Переломи: загальні відомості

Переломи (фрактури) – це механічне пошкодження кісток з порушенням їх цілісності. Повторні переломи в одному й тому ж місці називаються рефрактурою. Симптоми переломів включають біль, набряк, крововилив, крепітацію, деформацію та порушення функції кінцівки. Ускладнення переломів включають жирову емболію, компартмент-синдром, пошкодження нервів, інфекцію. Діагностика ґрунтується на клінічних ознаках і, в багатьох випадках, на даних рентгенографії. Лікування включає знеболення, іммобілізацію та, за необхідності, хірургічне втручання.

У більшості випадків перелом є результатом одноразового, значного впливу сили на нормальну кістку. Патологічні переломи є результатом помірного або мінімального впливу сили на кістку, ослаблену раком або іншим захворюванням. Стресові переломи (такі як переломи плеснової кістки) виникають через багаторазовий вплив зовнішньої сили на певну ділянку кісткової тканини.

[ 1 ], [ 2 ]

Патофізіологія перелому

За нормального рівня Ca та вітаміну D і здорової кісткової тканини переломи загоюються протягом тижнів або місяців шляхом ремоделювання: нова тканина (кісткова мозоль) утворюється протягом тижнів, кістка набуває нової форми з різною швидкістю: протягом перших тижнів або місяців. І нарешті, для повного ремоделювання кістки необхідне поступове відновлення нормальних рухів сусідніх суглобів. Однак ремоделювання може бути порушено, при зовнішній силі або передчасному русі в суглобах можливий повторний перелом, що зазвичай вимагає повторної іммобілізації.

Тяжкі ускладнення трапляються рідко. Пошкодження артерій може виникнути в деяких випадках закритих надмищелкових переломів плечової та стегнової кісток, але рідко трапляється при інших закритих переломах. Може розвинутися компартмент-синдром або пошкодження нервів. Відкриті переломи призводять до кісткової інфекції, яку важко лікувати. При переломах довгих трубчастих кісток може вивільнятися достатня кількість жиру (та інших компонентів кісткового мозку), і жирові емболи можуть потрапляти по венах до легень, викликаючи респіраторні ускладнення. Внутрішньосуглобові переломи супроводжуються пошкодженням суглобового хряща. Нерівності на суглобовій поверхні можуть трансформуватися в рубці, що призводить до остеоартриту та порушення рухливості суглобів.

Як проявляються переломи?

Біль зазвичай помірної інтенсивності. Набряк наростає протягом кількох годин. Обидві ці ознаки поступово зникають через 12-48 годин. Посилення болю після цього періоду часу дає привід задуматися про розвиток компартмент-синдрому. Інші симптоми можуть включати болючість кісток при пальпації, синці, знижену або патологічну рухливість, крепітацію та деформацію.

Пацієнта з ознаками перелому обстежують на наявність ішемії, компартмент-синдрому та пошкодження нервів. Якщо поблизу перелому є рана м’яких тканин, перелом вважається відкритим. Перелом діагностують за допомогою методів візуалізації, починаючи з прямої рентгенографії. Якщо лінія перелому нечітка, досліджують щільність кісткової тканини, трабекулярну структуру та кортикальну пластинку на наявність незначних ознак перелому. Якщо є сильна підозра на перелом, але він не видно на рентгенографії, або якщо потрібні додаткові деталі для вибору лікування, проводять МРТ або комп’ютерну томографію. Деякі експерти рекомендують також обстежити суглоби дистально та проксимально від перелому.

Рентгенологічні прояви переломів можна точно описати п'ятьма визначеннями:

• тип лінії перелому;
• його локалізація;
• кут;
• упередженість;
• відкриті або закриті переломи.
  

За локалізацією переломи поділяються на переломи головки (можливо, із залученням суглобової поверхні), шийки та діафізарні переломи (проксимальної, середньої та дистальної третин).

Класифікація переломів

Прийнято робочу класифікацію переломів, яка включає кілька позицій.

