Перелом стегнової кістки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Переломи стегнової кістки становлять від 1 до 10,6% всіх пошкоджень кісток скелета. Їх ділять на переломи проксимального відділу, діафізарні і переломи дистального відділу.

[1], [2],

Переломи проксимального відділу стегна

ICD-10 код

• S72.0. Перелом шийки бедра.
• S72.1. Чрезвертельний перелом.
• S72.2. Подвертельний перелом.

Класифікація

Розрізняють медіальні (внутрішньосуглобові) і латеральні (позасуглобні) переломи. До перших відносять переломи головки і шийки стегнової кістки, до других - межвертельной, чрезвертельний і ізольовані переломи великого і малого вертелів.

Медіальні переломи стегна

Епідеміологія

Переломи голівки стегна зустрічають рідко. Порушення цілості його шийки складають 25% всіх переломів стегна.

Класифікація

Залежно від проходження лінії зламу виділяють подголовочние (субкапітальние), чресшеечние (трансцервікально) і переломи основи шийки (базальні).

Відповідно до положення кінцівки в момент травми переломи шийки стегна ділять на Абдукціонно і аддукціонно.

Причини

Абдукціонно переломи виникають при падінні на відведену в тазостегновому суглобі ногу. При цьому шеечно-діафізарний кут, що становить в нормі 125-127 °, збільшується, тому такі переломи ще називають Вальгусний.

При падінні на приведену ногу відбувається зменшення шеечно-діафізарного кута (аддукціонно, або варусні, переломи). Варусні переломи зустрічають в 4-5 разів частіше.

Симптоми

Медіальні переломи шийки стегна частіше виникають у літніх людей при падінні на приведену або відведену ногу. Після травми з'являються болі в тазостегновому суглобі і втрачається опороспособность кінцівки.

Діагностика

Анамнез

В анамнезі - характерна травма.

Огляд і фізикальне обстеження

Пошкоджена кінцівку ротирована назовні, помірно вкорочена. Область тазостегнового суглоба не змінена. При пальпації відзначають посилення пульсації стегнових судин під пупартовой зв'язкою (симптом С. З. Гірголава) і хворобливість. Позитивні симптоми осьового навантаження і «прилип п'яти»: хворі не можуть підняти розігнуту в колінному суглобі ногу. Кінцівка вкорочена за рахунок функціональної довжини.

Лабораторні та інструментальні дослідження

По рентгенограмі визначають місце зламу і величину шеечно-діафізарного кута.

Лікування

Хворих з переломами шийки стегнової кістки лікують оперативно, за винятком вбитих Вальгусний переломів і травм на тлі загальних протипоказань до хірургічного втручання.

Консервативне лікування

Консервативне лікування у молодих людей полягає в накладенні великий тазостегнової гіпсової пов'язки по Уитмену з відведенням кінцівки на 30 ° і ротацією всередину терміном на 3 міс. Потім дозволяють ходьбу на милицях без навантаження на пошкоджену кінцівку. Навантаження дозволена не раніше ніж через 6 місяців з моменту травми. Працездатність відновлюється через 7-8 міс.

У людей старшого віку велика тазостегнова пов'язка дає різні ускладнення, тому доцільніше накласти скелетневитягування за виростків стегна на 8-10 тижнів з вантажем масою 3-6 кг. Кінцівка відводять на 20-30 ° та помірно ротирують досередини. Призначають ранню лікувальну гімнастику. З 710-го дня хворим дозволяють підніматися на лікті, поступово навчаючи їх сидіти в ліжку, а через 2 міс - вставати на милиці без навантаження на кінцівку. Подальша тактика така ж, як і після зняття гіпсу.

Хірургічне лікування

Кісткова мозоль, як вже було сказано раніше, розвивається з ендоста, периоста, інтермедіарного, параоссальной з прилеглих м'язів і первинного кров'яного згустку, а для повноцінної репаративної регенерації необхідно хороше кровопостачання. При переломі шийки стегна центральний відламок практично повністю позбавляється харчування, оскільки кровопостачання йде з метафіза від місця прикріплення капсули. Артерія круглої зв'язки стегна облитерируется у віці 5-6 років. Окістям шийка стегна не покрита, від найближчих м и ш ц відгороджена капсулою суглоба, а первинний кров'яний згусток розмивається синовіальною рідиною, таким чином, джерелом регенерації залишається лише ендост. Все це і стає основною причиною посттравматичного асептичного некрозу головки і шийки стегна у 25% постраждалих і більше.

