Періостит щелепи

Запальний процес, локалізований в окісті, або в народі відомий як флюс, має медичну назву періостит щелепи.

Залежно від тяжкості захворювання, його поділяють на такі форми:

• простий – запалення викликається забоєм/переломом щелепних кісток, протікає з вираженим набряком та гіперемією без виявлення патогенних мікроорганізмів;
• осифікуючий – хронічне запалення, що характеризується розростанням періостальних нашарувань, часто вражає м’які тканини ротової порожнини;
• фіброзна – відбувається характерне потовщення шарів окістя зі значним утворенням фіброзної тканини;
• гнійний – через інфекційні процеси в зубах утворюється абсцес, захворювання протікає в гострій формі.

Захворювання не є самостійним і є ускладненням через різні стоматологічні проблеми. Клінічна практика вказує на часті випадки патології верхньої щелепи, що розвивається приховано, тим самим становлячи максимальну загрозу для пацієнта. Часто захворювання супроводжується сильним больовим синдромом і лихоманкою, тому не слід займатися самолікуванням, а при появі тривожних симптомів негайно звернутися за медичною допомогою.

Код МКХ-10

Міжнародна класифікація хвороб під кодом K10 включає розділ стоматології «інші захворювання щелепи», в якому періостит щелепи класифікується як запальна патологія з індексом K10.22, а хронічний періостит щелепи – K10.23.

Причини періоститу щелепи

Патологія розвивається через різні фактори. Будучи найпоширенішим ускладненням карієсу, це захворювання небезпечне нечіткістю симптомів та латентним перебігом. Початкове утворення гною спостерігається в коренях зубів, потім вогнище захворювання поширюється на пульпу, зовнішній та внутрішній шари кістки. М’які тканини легко втягуються в процес, якщо нагноєння відбувається в області ясен.

Визначають такі причини захворювання:

• Стоматологічні захворювання є основною причиною інфекції;
• запалення зубів без належного та своєчасного лікування;
• проникнення мікроорганізмів з кровотоку або лімфатичної системи внаслідок інфекційних захворювань (наприклад, тонзиліт, ангіна тощо);
• поширення інфекції при наявності гнійних ран в області обличчя або переломів щелепи.

Пародонтит також може бути джерелом запалення, а також ускладнень, що виникають внаслідок видалення зуба, особливо на тлі респіраторних захворювань або переохолодження. Алергічна та ревматична форми діагностуються вкрай рідко.

Стресові стани, різке зниження імунітету та стоматологічні втручання в періоди гострих інфекційних станів підвищують ризик розвитку захворювання.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми періоститу щелепи

Захворювання починається з набряку тканин, що оточують зуб, набряк поступово наростає, а при пальпації відчувається значний больовий синдром. Поява фебрильної температури пов'язана з досягненням набряком критичних розмірів. У патологічний вогнище часто втягується вся щелепа, область скронь та очі.

Виділяють такі симптоми захворювання:

• набряк та почервоніння області ясен;
• позначка термометра досягає 38º C;
• в області зуба відчувається тупий, пульсуючий тип больового синдрому;
• біль охоплює щелепу, де розташоване запалення;
• біль може бути помірним, але стає нестерпним при найменшому впливі на уражений зуб;
• спостерігається асиметрія обличчя, викликана одностороннім набряком;
• регіонарний лімфаденіт.

Симптоми захворювання варіюються залежно від етіології, патогенезу, розташування септичного вогнища та тривалості дії клінічних факторів. Млявий розвиток найчастіше зумовлений зниженням захисних сил організму, внаслідок чого імунна система не дає яскравої відповіді.

Періостит щелепи у дітей

Організм дитини має низку особливостей, і анатомія будови щелепно-лицьових тканин не є винятком. Імунна система дозріває лише до семи років, кісткова тканина має гарне кровопостачання, м’які тканини характеризуються високим ступенем гідрофільності (ця властивість викликає сильний набряк), бар’єрна функція лімфатичної системи не сформована повністю. Всі перераховані вище фактори зумовлюють негайне поширення запалення окістя гематогенним та лімфогенним шляхами, що тягне за собою серйозні ускладнення та формує первинні хронічні ураження.

