позитивні симптоми осьового навантаження та «застряглої п'яти»: пацієнти не можуть підняти ногу, витягнуту в колінному суглобі. Кінцівка вкорочена через свою функціональну довжину.

Лабораторні та інструментальні дослідження

Локалізація перелому та розмір шийково-діафізарного кута визначають за рентгенограмою.

Лікування

Пацієнтів з переломами шийки стегнової кістки лікують хірургічним шляхом, за винятком втиснутих вальгусних переломів та травм на тлі загальних протипоказань до хірургічного втручання.

Консервативне лікування

Консервативне лікування у молодих людей полягає у накладенні великої гіпсової пов'язки Вітмена на кульшовий суглоб з відведенням на 30° та ротацією всередину протягом 3 місяців. Потім дозволяється ходьба на милицях без навантаження на пошкоджену кінцівку. Навантаження дозволяється не раніше ніж через 6 місяців після травми. Працездатність відновлюється через 7-8 місяців.

У людей старшого віку велика пов'язка на стегно викликає різні ускладнення, тому доцільніше застосовувати скелетне витягування за виростки стегнової кістки протягом 8-10 тижнів з вантажем вагою 3-6 кг. Кінцівку відводять на 20-30° та помірно ротують всередину. Призначають ранню лікувальну гімнастику. З 7-10-го дня пацієнтам дозволяють підніматися на ліктях, поступово навчаючи їх сидіти в ліжку, а через 2 місяці – стояти на милицях без навантаження на кінцівку. Подальша тактика така ж, як і після зняття гіпсу.

Хірургічне лікування

Кісткова мозоль, як було сказано раніше, розвивається з ендосту, окістя, проміжної, параосеальної тканини з прилеглих м'язів та первинного тромбу, і для повноцінної репаративної регенерації необхідне хороше кровопостачання. При переломі шийки стегнової кістки центральний уламок майже повністю позбавлений живлення, оскільки кровопостачання відбувається з метафізу з місця прикріплення капсули. Артерія круглої зв'язки стегнової кістки облітерується у віці 5-6 років. Шийка стегнової кістки не покрита окістям, вона відгороджена від найближчих м'язів суглобовою капсулою, а первинний тромб змивається синовіальною рідиною, таким чином, джерелом регенерації залишається лише ендост. Все це стає основною причиною посттравматичного асептичного некрозу головки та шийки стегнової кістки у 25% постраждалих і більше.

Таким чином, для того, щоб відбулася консолідація перелому шийки стегнової кістки в таких несприятливих умовах, необхідні хороше зближення та жорстка фіксація уламків, чого можна досягти лише хірургічним шляхом.

У хірургічному лікуванні розрізняють два види остеосинтезу шийки стегнової кістки: відкритий та закритий.

При відкритому методі виконується артротомія кульшового суглоба, оголюються та вправляються уламки. Потім з підвертлюжної ділянки вибивається штифт, яким під візуальним контролем скріплюються уламки. Рану зашивають. Відкритий, або внутрішньосуглобовий, метод використовується рідко, оскільки часто призводить до тяжкого коксартрозу. Метод є травматичним.

Закритий або позасуглобовий метод остеосинтезу шийки стегнової кістки набув поширення. Пацієнта укладають на ортопедичний стіл. Під місцевою або загальною анестезією проводять репозицію уламків шляхом відведення кінцівки на 15-25°, тракції вздовж осі та внутрішньої ротації на 30-40° порівняно з нормальним положенням стопи. Досягнуту репозицію підтверджують рентгенологічним знімком.

М’які тканини в підвертельній ділянці розсікаються до кістки, з цієї точки вбивається штифт, який повинен скріпити фрагменти, не відхиляючись від осі шийки стегна. Це непросте завдання, оскільки хірург не бачить фрагментів. Щоб не промахнутися, використовуються різні напрямні. Багато хірургів не використовують напрямні, а діють наступним чином. Паралельно паховій зв’язці на шкіру живота пацієнта пришивають металеву смужку з отворами. З підвертельної ділянки проводять дві спиці, орієнтуючись на передбачувану проекцію шийки стегна. Проводиться рентгенівський контроль. Якщо спиці знаходяться в хорошому положенні, через них вбивають трилопатевий цвях. Якщо ні, то положення цвяха коригують, орієнтуючись на спиці та пластину з отворами. Після фіксації фрагментів усувають тягу вздовж осі кінцівки, фрагменти забивають спеціальним інструментом (імпактором), і до трилопатевого цвяха прикручують діафізарну пластину, яка потім кріпиться до стегнової кістки гвинтами. Рану зашивають. Накладають задню гіпсову лонгету від кута лопатки до кінчиків пальців на 7-10 днів. Дихальну гімнастику починають з першого дня після операції. Після усунення іммобілізації кінцівки надають деротаційне положення. Хворому дозволяють підніматися на ліктях, а потім сісти на ліжку. Через 4 тижні потерпілий може ходити на милицях, не обтяжуючи прооперовану кінцівку. Навантаження дозволяється не раніше ніж через 6 місяців після операції. Працездатність відновлюється через 8-12 місяців.

