Переломи нижньої щелепи у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування

Перелом нижньої щелепи частіше спостерігається у хлопчиків у віці від 7 до 14 років, т. Е. В період особливої рухливості і активності, коли розсмоктуються коріння молочних і формуються коріння постійних зубів.

Дещо рідше перелом нижньої щелепи спостерігається у віці від 15 до 16 років, коли активність хлопчиків трохи знижується, постійний прикус вже сформований, але зубів мудрості ще немає. Значно рідше переломи нижньої щелепи виникають у хлопчиків у віці від 3 до 6 років, коли прорізування молочних зубів вже закінчилося, а постійних - ще не почалося.

[1],

Що викликає перелом нижньої щелепи у дітей?

Переломи у дівчаток спостерігаються при випадкових травмах однаково часто у всіх вікових групах.

Причини переломів нижньої щелепи наступні: удари, удари; падіння з дерев, дахів, сходів, зборів; потрапляння під транспорт (автомашини, вози і т. П.). Найбільш важкі переломи у дітей виникають при наїздах транспорту, спортивних і вуличних травмах.

У значного числа дітей з переломами нижньої щелепи спостерігаються черепно-мозкові травми, переломи кісток або пошкодження м'яких тканин кінцівок та тулуба.

Діагностика і симптоми перелому нижньої щелепи у дітей

Діагностувати переломи нижньої щелепи у дітей важко, так як встановити контакт з дитиною не завжди вдається. До того ж реакція дитини на травму неадекватна, але адаптаційні особливості дитячого організму більш виражені. Так, діти з переломами нижньої щелепи основну увагу звертають на утруднення її рухів, біль при розмові, ковтанні. Судити про наявність переломів за зовнішнім виглядом важко, так як у дітей швидко наростає набряклість, що згладжує форму лиця, характерну для того чи іншого виду перелому. Тому діагностувати перелом значно легше в перші години після травми, т. Е. До розвитку набряку обличчя (т. К. Набряклість тканин не дозволяє здійснити пальпаторно діагностику кісткових ушкоджень), коли легко виявляються всі достовірні симптоми перелому нижньої щелепи у дітей - ненормальна рухливість нижньої щелепи, крепітація, зміщення фрагментів кістки, порушення прикусу (якщо вже прорізалися зуби), рясне слинотеча.

При значній набряклості тканин виробляють рентгенографію. Але при поднадкостнічного переломі або тріщині, особливо в області кута або гілки щелепи, вона може не дати точних відомостей. У цих випадках рекомендується робити рентгенографію в кількох проекціях. Потрібно враховувати, що в залежності від напрямку променів картина розташування уламків до певної міри спотворюється, а зміщення їх на рентгенограмі виглядає менш значним, ніж в дійсності. Читаючи рентгенограму, необхідно звертати увагу на взаємовідношення ліній перелому і зачатків постійних зубів, так як зміщення зубних зачатків отломками може згодом призвести до загибелі їх або до аномалії прорізування постійних зубів.

[2], [3], [4]

Класифікація перелому нижньої щелепи у дітей

К. А. Мельников ділить перелом нижньої щелепи на наступні групи.

I. Переломи тіла:

• A. Поодинокі:
  • центральної ділянки;
  • бокового ділянки;
  • областікута.
• B. Подвійні:
  • центральної ділянки;
  • бокового ділянки;
  • центрального, бокового ділянки іліобласті кута.

II. Переломи гілки:

• A. Поодинокі:
  • власне гілки;
  • виросткового відростка;
  • венечного відростка.
• B. Подвійні:
  • власне гілки;
  • власне гілки, виросткового або вінцевого відростка.
• С. Двосторонні:
  • власне гілок;
  • шийок нижньої щелепи.

III.Сочетанние переломи тіла і гілки:

• А. Одно- і двосторонні:
  • тіла і власне гілки щелепи;
  • тіла і виросткового або вінцевого відростка.

Переломи мищелкових відростків дітей класифікують не тільки по анатомічній ознаці - «високі», «низькі», - але і за ступенем зміщення відламків (А. А. Левенець, 1981), а Г. А. Котов і М. Г. Семенов (1991 ), виходячи з інтересів правильного вибору методу лікування і прогнозування можливих деформацій лиця дитини в майбутньому, ділять їх за наявністю або відсутністю пошкодження окістя, а також за величиною кута деформації відростка ( «незначний» - до 25-30 °; «значний» - понад 30 ° говорить про наявність переломо-вивиху) і за рівнем лінії перелому ( «високі» або «низькі»).

