Періодонтит: причини, діагностика, лікування

Періодонтит є поширене захворювання запального характеру в періапікальних тканинах. За статистикою більше 40% хвороб зубощелепної системи складають запалення періодонта, випереджають їх тільки карієс і пульпіт.

Захворювання періодонта стосуються буквально всіх вікових груп - від юного до літнього віку. Процентні показники, виходячи з розрахунку на 100 випадків звернення до стоматолога з приводу болю в зубах:

• Вік від 8 до 12 років - 35% випадків.
• Вік 12-14 років - 35-40% (втрата 3-4-х зубів).
• Від 14 до 18 років - 45% (з втратою 1-2-х зубів).
• 25-35 років - 42%.
• Особи старше 65 років - 75% (втрата від 2 до 5 зубів).

Якщо періодонтит не лікується, хронічні вогнища інфекції в порожнині рота призводять до патологій внутрішній органів, серед яких лідирують ендокардити. Всі захворювання періодонта в цілому, так чи інакше, впливають на стан здоров'я людини і значно знижують якість його життя.

ICD Code 10

У стоматологічній практиці прийнято класифікувати захворювання періапікальних тканин згідно МКБ-10. Крім того існує внутрішня класифікація, яку склали фахівці московського медичного стоматологічного інституту (ММСИ), вона прийнята в багатьох лікувальних установах пострадянського простору.

Однак офіційно визнаною і використовуваної в документації все ж залишається МКБ-10, періодонтит в ній описується таким чином:

Код	Назва
К04	Хвороби періапікальних тканин
К4.4	Гострий періодонтит пульпарного походження
	Гострий періодонтит БДУ
К04.5	Хронічний періодонтит
	Апікальна гранульома
К04.6	Периапикальную абсцес зі Свіщов: Дентальний Дентоальвеолярний Періодонтальний абсцес пульпарної етіології
К04.60	Свищ, який має сполучення з верхньощелепної пазухою
К04.61	Свищ, який має сполучення з носовою порожниною
К04.62	Свищ, який має сполучення з ротовою порожниною
К04.63	Свищ, який має сполучення з шкірою
К04.69	Периапикальную абсцес неуточнений, зі свищом
К04.7	Периапикальную абсцес без свища: дентальний абсцес Дентоальвеолярний абсцес Періодонтальний абсцес пульпарної етіології Периапикальную абсцес без свища
К04.8	Кіста кореня (коренева кіста): Апікальна (періодонтальна) періапікальная
К04.80	Апікальна, бічна кіста
К04.81	Залишкова кіста
К04,82	Кіста запальна Парадентальная
К04,89	Кіста коренева неуточнені
К04.9	Інші неуточнені захворювання періапікальних тканин

Слід визнати, що в класифікації захворювань періодонта досі існує деяка плутанина, це пов'язано з тим, що крім внутрішньої систематизації ММІС, прийнятої практиками-стоматологами країн колишнього СНД, крім МКБ-10, існую і класифікаційні рекомендації ВООЗ. Великих відмінностей ці заслуговують поваги і уваги документи не мають, проте, розділ «хронічний періодонтит» може трактуватися вариабельно. У Росії і в Україні є клінічно обгрунтована дефініція «фіброзний, гранулюючих, гранулематозний періодонтит», тоді як в МКБ-10 він описується як апикальная гранульома, крім того в міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду не існує нозологічної форми «хронічний періодонтит в стадії загострення », якою користуються практично всі вітчизняні лікарі. Це визначення, прийняте в наших навчальних і лікувальних закладах, в МКБ-10 замінює код - К04.7 «периапикальную абсцес без утворення свища», що повністю збігається за клінічною картиною і патоморфологічної обгрунтування. Проте, в сенсі документального оформлення хвороб періапікальних тканин загальноприйнятою вважається МКБ-10.

