Передній вивих нижньої щелепи: причини, симптоми, діагностика, лікування

Залежно від напрямку зміщення головки нижньої щелепи, вивихи поділяються на передні (головка зміщена вперед) і задні (головка зміщена назад), односторонні та двосторонні. Передній вивих нижньої щелепи трапляється частіше. Зміщення головки всередину або назовні спостерігається дуже рідко, лише коли вивих поєднується з переломом виросткового відростка (перелом-вивих).

Вивихи нижньої щелепи становлять від 1,5 до 5,7% усіх вивихів; вони частіше трапляються у жінок віком від 20 до 40 років, оскільки зв'язковий апарат їхніх суглобів недостатньо міцний, а нижньощелепна ямка скроневої кістки має невелику глибину.

[ 1 ]

Що викликає передній вивих нижньої щелепи?

Залежно від частоти виникнення, вивихи поділяються на гострі та звичні.

Виникненню випадкових (гострих) передніх вивихів сприяє:

1. розслаблення зв'язково-капсулярного апарату;
2. деформація (гіпертрофія) суглобових елементів;
3. зміни форми, розміру та структури міжсуглобового диска.

Звичні вивихи нижньої щелепи спричинені деякою деформацією щелеп, аномаліями змикання зубів (наприклад, прогенія з втратою молярів).

Передній вивих нижньої щелепи зазвичай виникає внаслідок надмірного відкривання рота під час позіхання, крику, блювоти, видалення зуба, відкушування великого шматка їжі, а іноді спостерігається під час зондування шлунка, інтубації трахеї та під наркозом під час трахеобронхоскопії.

Травматичний вивих нижньої щелепи зазвичай виникає внаслідок удару по нижній щелепі: при сагітальному ударі по опущеному підборіддю виникає двосторонній вивих, а при ударі збоку — односторонній вивих з того боку, куди було нанесено удар.

Симптоми переднього вивиху нижньої щелепи

Передній вивих нижньої щелепи характеризується зміщенням головки нижньої щелепи вперед відносно суглобового горбка скроневої кістки, внаслідок чого рот відкритий (особливо широко - при двосторонньому вивиху), підборіддя зміщене вниз і вперед (при двосторонньому вивиху), пацієнт відчуває більш-менш сильний біль. Мова утруднена, жування неможливе, з рота витікає слина, а змикання губ утруднене, а іноді й неможливо. При односторонньому вивиху нижньої щелепи підборіддя з центральними різцями та вуздечкою нижньої губи зміщено у здоровий бік; рот напіввідкритий, можливе змикання губ. Рухи нижньої щелепи можливі лише вниз, а рот відкривається ще більше. Перед козелком вуха визначається заглиблення, а під виличною дугою перед суглобовим горбком скроневої кістки - випинання внаслідок зміщення головки нижньої щелепи в підскроневу ямку. Задній край гілки щелепи приймає косий напрямок, кут щелепи наближається до соскоподібного відростка скроневої кістки.

На бічній рентгенограмі скронево-нижньощелепного суглоба видно, що вивихнута головка нижньої щелепи розташована попереду суглобового горбка скроневої кістки.

Наслідки та ускладнення переднього вивиху нижньої щелепи

Якщо вправлення та подальша іммобілізація щелепи виконані своєчасно (протягом наступних кількох годин після вивиху), ускладнень не спостерігається. Лише в деяких випадках тривалий час спостерігається біль під час жування, який усувається фізіотерапією. Якщо вправлення не виконано своєчасно, лікування вивиху нижньої щелепи є складнішим завданням.

Наслідки та ускладнення хронічного переднього вивиху нижньої щелепи

Результати хронічних вивихів нижньої щелепи зазвичай сприятливі. Якщо після операції механотерапія не застосовується достатньо, може розвинутися контрактура нижньої щелепи.

Диференціальна діагностика переднього вивиху нижньої щелепи

Односторонній передній вивих нижньої щелепи необхідно диференціювати від одностороннього перелому нижньої щелепи, при якому відсутній симптом зміщення підборіддя вперед і в здоровий бік.