Таким чином, щоб настала консолідація перелому шийки стегна в таких невигідних умовах, необхідно добре зіставлення і жорстка фіксація уламків, чого можна домогтися лише хірургічним шляхом.

У хірургічному лікуванні розрізняють два види остеосинтезу шийки стегна: відкритий і закритий.

При відкритому способі виробляють артротомію тазостегнового суглоба, оголюють і репоніруют відламки. Потім з подвертельной області пробивають штифт, яким під контролем зору і скріплюють відламки. Рану вшивають. Відкритий, або внутрішньосуглобової, спосіб застосовують рідко, так як після нього часто розвивається виражений коксартроз. Метод травматичний.

Широке поширення отримав закритий, або внесуставной, спосіб остеосинтезу шийки стегна. Хворого укладають на ортопедичний стіл. Під місцевим або загальним знеболенням роблять репозицію уламків шляхом відведення кінцівки на 15-25 °, тракції по осі і внутрішньої ротації на 30-40 ° в порівнянні з нормальним положенням стопи. Досягнуту репозицію підтверджують рентгенограммой.

Розсікають м'які тканини в подвертельной області до кістки, з цієї точки пробивають штифт, який повинен скріпити відламки, що не відхилившись від осі шийки стегна. Це нелегке завдання, оскільки хірург не бачить уламків. Щоб не промахнутися, вдаються до допомоги різних Направитель. Багато хірурги не користуються направітелямі, а надходять у такий спосіб. Паралельно пупартової зв'язці на шкіру живота хворого пришивають металеву планку з отворами. З подвертельной області проводять дві спиці, орієнтуючись на передбачувану проекцію шийки стегна. Проводять рентгенологічний контроль. Якщо спиці стоять добре, по ним пробивають трилопатевими цвях. Якщо немає, то становище цвяха коригують, орієнтуючись на спиці і пластинку з отворами. Після скріплення уламків усувають тягу по осі кінцівки, збивають відламки спеціальним інструментом (імпактора), а до трилопатевими цвяху пригвинчують діафізарний накладку, яку шурупами кріплять до стегнової кістки. Рану вшивають. Накладають задню гіпсову лонгету від кута лопатки до кінців пальців на 7-10 днів. З першого дня після операції приступають до дихальної гімнастики. Після усунення іммобілізації кінцівки надають деротаціонное положення. Хворому дозволяють підніматися на ліктях, а потім сідати на ліжку. Через 4 тижні потерпілий може ходити на милицях без навантаження на оперовану кінцівку. Навантаження дозволяють не раніше ніж через 6 місяців після операції. Працездатність відновлюється через 8-12 міс.

Оптимально спрощує техніку закритого остеосинтезу шийки стегна телерентгенологіческій контроль. Він допомагає значно скоротити час втручання, що вкрай необхідно при операціях у пацієнтів старшого віку, обтяжених супутніми захворюваннями. Після репозиції проводять розріз до кістки в області подвертельной ямки довгою в 2-3 см. Отломки скріплюють двома-трьома довгими спонгіозним гвинтами. Накладають шви на шкіру.

Більш надійний і міцний вид остеосинтезу шийкових і вертельние переломів - фіксація динамічним шєєчний гвинтом DHS, про що буде сказано в розділі «Латеральні переломи».

Якщо пацієнт відмовляється від операції або супутні захворювання вважають протипоказанням до хірургічного втручання, лікування повинно бути спрямоване на активізацію хворого. Відмова від операції не означає відмови від лікування. Його починають з профілактики тромбоемболічних ускладнень (бинтування кінцівок, антикоагулянти). Хворий повинен сидіти в ліжку, починаючи з 2-го дня після травми, на 3-й день - сидіти, звісивши ноги з ліжка. Пацієнту слід максимально рано навчитися стояти і пересуватися на милицях з підвішеною на власній шиї кінцівкою за допомогою матер'яної лямки.