1. За походженням переломи поділяються на травматичні, які виникають при застосуванні сили, що перевищує міцність кістки; та патологічні, які виникають при застосуванні незначних навантажень до дегенеративно зміненої кістки (при пухлинах кісток, остеомієліті, кістозній дисплазії тощо).
2. Залежно від стану шкіри, їх поділяють на закриті, коли шкіра не пошкоджена або є садна шкіри; та відкриті, коли в області перелому є рана.
3. За рівнем перелому розрізняють: епіфізарні (внутрішньосуглобові), метафізарні (у гумозній частині) та діафізарні переломи.
4. За лінією перелому їх поділяють на поперечні (виникають при прямому ударі, тому їх також називають бамперними); косі (внаслідок перелому на одному з нерухомих кінців кінцівки); спіральні (перелом виникає на нерухомому кінці сегмента, найчастіше стопи, з поворотом тіла вздовж осі); поздовжні (при падінні з висоти до 3 м на випрямлену кінцівку); "Т"-подібні (при падінні з більшої висоти, коли відбувається не тільки поздовжнє розщеплення кістки, а й поперечний перелом); лінійні (при переломах плоских кісток, таких як череп, грудина); втиснуті (при переломах кісток черепа з впровадженням фрагмента в порожнину черепа); компресійні (при переломах хребців з клиноподібною деформацією) та інші, включаючи "авторські" (Мальгеня; ЛеФорт, Потт та ін.);
5. За типом зміщення фрагментів. Якщо вісь кістки правильна, а відстань між фрагментами кістки до 5 мм, перелом вважається незміщеним (оскільки це ідеальна відстань для зрощення). За відсутності цих умов можуть спостерігатися чотири типи зміщення (їх часто поєднують): поздовжнє, поперечне, під кутом вздовж осі (обертальне).
6. За кількістю. Переломи поділяються на ізольовані в області одного сегмента тіла та множинні – в кількох сегментах тіла (наприклад, стегнова кістка та гомілка, таз та хребет тощо). Стосовно однієї кістки переломи можуть бути: одинарними, подвійними, потрійними та множинними (їх розглядають як осколковий перелом).
7. За ускладненнями переломи поділяються на неускладнені, що виникають як місцевий процес, та ускладнені. До ускладнень переломів належать: шок, крововтрата (наприклад, при переломі стегна або тазу крововтрата становить 1-2 літри з утворенням заочеревинної гематоми), відкриті переломи, пошкодження судинно-нервового стовбура з розривом або защемленням у ділянці кісткових уламків, множинні та комбіновані переломи, пошкодження внутрішніх органів, поєднані травми, перелом-вивих.
8. У дітей можуть розвинутися дві специфічні форми переломів, які виникають внаслідок неповного формування та порушення гнучкості кістки.

Субперіостальні переломи (типу «зеленої палички») без анатомічного порушення окістя класифікуються як найлегші, оскільки вони гояться протягом 2-3 тижнів.

Остеоепіфізіоліз – переломи з відривом у зоні росту (зазвичай плече та передпліччя в області ліктьового суглоба) – найважчі переломи, оскільки відбувається асептичний некроз головки кістки та зупиняється ріст у зоні росту. Клініка та діагностика переломів

Патологічні переломи, спричинені злоякісними пухлинами, проходять безболісно, за наявності всіх інших симптомів.

Переломи, як і інші травми, характеризуються такими основними симптомами: біль (але він дуже різкий), який посилюється при спробі руху або навантаженні; що зумовлює розвиток больової контрактури (порушення функції кінцівки) та симптому приведення (потерпілий мимоволі намагається обмежити рух, притискаючи пошкоджений сегмент до тіла або іншої неушкодженої кінцівки); набряк і синець (але їхня тяжкість більш значна, ніж при інших закритих травмах).

Для переломів характерні такі специфічні симптоми: аномальне положення кінцівки, аномальна рухливість, крепітація кісток при пальпації зони перелому. Ці симптоми не називаються спеціально через можливість ускладнень, шоку та агресивної реакції потерпілого. Але якщо вони видимі неозброєним оком або визначаються ретельною пальпацією, діагноз є певним.

Лише у сумнівних випадках можна використовувати такі методи: тракцію (обережне розтягування пошкодженого сегмента) або компресію (легке стискання сегмента кінцівки вздовж осі кістки). Різке посилення болю є ознакою ймовірного перелому. Переломи хребта та тазу характеризуються симптомом застряглої п'яти (потерпілий не може відірвати ногу від ліжка). Переломи ребер характеризуються відставанням грудної клітки в акті дихання, болем та утрудненим кашлем.

