Переломи: загальні відомості

Переломи (fractura) - механічне пошкодження кісток з порушенням їх цілісності. Повторні переломи в цьому ж місці називаються рефрактурой. Симптомами переломів служать біль, набряк, крововиливи, крепітація, деформація і порушення функції кінцівки. До ускладнень переломів відносяться жирова емболія, компартмент-синдром, пошкодження нервів, інфекція. Діагноз грунтується на клінічних ознаках і в багатьох випадках на даних рентгенографії. Лікування включає знеболення, іммобілізацію, при необхідності хірургічне втручання.

У більшості випадків перелом - результат одноразового значного силового впливу на нормальну, в цілому, кістка. Патологічні переломи - результат середнього або мінімального силового впливу на кістку, ослаблену онкологічним або іншим захворюванням. Стресові переломи (наприклад, переломи плеснових кісток) виникають через постійно повторюваного зовнішнього впливу на певну ділянку кісткової тканини.

[1], [2]

Патофізіологія перелому

При нормальному рівні Са і вітаміну D і здорової кісткової тканини переломи гояться протягом тижнів або місяців шляхом ремоделювання: нова тканина (кісткова мозоль) утворюється протягом тижнів, кістка набуває нової форми з різною швидкістю: протягом перших тижнів або місяців. І, нарешті, для повноцінного ремоделювання кістки необхідно поступове відновлення нормальних рухів суміжних суглобів. Однак ремоделирование може порушитися, при зовнішньому силовому впливі або передчасно розпочатому русі в суглобах можливий повторний перелом, зазвичай вимагає повторної іммобілізації.

Важкі ускладнення не характерні. Пошкодження артерій можливі в деяких випадках при закритих надмищелкових переломах плечової кістки і стегнової кістки, але рідкісні при інших закритих переломах. Можливий розвиток компартмент-синдрому або пошкодження нервів. Відкриті переломи привертають до інфікування кістки, важко піддається лікуванню. При переломах довгих трубчастих кісток можливий викид достатньої кількості жиру (і інших компонентів кісткового мозку) і попадання жирових емболів по венах в легені з розвитком респіраторних ускладнень. Внутрісуглобні переломи супроводжуються пошкодженням суглобового хряща. Нерівності на суглобової поверхні можуть трансформуватися в рубці з розвитком остеоартриту і порушенням рухливості суглоба.

Як проявляються переломи?

Біль зазвичай середньої вираженості. Протягом декількох годин наростає набряк. Обидва цих ознаки поступово слабшають після 12-48 год. Посилення болю пізніше цього періоду часу дає підстави думати про розвиток компартмент-синдрому. Іншими симптомами можуть бути хворобливість кістки при пальпації, синці, знижена або патологічна рухливість, крепітація і деформація.

Пацієнта з ознаками перелому обстежують на наявність ішемії, компартмент-синдрому, пошкодження нервів. Якщо поруч з переломом є рана м'яких тканин, перелом вважають відкритим. Перелом діагностують за допомогою візуалізуючих методів, починаючи з прямою рентгенографії. Якщо лінія перелому неочевидна, досліджують щільність кістки, структуру трабекул і кортикальної пластинки на наявність дрібних ознак перелому. Якщо при серйозних підозрах на перелом на рентгенограмі його не видно, або для вибору лікування потрібні додаткові деталі, виконують МРТ або КГ. Деякі експерти рекомендують дослідити і суглоби дистальніше і проксимальніше перелому.

Рентгенологічні прояви переломів можна точно описати п'ятьма визначеннями:

• тип лінії перелому;
• її локалізація;
• кут;
• зміщення;
• відкритий або закритий переломи.
  

За локалізацією переломи поділяють на переломи головки (можливо з залученням суглобової поверхні), шийки і діафізарні переломи (проксимальної, середньої і дистальної третин).

Класифікація переломів

Прийнята робоча класифікація: переломів, яка включає в себе кілька позицій.