В даний час в лікуванні медіальних подголовчатих переломів у літніх людей з високим ступенем перспективи розвитку асептичного некрозу все більше визнання знаходить ендопротезування суглоба. Воно може бути однополюсним (з заміною тільки головки стегнової кістки) або двополюсним (з заміною головки і вертлюгової западини). З цією метою застосовують протези Сиваша, Шершера, Мура і ін. Перевагу віддають тотального ендопротезування.

Латеральні переломи стегна

Епідеміологія

Латеральні переломи становлять 20% всіх переломів стегна.

Межвертельной і чрезвертельний переломи стегна

Клінічна картина і діагностика. Біль в області травми, порушення функцій кінцівки. При огляді виявляють припухлість в зоні великого рожна, пальпація його болюча. Позитивний симптом осьового навантаження. На рентгенограмі виявляють перелом, лінія якого проходить внесуставной - латеральнее прикріплення капсули суглоба.

Легень. Велика площа зламу, а відповідно - і площу зіткнення уламків, а також хороше кровопостачання дозволяють з успіхом лікувати вертельние переломи консервативно.

Накладають скелетневитягування за надвиростки стегна, маса вантажу 4-6 кг. Кінцівка укладають на функціональну шину і відводять на 20-30 °. Тривалість витягнення 6 тижнів, потім ногу фіксують гіпсовою тазостегнової пов'язкою ще на 4-6 тижнів. Загальний термін іммобілізації - не менше 12 тижнів. Трудитися дозволяють через 4-5 міс.

У літніх людей лікування скелетним витяжкою може бути продовжено до 8 тижнів. Потім протягом 4 тижнів застосовують манжетное витягування з вантажем масою 1-2 кг або ж надають деротаціонное положення кінцівки за допомогою деротаціонного чобітка. Виключити обертання кінцівки можна за допомогою мішків з піском або деротаціонного чобітка, манжети А.П. Чернова.

Хірургічне лікування вертельние переломів виконують з метою активізації потерпілого, скорочення часу перебування в ліжку, якнайшвидшого навчання ходьбі на милицях і самообслуговування.

Операція полягає в проведенні в шийку стегнової кістки двухлопастного або трилопатеві цвяха, яким скріплюють відламки, а для додання жорсткості конструкції застосовують велику діафізарний накладку. Замість цвяхів можна використовувати Г-подібну пластину. Терміни лікування і відновлення працездатності такі ж, як і при консервативному лікуванні.

У ослаблених хворих операцію спрощують, замінивши трилопатевими цвях трьома довгими спонгіозним гвинтами.

Один з оптимальних фіксаторів при вертельние переломах - динамічний гвинт DHS. Деякі етапи техніки його накладення представлені на рис. 8-6.

Після втручання зовнішня іммобілізація не потрібна. Хворий ходить на милицях з дозованим навантаженням на кінцівку, починаючи з 3-4-го тижня.

При одночасних переломах шийки стегна і вертелів застосовують гамма-цвях з блокуючими гвинтами (GN - gamma nail). Гамма-цвях відрізняється міцністю конструкції і стоїть якісно вище цвяха DHS. Він хороший ще тим, що в разі наявності ще й подвертельного перелому стегнової кістки можна використовувати його подовжений варіант (LGN). Основне ж гідність цвяха в тому, що пацієнтові дозволяють дозоване навантаження на милицях вже на 6-й день після операції.

Ізольовані переломи вертелів

Перелом великого вертіла частіше виникає в результаті прямого механізму травми і характеризується локальним болем, набряком, обмеженням функцій кінцівки. Пальпаторно можна виявити крепитацию і рухливий кістковий фрагмент. Потім проводять рентгенографію.

В місце перелому вводять 20 мл 1% розчину прокаїну. Кінцівка укладають на функціональну шину з відведенням в 20 ° і помірної зовнішньої ротацією.

Перелом малого рожна - результат різкого скорочення клубово-пояс-нічной м'язи. При цьому знаходять припухлість і болючість по внутрішній поверхні стегна, порушення згинання стегна - «симптом прилиплої п'яти». Достовірність діагнозу підтверджує рентгенограма.

