Дефекти нижньої щелепи: причини, симптоми, діагностика, лікування

Залежно від етіології всі дефекти нижньої щелепи ділять на дві основні групи: вогнепальні і Неогнестрельние. Перша група дефектів характерна головним чином для військового часу.

[1], [2], [3], [4]

Що викликає дефекти нижньої щелепи?

У мирний час зазвичай спостерігаються Неогнестрельние дефекти нижньої щелепи. Вони виникають внаслідок резекції або екзартікуляціі щелепи (в зв'язку з доброякісною або злоякісною пухлиною), її подовження при усуненні недорозвинення, після перенесеного остеомієліту або надмірно великої і неекономною секвестректоміі, після випадкової травми і т. П.

Клінічна картина дефекту нижньої щелепи залежить від його локалізації та протяжності, наявності між фрагментами щелепи Рубцевих стяженій, наявності зубів на фрагментах кістки і зубів-антагоністів на верхній щелепі, цілості шкіри на прилеглих ділянках і т. Д. За класифікацією, розробленою В. Ф. Рудько, розрізняють наступні види дефектів нижньої щелепи:

1. дефекти середнього відділу тіла;
2. дефекти бічних відділів тіла;
3. поєднані дефекти середнього і бокового відділів тіла;
4. дефекти гілки і кута;
5. субтотальні і тотальні дефекти тіла;
6. відсутність гілки і частини тіла;
7. множинні дефекти.

Б. Л. Павлов дефекти нижньої щелепи ділить на 3 класу і 8 підкласів:

• I клас - кінцеві дефекти (з одним вільним кістковим фрагментом);
• II клас - дефекти протягом щелепи (з двома вільними кістковими фрагментами);
• III клас - подвійні (двосторонні) дефекти щелепи (з трьома вільними кістковими фрагментами).

У I і II класах автор виділяє по три підкласу: зі збереженням подбородочного відділу, з частковою (до середини) його втратою і з повною втратою; а в III класі - два підкласу: зі збереженням і без збереження подбородочного відділу.

Зазначені класифікації не враховують наявності зубів на фрагментах щелепи, рубцового стяжения між фрагментами і т. Д. Тому вони не можуть допомогти хірургу при виборі методу формування ложа для саджанця, способу внутрішньоротової фіксації фрагментів після операції і ін. В цьому відношенні вигідно відрізняються класифікації, які запропоновані стоматологами-ортопедами, що додають велике значення наявності зубів на фрагментах нижньої щелепи, так як при цьому вирішується завдання фіксації уламків щелепи і забезпечується спокій трансплантату в послео пераціонном періоді.

За класифікацією К. С. Ядрову, вогнепальні дефекти ділять на три групи:

1. з нестійким зміщенням уламків (без укороченого рубця або з незначним його укороченням);
2. зі стійким зміщенням уламків (з укороченим рубцем);
3. неправильно зрощені переломи з втратою кісткової речовини нижньої щелепи (з укороченням щелепи).

Кожну з цих груп ділять, в свою чергу, на такі підгрупи:

1. одиночний дефект передньої частини тіла нижньої щелепи;
2. одиночний дефект бічній частині тіла нижньої щелепи;
3. одиночний дефект гілки або гілки з частиною тіла нижньої щелепи;
4. подвійний дефект нижньої щелепи.

У цій класифікації, близької до класифікації В. Ф. Рудько, також не відображено наявність або відсутність зубів на фрагментах тіла щелепи.

Скласти всеосяжну класифікацію дефектів нижньої щелепи, яка була б негроміздкі і зручною для застосування на практиці, просто неможливо. Тому в діагнозі слід вказувати лише основні характерологічні особливості дефекту: його походження, локалізацію і протяжність (в сантиметрах або з орієнтацією на зуби). Що ж стосується інших особливостей дефекту нижньої щелепи, що фігурують в різних класифікаціях і мають, безсумнівно, великого значення, то їх потрібно вказувати, але не в діагнозі, а при описі локального статусу: рубцеве зведення фрагментів один з одним, рубцева контрактура короткого фрагмента (гілки щелепи), наявність незавершена остеомиелитического процесу, кількість і стійкість зубів на кожному фрагменті і на верхній щелепі (зубна формула, деталізована в тексті), наявність дефекту шкіри в області тіла і гілки челю сти, рубцеві деформації язика, передодня і дна порожнини рота. Дефекти щелепи, що виникли в результаті вогнепальних травм, нерідко поєднуються з убцовими стягненнями язика і дна порожнини рота, що дуже ускладнює мова. Хірург повинен добре вивчити стан м'яких тканин в області дефекту нижньої щелепи, щоб заздалегідь визначити, чи достатньо їх для створення повноцінного ложа трансплантата.