1. За походженням переломи ділять на травматичні, що утворюються при додатку сили, що перевищує міцність кістки; і патологічні, що виникають при застосуванні незначних навантажень на дегенеративно змінену кістка (при пухлинах кістки, остеомиелитах, кістозної дисплазії та ін.).
2. Станом шкірних покривів вони діляться на закриті, коли шкіра не пошкоджена або є садна шкіри; і відкриті, коли в області, перелому є рана.
3. За рівнем перелому розрізняють: епіфізарні (внутрішньосуглобові); метафізарний (в гумозной частини); і діафізарні переломи.
4. По лінії перелому вони діляться на поперечні (виникають при прямому ударі, тому їх ще називають бамперна); косі (внаслідок зламу при одному з фіксованих решт кінцівки); спіральні (злам відбувається при фіксованому кінці сегмента, частіше стопи, з поворотом тіла по осі); поздовжні (при падінні з висоти до 3 м на випрямлену кінцівку); «Т» -образні (при падінні з більшої висоти, коли відбувається не тільки поздовжнє розщеплення кістки, але і поперечний перелом); лінійні (при переломах плоских кісток, наприклад, черепа, грудини); вдавлені (при переломах кісток черепа з впровадженням фрагмента в порожнину черепа); компресійні (при переломах хребців з клиноподібною деформацією) та інші, в тому числі «авторські» (Мальгеня; Лефора, Потта і т.д.);
5. По виду зміщення відламків. При правильній осі кістки і відстані між кісткових уламків до 5 мм, перелом вважається незміщеної (так як це ідеальне відстань для зрощення). При відсутності цих умов може відзначатися чотири види зміщення (частіше вони поєднуються): по довжині, по ширині, під кутом по осі (ротаційні).
6. За кількістю. Переломи діляться на ізольовані в області одного сегмента тіла і множинні - у кількох сегментах тіла (наприклад, стегно і гомілку, таз і хребет і ін.). По відношенню до однієї кістки, переломи можуть бути: поодинокі, подвійні, потрійні і множинні (вони розцінюються як роздробленість перелом).
7. За ускладнень переломи діляться на не ускладнені, що протікають у вигляді місцевого процесу, і ускладнені. До ускладнень переломів відносяться: шок, крововтрата (наприклад, при переломі стегна або тазу крововтрата становить 1-2 літра з формуванням заочеревинної гематоми), відкриті переломи, пошкодження нервово-судинного стовбура з розривом або обмеженням в області кісткових уламків, множинні і поєднані переломи, ушкодження внутрішніх органів, комбіновані ушкодження, переломовивіх.
8. У дітей можуть формуватися дві специфічні форми переломів, що розвиваються внаслідок неповного формування та гнучкості кістки.

Поднадкостнічние переломи (типу «зеленої гілочки») без анатомічного порушення окістя - відносяться до категорії найлегших, так як зростаються за 2-3 тижні.

Остеоепіфізіолізи - переломи з відривом в росткової зоні (частіше плече і передпліччя в області ліктьового суглоба) - найбільш важкі переломи, так як відбувається асептіческак некротізація головки кістки і припиняється ріст в росткової зоні. Клініка і діагностика переломів

Патологічні переломи, викликані злоякісними пухлинами, відрізняються безболезненностью, при наявності всіх інших симптомів.

Для переломів, так само як і для інших травм, властиві основні симптоми: біль (але вона дуже різка), що підсилюється при спробі руху або навантаження; що визначає розвиток больовий контрактури (порушення функції кінцівки) і симптому приведення (потерпілий мимоволі намагається обмежити руху, притискаючи травмований сегмент до тулуба або інший неушкодженої кінцівки); набряк і синець (але вираженість їх значніше, ніж при інших закритих травмах).

Для переломів характерні такі специфічні симптоми: хибне становище кінцівки, патологічна рухливість, кісткова крепітація при пальпації зони перелому. Спеціально ці симптоми не викликають через можливість розвитку ускладнень, шоку, агресивної реакції потерпілого. Але якщо вони видимі на око або визначаються обережно пальпацией, діагноз безсумнівний.

Тільки в сумнівних випадках можуть застосовуватися методи: тракції (обережне розтягування травмованого сегмента) або компресії (легке здавлювання сегмента кінцівки по осі кістки). Різке посилення болю є ознакою можливого перелому. Для переломів хребта і тазу характерний симптом прилиплої п'яти (потерпілий не може відірвати ногу від ліжка). Для переломів ребер характерно відставання грудної клітки в акті дихання, біль і утруднення при кашлі.