Телерадіологічний контроль оптимально спрощує техніку закритого остеосинтезу шийки стегнової кістки. Він допомагає значно скоротити час втручання, що вкрай необхідно при операціях у літніх пацієнтів, обтяжених супутніми захворюваннями. Після репозиції робиться розріз кістки в області підвертельної ямки, довжиною 2-3 см. Фрагменти скріплюються двома або трьома довгими губчастими гвинтами. На шкіру накладаються шви.

Більш надійним та довговічним видом остеосинтезу переломів шийних та вертельних кісток є фіксація динамічним шийним гвинтом DHS, про який буде розказано в розділі «Латеральні переломи».

Якщо пацієнт відмовляється від операції або супутні захворювання вважаються протипоказанням до хірургічного втручання, лікування має бути спрямоване на активізацію пацієнта. Відмова від операції не означає відмову від лікування. Воно починається з профілактики тромбоемболічних ускладнень (бинтування кінцівок, антикоагулянти). Пацієнт повинен сидіти в ліжку, починаючи з 2-го дня після травми, на 3-й день – сидіти, звівши ноги з ліжка. Пацієнт повинен якомога раніше навчитися стояти та пересуватися на милицях з кінцівкою, підвішеною на власній шиї за допомогою тканинного ремінця.

Наразі в лікуванні медіальних субкапітальних переломів у людей похилого віку з високим ступенем перспектив розвитку асептичного некрозу все більше визнання отримує ендопротезування суглобів. Воно може бути уніполярним (із заміною лише головки стегнової кістки) або біполярним (із заміною головки та вертлюжної западини). Для цього використовуються протези Сиваша, Шершера, Мура та інші. Перевага надається тотальному ендопротезуванню.

Латеральні переломи стегнової кістки

Епідеміологія

Латеральні переломи становлять 20% усіх переломів стегна.

Міжвертлюжні та надвертлюжні переломи стегнової кістки

Клінічна картина та діагностика. Біль у ділянці травми, порушення функції кінцівки. Під час огляду виявляється набряк у ділянці великого рожна, його пальпація болісна. Позитивний симптом осьового навантаження. На рентгенограмі виявляється перелом, лінія якого позасуглобова – латеральніша від місця прикріплення суглобової капсули.

Легіон. Велика площа перелому, а відповідно і площа контакту уламків, а також гарне кровопостачання дозволяють успішно лікувати переломи вертела консервативно.

Скелетне витягування застосовується до надвиростків стегнової кістки з вантажем вагою 4-6 кг. Кінцівку розміщують на функціональній шині та відводять на 20-30°. Витягування триває 6 тижнів, потім ногу фіксують гіпсовою пов'язкою на стегно ще на 4-6 тижнів. Загальний період іммобілізації становить не менше 12 тижнів. Робота дозволяється через 4-5 місяців.

У людей похилого віку лікування скелетним витягуванням можна продовжувати до 8 тижнів. Потім, протягом 4 тижнів, використовують манжетне витягування з вантажем 1-2 кг або надають деротаційне положення кінцівки за допомогою деротаційного черевика. Ротацію кінцівки можна усунути за допомогою мішків з піском або деротаційного черевика, манжети А. П. Чернова.

Хірургічне лікування переломів вертельних кісток проводиться з метою активізації потерпілого, скорочення часу перебування в ліжку та швидкого навчання ходьбі на милицях та самообслуговуванні.

Операція передбачає введення в шийку стегнової кістки дво- або трилопатевого цвяха, який скріплює фрагменти між собою, а для надання жорсткості конструкції використовується велика діафізарна прокладка. Замість цвяхів може бути використана Г-подібна пластина. Періоди лікування та відновлення такі ж, як і при консервативному лікуванні.

У ослаблених пацієнтів операцію спрощують, замінюючи трилопатевий цвях трьома довгими губчастими гвинтами.

Одним із оптимальних фіксаторів для вертлюжних переломів є динамічний гвинт DHS. Деякі етапи техніки його застосування показано на рис. 8-6.

Після втручання зовнішня іммобілізація не потрібна. Пацієнт ходить на милицях з дозованим навантаженням на кінцівку, починаючи з 3-4-го тижня.

