Періодонтит: причини, діагностика, лікування

Пародонтит – поширене запальне захворювання періапікальних тканин. Згідно зі статистикою, понад 40% стоматологічних захворювань – це запалення пародонту, поступаючись лише карієсу та пульпіту.

Пародонтологічні захворювання вражають буквально всі вікові групи – від молодих до старих. Відсоткові показники, розраховані на 100 випадках звернення до стоматолога з приводу зубного болю:

• Вік від 8 до 12 років – 35% випадків.
• Вік 12-14 років – 35-40% (втрата 3-4 зубів).
• Від 14 до 18 років – 45% (з втратою 1-2 зубів).
• 25-35 років – 42%.
• Люди старше 65 років – 75% (втрата від 2 до 5 зубів).

Якщо пародонтит не лікувати, хронічні вогнища інфекції в ротовій порожнині призводять до патологій внутрішніх органів, серед яких лідером є ендокардит. Усі захворювання пародонту загалом, так чи інакше, впливають на здоров'я людини та значно знижують якість її життя.

Код МКХ-10

У стоматологічній практиці прийнято класифікувати захворювання періапікальних тканин за МКХ-10. Крім того, існує внутрішня класифікація, складена фахівцями Московського медичного стоматологічного інституту (ММСІ), вона прийнята в багатьох медичних закладах пострадянського простору.

Однак МКХ-10 залишається офіційно визнаною та використовується в документації, пародонтит в ній описується наступним чином:

Код	Ім'я
К04	Захворювання періапікальних тканин
К04.4	Гострий апікальний періодонтит пульпарного походження
	Гострий апікальний періодонтит, НКІ
К04.5	Хронічний апікальний періодонтит
	Апікальна гранульома
К04.6	Періапікальний абсцес з фістулою: Стоматологія Зубоальвеолярний Пародонтальний абсцес пульпної етіології
К04.60	Фістула, що сполучається з верхньощелепною пазухою
К04.61	Фістула, що сполучається з носовою порожниною
К04.62	Фістула, що сполучається з ротовою порожниною
К04.63	Фістула, що сполучається зі шкірою
К04.69	Періапікальний абсцес, неуточнений, з фістулою
К04.7	Періапікальний абсцес без фістули: Зубний абсцес Зубоальвеолярний абсцес Пародонтальний абсцес пульпної етіології Періапікальний абсцес без фістули
К04.8	Кіста кореня (радикулярна кіста): Апікальний (пародонтальний) Періапікальний
К04.80	Апікальна, латеральна кіста
К04.81	Залишкова кіста
К04.82	Запальна парадентальна кіста
К04.89	Кіста кореня, неуточнена
К04.9	Інші неуточнені захворювання періапікальних тканин

Слід визнати, що в класифікації захворювань пародонту досі існує певна плутанина, це пов'язано з тим, що окрім внутрішньої систематизації MMIS, прийнятої практикуючими стоматологами країн колишнього СНД, крім МКХ-10, існують також рекомендації щодо класифікації ВООЗ. Ці документи, заслуговуючи на повагу та увагу, не мають суттєвих відмінностей, проте розділ «хронічний пародонтит» може трактуватися варіативно. У Росії та Україні існує клінічно обґрунтоване визначення «фіброзний, гранулюючий, гранулематозний пародонтит», тоді як у МКХ-10 він описується як апікальна гранульома, крім того, у міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду відсутня нозологічна форма «хронічний пародонтит у гострій стадії», яку використовують майже всі вітчизняні лікарі. Це визначення, прийняте в наших навчальних та медичних закладах, у МКХ-10 замінює код – K04.7 «періапікальний абсцес без утворення фістули», що повністю збігається за клінічною картиною та патоморфологічним обґрунтуванням. Тим не менш, з точки зору документування захворювань періапікальних тканин, МКХ-10 вважається загальноприйнятою.