Розрізняють гострий (серозну та гнійну форми) та хронічний (проста та гіперпластична стадії) одонтогенний періостит щелепи у дітей. Гострий перебіг є самостійним захворюванням або розвивається на тлі пульпіту, нагноєння кісти зубних коренів, періодонтиту, остеомієліту. Запалення окістя гострого перебігу, особливо з нагноєнням, підлягає хірургічному втручанню з подальшою консервативною терапією. За необхідності видаляють уражені молочні та постійні зуби. В особливо важких випадках стоматологи рекомендують прийом антибіотиків. Після операції дітям призначають щадну дієту, постільний режим, рясне вживання рідини та полоскання рота відварами ромашки, звіробою або шавлії. Фізіотерапевтичні процедури допомагають усунути набряк, зняти запалення, полегшити біль та нормалізувати функції тканин: УВЧ, мікрохвильова піч, курс лазеротерапії, лікування флуктууючим струмом.

Хронічний періостит щелепи у дітей діагностується у старшому віці. Клінічно захворювання проявляється характерним, безболісним потовщенням щелепи. У цьому випадку доля інфікованого зуба визначається з обов'язковим прийомом антибіотиків. Часто призначається електрофорез (йодид калію, лідаза), ультразвук та лазеротерапія. Діти з хронічною формою патології перебувають під диспансерним наглядом до нормалізації клінічних та рентгенологічних показників.

Гострий періостит щелепи

У більшості випадків гострий періостит діагностується на нижній щелепі. Гострим періоститом щелепи називають одонтогенний процес, обмежений пародонтом і спричинений проникненням патогенних мікроорганізмів у тканини ясен. Гострий перебіг зумовлений:

• карієс без належної та своєчасної терапії – захворювання починається латентно з повільного накопичення гною в області кореня. Розвиток в активну стадію відбувається через будь-яке незначне подразнення зуба, яке характеризується запаленням щелепних кісток. Зі замкнутого простору гній, розриваючи тканини, поширюється по окістю;
• запущений пародонтит служить пусковим механізмом для розвитку гострої форми захворювання;
• Ця форма захворювання викликається непатогенним стафілококом, присутнім у ротовій порожнині, що відрізняє себе від перенесеного раніше вірусного захворювання, значного зниження імунітету тощо.

Гострий процес поділяється на: серозний, гнійний обмежений та гнійний дифузний. Серозна форма в період виникнення (перший-другий день запалення) характеризується помірним болем та вираженим набряком м’яких тканин щелепної ділянки.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Гострий одонтогенний періостит щелеп

Гнійне інфікування тіла щелепи або окістя альвеолярного відростка з локалізацією первинного запалення в тканинах пародонту. Це явище частіше виникає на щелепі знизу і називається гострим одонтогенним періоститом щелеп. Причиною патології є ускладнення стоматологічних проблем (утруднення прорізування, травми під час видалення тощо) та змішана флора – стрептококи, стафілококи, грампозитивні та грамнегативні організми, гнильні бактерії.

В окісті утворюється зона набряку, а тканинні структури відокремлюються від кістки. Під мікроскопом виявляються ділянки лейкоцитарної інфільтрації із судинними змінами. Ця форма захворювання характеризується важким клінічним перебігом: пульсуючим больовим синдромом, температурою до 38º C, лейкоцитозом та регіонарним лімфаденітом. Діагностика гострої стадії патології ускладнюється тим, що рентген не виявляє змін у кістковій тканині.

При своєчасному зверненні до спеціаліста, правильній диференціації патології та належному лікуванні настає швидке одужання. У разі прогресування захворювання не виключаються абсцес, гострий остеомієліт щелепи, флегмона м’яких тканин.