При одночасних переломах шийки стегнової кістки та вертелів використовується гамма-цвях із блокувальними гвинтами (GN). Гамма-цвях відрізняється міцною конструкцією та якісно перевершує цвях DHS. Він також хороший тим, що при підвертлюжному переломі стегнової кістки можна використовувати його подовжений варіант (LGN). Головною перевагою цвяха є те, що пацієнту дозволяється дозоване навантаження на милицях вже на 6-й день після операції.

Ізольовані переломи вертелів

Перелом великого рожна найчастіше виникає внаслідок прямого механізму травми та характеризується локальним болем, набряком та обмеженням функції кінцівки. Крепітацію та рухомий фрагмент кістки можна виявити пальпацією. Потім роблять рентгенівські знімки.

У місце перелому вводять 20 мл 1% розчину прокаїну. Кінцівку укладають на функціональну шину з відведенням на 20° та помірною зовнішньою ротацією.

Перелом малого рожна є результатом різкого скорочення клубово-поперекового м'яза. У цьому випадку виявляються набряк і біль на внутрішній поверхні стегна, порушення згинання кульшового суглоба – «симптом застряглої п'яти». Достовірність діагнозу підтверджується рентгенологічним знімком.

Після анестезії місця перелому кінцівку укладають на шину в положенні згинання в колінному та кульшовому суглобах до кута 90° та помірної внутрішньої ротації. В обох випадках застосовується дисциплінарне манжетне витягування з вантажем вагою до 2 кг.

Період іммобілізації при ізольованих вертельних переломах становить 3-4 тижні.

Відновлення працездатності відбувається протягом 4-5 тижнів.

Діафізарні переломи стегнової кістки

Код МКХ-10

S72.3. Перелом діафіза стегнової кістки.

Епідеміологія

На них припадає близько 40% усіх переломів стегнової кістки.

Причини

Вони виникають внаслідок прямих та непрямих механізмів травми.

Симптоми та діагностика

Діагноз типового діафізарного перелому характеризується всіма властивими йому ознаками. Особливістю травми є частий розвиток шоку та кровотеча в м’які тканини, що досягає втрати 0,5-1,5 літра.

Залежно від рівня пошкодження розрізняють переломи верхньої, середньої та нижньої третин, а зміщення уламків, а відповідно і тактика порушення цілісності кожного сегмента, буде різним.

• При переломах у верхній третині під дією м'язової тяги центральний уламок зміщується вперед, назовні та обертається назовні. Периферичний уламок приводиться та підтягується догори.
• При переломі в середній третині центральний уламок дещо відхилений вперед і назовні, периферичний уламок зміщений вгору та дещо приведений. Деформація кінцівки відбувається внаслідок переважного зміщення по довжині та помірного кутового викривлення.
• Перелом нижньої третини стегнової кістки характеризується зміщенням центрального фрагмента вперед і всередину внаслідок натягу згиначів і потужних привідних м'язів. Короткий периферичний фрагмент відхиляється назад в результаті скорочення литкових м'язів. Можливе пошкодження судинно-нервового пучка кістковим фрагментом.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ускладнення перелому стегна

Після переломів стегна, особливо тих, що лікуються старими методами, часто розвиваються стійкі розгинальні контрактури колінного суглоба. Вони викликані тривалою іммобілізацією, пошкодженням суглоба або міофасціотендозом. Останній передбачає зрощення головок чотириголового м'яза стегна з кісткою, а також різних шарів м'яких тканин між собою, що призводить до вимкнення функцій колінного суглоба. Іноді міофасціотендоз поєднується з пателлодезом - зрощенням надколінка з виростками стегнової кістки.

Міофасціотенодез відрізняється від іммобілізації та артрогених контрактур тим, що виникає після короткочасної (2-3 місяці) фіксації кінцівки та при неушкодженому колінному суглобі.

Діагностика характеризується відчуттям перешкоди в місці зрощення, відсутністю болю під час розробки, атрофією м'язів стегна, переважно в середній третині, та порушенням рухливості шкірно-фасціального футляра стегна. Рухливість перевіряється рухом м'яких тканин руками вгору, вниз та навколо поздовжньої осі. Існуючі рубці після операцій втягуються та ще більше втягуються при спробі руху колінним суглобом. Відзначається зміщення надколінка вгору та назовні, а також обмеження його рухливості.

При тривалих контрактурах розвивається вальгусне відхилення великогомілкової кістки та рекурвація колінного суглоба.