Причини періодонтиту

Етіологія, причини періодонтиту поділені на три категорії:

1. Інфекційний періодонтит.
2. Періодонтит, викликаний травмою.
3. Періодонтит, спровокований прийомом лікарських препаратів.

Від етіологічних факторів залежить патогенетична терапія, її ефективність безпосередньо обумовлена наявністю або відсутністю інфекції, ступенем зміни трофіки тканин періодонта, тяжкістю травми або впливу хімічними агресивними засобами.

1. Періодонтит, викликаний інфекцією. Найчастіше тканину періодонта уражається мікробами, серед яких «лідирують» гемолитические стрептококи (62-65%), а також сапрофітні стрептококи і стафілококи, негемолітичні (12-15%) та інші мікроорганізми. Епідермальні стрептококи в нормі присутні в порожнині рота, не викликаючи запальних процесів, однак існує підвид - так званий «зеленящий» стрептокок », який містить поверхневий білковий елемент. Цей білок здатний зв'язувати слинні глікопротеїни, з'єднуватися з іншими патогенними мікроорганізмами (дріжджоподібними грибами, вейонелламі, фузобактеріямі) і формувати специфічні бляшки на зубах. Бактеріальні з'єднання руйнують зубну емаль, паралельно через ясенні кишені і канали кореня викидаючи токсини безпосередньо в періодонт. Карієс і пульпіт є одними з головних причин інфекційного періодонтиту. Іншими факторами можуть бути вірусні та бактеріальні інфекції, що проникають в периодонт через кров або лімфу, наприклад, такі як грип, гайморит, остеомієліт. У зв'язку з цим інфекційні запальні процеси в періодонті об'єднують в такі групи:

• Інтрадентальний періодонтит.
• Екстрадентальний періодонтит.

2. Періодонтит, викликаний травматичним пошкодженням. Такий травмою може бути удар, удар, попадання при пережовуванні твердого елемента (камінчика, кістки). Крім одноразових травм є і хронічна травматизація, спровокована неправильним стоматологічним лікуванням (неправильно накладена пломба), а також порушенням прикусу, тиском на ряд зубів в процесі професійної діяльності (мундштук духового інструменту), шкідливі звички (перекушування зубами твердих предметів - горіхів, звичка гризти ручки , олівці). При хронічному пошкодженні тканин на перших порах відбувається вимушена адаптація до перевантаження, що повторюється травма поступово переводить процес компенсації в запалення.
3. Періодонтит, викликаний медикаментозним фактором, як правило, є результатом неправильної терапії в курируванні пульпіту або самого періодонта. У тканини проникають сильнодіючі хімічні речовини, провокуючи запалення. Це може бути трікрезолфор, миш'як, формалін, фенол, резорцин, фосфат-цемент, парацін, пломбувальні матеріали і так далі. Крім того всі алергічні реакції, які розвиваються у відповідь на застосування антибіотиків в стоматології, також відносяться до категорії медикаментозного періодонтиту.

Найбільш поширені причини періодонтиту можуть бути пов'язані з такими патологіями, як хронічний гінгівіт, пародонтит, пульпіт, коли запалення пародонту можна вважати вторинним. У дітей періодонтит часто розвивається на тлі карієсу. Фактори, що провокують запалення періодонта, можуть бути обумовлені і недотриманням правил гігієни порожнини рота, авітамінозом, недоліком мікроелементів. Слід зазначити, що існують і соматичні захворювання, що сприяють розвитку періодонтиту:

• Цукровий діабет.
• Хронічні патології ендокринної системи.
• Серцево-судинні захворювання, які також може провокувати хронічний осередок інфекції в порожнині рота.
• Хронічні патології бронхо-легеневої системи.
• Захворювання органів травного тракту.