Після знеболювання місця перелому кінцівку укладають на шину в положенні згинання в колінному і тазостегновому суглобах до кута 90 ° і помірною внутрішньої ротації. І в тому, і в іншому випадку накладають дисциплінарне манжетное витягування з вантажем масою до 2 кг.

Терміни іммобілізації при ізольованих переломах вертелів - 3-4 тижні.

Відновлення працездатності відбувається через 4-5 тижнів.

Діафізарні переломи стегнової кістки

ICD-10 код

S72.3. Перелом тіла [діафіза] стегнової кістки.

Епідеміологія

Складають близько 40% всіх переломів стегнової кістки.

Причини

Виникають від прямого і непрямого механізму травми.

Симптоми і діагностика

Діагностика типового діафізарного перелому характеризується усіма властивими йому ознаками. Особливість травми - часте розвиток шоку і кровотеча в м'які тканини, що досягає втрати 0,5-1,5 л.

Залежно від рівня ушкодження розрізняють переломи верхньої, середньої і нижньої третини, причому зміщення відламків, а відповідно і тактика при порушенні цілісності кожного із сегментів буде різною.

• При переломах у верхній третині під дією тяги м'язів центральний відламок зміщується вперед, назовні і ротировался назовні. Периферичний відламок приведений і підтягнутий догори.
• При переломі в середній третині центральний відламок кілька відхилений кпереди і назовні, периферичний - зміщений догори і злегка наведено. Деформація кінцівки відбувається через переважного зміщення по довжині і помірного углообразного викривлення.
• Перелом в нижній третині стегна характеризується зміщенням центрального уламка наперед і досередини за рахунок тяги згиначів і потужних м'язів. Короткий периферичний відламок в результаті скорочення литкових м'язів відхиляється кзади. Можливо пошкодження нервово-судинного пучка кістковим фрагментом.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Ускладнення перелому стегна

Після переломів стегна, особливо лікувалися старими способами, у багатьох випадках розвиваються стійкі розгинальні контрактури колінного суглоба. Причиною їх виникнення стає тривала іммобілізація, пошкодження суглоба або міофасціотенодез. Останній полягає в зрощенні головок чотириголового м'яза стегна з кісткою, а також різних верств м'яких тканин між собою, що веде до вимикання функцій колінного суглоба. Іноді міофасціотенодез поєднується з пателлодезом - збільшенням надколінка до виростків стегна.

Від іммобілізаційний і артрогенних контрактур міофасціотенодез відрізняє те, що виникає він після нетривалої (2-3 міс) фіксації кінцівки і при непошкодженому колінному суглобі.

Діагностика характеризується відчуттям перешкоди в місці зрощення, відсутністю болю при розробці, атрофією м'язів стегна, переважно в середній третині, порушенням рухливості шкірно-фасциального футляра стегна. Перевіряють рухливість, зміщуючи м'які тканини руками вгору, вниз і навколо поздовжньої осі. Наявні рубці після операцій бувають втягнутими і ще більше втягуються при спробі рухів в колінному суглобі. Відзначають зсув надколінка догори і назовні, а також обмеження його рухливості.

При довгоіснуючих контрактурах розвиваються вальгусное відхилення гомілки і рекурвація колінного суглоба.

Характерні симптоми порушення натягу і нерівномірного тонусу м'язів. У першому випадку пасивне згинання гомілки призводить до добре вираженого натягу м'язів до місця зрощення. На проксимальні відділи натяг не поширюється. У другому випадку при активному згинанні гомілки виникає напруга м'язів вище спаяніем і відсутність його в дистальних відділах.

Рентгенологічно знаходять надлишкову кісткову мозоль з шіловіднимі виростами, втягнення м'яких тканин, атрофію м'язів і збільшення підшкірного жирового шару.

У зоні колінного суглоба - регіонарний остеопороз, виростків стегна деформовані: знижені і витягнуті в передньо-задньому напрямку (симптом «чобота»). Особливо страждає зовнішній мищелок.