Причини пародонтиту

Етіологію, причини пародонтиту поділяють на три категорії:

1. Інфекційний пародонтит.
2. Пародонтит, спричинений травмою.
3. Пародонтит, спричинений прийомом ліків.

Патогенетична терапія залежить від етіологічних факторів; її ефективність безпосередньо визначається наявністю або відсутністю інфекції, ступенем зміни трофіки тканин пародонта, тяжкістю травми або впливу хімічних агресивних агентів.

1. Пародонтит, спричинений інфекцією. Найчастіше тканини пародонта уражаються мікробами, серед яких «лідерами» є гемолітичні стрептококи (62-65%), а також сапрофітні стрептококи та стафілококи, негемолітичні (12-15%) та інші мікроорганізми. Епідермальні стрептококи зазвичай присутні в ротовій порожнині, не викликаючи запальних процесів, але існує підвид – так званий «зелений» стрептокок, який містить поверхневий білковий елемент. Цей білок здатний зв’язувати глікопротеїни слини, поєднуватися з іншими патогенними мікроорганізмами (дріжджоподібні гриби, вейонели, фузобактерії) та утворювати специфічні бляшки на зубах. Бактеріальні сполуки руйнують зубну емаль, одночасно вивільняючи токсини безпосередньо в пародонт через ясенні кишені та кореневі канали. Карієс та пульпіт є одними з основних причин інфекційного пародонтиту. Іншими факторами можуть бути вірусні та бактеріальні інфекції, що проникають у пародонт через кров або лімфу, такі як грип, синусит, остеомієліт. У зв'язку з цим інфекційні запальні процеси в пародонті об'єднують у такі групи:

• Внутрішньозубний пародонтит.
• Екстрадентальний пародонтит.

2. Пародонтит, спричинений травматичним ушкодженням. Такою травмою може бути удар, забій або потрапляння твердого елемента (каменя, кістки) під час жування. Окрім одноразових травм, існує також хронічна травма, спричинена неправильним стоматологічним лікуванням (неправильно встановлена пломба), а також неправильним прикусом, тиском на зубний ряд під час професійної діяльності (мундштук духового інструменту), шкідливими звичками (гризання зубами твердих предметів – горіхів, звичка гризти ручки, олівці). При хронічному пошкодженні тканин спочатку відбувається вимушена адаптація до перевантаження, повторна травма поступово перетворює процес компенсації на запалення.
3. Пародонтит, спричинений лікарським фактором, зазвичай є результатом неправильної терапії при лікуванні пульпіту або самого пародонту. Сильні хімічні речовини проникають у тканини, викликаючи запалення. Це може бути трикрезолфор, миш'як, формалін, фенол, резорцин, фосфатний цемент, парацин, пломбувальні матеріали тощо. Крім того, всі алергічні реакції, що розвиваються у відповідь на застосування антибіотиків у стоматології, також належать до категорії медикаментозного пародонтиту.

Найпоширеніші причини пародонтиту можуть бути пов'язані з такими патологіями, як хронічний гінгівіт, пародонтит, пульпіт, коли запалення пародонта можна вважати вторинним. У дітей пародонтит часто розвивається на тлі карієсу. Фактори, що провокують запалення пародонта, також можуть бути пов'язані з недотриманням правил гігієни порожнини рота, дефіцитом вітамінів та нестачею мікроелементів. Слід зазначити, що існують також соматичні захворювання, які сприяють розвитку пародонтиту:

• Цукровий діабет.
• Хронічні патології ендокринної системи.
• Серцево-судинні захворювання, які також можуть бути спровоковані хронічним джерелом інфекції в ротовій порожнині.
• Хронічні патології бронхолегеневої системи.
• Захворювання травного тракту.