[ 6 ], [ 7 ]

Хронічний періостит щелепи

Пацієнти з патологією періосту найчастіше звертаються до спеціаліста на стадії розвитку захворювання, оскільки ця форма захворювання характеризується вираженим, важко переносимим больовим синдромом. У свою чергу, цей факт знижує ризик рецидивів та мінімізує випадки хронічного перебігу.

Хронічний періостит щелепи поширений при імунодефіциті першої/другої стадії. Хронічна форма патології часто діагностується у дітей та підлітків. Неповне або спонтанне випорожнення гнійного відокремлюваного в гострій стадії призводить до утворення гребеноподібного ущільнення на яснах, де постійно накопичується гнійний ексудат. Більше того, поява хронічної форми захворювання можлива і за відсутності гострої фази.

Хронічне захворювання триває від кількох місяців до кількох років з регулярними чергуваннями ремісії та погіршення стану. Клінічна картина характеризується:

• запалення підщелепних лімфатичних вузлів та відсутність болю при пальпації;
• овал обличчя характеризується незначними змінами;
• є безболісне ущільнення в області щелепної кістки;
• набряк та гіперемія шкіри в ураженій ділянці.

Рентген та ретельний збір анамнезу допомагають діагностувати патологію.

[ 8 ], [ 9 ]

Гнійний періостит щелепи

Скупчення гною в окісті відбувається внаслідок перенесених інфекційних захворювань. У клінічній практиці часто спостерігається випорожнення гнійного вмісту через зубний канал, якщо він порожній, через ясенну кишеню або норицю. Якщо вихідного отвору для гною немає, інфекція з періодонта переміщується в окіст. Гнійний ексудат може поширитися на кілька сусідніх зубів.

Розрізняють обмежений та дифузний гнійний періостит щелепи. Обмежена форма характеризується запаленням альвеолярної пластинки, у разі дифузного перебігу патологічний осередок поширюється на все тіло щелепи, включаючи основу.

Обмежений періостит характеризується сильним больовим синдромом, що охоплює всю щелепу з іррадіацією у вуха, очі та скроневу область. З цієї причини пацієнти скаржаться на розбитий, слабкий стан з постійним безсонням, жахливими головними болями та втратою апетиту. Гній може спонтанно витекти в ротову порожнину, що принесе довгоочікуване полегшення.

Запальний процес часто охоплює язик, підщелепну ділянку, щоку, верхнє піднебіння та мигдалики. Таке поширення гнійного ексудату ускладнює мовлення та жувальні функції. Біль характеризується як інтенсивний, пульсуючий, досягає свого піку під час їжі та розмови.

Гострий гнійний періостит щелепи

Ця форма захворювання характеризується запальним процесом в окісті або альвеолярному відростку (ділянка щелепи, місце прикріплення коренів зубів). Гостре запалення з утворенням гною частіше диференціюється на щелепі знизу, переважно на великих багатокореневих зубах. На другому місці в клінічній практиці знаходяться зуби мудрості та малі моляри (премоляри), а на частку іклів та різців припадає найменший відсоток запалень. Періостит щелепи зверху утворюється при поширенні вогнища інфекції з центральних зубів (молярів та премолярів).

Аналіз гнійного вмісту вказує на наявність змішаної флори зі стрептококами, стафілококами, гнильними мікроорганізмами, грамнегативними та грампозитивними бактеріями. Отже, можна зробити висновок, що причина гострого гнійного запалення криється в ураженні патогенною мікрофлорою.

Сприятливими факторами для виникнення захворювання є:

• захворювання пародонту;
• утворення гною в радикулярних кістах;
• проблеми, пов'язані з прорізуванням зубів;
• доброякісні пухлини (одонтоми);
• травма зуба/щелепи під час видалення.

Гострий гнійний періостит щелепи характеризується збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів.

