Периферична вегетативна недостатність - Лікування

Лікування периферичної вегетативної недостатності є симптоматичним і є досить складним завданням для лікаря. Лікування багатьох проявів периферичної вегетативної недостатності ще недостатньо розроблено. Ми торкнемося питань лікування найважчих порушень, що виникають у дезадаптивних пацієнтів.

Лікування ортостатичної гіпотензії. У лікуванні ортостатичної гіпотензії існують два принципи. Один полягає в обмеженні об'єму, який може зайняти кров при прийнятті вертикального положення, інший - у збільшенні об'єму циркулюючої крові. Як правило, використовується комплексне лікування. Перш за все, пацієнту слід надати рекомендації щодо правил профілактики ортостатичних розладів. Для запобігання артеріальній гіпертензії в положенні лежачи на спині та різкому падінню артеріального тиску при ранковому вставанні рекомендується надавати голові та верхній частині тіла під час сну вище положення. Їжу слід приймати невеликими порціями, але частіше (5-6 разів на день). Для збільшення об'єму циркулюючої рідини рекомендується вживати кухонну сіль до 3-4 г/добу та рідину до 2,5-3,0 л/добу (400 мл під час їжі та 200-300 мл між прийомами їжі). Поява невеликих набряків зазвичай добре переноситься пацієнтами та допомагає підтримувати артеріальний тиск. При появі перших ознак непритомності доцільно зробити одне або кілька присідань; Якщо необхідно тривалий час стояти, рекомендується схрестити ноги та переминатися з ноги на ногу. Ці прості прийоми сприяють механічному стисканню периферичних судин і запобігають відкладенню в них крові та, відповідно, знижують системний артеріальний тиск. З цією ж метою для лікування використовується туге бинтування нижніх кінцівок, тазового пояса, живота; носіння еластичних панчіх (колготок), антигравітаційних костюмів. Пацієнтам рекомендується плавання, їзда на велосипеді, прогулянки. Загалом, ізотонічна фізична активність краща за ізометричну. Пацієнтів слід попередити про ситуації, які негативно впливають на артеріальний тиск та сприяють його зниженню: вживання алкоголю, куріння, тривале лежання, вживання великої кількості їжі, перебування в жарких умовах, гіпервентиляція, сауна.

Медикаментозне лікування передбачає застосування препаратів, що збільшують об'єм циркулюючої рідини, підвищують ендогенну активність симпатичної нервової системи та сприяють вазоконстрикції, блокуючи вазодилатацію.

Найефективнішим препаратом з вищезазначеними властивостями є α-флудрокортизон (Флорінеф) з групи мінералокортикоїдів. Його призначають по 0,05 мг 2 рази на день, з поступовим збільшенням за потреби на 0,05 мг на тиждень до добової дози 0,3-1,0 мг.

З великою обережністю, враховуючи явище артеріальної гіпертензії в положенні лежачи на спині, призначають альфа-адренергічні агоністи, основним ефектом яких є вазоконстрикція периферичних судин. До таких препаратів належать мідодрин (Гутрон): 2,5-5,0 мг кожні 2-4 години, максимально до 40 мг/добу, метилфенідат (Риталін): 5-10 мг 3 рази на день за 15-30 хвилин до їди, останній прийом не пізніше 18.00, фенілпропаноламін (Пропагест): 12,5-25,0 мг 3 рази на день, збільшуючи за необхідності до 50-75 мг/добу. Необхідно стежити, щоб артеріальний тиск у положенні лежачи на спині не підвищувався до 200/100 мм рт. ст., позитивним при лікуванні ортостатичної гіпотензії є артеріальний тиск у положенні лежачи на спині в межах 180/100-140/90 мм рт. ст. Також використовуються препарати, що містять ефедрин, ерготамін. Здатність підвищувати артеріальний тиск має препарат Регултон (метилсульфат амезинію), який призначають у таких випадках по 10 мг 13 разів на день. Також, щоб підвищити артеріальний тиск, іноді достатньо випити кави (2 чашки) або кофеїну 250 мг вранці.

З метою зменшення та запобігання периферичній вазодилатації у пацієнтів з ортостатичною гіпотензією використовували такі препарати: бета-адреноблокатори (обзидан: 10-40 мг 3-4 рази на день, піндолол (віскен): 2,5-5,0 мг 2-3 рази на день), нестероїдні протизапальні препарати (аспірин: 500-1500 мг/день, індометадин 25-50 мг 3 рази на день, ібупрофен 200-600 мг 3 рази на день під час їжі). Церукал (метоклопрамід (реглан): 5-10 мг 3 рази на день) має таку ж властивість.