Підсумовуючи, можна виділити 10 найпоширеніших факторів, що провокують пародонтит:

• Запальний процес у пульпі, гострий або хронічний.
• Гангренозне ураження пульпи.
• Передозування ліків при терапії пульпіту (період лікування або кількість ліків).
• Травматичне пошкодження пародонту під час лікування пульпи або каналу. Хімічна травма під час стерилізації, санації каналу.
• Травматичне пошкодження пародонту під час пломбування (проштовхування пломбувального матеріалу).
• Залишковий пульпіт (кореневого).
• Проникнення інфекції, розташованої в каналі за верхівкою.
• Алергічна реакція тканин пародонту на ліки або продукти розпаду мікроорганізмів, що викликають запалення.
• Інфікування пародонту через кров, лімфу та рідше контактним шляхом.
• Механічна травма зуба – функціональна, терапевтична (ортодонтичні маніпуляції), неправильний прикус.

[ 1 ]

Патогенез пародонтиту

Патогенетичний механізм розвитку запалення тканин пародонта зумовлений поширенням інфекції та токсинів. Запалення може локалізуватися лише в межах ураженого зуба, але може вражати й сусідні зуби, навколишні м'які тканини ясен, а іноді навіть тканини протилежної щелепи. Патогенез пародонтиту також характеризується розвитком флегмони, періоститу при запущених хронічних процесах та їх подальшим загостренням. Гострий пародонтит розвивається дуже швидко, запалення протікає за анафілактичним, гіперергічним типом з різкою реактивною реакцією організму, підвищеною чутливістю до найменшого подразника. Якщо імунна система ослаблена або подразник не дуже активний (низьковірулентні бактерії), пародонтит переходить у хронічну форму, часто безсимптомну. Постійно діючий періапікальний осередок запалення має сенсибілізуючу дію на організм, що призводить до хронічних запальних процесів в органах травлення, серці (ендокардит), нирках.

Шляхи проникнення інфекції в пародонт:

• Ускладнений пульпіт провокує потрапляння токсичного вмісту в пародонт через апікальний отвір. Цей процес активується прийомом їжі, жувальною функцією, особливо при неправильному прикусі. Якщо порожнина ураженого зуба запломбована, а в пульпі вже з'явилися некротичні продукти розпаду, будь-який жувальний рух проштовхує інфекцію вгору.
• Травма зуба (удар) провокує руйнування зубного ложа та пародонту; інфекція може проникнути в тканини контактним шляхом, якщо недотримуватися гігієни порожнини рота.
• Гематогенне або лімфогенне інфікування тканин пародонта можливе при вірусних захворюваннях – грипі, туберкульозі, гепатиті, тоді як пародонтит протікає в хронічній, часто безсимптомній формі.

Статистика показує, що найпоширенішим шляхом зараження стрептококами є низхідний. Дані за останні 10 років такі:

• Штами негемолітичних стрептококів – 62-65%.
• Штами альфа-гемолітичних віріданс стрептококів (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) – 23-26%.
• Гемолітичні стрептококи – 12%.

Пародонтит зуба

Пародонт – це складна сполучнотканинна структура, що входить до комплексу тканин пародонту. Пародонтальна тканина заповнює простір між зубами, так звані пародонтальні щілини (між пластинкою, альвеолярною стінкою та цементом кореня зуба). Запальні процеси в цій ділянці називаються пародонтитом, від грецьких слів: навколо – пері, зуб – одонтос та запалення – ітис, захворювання також можна назвати перицементитом, оскільки воно безпосередньо вражає цемент кореня зуба. Запалення локалізується зверху – в апікальній частині, тобто на верхівці кореня (apex означає верхівка) або по краю ясен, рідше запалення буває дифузним, поширеним по всьому пародонту. Пародонтит зуба вважається вогнищевим запальним захворюванням, яке пов'язане із захворюваннями періапікальних тканин так само, як і пульпіт. Згідно з практичними спостереженнями стоматологів, запалення пародонту найчастіше є наслідком хронічного карієсу та пульпіту, коли продукти розпаду бактеріальної інфекції, токсини, мікрочастинки відмерлої пульпи потрапляють з кореневого отвору в лунку, викликаючи інфікування зубних зв'язок та ясен. Ступінь вогнищевого ураження кісткової тканини залежить від періоду, тривалості запалення та виду мікроорганізму - збудника. Запалена коренева оболонка зуба, тканини, що прилягають до неї, перешкоджають нормальному процесу надходження їжі, постійна присутність інфекційного вогнища провокує больовий симптом, часто нестерпний під час загострення процесу. Крім того, токсини потрапляють з кровотоком у внутрішні органи та можуть бути причиною багатьох патологічних процесів в організмі.