Узагальнюючи, можна виділити 10 найбільш поширених чинників, що провокують періодонтит:

• Запальний процес в пульпі, гострий або хронічний.
• Гангренозне ураження пульпи.
• Передозування медичних препаратів в терапії пульпіту (період лікування або кількість препарату).
• Травматичне пошкодження періодонта при лікуванні пульпи або обробці каналів. Хімічна травматизація при стерилізації, санації каналу.
• Травматичне пошкодження періодонта при пломбуванні (проштовхування пломбувального матеріалу).
• Остаточний пульпіт (кореневої).
• Проникнення інфекції, що знаходиться в каналі, за верхівку.
• Алергічна реакція тканин періодонта на медикаменти або продукти розпаду мікроорганізмів - збудників запалення.
• Інфікування періодонта через кров, лімфу, рідше контактним шляхом.
• Механічна травматизація зуба - функціональна, терапевтична (ортодонтичні маніпуляції), порушений прикус.

[1]

Патогенез періодонтиту

Патогенетичний механізм розвитку запалення тканини періодонта обумовлений поширенням інфекції, токсинів. Запалення може бути локалізовано лише в межах ураженого зуба, але також здатне захоплювати і сусідні зуби, що оточують їх м'які тканини ясен, деколи навіть тканини протилежної щелепи. Патогенез періодонтиту характерний і розвитком флегмон, періоститів при запущеному хронічному процесі і подальшому його загостренні. Гострий періодонтит розвивається дуже швидко, запалення протікає по анафілактичного, гіперергічні типу з різким реактивним відповіддю організму, підвищеною чутливістю до найменшого подразника. Якщо імунітет ослаблений або подразник не надто активний (маловірулентние бактерії), періодонтит набуває хронічної форми течії, часто безсимптомну. Постійно діючий периапикальную вогнище запалення впливає на організм сенсибілізірующим чином, що призводить до хронічних запальних процесів в органах травлення, серце (ендокардит), нирках.

Шлях потрапляння інфекції в періодонт:

• Ускладнений пульпіт провокує потрапляння токсичної вмісту в періодонт через верхівковий отвір. Активізує цей процес прийом їжі, жувальна функція, особливо при неправильному прикусі. Якщо порожнину ураженого зуба герметизирована, а в пульпі вже з'явилися продукти некротичного розпаду, будь жувальний рух проштовхує інфекцію вгору.
• Травмування зуба (удар) провокує деструкцію зубного ложа і періодонта, інфекція може проникнути в тканину контактним шляхом при недотриманні гігієни порожнини рота.
• Гематогенний або лімфогенний шлях зараження тканини періодонта можливий при вірусних захворюваннях - грип, туберкульоз, гепатит, при цьому періодонтит протікає в хронічній, часто безсимптомній формі.

Статистика свідчить, що найбільш поширеним є спадний шлях зараження стрептококами. Дані за останні 10 років такі:

• Штами негемолітична стрептококів - 62-65%.
• Штами альфа-гемолітичних зеленящіх стрептококів (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) - 23-26%.
• Гемолітичні стрептококи - 12%.

Періодонтит зуба

Периодонт - це складна за структурою сполучна тканина, що входить як частина в пародонтальний тканинний комплекс. Периодонтальної тканину заповнює простір між зубами, так звані періодонтальні щілини (між пластиною, стінкою альвеоли і цементом кореня зуба). Запальні процеси в цій галузі називаються периодонтитами, від грецьких слів: близько - peri, зуб - odontos і запалення - itis, також захворювання може називатися періцементітом, оскільки стосується безпосередньо зубного цементу кореня. Запалення локалізується вгорі - в апікальній частині, тобто у верхівки кореня (apex в перекладі верх) або по краю ясен, рідше запалення буває дифузним, розлитим по всьому періодонта. Періодонтит зуба вважається вогнищевим запальним захворюванням, яке відноситься до захворювань періапікальних тканин так само, як і пульпіт. Згідно практичним спостереженнями стоматологів, запалення періодонта найчастіше є наслідком хронічного карієсу і пульпіту, коли продукти розпаду бактеріальної інфекції, токсини, мікрочастинки загиблої пульпи потрапляють з кореневого отвору в лунку, провокуючи інфікування зубних зв'язок, ясна. Величина осередкового ураження кісткової тканини залежить від періоду, давності запалення і виду мікроорганізму - збудника. Запалена коренева оболонка зуба, прилеглі до неї тканини заважають нормальному процесу прийому їжі, постійна присутність інфекційного вогнища провокує больовий симптом, часто нестерпний при загостренні процесу. Крім того, токсини потрапляють з кровотоком у внутрішні органи і можуть бути причиною багатьох патологічних процесів в організмі.