[ 10 ], [ 11 ]

Періостит верхньої щелепи

Патогенна мікрофлора в молярах і премолярах викликає періостит верхньої щелепи. У запальний процес втягуються верхня губа, крила та дно носа, що проявляється сильним набряком. Часто набрякають повіки, що викликає різке звуження очної щілини. При ураженні премолярів набряк поширюється на щоки, вилиці, привушну та скроневу область.

Гостре гнійне запалення верхньої щелепи може мати піднебінну локалізацію, що виникає внаслідок поширення інфекції з різців, коренів молярів та премолярів (корені цих зубів розташовані найближче до піднебіння). Гній може проникати під слизову оболонку, викликаючи розм'якшення та відшарування тканин. Випадки піднебінного абсцесу діагностуються за збільшенням підщелепних лімфатичних вузлів та наявністю характерного піднебінного припухлості овальної або напівсферичної форми. Змін обрисів обличчя, як правило, не виявляються. Зростання гнійного вогнища викликає згладжування поперечних складок на верхньому піднебінні. Абсцес характеризується розростанням пухлинної ділянки на слизовій оболонці, язиці та глотці, що провокує біль при ковтанні. Неприємні відчуття посилюються зі збільшенням гнійного вмісту та відшаровуванням м'яких тканин, перетворюючи прийом їжі та спілкування на справжні тортури. Спонтанне виділення гною в ротову порожнину полегшує стан пацієнта. Якщо абсцес не розкривається спонтанно, гострий періостит верхньої щелепи вимагає негайного хірургічного втручання.

Періостит нижньої щелепи

У медичній практиці цю форму захворювання найчастіше діагностують у вигляді таких видів:

• одонтогенний у хронічній формі – виникає у пацієнтів з первинною або вторинною стадією імунодефіциту, при рецидивах гострого періодонтиту;
• асептичне запалення окістя є наслідком травми нижньої щелепи, тканини якої менш захищені від зовнішніх впливів;
• гострий гнійний процес – вражає область великих багатокореневих зубів у середньому або молодому віці, часто формується після запущеного пародонтиту, а також на тлі перенесеної раніше вірусної інфекції.

Запалення в області нижніх різців викликає набряк нижньої губи, підборіддя та області підборіддя. Уражені премоляри та ікла викликають набряк куточка рота та області нижньої частини щоки. При патології вилиць набряк розташовується внизу щоки, в привушно-жувальній та підщелепній ділянці. Якщо інфекція проникає в окістя, це виражається в запаленні жувальних та крилоподібних м'язів.

Гострий гнійний періостит нижньої щелепи

Гостре гнійне запалення окістя супроводжується сильним, пульсуючим болем, різким погіршенням загального стану, підвищенням температури та втратою апетиту. Ця патологія виявляється переважно на нижній щелепі.

Як показує клінічна практика, ця форма патології формується в результаті:

• поширення патогенної мікрофлори (частіше змішаного типу) від хворого зуба на нижній щелепі;
• ускладнення гострого або хронічного періодонтиту, включаючи маргінальний;
• проблеми, пов'язані з прорізуванням зубів;
• утворення гною в радикулярних кістах;
• ураження пародонту;
• як негативний наслідок консервативної терапії;
• травми;
• невдале видалення зуба або активація патогенних мікроорганізмів після хірургічного втручання.

Гострий періостит щелепи з утворенням гнійного ексудату призводить до появи запального набряку м’яких тканин, локалізація якого залежить від ураженого зуба. Набряки виявляються на нижній губі, в області підборіддя, нижній частині щік, куточках рота. Гострий гнійний процес виникає на тлі регіонарного лімфаденіту. Гіперемована ділянка та набряк слизової оболонки альвеолярного відростка поширюються на сусідні зуби, утворюючи потовщену складку, яка легко пальпується. Дифузна гребеноподібна ділянка болюча, крізь неї просвічує гнійний ексудат. При залученні до запального процесу під’язикової зони пацієнт скаржиться на біль під час ковтання та обмеження мовленнєвої функції.