Характерними є симптоми порушення напруги та нерівномірного м'язового тонусу. У першому випадку пасивне згинання гомілки призводить до чітко вираженої напруги м'яза аж до місця зрощення. Напруга не поширюється на проксимальні відділи. У другому випадку, при активному згинанні гомілки, напруга м'яза виникає вище місця зрощення та відсутня в дистальних відділах.

Рентгенографічно виявляються надлишок кісткової мозолі з шилоподібними виростами, западання м'яких тканин, атрофія м'язів та збільшення підшкірного жирового шару.

В ділянці колінного суглоба спостерігається регіональний остеопороз, виростки стегнової кістки деформовані: опущені та розтягнуті в передньо-задньому напрямку (симптом «чобота»). Особливо уражається латеральний виросток.

Кут наколінка змінюється. Якщо нормальний кут між задньою поверхнею наколінка та віссю стегнової кістки становить 27,1°, то при міофасціотінодезі кут зменшується до 11,1°. Сама наколінка змінює свою структуру та форму. Кортикальний шар стає тоншим, тіло стає пористим та округлим – симптом «лінзи». На електроміограмі вище місця зрощення зміни мінімальні, але нижче місця зрощення коливання різко знижені, нерівномірні за висотою та частотою, а іноді крива наближається до прямої лінії.

Всі виявлені симптоми порушення функції колінного суглоба згруповані в диференційно-діагностичну таблицю, яка необхідна для розрізнення трьох найпоширеніших контрактур: іммобілізаційної, артрогенної та міофасціотендозу.

Слід зазначити, що міофасціотинодез колінного суглоба в більшості випадків не піддається консервативному лікуванню та потребує хірургічного втручання. Операція полягає в теноміолізі, відокремленні головок чотириголового м'яза стегна та подальшій пластичній операції. У післяопераційному періоді обов'язкове раннє функціональне лікування.

У клініці Самарського державного медичного університету хірургічне лікування міофасціотінодезу колінного суглоба проводиться з 1961 року за допомогою різних методів: Пайра, Джуда, Томпсона-Каплана. В останні роки операції проводяться за методикою, розробленою А. Ф. Красновим та В. Ф. Мірошниченком.

Прямий та проміжний м'язи стегна поздовжньо відокремлюють від широких м'язів стегна та максимально мобілізують за межі процесу спайки. Після цього сухожилля прямого та проміжного м'язів стегна розділяють у фронтальній площині та відсікають від надколінка. Шляхом тяги по довжині та згинання гомілки ці м'язи розтягують і гомілку згинають до максимально можливого кута, зазвичай до норми (30-40°). Сухожилля проміжного м'яза стегна розсікають поздовжньо, а кінці виводять праворуч і ліворуч від прямого м'яза стегна. Ногу згинають під кутом 90-100° та проводять пластику чотириголового м'яза стегна, використовуючи клапті сухожилля проміжного м'яза не тільки для відновлення функцій, але й для пластики дефектів, що виникають під час згинання в колінному суглобі. Потім тканини на напівзігнутому колінному суглобі вшивають пошарово, накладають гіпсову пов'язку на 2-3 тижні, потім знімну ще на 10-12 днів. Дві дренажні трубки залишають у рані на 1-2 дні, бажано з активною аспірацією. З 2-3-го дня показана фізіотерапія та пасивна ЛФК. З 4-5-го дня проводиться ЛФК для колінного суглоба: активне згинання та пасивне розгинання гомілки. З 7-8-го дня пацієнт розгинає гомілку лежачи на боці, а з 10-12-го дня - сидячи. Після зняття гіпсу показана механотерапія, басейн та ЛФК у воді, вправи на тренажерах, використання милиць під час ходьби. Навантаження кінцівки дозволяється через 2-3 тижні після операції, але слід пам'ятати, що в перші місяці після операції зберігається дефіцит активного розгинання 10-15°.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лікування перелому стегна

Консервативне лікування перелому стегна

Лікування може бути консервативним та хірургічним. Переломи без зміщення лікують, фіксуючи кінцівку великим бандажем на стегно, дотримуючись правила: «Чим вище перелом, тим більше відведення стегна».

При косих та спіральних переломах доцільно використовувати скелетне витягнення. Голку проводять через надвиростки стегнової кістки, використовуючи вантаж вагою 8-12 кг. Кінцівку укладають на шину. З урахуванням зміщення центрального фрагмента та щоб уникнути кутової деформації «галіфе» при високих переломах стегнової кістки, кінцівку відводять щонайменше на 30° від осі тіла. При переломах у середній третині відведення не перевищує 15-20°. В обох випадках згинання в колінному та кульшовому суглобах відповідає 140°, у гомілковостопному – 90°.