Періодонтит і пульпіт

Періодонтит є наслідком пульпіту, тому патогенетично ці два захворювання зубощелепної системи пов'язані, але вважаються різними нозологічними формами. Як відрізнити періодонтит і пульпіт? Найчастіше важко диференціювати гострий перебіг періодонтиту або пульпіту, тому пропонуємо наступні критерії відмінності, представлені в такому варіанті:

Серозний періодонтит, гостра форма	Гострий пульпіт (локалізований)
Наростаючий больовий симптом Біль не залежить від подразників Зондування не викликає болю Слизова оболонка змінена	Біль носить нападоподібний, самовільний характер Зондування викликає біль Слизова без змін
Гострий гнійний процес в періодонті	Гострий дифузний пульпіт
Постійний біль, мимовільна біль Біль чітко локалізована в причинному зубі Зондування - без болю Слизова змінена Погіршення загального стану Рентген показує зміни в структурі періодонта	Біль нападоподібний біль іррадіює в каналу трійчастого нерва Слизова без змін Загальний стан в межах норми
Хронічний періодонтит, фіброзна форма	Карієс, початок пульпіту
Зміна колір коронки зуба Зондування - без болю Немає реакції на температурний вплив	Колір коронки зуба збережений Зондування болісно Виражені температурні проби
Хронічний гранулюючих періодонтит	Гангренозний пульпіт (частковий)
Минущі мимовільні болю Зондування - без болю Слизова змінена Загальний стан страждає	Біль посилюється від гарячої, теплої їжі, пиття Зондування викликає біль Слизова без змін Загальний стан в межах норми
Хронічний гранулематозний періодонтит	Простий пульпіт в хронічній формі
Біль незначна, терпима Зміна кольору зуба Зондування без болю Немає реакції на температурні подразники	Біль при температурному подразненні Колір коронки зуба без змін Зондування болісно Підвищені температурні проби

Диференціювати періодонтит і пульпіт необхідно в обов'язковому порядку, оскільки це допомагає вибудовувати вірну терапевтичну стратегію і знижує ризик загострень, ускладнень.

Періодонтит у дітей

На жаль, все частіше діагностується періодонтит у дітей. Як правило, запалення тканин періодонта провокує карієс - хвороба цивілізації. Крім того, діти рідко скаржаться на зубні проблеми, а батьки нехтують профілактичним оглядом дитячого стоматолога. Тому дитячий періодонтит за статистикою становить близько 50% всіх випадків звернення в стоматологічні установи.

Запальний процес періодонта можна розділити на 2 категорії:

1. Періодонтит молочних зубів.
2. Періодонтит постійних зубів.

В іншому, класифікація запалення періапікальних тканин у дітей систематизується так само, як хвороби періодонта у дорослих пацієнтів.

Ускладнення періодонтиту

Ускладнення, які провокує запалення періапікальних тканин, умовно поділяються на місцеві та загальні.

Ускладнення періодонтиту загального характеру:

• Стійкий головний біль.
• Загальна інтоксикація організму (найчастіше при гострому гнійному періодонтиті).
• Гіпертермія часом до критичних відміток в 39-40 градусів.
• Хронічний перебіг періодонтиту провокує безліч аутоімунних захворювань, серед яких лідирують ревматизм і ендокардит, рідше зустрічаються патології нирок.

