Пересадка рогівки (кератопластика)

Кератопластика (пересадка рогівки) - основний розділ в хірургії рогівки. Пересадка рогівки має різну цільову установку. Головна мета операції - оптична, т. Е. Відновлення втраченого зору. Однак бувають ситуації, коли оптична мета відразу не може бути досягнута, наприклад при важких опіках, глибоких виразках, що тривало не гояться кератитах. Прогноз прозорого приживлення трансплантата у таких хворих сумнівний. У цих випадках кератопластика може бути проведена з лікувальною метою, т. Е. Для видалення некротичної тканини і порятунку очі як органу. На другому етапі виконують оптичну кератопластики на спокійній рогівці, коли немає інфекції, рясної васкуляризації і трансплантат НЕ буде оточений розпадається тканиною рогівки. Ці два види пересадки рогівки, різні по цільовій настанові, мало чим відрізняються один від одного в плані власне хірургічної техніки. Тому в клінічній практиці нерідко трапляється, коли після лікувальної кератопластики трансплантат приживання прозоро і у хворого одночасно відзначаються і лікувальний, і оптичний результат.

Меліоративна пересадка рогівки (кератопластика) - пересадка, виконана з метою поліпшення грунту, як підготовчий етап подальшої оптичної кератопластики. З тектонічної метою роблять операцію при фістулах та інших дефектах рогівки. Можна вважати, що меліоративна і тектонічна операції - це різновиди лікувальної пересадки рогівки.

Косметична пересадка рогівки (кератопластика) проводиться на сліпих очах, коли повернути зір неможливо, але хворого бентежить яскрава біла пляма на рогівці. В цьому випадку більмо січуть трепаном відповідного діаметру і заміщають дефект, що утворився прозорою рогівкою. Якщо на периферії залишаються білі ділянки, які не захоплені в зону трепанації, то їх маскують тушшю або сажею за допомогою методу татуювання.

Рефракционная пересадка рогівки (кератопластика) виконується на здорових очах з метою зміни оптики очі, якщо пацієнт не хоче носити окуляри і контактні лінзи. Операції спрямовані на зміну форми всієї прозорої рогівки або тільки профілю її поверхні.

На підставі принципових відмінностей в техніці операції виділяють пошарове і наскрізну пересадку рогівки.

Пошарова пересадка рогівки (кератопластика) виконується в тих випадках, коли помутніння не зачіпають глибокі шари рогівки. Операцію проводять під місцевою анестезією. Поверхневу частину каламутній рогівки зрізають з урахуванням глибини розташування помутнінь і їх поверхневих кордонів. Утворився дефект заміщають прозорою рогівкою такої ж товщини і форми. Трансплантат зміцнюють вузловими швами або одним безперервним швом. При оптичної пошарової кератопластики використовують центрально розташовані круглі трансплантати. Лікувальні пошарові пересадки різного виду можуть бути зроблені як в центрі, так і на периферії рогівки в межах зони її ураження. Трансплантат може мати круглу та іншу форму.

Як донорського матеріалу використовують головним чином рогівку трупного ока людини. Для лікувальної пошаровим пересадки рогівки придатний матеріал, консервований різними способами (заморожування, висушування, зберігання в формаліні, меді, різних бальзами, сироватці крові, гамма-глобулін і т. Д.). При каламутному приживлення трансплантата може бути виконана повторна операція.

Наскрізна пересадка рогівки (кератопластика) рогівки найчастіше виробляють з оптичною метою, хоча вона може бути і лікувальною, і косметичної. Суть операції полягає в наскрізному висічення центральній частині каламутній рогівки хворого і заміщення дефекту прозорим трансплантатом з донорського очі. Викроювання рогівки реципієнта і донора виробляють круглим трубчастим ножем-трепаном. У хірургічному наборі є трепани з ріжучої коронкою різного діаметру від 2 до 11 мм.

В історичному аспекті хороші результати наскрізної кератопластики були вперше отримані при використанні трансплантатів невеликого діаметра (2-4 мм). Така операція отримала назву часткової наскрізної кератопластики і була пов'язана з іменами Цирм (1905), Ельшніга (1908) і В. П. Філатова (1912).

