Переломи нижньої щелепи у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування

Перелом нижньої щелепи найчастіше спостерігається у хлопчиків віком від 7 до 14 років, тобто в період особливої рухливості та активності, коли відбувається розсмоктування коренів молочних зубів і формування коренів постійних зубів.

Дещо рідше перелом нижньої щелепи спостерігається у віці 15 – 16 років, коли активність хлопчиків дещо знижена, постійний прикус вже сформувався, але зубів мудрості ще немає. Значно рідше переломи нижньої щелепи трапляються у хлопчиків віком від 3 до 6 років, коли прорізування молочних зубів вже закінчилося, а постійні ще не почали різатися.

[ 1 ]

Що викликає перелом щелепи у дітей?

Переломи у дівчат спостерігаються в результаті випадкових травм однаково часто у всіх вікових групах.

Причини переломів нижньої щелепи такі: забої, удари; падіння з дерев, дахів, драбин, парканів; наїзд на транспорт (автомобілі, візки тощо). Найважчі переломи у дітей трапляються при наїзді на транспорт, спортивних та вуличних травмах.

Значна кількість дітей з переломами нижньої щелепи мають черепно-мозкову травму, переломи кісток або пошкодження м’яких тканин кінцівок і тулуба.

Діагностика та симптоми перелому нижньої щелепи у дітей

Діагностувати переломи нижньої щелепи у дітей складно, оскільки не завжди вдається встановити контакт з дитиною. Крім того, реакція дитини на травму неадекватна, але адаптаційні особливості дитячого організму більш виражені. Так, діти з переломами нижньої щелепи звертають першочергову увагу на утруднення її рухів, біль під час розмови, ковтання. Важко судити про наявність переломів за зовнішнім виглядом, оскільки у дітей швидко наростає набряк, згладжуючи форму обличчя, характерну для певного типу перелому. Тому набагато легше діагностувати перелом у перші години після травми, тобто до розвитку набряку обличчя (оскільки набряк тканин не дозволяє пальпаторно діагностувати пошкодження кісток), коли всі достовірні симптоми перелому нижньої щелепи у дітей легко виявляються - патологічна рухливість нижньої щелепи, крепітація, зміщення кісткових уламків, неправильний прикус (якщо зуби вже прорізалися), рясне слиновиділення.

У разі значного набряку тканин проводиться рентгенографія. Однак у разі субперіостального перелому або тріщини, особливо в ділянці кута або гілки щелепи, вона може не дати точної інформації. У цих випадках рекомендується виконувати рентгенографію в кількох проекціях. Слід враховувати, що залежно від напрямку променів картина розташування фрагментів певною мірою спотворюється, і їх зміщення на рентгенограмі виглядає менш значним, ніж насправді. Під час читання рентгенограми необхідно звертати увагу на взаємозв'язок ліній перелому та зачатків постійних зубів, оскільки зміщення зачатків зубів фрагментами може згодом призвести до їх загибелі або до аномалій прорізування постійних зубів.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Класифікація переломів нижньої щелепи у дітей

К. А. Мельников поділяє переломи нижньої щелепи на такі групи.

I. Переломи тіла:

• А. Одиночні розряди:
  • центральна зона;
  • бічний розріз;
  • кутові ділянки.
• Б. Подвійний:
  • центральна зона;
  • бічний розріз;
  • центральна, бічна секція або кутова область.

II. Переломи гілок:

• А. Одиночні розряди:
  • власне гілки;
  • мищелковий відросток;
  • вінцевий відросток.
• Б. Подвійний:
  • власне гілки;
  • власне гілка, виростковий або вінцевий відросток.
• C. Двосторонній:
  • власне гілки;
  • шийки нижньої щелепи.

III. Поєднані переломи тіла та гілки:

• А. Односторонній та двосторонній:
  • тіла та гілки щелепи;
  • тіло та виростковий або вінцевий відросток.

Переломи виросткових відростків у дітей класифікують не лише за анатомічними ознаками – «високі», «низькі», – але й за ступенем зміщення уламків (А.А. Левенець, 1981), а Г.А. Котов та М.Г. Семенов (1991), виходячи з інтересів правильного вибору методу лікування та прогнозування можливих деформацій обличчя дитини в майбутньому, поділяють їх за наявністю або відсутністю пошкодження окістя, а також за величиною кута деформації відростка («незначні» – до 25-30°; «значні» – понад 30° свідчать про наявність перелому-вивиху) та за рівнем лінії перелому («високі» або «низькі»).