Пародонтит та пульпіт

Пародонтит є наслідком пульпіту, тому ці два захворювання зубощелепної системи патогенетично пов'язані, але вважаються різними нозологічними формами. Як відрізнити пародонтит та пульпіт? Найчастіше важко диференціювати гострий перебіг пародонтиту або пульпіту, тому ми пропонуємо такі критерії розрізнення, представлені в цій версії:

Серозний періодонтит, гостра форма	Гострий пульпіт (локалізований)
Симптом наростаючого болю. Біль не залежить від подразників. Зондування не викликає болю. Слизова оболонка змінена.	Біль нападоподібний та спонтанний. Зондування викликає біль. Слизова оболонка не змінена.
Гострий гнійний процес у пародонті	Гострий дифузний пульпіт
Постійний біль, спонтанний біль. Біль чітко локалізується в причинному зубі. Зондування – болю немає. Слизова оболонка змінена. Погіршення загального стану. Рентген показує зміни в структурі пародонта.	Біль нападоподібний. Біль іррадіює в канал трійчастого нерва. Слизова оболонка не змінена. Загальний стан у межах норми.
Хронічний періодонтит, фіброзна форма	Карієс, початок пульпіту
Зміна кольору коронки зуба. Зондування – без болю. Відсутність реакції на температурний вплив.	Колір коронки зуба збережений. Зондування болісне. Виражені температурні проби.
Хронічний гранулюючий періодонтит	Гангренозний пульпіт (частковий)
Минучий спонтанний біль Зондування – болю немає Слизова оболонка змінена Загальний стан страждає	Біль посилюється від гарячої, теплої їжі, напоїв. Зондування викликає біль. Слизова оболонка не змінена. Загальний стан у межах норми.
Хронічний гранулематозний періодонтит	Простий пульпіт у хронічній формі
Біль незначний та терпимий. Зміна кольору зуба. Зондування безболісне. Реакції на температурні подразники немає.	Біль при температурному подразненні. Колір коронки зуба не змінений. Зондування болісне. Проби від підвищеної температури.

Вкрай важливо диференціювати пародонтит та пульпіт, оскільки це допомагає розробити правильну терапевтичну стратегію та зменшує ризик загострень та ускладнень.

Пародонтит у дітей

На жаль, пародонтит все частіше діагностується у дітей. Як правило, запалення тканин пародонта провокує карієс – хворобу цивілізації. Крім того, діти рідко скаржаться на проблеми із зубами, а батьки нехтують профілактичними оглядами у дитячого стоматолога. Тому, за статистикою, дитячий пародонтит становить близько 50% усіх випадків звернень до стоматологічних установ.

Запальний процес пародонту можна розділити на 2 категорії:

1. Пародонтит молочних зубів.
2. Пародонтит постійних зубів.

В іншому випадку класифікація запалення періапікальних тканин у дітей систематизована так само, як і захворювань пародонту у дорослих пацієнтів.

Ускладнення пародонтиту

Ускладнення, спричинені запаленням періапікальних тканин, умовно поділяють на місцеві та загальні.

Загальні ускладнення пародонтиту:

• Постійний головний біль.
• Загальна інтоксикація організму (найчастіше при гострому гнійному періодонтиті).
• Гіпертермія іноді досягає критичних показників 39-40 градусів.
• Хронічний пародонтит провокує багато аутоімунних захворювань, серед яких лідерами є ревматизм та ендокардит, а патології нирок зустрічаються рідше.

