Передній вивих нижньої щелепи: причини, симптоми, діагностика, лікування

Залежно від напрямку зсуву голівки нижньої щелепи вивихи діляться на передні (головка зміщена вперед) і задні (головка зміщена назад), одно-і двосторонні. Найчастіше виникає передній вивих нижньої щелепи. Зсув головки всередину або назовні спостерігається дуже рідко, лише при поєднанні вивиху з переломом виросткового відростка (переломо-вивих).

Вивихи нижньої щелепи складають від 1.5 до 5.7% всіх вивихів; виникають частіше у жінок у віці від 20 до 40 років, так як зв'язковий апарат їх суглобів недостатньо міцний, а нижньощелепних ямка скроневої кістки має невелику глибину.

[1],

Що викликає передній вивих нижньої щелепи?

Залежно від частоти виникнення вивихи ділять на гострі і звичні.

Виникненню випадкових (гострих) передніх вивихів сприяють:

1. розслаблення зв'язкового-капсулярного апарату;
2. деформація (гіпертрофія) суглобових елементів;
3. зміна форми, розміру і структури межсуставного диска.

Звичні вивихи нижньої щелепи обумовлені деякою деформацією щелеп, аномалією змикання зубів (наприклад, прогенії з втратою корінних зубів).

Вивих нижньої щелепи допереду зазвичай відбувається в результаті надмірного відкривання рота під час позіхання, крику, блювоті, видаленні зубів, відкушуванні великого шматка їжі, іноді він спостерігається при зондуванні шлунка, інтубації трахеї, в стані наркозу при трахеобронхоскопии.

Травматичний вивих нижньої щелепи зазвичай виникає в результаті удару в область нижньої щелепи: при сагітальній напрямку удару в опущений підборіддя відбувається двосторонній, а при ударі збоку - односторонній вивих на стороні нанесення удару.

Симптоми переднього вивиху нижньої щелепи

Передній вивих нижньої щелепи характеризується зміщенням головки нижньої щелепи вперед по відношенню до суглобовому горбку скроневої кістки, в результаті чого рот відкритий (особливо широко - при двосторонньому вивиху), підборіддя зміщений вниз і вперед (при двосторонньому вивиху), хворий відчуває більш-менш виражений біль . Мова утруднена, жування неможливо, з рота тече слина, тах як змикатися губи важко, а часом неможливо. При односторонньому вивиху нижньої щелепи підборіддя з центральними різцями і вуздечкою нижньої губи зміщується в здорову сторону; рот при цьому напіввідкритий, змикатися губи вдається. Рухи нижньої щелепи можливі тільки вниз, при цьому рот еше більше відкривається. Попереду козелка вуха визначається западіння, а під виличної дутої попереду суглобового горбка скроневої кістки - випинання за рахунок зміщення головки нижньої щелепи в підскроневої ямку. Задній край гілки щелепи набуває косий напрямок, кут щелепи зближені з соскоподібного відростка скроневої кістки.

На рентгенограмі скронево-нижньощелепного суглоба в бічній проекції видно, що вивихнути головка нижньої щелепи знаходиться попереду суглобового горбка скроневої кістки.

Виходячи і ускладнення переднього вивиху нижньої щелепи

Якщо вправлення і подальша іммобілізація щелепи зроблені вчасно (у найближчі години після вивиху), ускладнень не спостерігається. Лише в деяких випадках тривалий час відзначається біль при жуванні, яка усувається фізіотерапією. При несвоєчасному вправленні лікування вивиху нижньої щелепи являє більш важке завдання.

Виходячи і ускладнення застарілого переднього вивиху нижньої щелепи

Результати застарілих вивиху нижньої щелепи зазвичай сприятливі. При недостатньому застосуванні після хірургічної операції механотерапії можливий розвиток контрактури нижньої щелепи.

Диференціальна діагностика переднього вивиху нижньої щелепи

Односторонній передній вивих нижньої щелепи потрібно диференціювати з одностороннім переломом нижньої щелепи, при якому відсутня симптом висунення підборіддя вперед і в здорову сторону.