У дітей найчастіше зустрічаються поодинокі переломи тіла нижньої щелепи (в центральній ділянці); значно рідше зустрічаються подвійні переломи тіла та комбіновані переломи тіла та гілки.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лікування перелому нижньої щелепи у дітей

Лікування дітей з переломами нижньої щелепи слід починати з профілактики правця, первинної хірургічної обробки з негайною фіксацією уламків та призначенням курсу інтенсивної терапії антибіотиками широкого спектру дії.

Вибір методу іммобілізації уламків визначається локалізацією та характером перелому (лінійний, осколковий, множинний зі зміщенням уламків тощо), віком дитини, наявністю стабільних зубів на уламках щелепи, загальним станом потерпілого тощо.

У дітей віком до 3 років, через неможливість використання стоматологічних дротяних шин, використовуються шин-ковпачки, виготовлені поза лабораторією та в лабораторії. Відбитки слід знімати не гіпсом, а зліпковою масою.

Якщо на щелепі немає зубів, ясенну шину поєднують із суглобовою пов’язкою. У дітей до одного року щелепа зростається за 2,5-3 тижні. У цей період дитина носить шину та харчується рідкою їжею.

Якщо на щелепі є поодинокі зуби, їх використовують як опору; шину-капу виготовляють (за методом Р. М. Фрігофа) з швидкотвердіючої пластмаси.

При переломах у дітей віком від 3 до 7 років у деяких випадках для міжщелепної тракції або однощелепної фіксації (за методом С. С. Тігерштедта) можуть використовуватися металеві шини з тонкого алюмінію.

Позаротову фіксацію апаратами, як-от відкритий остеосинтез, слід застосовувати у дітей лише при дефектах тіла щелепи або у випадках, коли вправити та зафіксувати фрагменти щелепи іншим способом неможливо. У цьому випадку необхідно дотримуватися максимальної обережності, маніпулюючи лише в ділянці краю тіла щелепи, щоб не пошкодити зачатки зубів та несформовані корені прорізаних зубів.

Виходячи з досвіду нашої клініки, можна припустити, що при переломах м'язових відростків зі вкороченням гілки щелепи більше 4-5 см показаний непрямий (позаочаговий) остеосинтез з використанням апаратів для лікування переломів нижньої щелепи, які дозволяють проводити видалення та фіксацію уламків.

Н. І. Локтєв та ін. (1996) при переломі виросткового відростка з вивихом суглобової головки виконують вертикальну остеотомію гілки щелепи, видаляють її задній уламок та суглобову головку з рани, виконують (поза операційною раною) внутрішньокісткове кріплення уламків штифтом, а реплант фіксують до гілки 1-2 дротяними швами.

Остеосинтез штифтами за допомогою апарату АОХ-3 показаний дітям з недостатньою кількістю зубів, під час їх зміни, при двосторонніх переломах нижньої щелепи, при переломах з інтерпозицією м'язів між уламками, а також при осколкових та неправильно загоєних переломах. Ускладнення після перкутанного остеосинтезу металевими штифтами трапляються вдвічі рідше, а перебування дітей у клініці коротше (в середньому на 8 днів менше), ніж при лікуванні консервативними методами. Крім того, використання штифтів не впливає на загоєння перелому, зон росту та розвиток зачатків зубів.

Відзначено, що регенерація кістки в щілині перелому відбувається швидше у випадках, коли перелом розташований далеко від зачатка зуба; якщо ж під час репозиції уламків його цілісність порушується, зачаток інфікується, і це може призвести до утворення кісти або розвитку травматичного остеомієліту.

Лікування комбінованих переломів щелепи проводиться за тими ж принципами, що й у дорослих, проте у дітей частіше доводиться вдаватися до накладання кісткового шва або штифтування на нижній щелепі, оскільки накладання зубних шин ускладнюється через малі розміри коронок зубів.

Верхню щелепу слід фіксувати індивідуальною пластиковою шиною з позаротовими тонкими вусаподібними спицями та гачками, що дозволяють проводити міжщелепну тракцію за допомогою пластикових шин з гачками, що накладаються на нижню щелепу (наприклад, за В. К. Пеліпасом).

Результати та ускладнення лікування дітей з травмами обличчя, зубів та щелепи

Якщо спеціалізоване лікування розпочато своєчасно (протягом перших 24-48 годин після травми) та метод обрано правильно, відновлення відбувається у звичайні терміни (від 2,5 до 8 тижнів, залежно від складності перелому).