Ускладнення місцевого пародонтиту:

• Кісти, фістули.
• Гнійні утворення у вигляді абсцесів.
• Розвиток гнійного процесу може призвести до флегмони шиї.
• Остеомієліт.
• Одонтогенний синусит, коли вміст проривається в верхньощелепну пазуху.

Найнебезпечніші ускладнення викликає гнійний процес, коли гній поширюється в напрямку кісткової тканини щелепи та виходить в окістя (під окістя). Некроз та розплавлення тканин провокують розвиток обширної флегмони в області шиї. При гнійному періодонтиті верхньої щелепи (премоляри, моляри) найпоширенішими ускладненнями є субмукозний абсцес та одонтогенний синусит.

Результат ускладнень дуже важко передбачити, оскільки міграція бактерій відбувається швидко, вони локалізуються в щелепній кістці, поширюючись на сусідні тканини. Реактивність процесу залежить від виду та форми пародонтиту, стану організму та його захисних властивостей. Своєчасна діагностика, терапія допомагають знизити ризик ускладнень, але часто це залежить не від лікаря, а від самого пацієнта, тобто від термінів звернення за стоматологічною допомогою.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Діагностика пародонтиту

Діагностичні заходи не тільки важливі, вони є, мабуть, головним критерієм, що визначає ефективне лікування запалення пародонту.

Діагностика пародонтиту передбачає збір анамнестичних даних, обстеження ротової порожнини, додаткові методи та методи обстеження для оцінки стану верхівки та всіх періапікальних зон. Крім того, діагностика повинна виявити першопричину запалення, що іноді дуже важко зробити через несвоєчасне звернення за допомогою з боку пацієнта. Гострі стани легше оцінити, ніж діагностувати запущений, хронічний процес.

Окрім етіологічних причин та оцінки клінічних проявів пародонтиту, у діагностиці важливі такі моменти:

• Резистентність або непереносимість ліків чи стоматологічних матеріалів для уникнення лікарських реакцій.
• Загальний стан пацієнта, наявність супутніх патологічних факторів.
• Гостре запалення слизової оболонки рота та оцінка червоної облямівки губ.
• Наявність хронічних або гострих запальних захворювань внутрішніх органів і систем.
• Загрозливі стани – інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу.

Основне діагностичне навантаження лягає на рентгенологічне дослідження, яке допомагає точно диференціювати діагноз захворювань періапікальної системи.

Діагностика пародонтиту включає визначення та реєстрацію наступної інформації відповідно до рекомендованого протоколу обстеження:

• Стадія процесу.
• Фаза процесу.
• Наявність або відсутність ускладнень.
• Класифікація згідно з МКХ-10.
• Критерії, що допомагають визначити стан зубного ряду – постійні чи тимчасові зуби.
• Прохідність каналу.
• Локалізація болю.
• Стан лімфатичних вузлів.
• Рухливість зубів.
• Ступінь болю при перкусії та пальпації.
• Зміни структури періапікальної тканини на рентгенівському знімку.

Також важливо правильно оцінити характеристики больового симптому, його тривалість, частоту, зону локалізації, наявність або відсутність іррадіації, залежність від прийому їжі та температурних подразників.

Які заходи проводяться для дослідження запалення тканин пародонта?

• Візуальний огляд та обстеження.
• Пальпація.
• Ударні.
• Зовнішній огляд області обличчя.
• Інструментальне обстеження ротової порожнини.
• Зондування каналу.
• Термодіагностичний тест.
• Оцінка прикусу.
• Радіаційна візуалізація.
• Електроодонтометричне обстеження.
• Місцева рентгенограма.
• Ортопантомограма.
• Радіовізуальний метод.
• Оцінка індексу гігієни порожнини рота.
• Визначення пародонтального індексу.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференціальна діагностика пародонтиту

Оскільки пародонтит патогенетично пов'язаний з попередніми запальними деструктивними станами, він часто подібний за клінічними проявами до своїх попередників. Диференціальна діагностика допомагає розрізнити подібні нозологічні форми та обрати правильну тактику та стратегію лікування, це особливо важливо для курації хронічних процесів.