У дітей частіше зустрічаються поодинокі переломи тіла нижньої щелепи (в центральній ділянці); значно рідше - подвійні переломи тіла і поєднані переломи тіла і гілки.

[5], [6], [7]

Лікування перелому нижньої щелепи у дітей

Лікування дітей з переломами нижньої щелепи потрібно починати з профілактики правця, первинної хірургічної обробки з одномоментною фіксацією відламків та призначення курсу інтенсивної терапії антибіотиками широкого спектра дії.

Вибір способу іммобілізації уламків визначається локалізацією і характером перелому (лінійний, осколковий, множинний зі зміщенням уламків і т. Д.), Віком дитини, наявністю стійких зубів на уламка щелепи, загальним станом потерпілого і т. Д.

У дітей у віці до 3 років через неможливість застосування назубних дротяних шин використовують шини-капи, виготовлені поза-лабораторним і лабораторним шляхом. Знімати відбитки потрібно не гіпсом, а слепочной масою.

При відсутності зубів на щелепі десневую шину поєднують з пращевидной пов'язкою. У дітей в віці до року щелепу зростається через 2.5-3 тижні. У цей період дитина носить шину і харчується рідкою їжею.

Якщо на щелепи є поодинокі зуби, їх використовують в якості опори; шину-капу виготовляють (за методикою Р. М. Фрігофа) з бис-тротвердеющей пластмаси.

При переломах у дітей у віці від 3 до 7 років в ряді випадків для міжщелепного витягнення або одночелюстной фіксації можна використовувати металеві шини з тонкої алюмінієвої (за методом С. С. Тігерштедта).

Позаротовий фіксацію апаратами, як і відкритий остеосинтез, у дітей слід застосовувати лише при дефектах тіла щелепи або в тих випадках, коли неможливо іншим шляхом вправити і фіксувати відламки щелепи. При цьому потрібно дотримуватися максимальної обережності, маніпулюючи лише в області краю тіла щелепи, щоб не пошкодити зубні зачатки і несформіро-вавшего коріння прорізалися зубів.

На підставі досвіду нашої клініки можна вважати, що при переломах мишелкових відростків з укороченням гілки щелепи більше 4-5 см показаний непрямий (позавогнищевий) остеосинтез за допомогою пристроїв для лікування переломів нижньої щелепи, що дозволяють здійснити лістраюшю і фіксацію відламків.

Н. І. Локтєв і співавт. (1996) при переломі виросткового відростка з вивихом суглобової головки виробляють вертикальну остеотомію гілки щелепи, витягають з рани її задній фрагмент і суглобовий головку, виробляють {поза операційної рани) інтраоссальное скріплення фрагментів спицею, фіксують реплантат до гілки 1-2 дротяними швами.

Остеосинтез спицями за допомогою апарату АОЧ-3 показаний у дітей при недостатній кількості зубів, в період їх зміни, при двосторонніх переломах нижньої щелепи, при переломах з інтерпозицією м'язів між уламками, а також при осколкових і неправильно зрощених переломах. Ускладнень після черезшкірного остеосинтезу металевими спицями вдвічі менше, а перебування дітей в клініці менш тривалий (в середньому менше на 8 днів), ніж при лікуванні консервативними методами. Крім того, застосування спиць не впливає на зрощення перелому, зони росту і розвиток зубних зачатків.

Відзначено, що регенерація кістки в шели перелому відбувається швидше в тих випадках, коли перелом розташований далеко від зубного зачатка; якщо ж в момент вправляння уламків цілість його порушена, зачаток інфікується, і це може привести до утворення кісти або розвитку травматичного остеомієліту.

Лікування поєднаних переломів щелеп проводять за тими ж принципами, що і у дорослих, проте у дітей частіше доводиться вдаватися до накладання кісткового шва або штифтування на нижній щелепі, так як накладати назубні шини важко через невеликих розмірів коронок зубів.

Верхню щелепу слід фіксувати індивідуальної пластмасовою шиною з Позаротовий-ми тонкими спицями-вусами і зацепнимі гачками, які дозволяють зробити міжщелепного витягнення, використовуючи накладені на нижню щелепу пластмасові шини з гачками (наприклад, по В. К. Пелипас).

Виходячи і ускладнення при лікуванні дітей з травмами обличчя, зубів і щелеп

Якщо спеціалізоване лікування розпочато вчасно (в перші 24-48 годин після травми), а метод його обраний правильно, одужання настає в звичайні терміни (від 2.5 до 8 тижнів в залежності від складності перелому).