Постраждалі з явною клінікою переломів або в сумнівних випадках повинні бути доставлені до приймальних відділень стаціонарів або повністю обладнані травмпункти (останнім часом травмпункти, розташовані в пристосованих приміщеннях і не мають можливості надання невідкладної допомоги травматологічним хворим на належному рівні, переведені на режим реабілітації постраждалих).

На госпітальному рівні травматологом в обов'язковому порядку повинні бути виконані наступні заходи; знеболення перелому, рентгенологічна діагностика і документування, репозиція і лікувальна іммобілізація.

[3], [4], [5]

Дехто види переломів

Стресовий перелом

Невеликі переломи, що виникають в результаті повторюваного силового впливу. Найчастіше їх спостерігають у плеснових кістках (зазвичай у бігунів), рідше в малогомілкової і великогомілкової кістках. Симптоми включають поступовий розвиток переміжної болю, інтенсивність якої наростає паралельно з навантаженням і в кінцевому підсумку стає постійною. Іноді можливий набряк. При огляді виявляють локальний біль в кістки. Виконують рентгенографію, але на початку результат може бути псевдонегативним. Багато такі переломи лікують імовірно, а рентгенографію повторюють через 1-2 тижні, коли кісткова мозоль може стати видимою. Лікування включає спокій, піднесене положення кінцівки, анальгетики і в деяких випадках іммобілізацію. МРТ або КТ показані в рідкісних випадках.

Эпифизизеолизи

Кісткова тканина росте в довжину за рахунок зон зростання або росткової пластинки (епіфіз), яка обмежена метафизом (проксимально) і епіфізом (дистально). Вік, коли відбувається закриття зони росту і припиняється ріст кістки, варіює залежно від виду кістки, але Паросткова пластинка у всіх кістках зникає з закінченням статевого дозрівання.

Зона росту являє найслабшу частину кістки і при силовому впливі зазвичай ламається в першу чергу. Переломи зони росту класифікують по системі Салтера-Харріса (Salter-Har-ris). Порушення росту в майбутньому характерно для III, IV і V типів і не типово для I і II типів зростання.

Тип I являє собою повний відрив росткової пластинки від метафіза зі зміщенням або без. Тип II зустрічається найчастіше, лінія перелому росткової пластинки переходить на метафиз кістки з утворення метафізарний шипа, іноді дуже маленького. Тип III - внутрішньосуглобової перелом епіфіза. Тип IV - поєднання внутрисуставного перелому епіфіза з переломом метафізарний відділу кістки. Тип V зустрічається рідше інших типів, являє собою компресійний перелом росткової пластини.

Перелом пластинки росту слід запідозрити у дитини при локальної хворобливості в цій зоні. Ці переломи клінічно відрізняються від ударів з циркулярним характером болю. При переломах I і V типів рентгенограми можуть бути нормальними. У цьому випадку такі переломи іноді можна диференціювати за механізмом травми {розрив у напрямку поздовжньої осі кістки або компресія). При I і II типах зазвичай застосовують закрите лікування; III і IV типи часто потребують ОРВФ. Пацієнти з V типом епіфізеоліза повинні перебувати під наглядом дитячого ортопеда, так як ці ушкодження майже завжди призводять до порушень росту.

[6], [7], [8], [9]

Рентгенодіагностика переломів

При явних ознаках перелому, і в сумнівних випадках, рентгенологічне, дослідження повинно бути проведено в обов'язковому порядку, так як рентгенограма є юридичним документом, що підтверджує наявність перелому.

Для визначення виду зміщення кісткових уламків, рентгенографія повинна проводитися мінімум в двох проекціях. У випадках переломів сегментів з дрібними кістками (кисть, променезап'ястковий суглоб, стопа і, гомілковостопний суглоб, шийний відділ хребта) рентгенографію проводять в трьох проекціях. Рентгенограми при наявності перелому видають на руки потерпілому або зберігають в архіві ЛПУ довічно.

Опис рентгенограм проводять за певною схемою:

• дата рентгенографії і номер рентгенограми (для документування динаміки досліджень, так як кожному потерпілому зазвичай проводять 4-6 досліджень, для контролю за стоянням відламків і процесом зрощення перелому);
• вказується анатомічний сегмент, відбитий на рентгенограмі, і кількість проекцій;
• при наявності перелому: вказується його локалізація і вид - рівень, лінія перелому, зміщення кісткових уламків;
• дають рентгенологічне висновок про діагноз;
• в ході процесу зрощення переломів дають оцінку стояння кісткових уламків і стану кісткової мозолі.