Нещодавно з'явилися повідомлення про ефективність еритропоетину (глюкопротеїнового гормону, що належить до факторів росту, що стимулюють еритропоез і мають симпатоміметичну дію) у лікуванні ортостатичної гіпотензії, що застосовується в таких випадках у дозі 2000 МО підшкірно 3 рази на тиждень, загалом 10 ін'єкцій.

Для лікування ортостатичної гіпотензії також запропоновано клонідин, антагоністи гістамінових рецепторів, йохімбін, десмопресин та інгібітори МАО. Однак через серйозні побічні ефекти їх використання наразі надзвичайно обмежене.

Лікування порушень сечовипускання при периферичній вегетативній недостатності є надзвичайно складним завданням. Для підвищення скоротливості детрузора використовується холінергічний препарат ацеклідин (бетанікол). При атонічному сечовому міхурі застосування ацеклідину в дозі 50-100 мг/добу призводить до підвищення внутрішньоміхурового тиску, зменшення місткості сечового міхура, збільшення максимального внутрішньоміхурового тиску, при якому починається сечовипускання, та зменшення кількості залишкової сечі. Певний ефект можна отримати, призначаючи альфа-адренергічні агоністи, такі як фенілпропаноламін (50-75 мг 2 рази на день), для покращення функцій внутрішнього сфінктера. З цією ж метою іноді призначають меліпрамін по 40-100 мг/добу. Приєднання сечовивідної інфекції вимагає негайної антибіотикотерапії. Крім лікарських засобів, рекомендується використовувати механічне стиснення передньої черевної стінки, електростимуляцію м'язів тазового дна. Звичайно, якщо медикаментозна терапія неефективна, проводиться катетеризація сечового міхура. У разі тяжких порушень сечовипускання, що рідко трапляється при периферичній вегетативній недостатності, проводиться резекція шийки сечового міхура. Затримка сечі залишається можливою завдяки цілісності зовнішнього сфінктера, який має соматичну іннервацію.

Лікування шлунково-кишкових розладів. При недостатній руховій функції шлунково-кишкового тракту рекомендується вживати легкозасвоювану їжу (з низьким вмістом жиру, клітковини), невеликими порціями. Ефективним може бути також звичайний прийом проносних засобів. Показані також препарати з холіноміметичними властивостями (такі як ацеклідин). Останнім часом робляться спроби використовувати метод біологічного зворотного зв'язку та електричну стимуляцію спинномозкових корінців спинного мозку для лікування периферичної вегетативної недостатності в шлунково-кишковій системі.

Лікування імпотенції при периферичній вегетативній недостатності. Рекомендується застосування альфа-1-адреноблокатора йохімбіну. Крім того, можна застосовувати папаверин та нітрогліцерин. Однак побічні ефекти при застосуванні останнього обмежують їх широке застосування. Медикаментозне лікування зазвичай неефективне, і тому пацієнти часто використовують різні механічні протези. Іноді проводяться реконструктивні операції на судинах, що забезпечують нормальну васкуляризацію пеніса.

Зазвичай низька ефективність лікування синдромів периферичної вегетативної недостатності посилюється недооцінкою їх клінічних проявів або неадекватною клінічною інтерпретацією. Знання клінічних проявів периферичної вегетативної недостатності, а також методів її діагностики (це особливо стосується серцево-судинної системи), безсумнівно, відкриває перспективи для більш успішної корекції цих порушень, тим самим покращуючи прогноз периферичної вегетативної недостатності.

[ 1 ], [ 2 ]

Прогноз периферичної вегетативної недостатності

Своєчасне виявлення симптомів периферичної вегетативної недостатності важливе, перш за все, з точки зору прогнозу захворювання. Численні дослідження периферичної вегетативної недостатності при цукровому діабеті, а також при синдромі Гійєна-Барре, алкоголізмі, синдромі Шай-Дрейгера тощо продемонстрували, що наявність синдрому периферичної вегетативної недостатності у пацієнта є поганою прогностичною ознакою. Так, під час дослідження пацієнтів з цукровим діабетом було показано, що пацієнти, які страждають на периферичну вегетативну недостатність, помирають протягом 5-7 років, причому половина з них помирає протягом перших 2,5 років. Можливими причинами смерті є безболісний інфаркт міокарда, серцева тахіаритмія, «зупинки кардіореспірації» та апное сну. Таким чином, виявлення периферичної вегетативної недостатності у пацієнта вимагає підвищеної уваги з боку лікарів та медсестринського персоналу до ведення пацієнта, підбору адекватних ліків та врахування впливу застосовуваних фармацевтичних препаратів на різні вегетативні функції.