Пересадка рогівки великого діаметра (понад 5 мм) називається субтотальної наскрізної кератопластики. Прозоре приживлення великого трансплантата вперше вдалося отримати Н. А. Пучківської (1950-1954) - учениці В. П. Філатова. Масова успішна заміна великих дисків рогівки стала можлива тільки після появи мікрохірургічної техніки операції і найтоншого атравматичного шовного матеріалу. Виник новий напрям в очної хірургії - реконструкція переднього і заднього відрізків ока на основі вільного операційного доступу, що відкривається при широкій трепанації рогівки. У цих випадках кератопластики виробляють в поєднанні з іншими втручаннями, такими як розсічення спайок і відновлення передньої камери ока, пластика райдужної оболонки і репозиція зіниці, видалення катаракти, введення штучного кришталика, вітректомія, видалення люксірованного кришталика і чужорідних тіл і ін.

При здійсненні наскрізний субтотальной кератопластики потрібні хороша анестезіологічна підготовка пацієнта і вкрай обережне виконання маніпуляцій хірургом. Незначне напруження м'язів і навіть нерівне дихання пацієнта можуть призвести до випадання кришталика в рану і інших ускладнень, тому у дітей і неспокійних дорослих операцію проводять під загальною анестезією.

Наскрізна пересадка рогівки (кератопластика), при якій діаметр пересадженою рогівки дорівнює діаметру рогівки реципієнта, називається тотальною. З оптичної метою цю операцію практично не використовують.

Біологічний результат кератопластики оцінюють за станом пересадженого трансплантата: прозорий, напівпрозорий і мутний. Функціональний результат операції залежить не тільки від ступеня прозорості трансплантата, але і від збереження зорово-нервового апарату ока. Нерідко при наявності прозорого трансплантата гострота зору буває низькою через виникнення післяопераційного астигматизму. У зв'язку з цим важливого значення набуває дотримання заходів интраоперационной профілактики астигматизму.

Найкращі результати можна отримати при виконанні операцій на спокійних очах, які не мають великої кількості судин. Найбільш низькі функціональні показники після операції відзначаються при всіх видах опіків, довго не гояться виразках і рясно васкуляризованих більмах.

Пересадка рогівки (кератопластика) - частина великої общебиологической проблеми пересадки органів і тканин. Слід зазначити, що рогівка є винятком серед інших тканин, що підлягають трансплантації. Вона не має судин і відділена від судинного тракту ока внутрішньоочної рідиною, чим і пояснюється відносна імунна відособленість рогівки, що дозволяє успішно виконувати кератопластики без строгого добору донора і реципієнта.

Вимоги до донорського матеріалу при наскрізний кератопластики істотно вище, ніж при пошаровим. Це пояснюється тим, що наскрізний трансплантат містить всі шари рогівки. Серед них є шар дуже чутливий до мінливих умов життя. Це - внутрішній однорядний шар клітин заднього епітелію рогівки, що має особливе, гліальні, походження. Ці клітини завжди гинуть першими, вони не здатні до повноцінної регенерації. Після операції все структури донорської рогівки поступово заміщаються тканинами рогівки реципієнта, крім клітин заднього епітелію, які продовжують жити, забезпечуючи життя всього трансплантата, тому наскрізну кератопластики іноді називають мистецтвом пересадки однорядного шару клітин заднього епітелію. Саме цим пояснюються високі вимоги до якості донорського матеріалу для наскрізної кератопластики і максимальна обережність по відношенню до задньої поверхні рогівки при всіх маніпуляціях під час операції. Для наскрізної кератопластики використовують трупний рогівку, яка зберігається протягом не більше 1 доби після смерті донора без консервації. Пересаджують також рогівку, консервовану в спеціальних середовищах, в тому числі із застосуванням низьких і наднизьких температур.

