Дефекти нижньої щелепи: причини, симптоми, діагностика, лікування

Залежно від етіології всі дефекти нижньої щелепи поділяються на дві основні групи: вогнепальні та невогнепальні. Перша група дефектів характерна переважно для воєнного часу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає дефекти нижньої щелепи?

У мирний час зазвичай спостерігаються невогнепальні дефекти нижньої щелепи. Вони виникають внаслідок резекції або екзартикуляції щелепи (внаслідок доброякісної або злоякісної пухлини), її подовження під час корекції недорозвинення, після остеомієліту або надмірно обширної та марнотратної секвестректомії, після випадкової травми тощо.

Клінічна картина дефекту нижньої щелепи залежить від його локалізації та ступеня, наявності рубцевих скорочень між фрагментами щелепи, наявності зубів на кісткових фрагментах та зубів-антагоністів на верхній щелепі, цілісності шкіри на прилеглих ділянках тощо. Згідно з класифікацією, розробленою В. Ф. Рудько, розрізняють такі види дефектів нижньої щелепи:

1. дефекти середини тіла;
2. дефекти бічних частин тіла;
3. комбіновані дефекти середньої та бічних частин тіла;
4. дефекти гілок та кутів;
5. субтотальні та тотальні дефекти тіла;
6. відсутність гілки або частини тіла;
7. множинні дефекти.

Б. Л. Павлов поділяє дефекти нижньої щелепи на 3 класи та 8 підкласів:

• Клас I – термінальні дефекти (з одним вільним кістковим фрагментом);
• II клас – дефекти вздовж щелепи (з двома вільними кістковими фрагментами);
• III клас – подвійні (двосторонні) дефекти щелепи (з трьома вільними кістковими фрагментами).

У класах I та II автор виділяє три підкласи: зі збереженням підборідного відділу, з частковою (до середини) його втратою та з повною втратою; а в класі III — два підкласи: зі збереженням та без збереження підборідного відділу.

Наведені вище класифікації не враховують наявність зубів на фрагментах щелепи, рубцеве скорочення між фрагментами тощо. Тому вони не можуть допомогти хірургу у виборі методу формування ложа для саджанця, методу внутрішньоротової фіксації фрагментів після операції тощо. У цьому плані вигідно відрізняються класифікації, запропоновані стоматологами-ортопедами, які надають великого значення наявності зубів на фрагментах нижньої щелепи, оскільки це вирішує проблему фіксації фрагментів щелепи та забезпечує спокій для трансплантата в післяопераційному періоді.

Згідно з класифікацією К.С. Ядрової, вогнепальні дефекти поділяються на три групи:

1. при нестабільному зміщенні відламків (без укороченого рубця або з незначним укороченням);
2. при стійкому зміщенні фрагментів (при вкороченому рубці);
3. неправильно загоєні переломи з втратою кісткової речовини нижньої щелепи (зі вкороченням щелепи).

Кожна з цих груп, у свою чергу, поділяється на такі підгрупи:

1. одиничний дефект передньої частини тіла нижньої щелепи;
2. одиничний дефект латеральної частини тіла нижньої щелепи;
3. одиничний дефект гілки або гілки з частиною тіла нижньої щелепи;
4. подвійний дефект нижньої щелепи.

Ця класифікація, близька до класифікації В. Ф. Рудько, також не відображає наявності чи відсутності зубів на фрагментах тіла щелепи.

Скласти вичерпну класифікацію дефектів нижньої щелепи, яка була б компактною та зручною для практичного використання, просто неможливо. Тому в діагнозі слід вказувати лише основні характерологічні ознаки дефекту: його походження, локалізацію та поширеність (у сантиметрах або з орієнтацією на зуби). Що стосується інших ознак дефекту нижньої щелепи, які фігурують у різних класифікаціях і, безсумнівно, мають велике значення, то їх слід вказувати, але не в діагнозі, а при описі локального статусу: рубцеве зведення фрагментів один до одного, рубцева контрактура короткого фрагмента (гілки щелепи), наявність неповного остеомієлітичного відростка, кількість та стабільність зубів на кожному фрагменті та на верхній щелепі (зубна формула, детально описана в тексті), наявність дефекту шкіри в ділянці тіла та гілки щелепи, рубцеві деформації язика, передодня та дна ротової порожнини. Дефекти щелепи, що виникають внаслідок вогнепальних поранень, часто поєднуються з рубцевими скороченнями язика та дна рота, що значно ускладнює мовлення. Хірург повинен ретельно дослідити стан м’яких тканин у ділянці дефекту нижньої щелепи, щоб заздалегідь визначити, чи достатньо їх для створення повноцінного трансплантаційного ложа.