Двосторонній передній вивих нижньої щелепи необхідно відрізняти від двостороннього перелому виросткових відростків або гілки нижньої щелепи зі зміщенням уламків. У цьому випадку рекомендується враховувати наступні сім ознак:

1. В обох випадках прикус відкритий, але при вивиху підборіддя та вся фронтальна група зубів зміщуються вперед, а при переломі – назад. При вивиху обличчя пацієнта прогнатичне, а при переломі – прогнатичне.
2. У пацієнта з переломом більший діапазон рухів щелепи, а обмеження відкривання рота зумовлене болем. У разі вивиху можливе лише деяке додаткове відкривання рота, хоча пацієнт не відчуває значного болю при спробі рухати нижньою щелепою.
3. При переломі задні краї гілки нижньої щелепи розташовані більш вертикально та дистально, ніж при вивиху.
4. При пальпації верхньої частини заднього краю гілки щелепи можна виявити її деформацію та локалізований біль (у місці перелому кістки), чого немає у пацієнтів з вивихом.
5. При переломі та вивиху нижньої щелепи відсутнє відчуття рухливості головок нижньої щелепи при їх пальпації через зовнішні слухові проходи; однак при переломі (без вивиху суглобової головки) заглиблення перед козелком відсутнє.
6. Рентгенографічно, при переломі, що не супроводжується вивихом, головка нижньої щелепи знаходиться на своєму звичайному місці, а при вивиху вона виходить з суглобової ямки та розташовується попереду суглобового горбка.
7. При переломі нижньої щелепи, на відміну від вивиху нижньої щелепи, на рентгенограмі видно тінь щілини перелому.

Прогноз при гострому вивиху сприятливий, оскільки у більшості пацієнтів його легко діагностувати та лікувати.

До ускладнень гострого вивиху нижньої щелепи найчастіше належать рецидиви та звичні вивихи.

[ 2 ], [ 3 ]

Виправлення переднього вивиху нижньої щелепи

Метод Гіппократа

Пацієнта саджають на низький стілець або табурет спиною до спинки стільця або до стіни (щоб потилична область голови мала міцну опору). При цьому нижня щелепа пацієнта повинна бути трохи вище (до 10 см) за рівень опущених верхніх кінцівок лікаря, що стоїть перед пацієнтом. Дотримання цієї умови дозволяє лікарю досягти повного розслаблення жувальних м'язів пацієнта з мінімальними зусиллями.

Стоячи обличчям до пацієнта, лікар обгортає великі пальці обох рук марлевими серветками або кінцями рушника та кладе їх на праву та ліву жувальні поверхні молярів (якщо вони відсутні, то на альвеолярні відростки); іншими чотирма пальцями захоплює вивихнуту щелепу знизу. Поступово та обережно натискаючи великими пальцями вниз, а рештою вгору (на підборіддя), лікар домагається стомлення та розслаблення жувальних м'язів і з силою відсуває головки нижньої щелепи вниз - трохи нижче рівня суглобових горбків. Після цього він плавно зміщує щелепу назад так, щоб суглобові головки занурилися в суглобові ямки. Повернення головок у нормальне положення супроводжується характерним клацаючим звуком (через їх швидке ковзання з горбків у суглобові ямки) та рефлекторним стисканням щелеп.

Тому, під час відведення щелепи назад, лікар повинен одночасно швидко рухати великі пальці обох рук до щік (у вестибулярний простір), щоб уникнути їх прикушування. При двосторонньому вивиху обидві головки вводяться одночасно або спочатку з одного боку, а потім з іншого.

Метод Гіппократа - П. В. Ходорович

Оскільки великі пальці, загорнуті в серветку, стають громіздкими, а дотик притупляється, П. В. Ходорович запропонував вводити великі пальці в переддень рота та розміщувати їх не на великих молярах, а на зовнішніх косих лініях нижньої щелепи на рівні великих молярів таким чином, щоб нігтьові фаланги займали ретромолярні ямки (трикутники) та спиралися своїми кінцями на передні краї гілок щелепи. Вказівні пальці захоплюють кути, а решта - тіло щелепи. При введенні головок нижньої щелепи в суглобові ямки великі пальці лікаря в цьому випадку не можуть бути затиснуті між зубами пацієнта, оскільки вони залишаються в ретромолярних ямках до кінця маніпуляції.

Якщо в процесі усунення двостороннього вивиху вправляється лише одна суглобова головка нижньої щелепи, а положення іншої залишається неправильним (вивихнутим), лікар повинен продовжувати її вправляння, як і при односторонньому вивиху.

Важливо враховувати, що чим краще пацієнт фізично розвинений або чим більше він збуджений, тим довше жувальні м'язи втомлюються і тим більше часу потрібно для відновлення нижньої щелепи.

При сильному болю в розтягнутих суглобових капсулах, зв'язковому апараті та жувальних м'язах досить важко вправити нижню щелепу. У таких випадках слід проводити регіонарну анестезію за Берше-М.Д. Дубовим, а якщо це неможливо зробити, то головки щелепи слід повільно відводити назад, відволікаючи увагу пацієнта.