Змінюється кут нахилу надколінка. Якщо в нормі між задньою поверхнею надколінника і віссю стегнової кістки кут складає 27,1 °, то при міофасціотенодезе кут зменшується до 11,1 °. Сам надколінок змінює структуру і форму. Стоншується кортикальний шар, тіло стає порізно і округляється - симптом «лінзи». На електроміограмі вище місця зрощення зміни мінімальні, зате нижче зрощення осциляції різко знижені, нерівномірні по висоті і частоті, а іноді крива наближається до прямої лінії.

Всі виявлені симптоми порушення функцій колінного суглоба згруповані в диференційно-діагностичну таблицю, яка необхідна для відмінності трьох найбільш часто зустрічаються контрактур: іммобілізаційний, артрогенних і міофасціотенодеза.

Слід зазначити, що міофасціотенодез колінного суглоба в більшості своїй не піддається консервативному лікуванню і вимагає хірургічного втручання. Операція полягає в теноміолізе, поділі головок чотириголового м'яза і подальшої пластиці. В післяопераційному періоді обов'язково раннє функціональне лікування.

У клініці СамГМУ оперативне лікування міофасціотенодеза колінного суглоба ведуть з 1961 р різними методами: Pajro, Жюде, Томпсона-Каплана. В останні роки операції виконують за методикою, розробленою А.Ф. Красновим і В.Ф. Мірошниченко.

Поздовжньо відокремлюють від широких м'язів стегна пряму і проміжну головки і максимально мобілізують за межі передаються статевим шляхом. Після цього сухожилля прямий і проміжної м'язів стегна поділяють у фронтальній площині і відтинають від надколінка. Шляхом тракції по довжині і флексії гомілки розтягують ці м'язи і згинають гомілку до максимально можливого кута, частіше до норми (30-40 °). Сухожилля проміжної м'язи стегна розсікають вздовж, а кінці виводять справа і зліва від прямого м'яза стегна. Ногу згинають під кутом 90-100 ° і роблять пластику чотириголового м'яза стегна, використовуючи клапті сухожилля проміжної м'язи не тільки для відновлення функцій, але і для пластики дефектів, що виникають при згинанні в колінному суглобі. Потім пошарово вшивають тканини на напівзігнутому колінному суглобі, накладають гіпсову пов'язку на 2-3 тижнів, потім знімну - ще на 10-12 днів. У рані на 1-2 діб залишають дві дренажних трубки, краще з активною аспірацією. З 2-3-го дня показані фізіотерапія і Л Ф К пасивного типу. З 4-5-го дня проводять ЛФК для колінного суглоба: активне згинання та пасивне розгинання гомілки. З 7-8-го дня хворий розгинає гомілку, лежачи на боці, а з 10-12-го дня - в положенні сидячи. Після зняття гіпсу показані механотерапія, басейн і ЛФК у воді, вправи на тренажерах, милиці при ходьбі. Навантаження на кінцівку дозволяють через 2-3 тижнів з моменту операції, але слід пам'ятати, що в перші місяці після оперативного втручання зберігається дефіцит активного розгинання в 10-15 °.

[9], [10], [11], [12], [13]

Лікування перелому стегна

Консервативне лікування перелому стегна

Лікування може бути консервативним і оперативним. Переломи без зміщення лікують фіксацією кінцівки великий тазостегнової пов'язкою, дотримуючись правило: «Чим вище перелом - тим більше відведення стегна».

При косих і спіральних переломах доцільно застосування скелетного витягування. Спицю проводять через надвиростки стегна, використовують вантаж масою 8-12 кг. Кінцівка укладають на шину. З урахуванням зсуву центрального уламка і щоб уникнути углообразной деформації «галіфе» при високих переломах стегна кінцівку відводять не менше ніж на 30 ° від осі тулуба. При переломах в середній третині відведення не перевищує 15-20 °. В обох випадках згинання в колінному і тазостегновому суглобах відповідає 140 °, в гомілковостопному - 90 °.

При переломах стегна в нижній третині, щоб уникнути пошкодження нервово-судинного пучка і отримати зіставлення відламків, необхідно укласти наведену кінцівку на функціональну шину і зігнути її під кутом 90-100 ° в колінному і тазостегновому суглобах. Під периферичний відламок підкладають м'який валик. Проводять контроль стану нервово-судинного пучка.

Терміни іммобілізації при консервативних методах лікування 10-12 тижнів.