При несвоєчасному та неправильному лікуванні виникають ранні або пізні ускладнення (остеомієліт, порушення прикусу, деформації контурів щелеп, тугоподвижность нижньої щелепи, анкілози і т. Д.). При цьому слід пам'ятати, що у дітей до року фіксуючі пристосування (шини) необхідно утримувати 2.5-3 тижні, у дітей від 1 до 3 років - 3-4 тижні, від 3 до 7 років - 3-5 тижнів, від 7 до 14 років - 4-6 тижнів, у віці старше 14 років - 6-8 тижнів.

Термін фіксації визначається характером перелому і обшим станом дитини.

Сприятливий результат лікування в найближчі після перелому терміни не завжди зберігається в подальшому, так як в процесі розвитку зубів і нижньої щелепи дитини можна виявити затримку прорізування окремих зубів, розвитку частини або всієї щелепи через пошкодження зони росту в момент травми, остеосинтезу або настав запального ускладнення (остеомієліт щелепи, артрит, гайморит, зігоматіт, флегмона, анкілоз і т. Д.). В області травми можуть розвинутися грубі рубці, які стримують розвиток м'яких тканин і кісток обличчя.

Все це призводить до порушення прикусу і контурів лиця, які потребують ортодонтичного або хірургічного лікування в поєднанні з ортопедичною компенсацією втрачених елементів жувальної системи.

Дані спостережень багатьох авторів підтверджують перевагу хірургічного лікування переломо-вивихів виросткового відростка перед консервативним (ортопедичним).

Профілактика ускладнень при переломах нижньої щелепи у дітей

Профілактика ускладнень при переломах нижньої щелепи у дітей повинна бути спрямована на попередження ускладнень запального характеру, порушень росту і розвитку нижньої щелепи, порушень розвитку і прорізування зачатків постійних зубів.

I. Профілактика посттравматичних ускладнень запального характеру включає наступні заходи:

1. Місцеве знеболювання (провідникове або інфільтраційне) безпосередньо після травми і тимчасова (транспортна) іммобілізація відламків.
2. По можливості раннє зіставлення відламків щелепи і фіксація їх за допомогою пов'язок, пращі, головний шапочки і інших пристосувань при відстроченої (в результаті вкрай важкого загального стану потерпілого) постійної іммобілізації уламків.
3. Раннє накладення швів на пошкоджену ясна (за показаннями).
4. Раннє закріплення уламків нижньої щелепи за допомогою пристосувань і застосування методів, що не викликають додаткової травми нижньої щелепи, порушень кровообігу і іннервації (фіксація за допомогою кап, назубних шин, дротяної лігатурної в'язі, підборіддя пращі, обвівним шва з Назубних-ясенний каппой, остеосинтезу без розтину окістя або всіх м'яких тканин на кінцях уламків).
5. Протизапальні заходи - санація порожнини рота (видалення з щілини перелому тимчасових і постійних зубів з ускладненим карієсом, лікування тимчасових і постійних зубів з неускладненим карієсом. Гігієна порожнини рота), промивання щілини перелому розчинамиантисептиків, ан-тібіотіко-новокаїнові блокади (місцево), антибіотики (всередину, внутрішньом'язово або внутрішньовенно); десенсибілізуюча терапія, фізіотерапевтичні заходи.
6. Нормалізація порушеного кровообігу і іннервації в зоні пошкодження шляхом медикаментозного лікування (гепарин, прозерин, дибазол, тіамін, пентоксил та інші препарати), застосування фізіотерапевтичних заходів (магнітотерапія), лікувальної фізкультури, електростимуляції постійним струмом або використання методу біоуправляемая електростимуляції.
7. Дієта терапія.

Виявлені В. П. Коробчастим і співавт. (1989) (і перераховані в 1 главі) біохімічні зміни в крові дорослих при переломі нижньої щелепи особливо сильно виражені у дітей. Тому, як зазначають автори, використання (в комплексному лікуванні дітей) Коамід особливо корисно, тому що сприяє прискоренню зрощення уламків кістки. Доза цього препарату, прийнятого дитиною всередину 3 рази на день, повинна визначатися вагою дитини. Можна також призначити ферамід, але коамід більш інтенсивно нормалізує біохімічні порушення, ніж ферамід.

II. Профілактика посттравматичних порушень росту і розвитку нижньої щелепи передбачає кілька моментів:

1. Можливо ранній зіставлення відламків нижньої щелепи при переломах в області тіла і кута з метою відновлення правильної анатомічної форми і застосування ортодонтичних апаратів для закріплення відламків і зіставлення їх в правильному положенні при неможливості зіставити їх вручну.