Лікування перелому

Негайне лікування включає знеболення і, при підозрі на нестабільність або перелом довгих кісток, шинування. При відкритому переломі необхідна стерильна пов'язка, профілактика правця і антибіотики широкого спектру дії (наприклад, поєднання цефалоспоринів II покоління і аміноглікозидів).

При ротаційному і / або кутовому зміщенні і деформації показана репозиція. Виняток становлять діафізарні переломи у дітей, при яких ремоделирование поступово коригує деякі види кутових зсувів, а зіставлення кісткових уламків кінець-в-кінець може стимулювати зростання кістки, який потім може стати надмірною.

Хірургічне лікування може полягати в фіксації кісткових уламків металевими конструкціями [відкрита репозиція і внутрішня фіксація (ОРВФ)]. ОРВФ показана при:

• внутрішньосуглобових переломах зі зміщенням (для точного зіставлення суглобових поверхонь);
• при певних переломах, коли необхідна більш надійна фіксація кісткових уламків;
• при неефективності закритої репозиції;
• якщо лінія перелому проходить через пухлину (нормального загоєння кістки в цій зоні не буде).

Оскільки ОРВФ забезпечує структурну стабілізацію відразу після виконання, чим полегшує ранню мобілізацію пацієнта, метод показаний в клінічних випадках, коли тривала іммобілізація, необхідна для утворення кісткової мозолі і ремоделювання, небажана (наприклад, перелом шийки стегна). Хірургічне лікування необхідно при підозрі на пошкодження великих судин (з метою їх відновлення), при відкритих переломах (для промивання, санації і попередження інфекції) або після безуспішної спроби закритої репозиції (для відкритої репозиції і, в деяких випадках, внутрішньої фіксації).

Незалежно від того, вимагає перелом репозиції і / або операції чи ні, звичайно його иммобилизируют із захопленням проксимально і дистально розташованих від нього суглобів. Зазвичай гіпсова пов'язка залишається протягом тижнів або місяців, але можна використовувати і шини, особливо при переломах гояться швидше при ранній мобілізації. Лікування в домашніх умовах включає такі заходи підтримки, як спокій, холод, що давить і піднесене положення кінцівки.

Пацієнту роз'яснюють необхідність негайно звернутися за допомогою при появі ознак компартмент-синдрому.

Реабілітаційна терапія

Відновлювальне лікування переломів (реабілітацію), після проведеної репозиції і іммобілізації може проводити і хірург. Воно повинно починатися якомога раніше. При якісної репозиції, основний напрямок реабілітаційних заходів включає: накопичення солей кальцію в зоні перелому (призначення препаратів кальцію, а також засобів, що стимулюють його засвоєння: метандростенолон і метилурацил; локально можна використовувати електрофорез хлористого кальцію); і поліпшення в цій зоні мікроциркуляції застосуванням мікрохвильової терапії або магнітотерапії. При наявності супутніх захворювань Судин кінцівок в обов'язковому порядку повинно проводитися їх комплексне лікування, так як травма сама по собі викликає їх загострення, а зниження кровотоку призводить до уповільнення зрощення перелому.

Після зняття іммобілізації повинна проводитися розробка суглобів і відновлення трофіки м'язів. Це проводиться методом пасивної і активної лікувальної фізкультури, масажем, розробкою рухів в суглобі «через біль і сльози». Значно полегшується розробка в теплій воді з сіллю (1 ст. Ложка на склянку води). Ефективні ванни з різними солями, краще морськими, гідромасаж від кінчиків пальців до центру, застосування грязей; краще Рапов з йодом, сіркою або радоном, магнітотерапії. При відсутності металевих конструкцій можна використовувати мікрохвильову терапію і електрофорез з йодистим калієм, лидазой або Ронідаза. При контрактурах можна використовувати фонофорез препаратів гіалуронідази, але з великою обережністю, так як прслеультразвукадругіе методи фізіотерапії протипоказані протягом півроку. Тільки повне відновлення функції кінцівки є показанням для закриття лікарняного листа. При розвитку ускладнень або неефективності реабілітаційних заходів постраждалого оформляють на інвалідність.