Постраждалих з явними клінічними ознаками переломів або в сумнівних випадках слід доставити до відділень невідкладної допомоги лікарні або повністю обладнаних травматологічних центрів (останнім часом травматологічні центри, розташовані в адаптованих приміщеннях і не мають можливості надавати невідкладну допомогу травмованим пацієнтам на належному рівні, переведені на режим реабілітації постраждалих).

На рівні лікарні травматолог повинен виконати такі заходи: знеболювання перелому, рентгенологічну діагностику та документування, репозицію та терапевтичну іммобілізацію.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Деякі види переломів

Стресовий перелом

Невеликі переломи, що виникають внаслідок багаторазового застосування сили. Найчастіше вони зустрічаються в плюсневих кістках (зазвичай у бігунів), рідше - в малогомілковій та великогомілковій кістках. Симптоми включають поступовий початок періодичного болю, інтенсивність якого посилюється зі збільшенням сили та зрештою стає постійним. Іноді може виникати набряк. Фізикальне обстеження виявляє локалізований біль у кістках. Рентгенівські знімки робляться, але спочатку вони можуть бути хибнонегативними. Багато з цих переломів лікуються попередньо, повторюючи рентгенівські знімки через 1-2 тижні, коли може стати видною кісткову мозоль. Лікування включає спокій, підняття положення, знеболювальні та іноді іммобілізацію. МРТ або КТ показані рідко.

Епіфізеоліз

Кісткова тканина росте в довжину за допомогою ростових пластинок або ростових пластинок (епіфізів), які обмежені метафізом (проксимально) та епіфізом (дистально). Вік, у якому ростова пластинка закривається і ріст кістки припиняється, залежить від типу кістки, але ростова пластинка зникає у всіх кістках до кінця статевого дозрівання.

Пластина росту є найслабшою частиною кістки і зазвичай першою ламається під дією сили. Переломи пластини росту класифікуються за системою Солтера-Гарріса. Порушення росту в майбутньому типове для III, IV та V типів росту і нетипове для I та II типів росту.

Тип I – повний розрив ростової пластинки від метафіза зі зміщенням або без нього. Тип II є найпоширенішим, лінія перелому ростової пластинки йде до метафіза кістки з утворенням метафізарної шипи, іноді дуже маленької. Тип III – внутрішньосуглобовий перелом епіфіза. Тип IV – поєднання внутрішньосуглобового перелому епіфіза з переломом метафізарної частини кістки. Тип V зустрічається рідше, ніж інші типи, це компресійний перелом ростової пластинки.

Перелом зонди росту слід запідозрити у дитини з локалізованим болем у цій ділянці. Ці переломи клінічно відрізняються від забоїв з круговим характером болю. При переломах I та V типів рентгенограми можуть бути нормальними. У цьому випадку такі переломи іноді можна диференціювати за механізмом травми (розрив у напрямку поздовжньої осі кістки або компресія). Для I та II типів зазвичай використовується закрите лікування; III та IV типи часто потребують ORVF. Пацієнти зі ковзним епіфізіолізом V типу повинні перебувати під наглядом дитячого ортопеда, оскільки ці травми майже завжди призводять до порушень росту.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Рентгенологічна діагностика переломів

При явних ознаках перелому, та в сумнівних випадках, необхідно в обов'язковому порядку провести рентгенологічне дослідження, оскільки рентгенівський знімок є юридичним документом, що підтверджує наявність перелому.

Для визначення типу зміщення кісткових уламків рентгенографію слід проводити щонайменше у двох проекціях. У випадках переломів сегментів з дрібними кістками (кисть, зап'ястя, стопа та гомілковостоп, шийний відділ хребта) рентгенографію проводять у трьох проекціях. Рентгенограми за наявності перелому видаються потерпілому або зберігаються в архіві лікувального закладу довічно.

Опис рентгенограм здійснюється за певною схемою:

• дата рентгенографії та номер рентгенограми (для документування динаміки досліджень, оскільки кожен потерпілий зазвичай проходить 4-6 досліджень, для контролю положення уламків та процесу загоєння перелому);
• вказується анатомічний сегмент, відображений на рентгенограмі, та кількість проекцій;
• якщо є перелом: вказується його місцезнаходження та тип – рівень, лінія перелому, зміщення кісткових уламків;
• надати рентгенологічний висновок щодо діагнозу;
• Під час процесу загоєння перелому оцінюється положення кісткових фрагментів та стан кісткової мозолі.