• A. Після правильної репозиції уламків профілактичні огляди рекомендується проводити 2 рази на рік; при виявленні відхилень у розвитку нижньої щелепи і при порушенні прикусу призначають можливо раннє ортодонтичне лікування.
• Б. При зрощенні відламків в неправильному положенні ортодонтичне лікування проводять або після зняття фіксують відламки апаратів і пристосувань, або здійснюють відразу ж після рефрактури.
• B. Тривалість ортодонтичного лікування визначається характером деформації нижньої щелепи і станом прикусу: після відновлення молочного прикусу і форми щелепи ортодонтичне лікування припиняють, але диспансерне спостереження здійснюють до періоду формування постійного прикусу; питання про необхідність повторного курсу ортодонтичного лікування вирішують на подальших етапах спостереження за тими розвитком нижньої щелепи і розташуванням прорізуються постійних зубів.
• Г. До сформування постійного прикусу необхідно спостереження 1-2 рази на рік до досягнення постраждалими 15 років.

2. Застосування при переломах виросткового відростка (без зміщення уламків або з незначним зміщенням їх і частковим вивихом головки нижньої щелепи) ортопедичних методів фіксації нижньої щелепи з раннім ортодонтичним лікуванням і функціональним навантаженням.

• A. Ортодонтичні апарати накладають безпосередньо після травми або через 2-3 тижні після неї терміном до одного року.
• Б. При ортопедичної фіксації слід домагатися зміщення нижньої щелепи вперед з метою зменшення навантаження на формується суглобову головку, утримання її в правильному положенні і активізації процесів енхондрального остеогенеза.
• B. Збільшення термінів ортодонтичного лікування або призначення повторного курсу здійснюється за показаннями залежно від еф
  бництва заходів, проведених в посттравматичному періоді.
• Г. При зазначених видах переломів виросткового відростка у дітей рекомендується тривалий диспансерний нагляд до досягнення ними 12-15 років з оглядом через кожні 6 місяців.

3. Застосування при переломах виросткового відростка з вивихом його головки або осколкових переломах головки хірургічних методів лікування: остеосинтезу, чрескожного накладення апарату конструкції М. М Соловйова і співавт. Для проведення компрессионно-дистракційного остеосинтезу, реплантації головки з ушиванням капсули суглоба і підшиванням латерального крилоподібного м'яза по Н. А. Плотникову, кісткової пластики виросткового відростка з раннім призначенням ортодонтичного лікування і функціонального навантаження.

• А. Рекомендується зачелюстной доступ до мищелковому відростка без відшаровування жувальної і медіальної крилоподібні м'язів.
• Б. Ортодонтичне лікування.

4. Збереження зачатків зубів при наявності їх в області перелому нижньої щелепи. Видаляти зачатки слід не раніше ніж через 3-4 тижні після травми при наполегливому гнійному запаленні в зоні перелому (в результаті некрозу зачатка зуба), підтвердженого рентгенологічно.

III. Профілактика посттравматичних порушень розвитку і прорізування зачатків постійних зубів передбачає наступні етапи.

1. зіставлення відламків щелепи в правильному положенні;
2. протизапальну терапію;
3. диспансерне спостереження і лікування у орто Донта при порушенні прорізування і розташування зубів;
4. ремінералізуючу терапію, використання фтористих препаратів всередину або фтористого лаку для обробки зубів;
5. контроль за розвитком нервового апарату зубів за даними електроодонтодіагностики.

Для реалізації рекомендацій по профілактиці посттравматичних ускладнень при переломах нижньої щелепи у дітей необхідно здійснити наступні заходи:

1. організацію кабінетів реабілітації при дитячих крайових (обласних), міських і міжрайонних стоматологічних поліклініках або при дитячих відділеннях стоматологічних поліклінік в містах та великих районних центрах;
2. вивчення розділів з надання невідкладної допомоги дітям з ушкодженнями щелеп і зубів в крайових, обласних, міських лікарнях (курси спеціалізації по хірургічній стоматології та щелепно-лицевої хірургії);
3. організацію в містах республіканського, крайового (обласного) підпорядкування стаціонарних дитячих щелепно-лицьових відділень для надання спеціалізованої допомоги;
4. організацію кабінетів з надання невідкладної хірургічної допомоги дітям при лікарнях крайового (обласного) підпорядкування, які мають в своєму складі стаціонарне щелепно-лицьове відділення;
5. підготовку лікарів-стоматологів для роботи в стаціонарному дитячому щелепно-лицьовому відділенні в клінічній ординатурі кафедр стоматології дитячого віку;
6. організацію для щелепно-лицьових хірургів держави, області, краю виїзних циклів спеціалізації по стоматології дитячого віку та ортодонтії.