1. Гострий апікальний періодонтит диференціюють від дифузного пульпіту, гангренозного пульпіту, загострення хронічного періодонтиту, гострого остеомієліту та періоститу.
2. Гнійну форму періодонтиту слід відрізняти від перирадикулярних кіст зі схожими симптомами. Перирадикулярні кісти характеризуються ознаками резорбції кістки, чого не буває при періодонтиті. Крім того, перирадикулярні кісти сильно випинаються в зоні альвеолярного відростка, що спричиняє зміщення зубів, що не є типовим для періодонтиту.
3. Гострий періодонтит може нагадувати одонтогенний синусит та гайморит, оскільки всі ці стани супроводжуються іррадіюючим болем у напрямку каналу трійчастого нерва, болем під час перкусії зуба. Одонтогенний синусит відрізняється від періодонтиту типовою закладеністю носа та наявністю серозного виділення з нього. Крім того, синусит та гайморит викликають сильний специфічний біль, а зміна прозорості верхньощелепної пазухи чітко визначається на рентгенівському знімку.

Основним методом, що допомагає провести диференціальну діагностику пародонтиту, є рентгенологічне дослідження, яке ставить крапку в остаточному діагнозі.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лікування пародонтиту

Лікування пародонтиту спрямоване на вирішення наступних проблем:

• Зупинка джерела запалення.
• Максимальне збереження анатомічної структури зуба та його функцій.
• Покращення загального стану пацієнта та якості життя загалом.

Що включає лікування пародонтиту?

• Місцева анестезія, наркоз.
• Забезпечення доступу до запаленого каналу шляхом розтину.
• Розширення порожнини зуба.
• Забезпечення доступу до кореня.
• Зондування, проходження через канал, часто його розгерметизація.
• Вимірювання довжини каналу.
• Механічна та медикаментозна обробка каналу.
• За необхідності, видалення некротичної пульпи.
• Встановлення тимчасового пломбувального матеріалу.
• Через певний проміжок часу встановлюється постійна пломба.
• Відновлення зубних рядів, включаючи пошкоджені зуби, ендодонтичне лікування.

Весь процес лікування супроводжується регулярним контролем за допомогою рентгенівських знімків; у випадках, коли стандартні консервативні методи не дають успіху, лікування проводиться хірургічним шляхом, включаючи ампутацію кореня та видалення зуба.

Якими критеріями користується лікар, обираючи метод лікування пародонтиту?

• Анатомічні особливості зуба, будова коренів.
• Виражені патологічні стани – травма зуба, перелом кореня тощо.
• Результати раніше проведеного лікування (кілька років тому).
• Ступінь доступності або ізоляції зуба, його кореня або каналу.
• Цінність зуба як у функціональному, так і в естетичному сенсі.
• Можливість або відсутність такої з точки зору реставрації зуба (зубна коронка).
• Стан пародонта та періапікальних тканин.

Як правило, лікувальні процедури безболісні, проводяться під місцевою анестезією, а своєчасне звернення до стоматолога робить лікування ефективним та швидким.

1. Медикаментозний пародонтит – консервативне лікування, хірургічне втручання застосовується рідко.
2. Травматичний пародонтит – консервативне лікування, можливо хірургічне втручання для видалення кісткових частинок з ясен.
3. Інфекційний гнійний періодонтит. Якщо пацієнт вчасно звертається за допомогою, лікування консервативне, запущений гнійний процес часто вимагає хірургічних маніпуляцій аж до видалення зуба.
4. Фіброзний періодонтит лікується місцевими препаратами та фізіотерапією; стандартне консервативне лікування неефективне та немає до нього показань. Хірургічне втручання з видалення грубих фіброзних утворень на яснах застосовується рідко.