Лікування перелому

Негайне лікування включає знеболення та, якщо є підозра на нестабільність або перелом довгої кістки, накладання шини. Відкритий перелом вимагає стерильної пов'язки, профілактики правця та антибіотиків широкого спектру дії (наприклад, комбінації цефалоспорину другого покоління та аміноглікозиду).

У випадках обертального та/або кутового зміщення та деформації показана репозиція. Винятком є діафізарні переломи у дітей, де ремоделювання поступово виправляє деякі типи кутового зміщення, а наскрізне вирівнювання кісткових фрагментів може стимулювати ріст кістки, який потім може стати надмірним.

Хірургічне лікування може включати фіксацію кісткових фрагментів металевими конструкціями [відкрита репозиція та внутрішня фіксація (ORIF)]. ORIF показана для:

• внутрішньосуглобові переломи зі зміщенням (для точного вирівнювання суглобових поверхонь);
• при певних переломах, коли потрібна надійніша фіксація кісткових фрагментів;
• якщо закрита репозиція неефективна;
• якщо лінія перелому проходить через пухлину (нормального загоєння кістки в цій ділянці не відбудеться).

Оскільки ОРВФ забезпечує структурну стабілізацію одразу після її проведення, тим самим сприяючи ранній мобілізації пацієнта, метод показаний у клінічних ситуаціях, коли тривала іммобілізація, необхідна для формування та ремоделювання кісткової мозолі, є небажаною (наприклад, перелом шийки стегнової кістки). Хірургічне лікування необхідне при підозрі на значне пошкодження судин (для їх реконструкції), при відкритих переломах (для іригації, очищення рани та профілактики інфекції) або після невдалої спроби закритої репозиції (для відкритої репозиції та, в деяких випадках, внутрішньої фіксації).

Незалежно від того, чи потребує перелом репозиції та/або хірургічного втручання, його зазвичай іммобілізують у суглобах проксимально та дистально від нього. Гіпсова пов'язка зазвичай залишається на тижні або місяці, але можуть використовуватися шини, особливо для переломів, які швидше гояться при ранній мобілізації. Домашнє лікування включає підтримуючі заходи, такі як відпочинок, лід, компресії та підняття.

Пацієнта повідомляють про необхідність негайного звернення за допомогою, якщо з'являться ознаки компартмент-синдрому.

Реабілітаційна терапія

Відновлювальне лікування переломів (реабілітація), після репозиції та іммобілізації, також може проводити хірург. Її слід розпочинати якомога раніше. При якісній репозиції основний напрямок реабілітаційних заходів включає: накопичення солей кальцію в зоні перелому (призначення препаратів кальцію, а також засобів, що стимулюють його всмоктування: метандростенолон та метилурацил; місцево можна використовувати електрофорез з хлоридом кальцію); та покращення мікроциркуляції в цій зоні за допомогою мікрохвильової терапії або магнітотерапії. За наявності супутніх захворювань судин кінцівок їх комплексне лікування необхідно проводити в обов'язковому порядку, оскільки сама травма викликає їх загострення, а зменшення кровотоку призводить до уповільнення загоєння перелому.

Після зняття іммобілізації слід розробити суглоби та відновити трофіку м’язів. Це робиться за допомогою пасивної та активної лікувальної фізкультури, масажу, розвитку рухів у суглобах «через біль і розриви». Розробка в теплій воді з сіллю (1 столова ложка на склянку води) значно полегшується. Ефективними є ванни з різними солями, бажано морськими, гідромасаж від кінчиків пальців до центру, використання грязелікування (бажано розсолу з йодом, сіркою або радоном), магнітотерапія. За відсутності металевих конструкцій можна використовувати мікрохвильову терапію та електрофорез з йодидом калію, лідазою або ронідазою. При контрактурах можна використовувати фонофорез препаратів гіалуронідази, але з великою обережністю, оскільки інші методи фізіотерапії протипоказані протягом шести місяців після УЗД. Показанням до закриття лікарняного листка є лише повне відновлення функції кінцівки. Якщо розвиваються ускладнення або реабілітаційні заходи виявляються неефективними, потерпілий визнається інвалідом.