Ускладнення періодонтиту місцевого характеру:

• Кісти, свищі.
• Гнійні утворення у вигляді абсцесів.
• Розвиток гнійного процесу може привести до флегмони шиї.
• Остеомієліт.
• Одонтогенний гайморит при прориві вмісту в гайморову пазуху.

Найбільш небезпечні ускладнення викликає гнійний процес, коли гній розтікається в напрямку кісткової тканини щелепи і виходом в периост (під окістя). Некротізація і розплавлення тканини провокують розвиток великої флегмони в області шиї. При гнійному періодонтиті верхньої щелепи (премоляри, моляри) найчастіше ускладненням є підслизовий абсцес і одонтогенний гайморит.

Результат ускладнень спрогнозувати дуже важко, оскільки міграція бактерій відбувається швидко, вони локалізуються в кістки щелепи, поширюючись по довколишніх тканин. Реактивність процесу залежить від виду і форми періодонтиту, стану організму і його захисних властивостей. Своєчасна діагностика, терапія допомагають знизити ризик ускладнень, однак найчастіше це залежить не від лікаря, а від самого пацієнта, тобто від строків звернення за стоматологічною допомогою.

[2], [3], [4], [5]

Діагностика періодонтиту

Діагностичні заходи не просто важливі, вони є, мабуть, головним критерієм, що визначає результативне лікування запалення періодонта.

Діагностика періодонтиту передбачає збір анамнестичних даних, огляд порожнини рота, додаткові методи і способи обстеження для оцінки стану апекса і всіх періапікальних зон. Крім того діагностика повинна виявити першопричину запалення, що часом зробити дуже важко з віллу несвоєчасного звернення за допомогою з боку пацієнта. Гострий стану оцінювати легше, ніж діагностувати запущений, хронічний процес.

Крім етіологічних причин, оцінки клінічних проявів періодонтиту, в діагностиці важливі такі моменти:

• Резистентність або непереносимість лікарських препаратів або стоматологічного матеріалу, щоб уникнути медикаментозних реакцій.
• Загальний стан пацієнта, наявність супутніх патологічних факторів.
• Гостре запалення слизової оболонки ротової порожнини і оцінка червоної облямівки губ.
• Наявність хронічних або гострих запальних захворювань внутрішніх органів і систем.
• Загрозливі стану - інфаркт, порушення мозкового кровообігу.

Основна діагностична навантаження лягає на рентгенологічне обстеження, яке допомагає провести точну диференціацію діагнозу захворювань периапикальной системи.

Діагностика періодонтиту передбачає визначення і фіксацію таких відомостей згідно з рекомендованим протоколом обстеження:

• Стадія процесу.
• Фаза процесу.
• Наявність або відсутність ускладнень.
• Класифікація згідно МКБ-10.
• Критерії, які допомагають визначити стан зубного ряду - постійні або тимчасові зуби.
• Прохідність каналів.
• Локалізація болю.
• Стан лімфовузлів.
• Рухливість зуба.
• Ступінь болю при перкусії, пальпації.
• Зміни структури периапикальной тканини на рентгенівському знімку.

Також важливим вважається правильно оцінити характеристики больового симптому, його тривалість, періодичність, зону локалізації, наявність або відсутність іррадіації, залежність від прийому їжі і температурних подразників.

Які заходи вживаються для обстеження запалення периодонтальной тканини?

• Візуальний огляд і обстеження.
• Пальпація.
• Перкуссия.
• Зовнішній огляд лицевої ділянки.
• Інструментальне обстеження порожнини рота.
• Зондування каналу.
• Термодіагностіческій тест.
• Оцінка прикусу.
• Променева візуалізація.
• Електроодонтометріческое обстеження.
• Локальна рентгенограма.
• Ортопантомограма
• Радіовізіонний метод.
• Оцінка індексу гігієна порожнини рота.
• Визначення пародонтального індексу.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Диференціальна діагностика періодонтиту

Оскільки періодонтит патогенетично пов'язаний з попередніми запальними деструктивними станами, він часто схожий за клінічними проявами на своїх попередників. Диференціальна діагностика допомагає розділити схожі нозологічні форми і вибрати вірну тактику і стратегію лікування, особливо це важливо для курації хронічних процесів.