У великих містах організовані спеціальні служби очних банків, які здійснюють забір, консервацію і контроль за зберіганням донорського матеріалу відповідно до вимог чинного законодавства. Методи консервації рогівки постійно удосконалюються. Донорський матеріал обов'язково досліджують на наявність СНІДу, гепатиту та інших інфекцій; проводять біомікроскопію донорського очі, щоб виключити патологічні зміни в рогівці, виявити наслідки оперативних втручань в передньому відділі очі.

Пересадка рогівки (кератопластика) і реакція відторгнення

Відомо, що вирішальну роль в досягненні успіху при пересадці аплогенних органів і тканин (в тому числі рогівки) грають їх сумісність з органами і тканинами реципієнта по генам HLA II класу (особливо DR) і антигенів HLA-B I класу, а також обов'язкова иммуносупрессия. При повній сумісності з генам DR і В і проведенні після операції адекватної імуносупресивної терапії (оптимальним засобом визнаний циклоспорин А) висока ймовірність прозорого приживлення донорської рогівки. Однак навіть при такому оптимальному підході немає гарантій повного успіху; крім того, він далеко не завжди можливий (в тому числі з економічних причин). Разом з тим відомі численні клінічні випадки, коли без спеціального підбору донора і реципієнта і без відповідної імунодепресивної терапії наскрізний трансплантат приживаються ідеально прозоро. Це відбувається в основному в тих випадках, коли кератопластики виробляють на безсудинних більмах, відступивши від лімба (однієї з "імунокомпетентних" зон очі), якщо дотримуються всі технічні умови операції. Спостерігаються й інші ситуації, коли ймовірність імунологічного конфлікту після операції дуже велика. Перш за все це відноситься до післяопікового більмо, глибоким і довго не гоїться виразок рогівки, рясно васкуляризированной більмо, що утворюється на тлі діабету і супутніх інфекцій. У зв'язку з цим особливої актуальності набувають методи передопераційного імунологічного прогнозування ризику відторгнення трансплантата і післяопераційний моніторинг (постійне стеження).

Серед пацієнтів, які направляються на кератопластики, особливо часто зустрічаються лиця з порушеннями імунітету. Так, наприклад, лише у 15-20% хворих з післяопіковими більмами виявляють нормальні імунологічні показники. Ознаки вторинного імунодефіциту виявляють більш ніж у 80% хворих: у половини з них - переважно системні відхилення, у 10-15% - селективні локальні зрушення, приблизно у 20% - поєднані порушення місцевого і системного імунітету. Встановлено, що певний вплив на розвиток вторинної імунної недостатності надають не тільки тяжкість і природа перенесеного опіку, але і оперативні втручання, вироблені раніше. Серед пацієнтів, які раніше перенесли кератопластики або будь-яку іншу операцію на обпалених очах, нормореактівние лиця зустрічаються приблизно в 2 рази рідше, а поєднані порушення імунітету у таких пацієнтів виявляють в 2 рази частіше, ніж у що раніше не оперованих хворих.

Пересадка рогівки може призвести до поглиблення порушень імунітету, які спостерігалися до операції. Иммунопатологические прояви бувають найбільш вираженими після наскрізної кератопластики (в порівнянні з пошаровим), повторних оперативних втручань (на тому ж або парному оці), при відсутності адекватної імуносупресивної і імунокорекції.

Для прогнозування наслідків оптичної та реконструктивної кератопластики вельми важливий контроль за зміною співвідношення імунорегуляторних субпопуляції Т-клітин. Прогресуюче збільшення в крові вмісту СD4 ⁺ -лімфоцитів (хелперів) і зменшення рівня СD8 ⁺ -клітин (супресорів) з підвищенням індексу CD4 / CD8 сприяє розвитку системної тканеспецифической аутоиммунизации. Збільшення вираженості (до або після операції) аутоімунних реакцій, спрямованих проти рогівки, зазвичай пов'язане з несприятливим результатом. Визнаним прогностичним тестом є "гальмування" міграції лейкоцитів при контакті з рогівковими антигенами in vitro (у РТМЛ), що свідчить про посилення специфічного клітинного імунної відповіді (ключового імунологічного фактора в трансплантології). Його виявляють з різною частотою (від 4 до 50% випадків) в залежності від попередніх порушень імунітету, виду кератопластики, характеру перед- і післяопераційного консервативного лікування. Пік зазвичай відзначається на 1-3-му тижнях після оперативного втручання. Ризик біологічної реакції трансплантата в таких випадках значно збільшується.