Кінці фрагментів щелепи можуть бути гострими або пилкоподібними склеротичними шипами (з перекинутим між ними як би перемичком). Ці шипи вкриті грубими рубцями, які буває важко відокремити від кістки без пошкодження слизової оболонки рота. Є дані, що при псевдоартрозі нижньої щелепи з дефектом кістки гістологічно визначається зона новоутворених кісткових балок, які є продовженням старих балок губчастого шару. Новоутворення цих балок відбувається метапластично, а частково остеобластично. Цей процес часто виражений недостатньо, тому кісткова мозоль між навіть відносно близько розташованими фрагментами перестає розвиватися, що зрештою призводить до незрощення фрагментів та утворення так званого «хибного» суглоба.

Дефект нижньої щелепи викликає сильні порушення жувальних, ковтальних та мовленнєвих функцій. При дефекті підборідного відділу нижньої щелепи пацієнт страждає від постійного западання язика, неможливості спати на спині.

Якщо дефект кістки поєднується з дефектом навколишніх тканин, спостерігається постійне слиновиділення.

За наявності дефекту в підборідному відділі обидва фрагменти зміщуються всередину та вгору; за наявності дефекту в латеральному відділі тіла щелепи короткий (беззубий) фрагмент відтягується вгору-вперед та всередину, а довгий – вниз та всередину. У цьому випадку підборіддя зміщується в уражену сторону, а кут нижньої щелепи з цього боку опускається всередину.

Лікування дефектів нижньої щелепи

Лікування дефектів нижньої щелепи, як правило, є складним хірургічним завданням, вирішенням якого вже понад 100 років займаються видатні хірурги та ортопеди різних країн.

Ортопедичне заміщення дефектів

Ортопедичне заміщення дефектів нижньої щелепи вперше застосував Ларрей у 1838 році, який виготовив срібний протез для області підборіддя. Донині у випадках, коли хірургічне лікування відкладається або здається неможливим, ортопеди використовують різні види протезів та шин, що фіксуються на зубах або яснах.

Що стосується експлантації сторонніх матеріалів між фрагментами нижньої щелепи в історичному аспекті, то вона починається з гумових протезів та дротяних спейсерів, що використовуються більше для іммобілізації, ніж для заповнення дефекту. Згодом для цієї мети використовувалися інші алопластичні експлантати: металеві (включаючи золоті) пластини, акрилові препарати, такі як AKR-7, полівінілові та поліетиленові губки, протези з віталію, поліакрилату, хром-кобальт-молібденового сплаву, танталу та інших металів.

Такі експлантати можуть розташовуватися між фрагментами нижньої щелепи лише тимчасово, оскільки вони не здатні зростатися з кістковими фрагментами. Крім того, часто виникають ускладнення у вигляді перфорацій та фістул на слизовій оболонці або шкірі, через що експлантати доводиться видаляти. Тому алопластичні матеріали використовуються лише для тимчасового заміщення дефектів нижньої щелепи, щоб зберегти ложе для подальшої кісткової пластики (коли її неможливо виконати одночасно з резекцією нижньої щелепи) та запобігти значній післяопераційній деформації в області резецованого ділянки щелепи.

У розвитку кісткової пластики дефектів нижньої щелепи можна виділити ряд періодів, протягом яких хірурги шукали методи, що позбавляли б пацієнта від кісткової аутотрансплантації, необхідної для заміщення дефекту щелепи, тобто від додаткової травми на «донорському місці» – грудній клітці, клубовому гребені тощо. До них належать методи ксено- та алопластики, а також найщадніші методи аутоостеопластики нижньої щелепи. Перерахуємо основні з них.

Ксенопластичне заміщення дефектів

Ксенопластичне заміщення дефектів нижньої щелепи звільняє пацієнта від додаткової операції – запозичення кісткового матеріалу з ребра тощо. Цей вид пластичної хірургії почав використовуватися на початку XIX століття, але від його широкого застосування довелося відмовитися через біологічну несумісність ксенопластичного матеріалу.

Щоб подолати цю перешкоду, деякі автори пропонують попередню обробку ксенобону етилендіаміном, після чого всі органічні компоненти кістки розчиняються, а решта складається лише з кристалічних та аморфних неорганічних солей.

Алопластика

Алопластика нижньої щелепи застосовується вже давно; наприклад, Лексер виконав дві такі операції в 1908 році. Але всі вони закінчувалися, як правило, повною невдачею не лише через несумісність тканин, але й через великі труднощі проведення негайної пересадки кістки від однієї людини до іншої. Тому хірурги почали вдаватися до використання різних методів хімічної обробки та збереження фрагментів нижньої щелепи людського трупа («os purum» – «чиста кістка» та «os novum» – «нова кістка»).