Двосторонній передній вивих нижньої щелепи необхідно відрізняти від двосторонньої перелому мищелкових відростків або гілки щелепи зі зміщенням уламків. При цьому рекомендується враховувати наступні сім ознак:

1. В обох випадках прикус відкритий, але при вивиху підборіддя і вся фронтальна група зубів висунуті вперед, а при переломі зміщені вкінці. При вивиху зовнішній вигляд лила хворого - прогеніческій, а при переломі - прогнатіческій.
2. У хворого з переломом амплітуда рухів щелепи більше, а обмеження відкривання рота обумовлено больовими відчуттями. При вивиху можливе лише деякий додаткове відкривання рота, хоча при спробах рухати нижньою щелепою хворий не відчуває значних больових відчуттів.
3. При переломі задні краю гілки нижньої щелепи розташовуються більш прямовисно і дистальнее, ніж при вивиху.
4. При пальпації верхнього відділу заднього краю гілки щелепи можна виявити його деформацію і локалізовану біль (у місці перелому кістки), чого немає у хворих з вивихом.
5. При переломі і вивиху нижньої щелепи відсутня відчуття рухливості головок нижньої щелепи при пальпації їх через зовнішні слухові проходи; однак при переломі (без вивиху суглобовий головки) відсутня западіння попереду козелка.
6. Рентгенографічно при переломі, що не супроводжується вивихом, головка нижньої щелепи знаходиться на своєму звичайному місці, а при вивиху вона виходить із суглобової ямки і розташовується попереду суглобового горбка.
7. При переломі нижньої щелепи, на відміну від вивиху нижньої щелепи, на рентгенограмі видно тінь щілини перелому.

Прогноз гострого вивиху сприятливий, так як діагностувати та усунути його у більшості хворих легко.

Ускладненнями гострого вивиху нижньої щелепи найчастіше є рецидиви і звичні вивихи.

[2], [3],

Усунення переднього вивиху нижньої щелепи

Метод Гіппократа

Хворого саджають на низький стілець або табурет спиною до спинки стільця або до стіни (щоб потилична область голови мала міцну опору). При цьому нижня щелепа хворого повинна знаходитися трохи вище (до 10 см) рівня опущених верхніх кінцівок стоїть перед хворим лікаря. Дотримання цієї умови дозволяє лікаря домогтися повного розслаблення жувальних м'язів хворого при мінімальному зусиллі.

Ставши обличчям до хворого, лікар обгортає великі пальці обох рук марлевими серветками або кінцями рушники і встановлює їх справа і зліва на жувальні поверхні корінних зубів (при відсутності їх - на альвеолярні відростки); іншими чотирма пальцями він захоплює вивихнуту щелепу знизу. Поступово і обережно натискаючи великими пальцями вниз, а іншими - вгору (на підборіддя), лікар домагається втоми і розслаблення жувальних м'язів і насильно відтісняє головки нижньої щелепи вниз - трохи нижче рівня суглобових горбків. Після цього плавно зміщує щелепу назад, щоб суглобові головки занурилися в суглобові ямки. Повернення головок в звичайне положення супроводжується характерним клацали звуком (за рахунок швидкого зісковзування їх з горбків в суглобові ямки) і рефлекторним стисканням щелеп.

Тому, зміщуючи щелепу дозаду, лікар повинен одночасно швидко перемістити великі пальці обох рук у напрямку до щік (в вестибулярне простір), щоб уникнути прикушення їх. При двосторонньому вивиху обидві головки вправляють одномоментно або спочатку з одного, а потім з іншого боку.

Метод Гіппократа - П. В. Ходорович

З огляду на те, що загорнуті серветкою великі пальці стають громіздкими і в них притупляється дотик, П. В. Ходорович запропонував вводити великі пальці в переддень рота і накладати їх не на великі корінні зуби, а на зовнішні косі лінії нижньої щелепи на рівні великих корінних зубів таким чином, щоб нігтьові фаланги займали ретромолярній ямки (трикутники) і своїми кінцями упиралися в передні краю гілок щелепи. Вказівними пальцями охоплюють кути, а іншими - тіло щелепи. При введенні головок нижньої щелепи в суглобові ямки великі пальці лікаря в цьому випадку не можуть ущемити між зубами хворого, тому що вони залишаються в ретромолярних ямках до кінця маніпуляції.

Якщо в процесі усунення двостороннього вивиху вправиться лише одна суглобова головка нижньої щелепи, а положення іншої залишиться неправильним (вивихнутим), лікар повинен продовжувати вправляти її так, як при односторонньому вивиху.

При цьому потрібно враховувати, що чим краще фізично розвинений хворий або чим більше він збуджений, тим довше не наступає стомлення жувальних м'язів і тим більше часу потрібно для вправляння нижньої щелепи.

При виражених больових відчуттях в розтягнувся суглобових капсулах, зв'язках і жувальних м'язах вправити нижню щелепу досить важко. У таких випадках слід попередньо провести регіонарних анестезію по Berchet-M. Д. Дубову, а якщо цього зробити не можна, то слід повільно відтісняти головки щелепи, відволікаючи увагу хворого.