При переломах стегна в нижній третині, щоб уникнути пошкодження судинно-нервового пучка та отримати порівняння фрагментів, необхідно покласти приведену кінцівку на функціональну шину та зігнути її під кутом 90-100° у колінному та кульшовому суглобах. Під периферичний фрагмент підкладають м’яку подушку. Контролюють стан судинно-нервового пучка.

Тривалість іммобілізації при консервативних методах лікування становить 10-12 тижнів.

Хірургічне лікування перелому стегна

Відкриту репозицію завершують скріпленням уламків одним із способів. Найчастіше використовують інтрамедулярний металоостеосинтез, рідше – екстрамедулярний. Операцію завершують ушиванням рани кетгутом та накладанням гіпсової пов'язки на стегно.

У прооперованих пацієнтів фіксація кінцівки триває протягом 12 тижнів.

Наразі можливості травматологів у лікуванні переломів стегнової кістки значно розширилися. Стримане ставлення лікарів до використання спицевих апаратів на стегні через часте нагноєння м’яких тканин змінилося активним використанням стрижневих апаратів для зовнішньої фіксації, як самостійного методу лікування, так і для підготовки майбутніх втручань. З’явився ряд потужних і великих за розміром пластин, що дозволяють успішно лікувати багатофрагментарні переломи стегнової кістки. Особливу увагу слід звернути на сучасний, найперспективніший метод внутрішньомозкового остеосинтезу з блокувальними штифтами.

Існує чотири методи інтрамедулярного остеосинтезу тіла стегнової кістки: реконструктивний, компресійний, динамічний та статичний.

Штифт може бути введений у стегнову кістку антеградно (через проксимальну частину) або ретроградно (через дистальну частину).

Антеградний метод

Операцію проводять на розсувному операційному столі під рентген-контролем. Пацієнта укладають на спину.

Над верхівкою великого верхівки робиться розріз довжиною 8-10 см. Верхівку великого верхівки звільняють. Трохи медіальніше та кпереди є заглиблення, через яке в кістковомозковий канал вводять дріт Кіршнера.

Отвір розширюють вздовж спиці за допомогою канюльованого шила, а потім поглиблюють на 8 см. Діаметр отвору повинен бути на 2 мм більшим за діаметр штифта. Глибину кістковомозкового каналу вимірюють до дистального відділу. Внутрішньокістковий стрижень з'єднують з проксимальним і дистальним напрямними і, шляхом репозиції фрагментів, проводять у кістковомозковий канал.

Реконструктивні штифти використовуються для внутрішньокісткового остеосинтезу проксимального відділу стегнової кістки при переломах шийки стегнової кістки та вертельних переломах. Завдяки кутовому встановленню реконструктивних гвинтів, головка та вертельна область знаходяться в анатомічному положенні відносно тіла кістки. Спочатку блокується проксимальний відділ, а потім дистальний.

Для внутрішньокісткового остеосинтезу стегнової кістки використовуються компресійні стрижні, причому перелом повинен розташовуватися на відстані не менше 3 см від блокувального гвинта.

Конструкція стрижня дозволяє використовувати компресійний, динамічний та статичний методи, а блокувальні гвинти в цих методах спочатку розміщуються в дистальній, а потім у проксимальній частині кістки. Цільові напрямні видаляються. При компресійному методі компресійний гвинт вкручується в різьбовий отвір всередині стрижня, при динамічному та інших методах туди вкручується глухий гвинт.

Ретроградний метод

Застосовується при низьких діафізарних переломах стегнової кістки або при неможливості роботи над проксимальним відділом – наявність металевих конструкцій, ендопротеза тощо.

Перед операцією за допомогою рентгенівських знімків визначають характер переломів та розмір імплантованого стрижня. Пацієнт лежить на столі зі зігнутим під кутом 30° колінним суглобом. Колінний суглоб розкривають з медіального боку за допомогою невеликого розрізу Пейре. Оголюють міжмищелкову ямку, через яку у стегновій кістці формують канал, що стає продовженням кістковомозкового каналу. Його глибина повинна бути 6 см, ширина – на 1,5-2 см більше діаметра стрижня. Останній з’єднують з цільовим напрямником і вводять у кістковомозкову порожнину. Блокування стрижня починають з найдистальнішого отвору, а потім у проксимальному відділі. Операцію завершують введенням глухого гвинта в дистальний кінець внутрішньокісткового стрижня та ушиванням рани колінного суглоба. Зовнішня іммобілізація не потрібна.

Приблизний термін непрацездатності

При консервативних методах лікування працездатність відновлюється через 14-18 тижнів. У прооперованих пацієнтів працездатність відновлюється через 16-20 тижнів.

[ 14 ], [ 15 ]