Кінці фрагментів щелепи можуть являти собою гострі або пилковидні склерозірованние шипи (із ніби перекинутий між ними мостом). Ці шипи покриті грубими рубцями, які буває важко отсепарованно від кістки, не пошкодивши слизову оболонку порожнини рота. Є дані, що в хибному суглобі нижньої щелепи з дефектом кістки гістологічно визначається зона новоутворених кісткових балочок, які є ніби продовженням старих балочек губчастого шару. Новоутворення цих балочек відбувається метапластичних, а почасти остеобластичні шляхом. Цей процес може не вистачити виражений, тому кісткова мозоль між навіть порівняно близько розташованими фрагментами зупиняється у своєму розвитку, що призводить в кінцевому підсумку до Незрощення уламків і утворення так званого «помилкового» суглоба.

Дефект нижньої щелепи викликає важкі порушення функцій жування, ковтання і язика. При дефекті подбородочного відділу нижньої щелепи хворий страждає від постійного западання язика, неможливості спати на спині.

Якщо дефект кістки поєднується з дефектом навколишніх тканин, спостерігається постійне слинотеча.

При наявності дефекту в підборідному відділі обидва уламка зміщуються всередину і вгору; в разі дефекту бічного відділу тіла щелепи короткий (беззубий) фрагмент підтягується вгору-вперед і всередину, а довгий - вниз і всередину. При цьому підборіддя зміщується в хвору сторону, а кут нижньої щелепи на цій стороні западає всередину.

Лікування дефектів нижньої щелепи

Лікування дефектів нижньої щелепи уявляє, як правило, складну хірургічну завдання, рішенням якої вже понад 100 років займаються видатні хірурги і ортопеди різних країн.

Ортопедичне заміщення дефектів

Ортопедичне заміщення дефектів нижньої щелепи вперше застосував Larrey в 1838 р, виготовивши срібний протез для підборіддя. До теперішнього часу в тих випадках, коли хірургічне лікування відкладається або є неможливим, ортопедами використовуються різного роду протези і шини, що укріплюються на зубах або яснах.

Що ж стосується експлантаціі чужорідних матеріалів між фрагментами нижньої щелепи в історичному аспекті, то вона починається з каучукових протезів і дротяних розпірок, які застосовувались швидше для іммобілізації, ніж для заповнення дефекту. Згодом для цієї мети використовувалися інші алопластичні експлантати: металеві (в тому числі золоті) пластинки, акрилові препарати, наприклад АКР-7, полівінілові і поліетиленові губки, протези з віталіума, полікрілата, хромо-кобальто-молібденового сплаву, танталу і інших металів.

Такі експлантати можуть перебувати між фрагментами нижньої щелепи лише тимчасово, тому що не здатні зростатися з кісткових уламків. Крім того, часто виникають ускладнення у вигляді перфорацій і свищів на слизовій оболонці або шкірі, через що експлантати доводиться видаляти. Тому застосовуються алопластичні матеріали лише для тимчасового заміщення дефектів нижньої щелепи з метою збереження ложа для подальшої кісткової пластики (коли її не можна зробити миттєво з резекцією нижньої щелепи) і для запобігання значної післяопераційної деформації в області резецированного ділянки щелепи.

У розвитку кісткової пластики дефектів нижньої щелепи можна виділити ряд періодів, протягом яких хірурги шукали такі методи, які позбавили б хворого від аутотрансплантации кістки, необхідної для заміщення дефекту щелепи, т. Е. Від додаткової травми на «донорському ділянці» - грудній клітці, гребені клубової кістки і т. Д. До їх числа відносяться методи ксено-і аллопластики, а також найбільш щадні способи аутоостеопластікі нижньої щелепи. Наведемо основні з них.

Ксенопластіческое заміщення дефектів

Ксенопластіческое заміщення дефектів нижньої щелепи позбавляє хворого від додаткової операції - запозичення у нього кісткової речовини з ребра і т. П. Цей вид пластики почали використовувати ще на початку XIX століття, однак від його широкого застосування довелося відмовитися через біологічної несумісності ксено-пластичного матеріалу .

Для подолання цієї перешкоди деякі автори пропонують попередньо обробляти ксенокость етилендіаміном, після чого всі органічні компоненти кістки розчиняються і залишилася її частина складається лише з кристалічних і аморфних неорганічних солей.

Аллопластика

Алопластика нижньої щелепи застосовується давно; наприклад, Lexer провів дві такі операції в 1908 р Але всі вони закінчувалися, як правило, повною невдачею не тільки через тканинної несумісності, а й великих труднощів проведення негайної пересадки кістки від людини до людини. Тому хірурги почали вдаватися до використання різних способів хімічної обробки і консервації фрагментів нижньої щелепи трупа людини ( «os purum» - «чиста кістка» і «os novum» - «нова кістка»).