[ 12 ], [ 13 ]

Діагностика періоститу щелепи

Точний діагноз може поставити стоматолог, до якого слід звернутися, якщо з’являються тривожні симптоми. Класифікація захворювання базується на ретельному зборі анамнезу, з’ясуванні особливостей перебігу патології та первинному огляді. За необхідності призначається рентгенологічне дослідження та лабораторні дослідження.

Діагностика передбачає виключення станів зі схожими клінічними ознаками:

• гострий пародонтит, при якому запалення зосереджене навколо ураженого зуба (при періоститі набряк вражає кілька зубів);
• гострий сіалоаденіт (патологія слинних залоз) – джерелом гною є слинні протоки, а не зуби;
• інші запальні процеси – флегмона, лімфаденіт, абсцеси, що являють собою щільні новоутворення з характерним напруженням і почервонінням шкіри. Періостит щелепи, навпаки, тягне за собою розм’якшення тканин з характерним набряком шкіри без гіперемії;
• остеомієліт у гострій формі – характеризується загальною інтоксикацією організму, включаючи лихоманку, озноб, головний біль, підвищення температури, слабкість. Важливою відмінністю є те, що альвеолярний відросток потовщується з обох боків, а не з одного.

[ 14 ], [ 15 ]

Лікування періоститу щелепи

Терапія гострого гнійного запалення окістя являє собою поєднання хірургічних та консервативних методів, метою яких є обов'язкове розкриття нагноєння зі швидкою стабілізацією стану пацієнта.

Лікування на початку його формування (серозна стадія) може проводитися без розрізу. У цьому випадку зубні канали очищаються від гнійного ексудату. Дренаж у порожнині зуба може знадобитися для спонтанного відтоку гнійного вмісту або видалення ураженого зуба. Стоматологічні маніпуляції проводяться з використанням провідникової та інфільтраційної анестезії.

Місцева анестезія актуальна для станів, що потребують розтину окістя. Причому препарат вводиться в слизову оболонку по лінії передбачуваного розрізу, але не в зону нагноєння. Після розтину абсцесу пацієнт полоще рот розчином бікарбонату натрію або марганцю, а поверхню рани обробляють хлоргексидином або граміцидином. Рішення про видалення зуба приймає лікар, виходячи з його функціональних та естетичних характеристик. Видалення полегшує відтік гною та значно зменшує біль. Лікування зі збереженням ураженого зуба вимагає ретельної обробки порожнини, очищеної від гною, та якісного пломбування.

У випадках гострого запального процесу з видаленням гною на другу добу доречні фізіотерапевтичні процедури: світлотеплова обробка, лазеротерапія, тепле полоскання рота спеціальними антисептиками, УВЧ, олія обліпихи/шипшини/камфори у вигляді пов'язок, флюктуація.

Антибіотики при періоститі щелепи

Ліки поділяються на групи:

• нітрофурани – фуразолідон, фурадонін;
• антигістамінні препарати – діазолін, супрастин, дифенгідрамін;
• сульфаніламіди – норсульфазол, сульфадиметоксин;
• речовини з кальцієм;
• вітаміни та мультивітаміни.

В останні роки сульфаніламіди були замінені антибіотиками широкого спектру дії (лінкоміцин, препарати групи макролідів та на основі метронідазолу). Антибіотики призначаються для придушення патогенної мікрофлори та запобігання поширенню інфекції на сусідні тканини. Прийом антибіотиків можливий за погодженням з лікарем, після виявлення збудника патології. Дозування та тривалість лікування підбираються індивідуально, виходячи з віку пацієнта, тяжкості та особливостей запального процесу.

Слід пам'ятати, що періостит щелепи піддається складним методам терапії, основним з яких є хірургічне втручання. Одне лише антибактеріальне лікування в більшості випадків не приносить бажаного результату.

[ 16 ]

Лікування періоститу нижньої щелепи

Лікування на початку формування зводиться до розтину нагноєної ділянки зуба, при необхідності уражений зуб підлягає видаленню. Для зменшення запалення та запобігання рецидивам подальша терапія включає прийом антибіотиків, вітамінів, обробку поверхні рани анестетиками.