Хірургічне лікування перелому стегна

Відкриту репозицію закінчують скріпленням уламків одним із способів. Найбільш часто застосовують інтрамедулярний металлоостеосинтез, рідше - екстрамедулярних. Завершують операцію ушиванням рани кетгутом і накладенням гіпсової тазостегнової пов'язки.

У оперованих хворих фіксація кінцівки триває 12 тижнів.

В даний час можливості травматологів в лікуванні переломів стегнової кістки значно розширилися. Стримане ставлення лікарів до застосування спиць апаратів на стегні через частого нагноєння м'яких тканин змінилося активним застосуванням стрижневих апаратів зовнішньої фіксації, як в якості самостійного методу лікування, так і для підготовки майбутніх втручань. З'явилася серія потужних і великих за розміром пластин, що дозволяють з успіхом лікувати осколкові переломи стегнової кістки. Особливу увагу слід приділити сучасному, найбільш перспективному методу інтрамедуллярного остеосинтезу блокуємими штифтами.

Розрізняють чотири способи інтрамедуллярного остеосинтезу тіла стегнової кістки: реконструктивний, компресійний, динамічний і статичний.

Впровадження штифта в стегнову кістку можна виконати антеградно (через проксимальний відділ) або ретроградно (через дистальний відділ).

антеградний спосіб

Операцію виконують на екстензійного операційному столі під рентгенологічним контролем. Хворого укладають на спину.

Проводять розріз над вершиною великого вертіла довжиною 8-10 см. Звільняють верхівку великого вертіла. Трохи медиальнее і наперед розташоване поглиблення, через яке проводять спицю Кіршнера в костномозговой канал.

За спиці канюлірованним шилом розширюють отвір, а потім поглиблюють його на 8 см. Діаметр отвору повинен бути на 2 мм більше діаметру штифта. Проміряють глибину кістковомозкового каналу до дистального відділу. Внутрішньокістковий стрижень з'єднують з проксимальним і дистальним направите-лями і, репоніруя відламки, проводять в костномозговой канал.

Реконструктивні цвяхи застосовують для внутрішньокісткового остеосинтезу проксимального відділу стегнової кістки при переломах шийки і вертельние переломах. Завдяки кутовий установці реконструктивних гвинтів, головка і область рожна знаходяться в анатомічному положенні по відношенню до тіла кістки. Блокують спочатку проксимальний, а потім дистальний відділ.

Компресійні стрижні застосовують при внутрикостном остеосинтезе стегнової кістки, причому перелом повинен знаходиться на відстані не менше 3 см від блокуючого гвинта.

Конструкція стрижня дозволяє застосовувати компресійний, динамічний і статичний методи, причому блокують шурупи при цих методах ставлять спочатку в дистальному, а потім в проксимальному відділі кістки. Целенаправітелі прибирають. При компресійному методі ввинчивают компресійний гвинт в отвір для гвинта всередині стрижня, при динамічному і інших методах туди вкручують сліпий гвинт.

ретроградний спосіб

Застосовують при низьких діафізарних переломах стегнової кістки або коли неможливо працювати на проксимальному відділі - наявність металоконструкцій, ендопротеза і т.д.

Перед операцією по рентгенограмах визначають характер переломів і розміри имплантируемого стрижня. Хворий лежить на столі з зігнутим під 30 ° колінним суглобом. Малим розрізом Пайра з медіальної боку розкривають колінний суглоб. Оголюють межмищелкового ямку, через неї формують канал в стегнової кістки, що стає продовженням кістковомозкового каналу. Глибина його повинна бути 6 см, ширина - на 1,5-2 см більше діаметру стрижня. Останній з'єднують з целенаправітелем і вводять в костномозговую порожнину. Блокування стержня починають з найбільш дистального отвори, а потім - в проксимальному відділі. Операцію закінчують впровадженням сліпого гвинта в дистальний кінець внутрішньокісткового стрижня і ушиванням рани колінного суглоба. Зовнішня іммобілізація не потрібна.

Приблизний термін непрацездатності

При консервативних методах лікування працездатність відновлюється через 14-18 тижнів. У оперованих хворих відновлення працездатності відбувається через 16-20 тижнів.

[14], [15],