Експериментальне та клінічне використання «чистої кістки» Е. С. Малевичем (1959) по видозміненим методом А. А. Кравченко привело автора до висновку, що тільки за умови підокісній резекції нижньої щелепи (з приводу доброякісної пухлини), без розтину роговий порожнини, заміщення утворюється кісткового дефекту «чистої кісткою» може завершитися успіхом. Обов'язковість зазначених умов, а також складність (багатоетапність) і тривалість заготовки трансплантатів «чистої кістки» зумовило те, що цей метод не знайшов широкого застосування.

Кожен з існуючих способів консервації має свої переваги і недоліки. Консервовані кісткові фрагменти застосовуються при певних показаннях.

Заміщення великих (більше 25 см) дефектів нижньої щелепи за допомогою консервованих холодом аллотрансплантатов кістки і хряща виявилося, за даними деяких авторів, малоперспективним. Як показали результати експериментальних і клінічних досліджень, не можна застосовувати для вторинної кісткової пластики алотрансплантату, консервовані холодом, якщо заміщення підлягає дефект розміром 2 см і більше. Разом з тим інші автори вважають за доцільне використання для відновлювальних операцій на обличчі кісткової і хрящової тканини, консервованої при низьких і ультранизьких температурах, так як при цьому відзначається хороший клінічний і косметичний результат.

Особливе місце серед методів аллопластики нижньої щелепи в останні роки займає застосування ліофілізованих аллотрансплантатов, особливо взятих з нижньої щелепи трупа. Цей матеріал можна тривалий час зберігати при кімнатній температурі, транспортування його проста, реакція організму на пересадку такого трансплантата менш виражена і т. Д.

Суть методу ліофілізації полягає в сублімації води з попередньо замороженої тканини в умовах вакууму. Зневоднення тканини при цьому здійснюється за рахунок підтримки рівноваги концентрації водяної пари в тканинах і окружаюшіх просторі. При такому висушуванні тканини в ній не відбувається денатурації білків, ферментів і інших нестійких речовин. Залишкова вологість висушуваного матеріалу багато в чому залежить від способу ліофільної сушки і апаратури і вельми істотно впливає на якість трансплантата, а отже, і на результати пересадки.

Разом з тим останнім часом ведуться пошуки інших шляхів вирішення проблеми «донорства» твердого пластичного матеріалу для відновно-реконструктивних операцій в че-Ріпне-лицьових зонах; наприклад, В. А. Бельченко та співавт. (1996) показали успішне застосування при великих посттравматичних дефектах кісткової тканини мозкового і лицевого черепа перфорованих пластин з титану в якості ендопротезів.

А. І. Неробеев і співавт. (1997) вважають, що у хворих похилого та старечого віку альтернативою кісткової пластики можуть бути титанові імплантати, а у пацієнтів молодих їх слід розглядати як тимчасове забезпечення збереження функції залишилася (після резекції) частини нижньої щелепи до загоєння рани і як формування трансплантаційного ложа для подальшої кісткової пластики. Титанові ендопротези сітчастої конструкції, виготовлені за формою щелепи, дозволяють одномоментно провести кісткову пластику, уклавши аутокость в жолоб титанового імплантату.

Е. У. Макхамов, Ш. Ю. Абдулаєв (1996), зіставивши результати заміщення дефектів нижньої щелепи ауто-, алотрансплантату і імплантатами з склокераміки, вказують на перевагу застосування останніх.

Поряд з цим в останні роки ведеться активна розробка нових імплантаційні матеріалів на основі гідроксилапатиту (В. К. Леонтьєв, 1996; В. М. Безруков, А. С. Григорян, 1996), які, можливо, з'являться альтернативою ауто- і алогенних кістки .

Успіхи застосування різних форм гидроксилапатита і матеріалів на їх основі будуть залежати від темпів розробки диференційованих показань до їх використання в експерименті та клініці; наприклад, А. С. Григорян і співавт. (1996) в експериментах на тваринах довели високу перспективність застосування в щелепно-лицевої хірургії нової композиції зі структурованим колагеном, порошком і гранулятом гидроксилапатита (КП-2).

Гідроксилапатит, усереднений склад якого зазвичай представляється як Са ₁₀ (РО ₄ ) ₆ (ОН) ₂, вже знайшов застосування для заміщення дефектів твердих тканин, твердих органів або їх частин (суглоби, кістки, імплантати), в якості складової частини композитних біологічних матеріалів або стимулятора остеогенеза (В. К. Леонтьєв, 1996). Однак «останніми роками накопичився і цілий ряд спірних питань, в тому числі пов'язаних з деяким негативним досвідом застосування цього матеріалу.