Після усунення вивиху потрібно іммобілізувати нижню щелепу на 10-15 днів за допомогою пращевидной бинтовою пов'язки або стандартною пластмасовою пращі з еластичним витяжкою до головного шапочці. У період такої іммобілізації хворий повинен приймати подрібнену їжу.

Метод Г. Л. Блехмана-Ю. Д. Гершуні

Суть методу Г. Л. Блехмана полягає в тому, що лікар натискає вказівними пальцями на виступаючі (при вивиху) в переддень рота вінцеві відростки нижньої щелепи в напрямку назад і вниз. Що виникає при цьому болюче відчуття призводить до рефлекторного розслаблення жувальних м'язів; вправлення щелепи відбувається протягом декількох секунд.

Ю. Д. Гершуні модифікував метод Г. Л. Блехмана наступним чином. Пальпаторно через шкіру щік, трохи нижче виличні кісток, визначають положення верхівок вінцевих відростків нижньої щелепи і натискають на них великими пальцями в напрямку назад і вниз. При цьому виключається необхідність застосування великої фізичної сили, відпадає потреба в асистент, вправлення можна здійснити при будь-якому положенні хворого і в будь-яких умовах. Цьому методу можна швидко навчити не тільки медпрацівників, але і родичів хворих. Важливим моментом є те, що вправлення здійснюють без введення пальців в рот хворого. Особливо доцільне застосування цього методу в осіб похилого і старечого віку.

[4]

Усунення застарілого переднього вивиху нижньої щелепи

Усунути застарілий передній вивих нижньої щелепи таким же способом, як і свіже, часто дуже важко або неможливо. Невправімимі можуть бути і вивихи нижньої щелепи, неодноразово рецидивуючі через тривалі проміжки часу. У таких випадках слід спробувати вправити нижню щелепу за методом Popesku, який полягає в наступному. Хворого укладають на спину, рот відкривають якомога ширше і між корінними зубами інтерпоніруют туго скручений бинтові валики діаметром 1.5-2 см; безперервно натискаючи рукою на підборіддя знизу вгору, зводять головки нижньої щелепи. Потім натискають на підборіддя спереду назад.

Після вправляння головок накладають на 2-3 тижні іммобілізірующую кругову пов'язку з бинта або пращу, а потім призначають дозовану і поступову механотерапію.

У хворих з застарілим вивихом зазвичай вправляють щелепу під наркозом або під потенційований місцевою анестезією (по Berchet-M. Д. Дубову). При усуненні трудновправімих застарілих вивихів застосовуються внутрішньовенно міорелаксанти короткої дії (листенон, дитилин) в поєднанні з наркозом. Якщо така спроба виявилася безуспішною, зазвичай проводять вправлення оперативним шляхом, оголивши край вирізки нижньої щелепи розрізом довжиною 2-2.5 см по нижньому краю виличної дуги. Захопивши міцним гачком гілку щелепи за полулунную вирізку, відтягують її вниз, а потім, натиснувши на підборіддя, зміщують головку щелепи тому і цим встановлюють її в нижнечелюстной ямці. Якщо ж репозиції перешкоджає деформований суглобовий диск, його видаляють. Після вправляння головки щелепи рану пошарово зашивають.

Якщо таке вправлення неможливо здійснити через грубі рубцевих змін навколо суглоба і в самій порожнини суглоба, резецируют головку нижньої щелепи і відразу ж після загоєння рани призначають активну і пасивну механотерапію, застосовуючи для цього стандартні апарати.

Для вправлення трудновправімих і застарілих вивихів нижньої щелепи запропонований спосіб, заснований на можливості використання пристрою, що застосовується при лікуванні переломів мищелкових відростків нижньої щелепи, так як цей пристрій дозволяє зводити і вивихнуту головку гілки щелепи. Воно описано вище. Для вправлення вивиху нижньої щелепи один з фіксуючих гачків вводять під скуловую дугу, а інший гачок-важіль наголошують в край вирізки нижньої щелепи. Після цього регулюючим гвинтом виробляють зведення гілки щелепи, що призводить до роз'єднання контакту задньої поверхні суглобової головки з передньою поверхнею суглобового горбка і розташуванню верхньої точки суглобової головки нижче нижньої точки суглобового горбка. Виправлено закінчується нахилом несучої штанги пристрою, що призводить до переміщення головки в бік нижньощелеповий суглобової ямки з подальшим підйомом гілки і введенням головки в ямку. Телефон можна налаштувати поступове, з дозованою силою зведення гілки щелепи, що попереджає розрив і ушкодження суглобових зв'язок.

[5]