Експериментальне та клінічне використання «чистої кістки» Є.С. Малевичем (1959) за модифікованим методом А.А. Кравченка призвело автора до висновку, що лише за умови субперіостальної резекції нижньої щелепи (через доброякісну пухлину), без розкриття порожнини рогівки, може бути успішним заміщення утвореного кісткового дефекту «чистою кісткою». Необхідність вищезазначених умов, а також складність (багатоетапність) та тривалість підготовки трансплантатів «чистої кістки» зумовили те, що цей метод не знайшов широкого застосування.

Кожен з існуючих методів консервації має свої переваги та недоліки. Консервовані фрагменти кісток використовуються за певними показаннями.

Заміщення великих (більше 25 см) дефектів нижньої щелепи за допомогою холодноконсервованих кістково-хрящових алотрансплантатів виявилося неперспективним, на думку деяких авторів. Як показали результати експериментальних та клінічних досліджень, холодноконсервовані алотрансплантати не можуть бути використані для вторинної кісткової пластики, якщо дефект, що заміщується, становить 2 см або більше. Водночас інші автори вважають доцільним використовувати кістково-хрящову тканину, консервовану при низьких та наднизьких температурах, для реконструктивних операцій на обличчі, оскільки це дає хороші клінічні та косметичні результати.

Особливе місце серед методів алопластики нижньої щелепи останніми роками займає використання ліофілізованих алотрансплантатів, особливо тих, що взяті з нижньої щелепи трупа. Цей матеріал може тривалий час зберігатися при кімнатній температурі, його транспортування просте, реакція організму на пересадку такого трансплантата менш виражена тощо.

Суть методу ліофілізації полягає в сублімації води з попередньо замороженої тканини в умовах вакууму. Дегідратація тканини здійснюється шляхом підтримки рівноваги концентрації водяної пари в тканинах та навколишньому просторі. При такому висушуванні тканини не відбувається денатурації білків, ферментів та інших нестабільних речовин. Залишкова вологість висушеного матеріалу значною мірою залежить від методу ліофілізації та обладнання та суттєво впливає на якість трансплантата, а отже, і на результат трансплантації.

Водночас, останнім часом ведуться пошуки інших шляхів вирішення проблеми «донації» твердого пластичного матеріалу для відновлювальних та реконструктивних операцій у краніофаціальних ділянках; наприклад, В.А. Бельченко та ін. (1996) продемонстрували успішне використання перфорованих титанових пластин як ендопротезів при великих посттравматичних дефектах кісткової тканини черепного та лицевого черепа.

А. І. Неробеєв та ін. (1997) вважають, що титанові імплантати можуть бути альтернативою кістковій пластикі у пацієнтів похилого та старечого віку, тоді як у молодих пацієнтів їх слід розглядати як тимчасовий засіб збереження функції частини нижньої щелепи, що залишилася (після резекції), до загоєння рани та як формування трансплантаційного ложа для подальшої кісткової пластики. Титанові сітчасті ендопротези, виготовлені за формою щелепи, дозволяють проводити негайну кісткову пластику шляхом розміщення аутогенної кістки в пазу титанового імплантата.

Е.У. Махамов, Ш. Ю. Абдуллаєв (1996), порівнявши результати заміщення дефектів нижньої щелепи ауто-, алотрансплантатами та склокерамічними імплантатами, вказують на перевагу використання останніх.

Поряд з цим, в останні роки активно ведеться розробка нових імплантаційних матеріалів на основі гідроксиапатиту (В.К. Леонтьєв, 1996; В.М. Безруков, А.С. Григорян, 1996), які можуть бути альтернативою ауто- та алогенній кістці.

Успіх використання різних форм гідроксиапатиту та матеріалів на їх основі залежатиме від швидкості розробки диференційованих показань до їх застосування в експериментах та клінічній практиці; наприклад, А.С. Григорян та ін. (1996) продемонстрували в експериментах на тваринах високий потенціал використання нової композиції зі структурованим колагеном, порошком та гранулятом гідроксиапатиту (КП-2) у щелепно-лицевій хірургії.

Гідроксилапатит, середній склад якого зазвичай представляють як Ca ₁₀ (PO ₄ ) ₆ (OH) ₂, вже знайшов застосування для заміщення дефектів твердих тканин, твердих органів або їх частин (суглобів, кісток, імплантатів), як компонент композитних біологічних матеріалів або стимулятор остеогенезу (В. К. Леонтьєв, 1996). Однак «за останні роки накопичився ряд суперечливих питань, зокрема пов’язаних з деяким негативним досвідом використання цього матеріалу».