Якщо лікування несвоєчасне або неправильне, можуть виникнути ранні або пізні ускладнення (остеомієліт, неправильний прикус, деформації контуру щелепи, скутість нижньої щелепи, анкілоз тощо). Слід пам’ятати, що у дітей до одного року фіксуючі апарати (шинування) необхідно тримати протягом 2,5-3 тижнів, у дітей віком від 1 до 3 років – 3-4 тижні, від 3 до 7 років – 3-5 тижнів, від 7 до 14 років – 4-6 тижнів, а старше 14 років – 6-8 тижнів.

Тривалість фіксації визначається характером перелому та загальним станом дитини.

Сприятливий результат лікування в найближчому періоді після перелому не завжди зберігається в майбутньому, оскільки в процесі розвитку зубів та нижньої щелепи дитини може бути виявлена затримка прорізування окремих зубів, розвитку частини або всієї щелепи через пошкодження зони росту в момент травми, остеосинтез або запальний ускладнення (остеомієліт щелепи, артрит, синусит, зигоматит, флегмона, анкілоз тощо). В області травми можуть розвиватися грубі рубці, що гальмують розвиток м'яких тканин та кісток обличчя.

Все це призводить до неправильного прикусу та овалу обличчя, що вимагає ортодонтичного або хірургічного лікування в поєднанні з ортопедичною компенсацією втрачених елементів жувальної системи.

Дані спостережень багатьох авторів підтверджують перевагу хірургічного лікування переломо-вивихів виросткового відростка над консервативним (ортопедичним) лікуванням.

Профілактика ускладнень при переломах нижньої щелепи у дітей

Профілактика ускладнень при переломах нижньої щелепи у дітей повинна бути спрямована на запобігання ускладненням запального характеру, порушенням росту та розвитку нижньої щелепи, а також порушенням розвитку та прорізування зачатків постійних зубів.

I. Профілактика посттравматичних ускладнень запального характеру включає такі заходи:

1. Місцева анестезія (провідникова або інфільтраційна) одразу після травми та тимчасова (транспортна) іммобілізація відламків.
2. По можливості, раннє зміщення уламків щелепи та їх фіксація бинтами, перев'язкою, ковпачком для голови та іншими пристроями з відстроченою (внаслідок вкрай важкого загального стану потерпілого) постійною іммобілізацією уламків.
3. Раннє ушивання пошкоджених ясен (за показаннями).
4. Рання фіксація фрагментів нижньої щелепи за допомогою апаратів та методів, що не викликають додаткової травми нижньої щелепи, порушень кровообігу та іннервації (фіксація за допомогою кап, зубних шин, дротяної лігатури, підборідної пов'язки, обгорткового шва зубоясенною шиною, остеосинтезу без розрізання окістя або всіх м'яких тканин на кінцях фрагментів).
5. Протизапальні заходи – санація ротової порожнини (видалення тимчасових та постійних зубів з ускладненим карієсом з щілини перелому, лікування тимчасових та постійних зубів з неускладненим карієсом, гігієна порожнини рота), промивання щілини перелому антисептичними розчинами, антибіотико-новокаїнові блокади (місцево), антибіотики (перорально, внутрішньом’язово або внутрішньовенно); десенсибілізуюча терапія, фізіотерапевтичні заходи.
6. Нормалізація порушеного кровообігу та іннервації в зоні пошкодження за допомогою медикаментозного лікування (гепарин, прозерин, дибазол, тіамін, пентоксил та інші препарати), застосування фізіотерапевтичних заходів (магнітотерапія), ЛФК, електростимуляції постійним струмом або використання методу біокерованої електростимуляції.
7. Дієтотерапія.

Біохімічні зміни в крові дорослих з переломом нижньої щелепи, виявлені В.П. Коробовим та ін. (1989) (і перелічені в розділі 1), особливо виражені у дітей. Тому, як зазначають автори, використання (у комплексному лікуванні дітей) коаміду є особливо корисним, оскільки він сприяє прискоренню зрощення кісткових фрагментів. Дозу цього препарату, що приймається дитиною перорально 3 рази на день, слід визначати вагою дитини. Також можна призначати ферамід, але коамід нормалізує біохімічні порушення інтенсивніше, ніж ферамід.

II. Профілактика посттравматичних порушень росту та розвитку нижньої щелепи включає кілька моментів:

1. Можливе раннє вирівнювання фрагментів нижньої щелепи при переломах у ділянці тіла та кута з метою відновлення правильної анатомічної форми та використання ортодонтичних апаратів для закріплення фрагментів та вирівнювання їх у правильному положенні, якщо вирівнювання вручну неможливо.