Гостре запалення в окісті нижньої щелепи вимагає обов'язкового хірургічного втручання. Операція проводиться під місцевою анестезією з вільним відтоком гнійного ексудату. Хірурги мають свої спеціальні методики: використання серповидного скальпеля при розтині окістя по внутрішній поверхні гілки щелепи. Абсцес субперіостальної ділянки розсікають вестибулярно до кістки по 2-му та 3-му молярам, потім дисектор переміщують до кута нижньої щелепи, уникаючи жувального м'яза. Рану дренують, результат чого перевіряють наступного дня.

Наступним етапом буде медикаментозне лікування, що включає промивання рани антисептиками, прийом антибіотиків, пов'язки зі спеціальними мазями (вазелін, камфорна/обліпихова олія тощо). Фізіотерапевтичне лікування – мікрохвильова піч, лазеротерапія, флюктуація та інші методи – дає хороші результати. Остаточне одужання зазвичай настає на другий-третій день після операції.

Лікування періоститу верхньої щелепи

Хірургічне лікування проводиться в ділянці моляра вздовж перехідної складки; при використанні распаторного/жолобчастого зонда розріз роблять вздовж верхнього горбка, рухаючись назад і всередину. Висічення у разі запалення, яке охопило язикову поверхню, проводиться в місці найбільшого скупчення та випинання гною. Абсцес верхнього піднебіння після розтину вимагає дренування рани тонкою гумою (часто використовується рукавичковий латекс) для повного відведення гнійного ексудату. У цьому випадку трикутне висічення ділянки м’яких тканин слизової оболонки дозволяє максимально видалити гнійний вміст.

Після розрізу пацієнту необхідно прополоскати ротову порожнину розчином перманганату калію або бікарбонату натрію, а потім обробити місце інфекції антисептиком. Може бути показано зрошення дистильованою водою з оксациліном та димексидом, а також аплікації з використанням останньої речовини.

Якщо ефект від хірургічного лікування не спостерігається наступного дня, це є підставою для госпіталізації пацієнта.

Профілактика періоститу щелепи

Без належного та своєчасного лікування періостит щелепи небезпечний такими наслідками, як поширення гною в сусідні м’які тканини та кісткові структури, остеомієліт та зараження крові (сепсис). Запальне захворювання характеризується швидким прогресуванням та тяжкою клінічною картиною. Саме тому важливу роль у стоматологічній практиці відіграє профілактика, зокрема:

• регулярний та ретельний догляд за порожниною рота;
• обов’язкове чищення зубів двічі на день зубною пастою або зубним порошком;
• використання зубної нитки, ополіскувачів для рота, спеціальних засобів (наприклад, якщо є проблеми з кровоточивістю ясен тощо);
• відвідування стоматолога не рідше одного разу на півроку, а також виконання всіх рекомендацій лікаря;
• своєчасне лікування будь-яких стоматологічних проблем (карієс, травми тощо);
• виправлення прикусу та кривих зубів;
• дотримання правил гігієни під час носіння брекетів та знімних пластин;
• уникаючи випадків самолікування, яке може погіршити проблему та призвести до непоправних наслідків.

Прогноз періоститу щелепи

Тривалість та ефективність терапії, відсутність ускладнень та рецидивів періостеїту значною мірою залежать від своєчасності звернення пацієнта за кваліфікованою допомогою, а також правильності призначеного лікування.

Можна з упевненістю сказати, що прогноз при періоститі щелепи на початковій стадії розвитку сприятливий, а помітне полегшення настає вже на п'ятий день після стоматологічного втручання.

Періостит щелепи з утворенням піднебінного абсцесу, який самостійно не розкривається, загрожує некрозом кісткових частин щелепи або розвитком остеомієліту. Слід пам'ятати, що помилки в лікуванні можуть призвести до переходу запалення в хронічну форму, формування абсцесу та флегмони.