1. Гострий періодонтит диференціюється з дифузним пульпітом, гангренозний пульпітом, загостренням хронічного періодонтиту, з гострим остеомієлітом, периоститом.
2. Гнійна форма періодонтиту повинна відділятися від схожих по симптоматиці навколокореневих кіст. Для околокорневой кісти характерні ознаки резорбції кістки, чого при запаленні періодонта не буває. Крім того околокорневой кіста сильно вибухає в зоні альвеолярної кістки, провокує зміщення зубів, що не характерно для періодонтиту.
3. Гострий періодонтит може бути схожий на одонтогенний синусит і гайморит, так як всі ці стани супроводжуються иррадиирующими болями у напрямку каналу трійчастого нерв, хворобливістю при перкусії зуба. Одонтогенний синусит відрізняється від періодонтиту типовою закладенням носа і наявністю серозних виділень з нього. Крім того синусит і гайморит викликають сильну специфічну біль, а зміна прозорості верхньощелепної носової пазухи чітко визначається на рентгенівському знімку.

Базовим методом, що допомагає провести диференціальну діагностику періодонтиту, є рентгенологічне обстеження, яке і ставить крапку в остаточний діагноз.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Лікування періодонтиту

Лікування періодонтиту направлено на рішення таких задач: 

• Купірування вогнища запалення.
• Максимальне збереження анатомічної структури зуба і його функцій.
• Поліпшення загального стану пацієнта і якості життя в цілому.

Що включає в себе лікування періодонтиту? 

• Місцеве знеболювання, анестезія.
• Забезпечення доступу до запаленого каналу шляхом розтину.
• Розширення порожнини зуба.
• Забезпечення доступу до кореня.
• Зондування, проходження каналу, часто його Розпломбування.
• Вимірювання довжини каналу.
• Механічна і лікарська обробка каналу.
• При необхідності видалення некротизованої пульпи.
• Постановка тимчасового пломбувального матеріалу.
• Після певного відрізка часу установка постійної пломби.
• Реставрація зубного ряду, включаючи пошкоджений зуб, ендодонтична терапія.

Звістка процес лікування супроводжується регулярним контролем за допомогою рентгена, в разі, коли стандартні консервативні методи не приводять до успіху, лікування проводиться хірургічним шляхом аж до ампутації кореня і екстракції зуба.

Якими критеріями керується лікар у виборі методу лікування періодонтиту? 

• Анатомічна специфіка зуба, будова коренів.
• Виражені патологічні стани - травма зуба, перелом коренів і так далі.
• Результати проведеного раніше лікування (кілька років тому).
• Ступінь доступності або ізоляції зуба, його кореня, каналу.
• Цінність зуба в сенсі функціональному, а також і естетичному.
• Можливість або її відсутність в сенсі реставрації зуба (коронки зуба).
• Стан пародонтальну і періапікальних тканин.

Як правило, лікувальні заходи безболісні, проводяться під місцевою анестезією, а своєчасне звернення до стоматолога, робить лікування ефективним і швидким. 

1. Медикаментозний періодонтит - консервативне лікування, хірургія застосовується рідко.
2. Травматичний періодонтит - лікування консервативне, можливо хірургічне втручання по видаленню кісткових частинок з ясен.
3. Інфекційний гнійний періодонтит. Якщо хворий звернувся вчасно, лікування проводиться консервативно, запущений гнійний процес часто вимагає хірургічних маніпуляцій аж до видалення зуба.
4. Фіброзний періодонтит лікується за допомогою місцевих препаратів і фізіотерапії, стандартне консервативне лікування неефективне і до нього немає показань. Рідко застосовується хірургія по видаленню грубих фіброзних утворень на яснах.