• А. Після правильного вправлення відламків профілактичні огляди рекомендується проводити двічі на рік; якщо виявлено відхилення в розвитку нижньої щелепи та неправильний прикус, призначається якомога швидше ортодонтичне лікування.
• B. При зрощенні фрагментів у неправильному положенні ортодонтичне лікування проводиться або після видалення апаратів та пристроїв, що фіксують фрагменти, або проводиться одразу після рефракції.
• Б. Тривалість ортодонтичного лікування визначається характером деформації нижньої щелепи та станом прикусу: після відновлення первинного прикусу та форми щелепи ортодонтичне лікування припиняється, але диспансерне спостереження проводиться до періоду формування постійного прикусу; питання про необхідність повторного курсу ортодонтичного лікування вирішується на подальших етапах спостереження відповідно до розвитку нижньої щелепи та розташування прорізуваних постійних зубів.
• Г. До формування постійного прикусу необхідне спостереження 1-2 рази на рік, доки постраждалим не виповниться 15 років.

2. Використання ортопедичних методів фіксації нижньої щелепи з раннім ортодонтичним лікуванням та функціональним навантаженням при переломах виросткового відростка (без зміщення уламків або з незначним їх зміщенням та частковим вивихом головки нижньої щелепи).

• A. Ортодонтичні апарати застосовуються одразу після травми або через 2-3 тижні після неї на термін до одного року.
• B. Під час ортопедичної фіксації необхідно досягти переднього зміщення нижньої щелепи, щоб зменшити навантаження на формуючу головку суглоба, підтримувати її в правильному положенні та активувати процеси енхондрального остеогенезу.
• Б. Збільшення тривалості ортодонтичного лікування або призначення повторного курсу проводиться за показаннями, залежно від
  ефективності заходів, проведених у посттравматичному періоді.
• G. При зазначених типах переломів виросткових відростків у дітей рекомендується тривале диспансерне спостереження до досягнення ними 12-15 років з оглядом кожні 6 місяців.

3. Застосування хірургічних методів лікування переломів виросткового відростка з вивихом його головки або осколкових переломів головки: остеосинтез, перкутанне застосування апарату, розробленого М.М. Соловйовим та ін., для проведення компресійно-дистракційного остеосинтезу, реплантація головки з ушиванням капсули суглоба та ушиванням латерального крилоподібного м'яза за Н.А. Плотніковим, кісткова пластика виросткового відростка з раннім призначенням ортодонтичного лікування та функціонального навантаження.

• A. Рекомендується ретромандибулярний доступ до виросткового відростка без відокремлення жувального та медіального крилоподібних м'язів.
• Б. Ортодонтичне лікування.

4. Збереження зачатків зубів, якщо вони є в ділянці перелому нижньої щелепи. Зачатки слід видаляти не раніше ніж через 3-4 тижні після травми у разі стійкого гнійного запалення в ділянці перелому (внаслідок некрозу зачатка зуба), підтвердженого рентгенографією.

III. Профілактика посттравматичних порушень розвитку та прорізування зачатків постійних зубів включає такі етапи.

1. вирівнювання фрагментів щелепи в правильному положенні;
2. протизапальна терапія;
3. амбулаторне спостереження та лікування у ортодонта у разі проблем із прорізуванням та положенням зубів;
4. ремінералізуюча терапія, використання фторвмісних препаратів або фторового лаку для лікування зубів;
5. моніторинг розвитку зубної нервової системи за допомогою даних електроодонтодіагностики.

Для реалізації рекомендацій щодо профілактики посттравматичних ускладнень при переломах нижньої щелепи у дітей необхідно проводити такі заходи:

1. організація реабілітаційних кабінетів при дитячих районних (обласних), міських та міжрайонних стоматологічних поліклініках або при дитячих відділеннях стоматологічних поліклінік у містах та великих районних центрах;
2. вивчення розділів щодо надання невідкладної допомоги дітям з травмами щелеп та зубів в районних, обласних та міських лікарнях (курси спеціалізації з хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії);
3. організація в містах республіканського та обласного підпорядкування стаціонарних дитячих щелепно-лицьових відділень для надання спеціалізованої допомоги;
4. організація відділень для надання невідкладної хірургічної допомоги дітям у лікарнях обласного підпорядкування, що мають стаціонарне щелепно-лицьове відділення;
5. підготовка стоматологів для роботи в стаціонарному дитячому щелепно-лицьовому відділенні в клінічній ординатурі кафедр дитячої стоматології;
6. організація виїзних циклів спеціалізації з дитячої стоматології та ортодонтії для щелепно-лицьових хірургів держави, регіону та краю.