Після усунення вивиху нижню щелепу слід іммобілізувати на 10-15 днів за допомогою пращоподібної пов'язки або стандартної пластикової пов'язки з еластичною тягою до головки. Протягом цього періоду іммобілізації пацієнт повинен їсти подрібнену їжу.

Методика Г. Л. Блехман-Ю. Д. Гершуні

Суть методу Г. Л. Блехмана полягає в тому, що лікар натискає вказівними пальцями на вінцеподібні відростки нижньої щелепи, що виступають (під час вивиху) у переддень рота, у напрямку назад і вниз. Виниклий біль призводить до рефлекторного розслаблення жувальних м'язів; щелепа вправляється протягом кількох секунд.

Ю. Д. Гершуні модифікував метод Г. Л. Блехмана наступним чином. Шляхом пальпації через шкіру щік, трохи нижче виличкових кісток, визначається положення верхівок вінцевих відростків нижньої щелепи та здійснюється тиск на них великими пальцями у напрямку назад і вниз. Це виключає необхідність великої фізичної сили, немає потреби в асистенті, а репозицію можна проводити в будь-якому положенні пацієнта та за будь-яких умов. Цьому методу можна швидко навчити не тільки медичних працівників, а й родичів пацієнтів. Важливим моментом є те, що репозиція проводиться без введення пальців у рот пацієнта. Цей метод особливо доцільний для людей похилого та старечого віку.

[ 4 ]

Усунення хронічного переднього вивиху нижньої щелепи

Часто дуже важко або неможливо виправити хронічний передній вивих нижньої щелепи так само, як і свіжий. Вивихи нижньої щелепи, які повторюються протягом тривалого часу, також можуть бути невправимими. У таких випадках слід спробувати виправити нижню щелепу за методом Попеску, який полягає в наступному. Пацієнта кладуть на спину, рот відкривають якомога ширше, і між молярами вводять туго згорнуті валики бинта діаметром 1,5-2 см; безперервно натискаючи рукою на підборіддя знизу вгору, опускають головки нижньої щелепи. Потім натискають на підборіддя спереду назад.

Після вправлення головок накладають іммобілізуючу кругову пов'язку або пов'язку на 2-3 тижні, а потім призначають дозовану та поступову механотерапію.

У пацієнтів із хронічним вивихом щелепу зазвичай вправляють під загальним наркозом або під потенційованим місцевим наркозом (за Берше-М.Д. Дубовим). При лікуванні важковправляємих хронічних вивихів внутрішньовенно застосовують короткодіючі міорелаксанти (лістенон, дитилін) у поєднанні із загальним наркозом. Якщо така спроба невдала, репозицію зазвичай проводять хірургічно, оголюючи край нижньощелепної вирізки розрізом 2-2,5 см по нижньому краю виличної дуги. Захопивши гілку щелепи за півмісяцеву вирізку міцним гачком, відтягують її вниз, а потім, натискаючи на підборіддя, зміщують головку щелепи назад і тим самим встановлюють її в нижньощелепній ямці. Якщо репозиції перешкоджає деформований суглобовий диск, його видаляють. Після вправлення головки щелепи рану зашивають пошарово.

Якщо таку репозицію неможливо виконати через грубі рубцеві зміни навколо суглоба та в самій порожнині суглоба, проводиться резекція головки нижньої щелепи та одразу після загоєння рани призначається активна та пасивна механотерапія, використовуючи для цієї мети стандартні апарати.

Для вправлення важковправляємих та хронічних вивихів нижньої щелепи пропонується метод, заснований на можливості використання пристрою, що використовується при лікуванні переломів виросткових відростків нижньої щелепи, оскільки цей пристрій дозволяє опустити вивихнуту головку гілки щелепи. Він описаний вище. Для вправлення вивиху нижньої щелепи один з фіксуючих гачків вводиться під виличну дугу, а інший гачок-важіль впирається в край вирізки нижньої щелепи. Після цього за допомогою регулювального гвинта опускається гілка щелепи, що призводить до розриву контакту задньої поверхні суглобової головки з передньою поверхнею суглобового горбка та розташування верхньої точки суглобової головки нижче нижньої точки суглобового горбка. Вправлення завершується нахилом опорного стрижня пристрою, що призводить до переміщення головки в бік суглобової ямки нижньої щелепи з подальшим підняттям гілки та введенням головки в ямку. Пристрій дозволяє поступово, з дотриманням дози опускати гілку щелепи, що запобігає розриву та пошкодженню суглобових зв'язок.

[ 5 ]