Тестування протівороговічних антитіл (в РИГА) малоинформативно, що, мабуть, обумовлено утворенням специфічних імунних комплексів.

Імунологічне прогнозування наслідків кератопластики можливо на основі вивчення цитокінів. Виявлення (до або після операції) в слізної рідини і / або сироватці крові ІЛ-1b (відповідального за розвиток антігенспеціфіческую клітинної відповіді) асоціюється із загрозою хвороби трансплантата. У слізної рідини цей цитокін виявляють лише в перші 7-14 днів після операції і не у всіх хворих (приблизно у 1/3) - У сироватці його можуть виявляти значно довше (протягом 1-2 міс) і частіше (до 50% випадків після пошарової, до 100% - після наскрізної кератопластики), особливо при недостатній імуносупресивної терапії. Прогностично несприятливою ознакою служить також виявлення в слізної рідини або сироватці іншого цитокіну - ФНП-а (синергиста ІЛ-1, здатного викликати запальні, цитотоксичні реакції). Ці факти слід враховувати при контролі ефективності лікування і визначенні тривалості застосування імунодепресантів, пригнічують продукцію прозапальних цитокінів.

Незважаючи на те що імунодефіцитний стан у хворих з проникаючими пораненнями і опіками очі може бути обумовлено гіперпродукцією простагландинів, що пригнічують секрецію ІЛ-2 (одного з головних індукторів імунної відповіді) і залежить від нього ІФН-у, призначення ІЛ-2 (препарат Ронколейкин) або стимуляторів його продукції при пересадці рогівки протипоказано, оскільки вони можуть викликати активацію цитотоксичних лімфоцитів, в результаті чого підвищується ризик ураження трансплантата.

Виражений вплив на результат кератопластики надає інтерфероновий статус хворого. Підвищення концентрації ІФН-а в сироватці (до 150 пкг / мл і більше), що спостерігається у кожного п'ятого хворого з післяопіковими більмами і в 1,5-2 рази частіше після пересадки обпаленої рогівки (протягом 2 міс), асоціюється з несприятливими наслідками кератопластики . Ці спостереження узгоджуються з даними про несприятливий патогенетичне значення гіперпродукції інтерферонів і протипоказання до застосування інтерферонотерапії (зокрема, рекомбінантного а ₂ -інтерферону-реоферон) при пересадці інших органів і тканин. Иммунопатологический ефект обумовлений здатністю інтерферонів всіх типів посилювати експресію молекул HLA I класу (ІФН-а, ІФН-р, ІФН-у) і II класу (ІФН-у), стимулювати продукцію ІЛ-1 і, отже, ІЛ-2, сприяючи тим самим активації цитотоксичних лімфоцитів, аутоімунних реакцій і розвитку біологічної реакції трансплантата з подальшим його помутнінням.

Нездатність до помірної виробленні інтерферонів (особливо ІФН-а, ІФН-b), т. Е. В концентраціях, необхідних для захисту від латентних, хронічних вірусних інфекцій (часто загострюються в умовах імунодепресивної терапії), так само як і гіперпродукція інтерферонів, надають несприятливий вплив на результати кератопластики. Прикладом можуть служити спостереження за хворими, інфікованими вірусом гепатиту В, для яких дефіцит ИНФ-а особливо характерний. У даній групі реакція відторгнення рогівкового трансплантата відрізнялася в 4 рази частіше, ніж у неінфікованих пацієнтів. Ці спостереження показують, що у хворих з дефектом интерферонообразования доцільна його помірна стимуляція (з метою активації противірусного захисту на рівні всього організму) без небажаного посилення імунопатологічних реакцій. Таке лікування можна проводити в комплексі з терапією імуносупресивними і симптоматичними засобами за допомогою м'яких иммунокорректоров при системному (але не місцевому!) Їх застосуванні.