Плацебо і ноцебо в лікуванні болю в спині

Плацебо

I Patrick D. Wall, описуючи плацебо-відповідь в керівництві по болю, пише, що слово "плацебо" згадується в псалмі 116: 9: "Placebo Domo in regione vivorum" в першому рядку вечірньої поминальної молитви (в церковнослов'янською перекладі "догоджаючи перед Господом у країні живих "). Священики і монахи не давали людям спокою, змушуючи замовляти вечірню молитву за гроші. Плацебо було виразом презирства до непопулярних і дорогим молитвам, як писав Френсіс Бекон в 1625 році "Заспівайте йому пісню плацебо замість відпускання гріхів". Трьома роками пізніше, Бертон пише в "Анатомії Меланхолії", "часто знахарі, або дурний хірург досягали більш дивних випадків одужання, ніж розумний терапевт, так як пацієнт їм більше довіряв". Зараз, понад чотириста років тому плацебо-відповідь все ще використовується в медицині і механізм цього феномена стає більш зрозумілим.

Плацебо - фізіологічно інертна речовина, що використовується в як лікарський засіб, позитивний лікувальний ефект котopoгo пов'язаний з несвідомим психологічним очікуванням пацієнта. Крім того, терміном "ефект плацебо" називають саме явище немедикаментозного впливу, не тільки препарату, а, наприклад, випромінювання (іноді використовують різні "миготливі" апарати, "лазеротерапію") та ін .. Як речовина для плацебо часто використовують лактозу. Ступінь прояву плацебо-ефекту залежить від сугестивності людини й зовнішніх обставин "лікування", наприклад, від розміру і яскравості кольору таблетки, ступеню довіри лікареві, авторитету клініки.

Перший керівник відділення анестезіології багатопрофільного стаціонару штату Массачусетс Генрі Бічер, опублікував своє класичне керівництво "Сила плацебо" в 1955 році. У ньому він припустив, що очікування пацієнтом користі було достатнім для досягнення терапевтичного ефекту. Він також припустив, що загальне знеболюючу дію морфіну складається з його лікарської дії і плацебо-ефекту. Близько п'ятдесяти років по тому, за допомогою сучасних технологій наукове дослідження змогло забезпечити підтвердження гіпотези Г.Бичер і довести нейробіологічний механізм цього феномена. Сучасні дослідження також показали, що плацебо-ефект далеко не диво. Залежно від умов, плацебо-ефект може бути вузько спрямованим і мати соматотопическую організацію.

Механізм плацебо-аналгезії розглядається з кількох позицій. Когнітивна теорія стверджує, що очікування пацієнтів грають важливу роль в плацебо-відповіді. Очікування пацієнтів - це найкращий провісник результату в управлінні болем. Передбачається, що плацебо-аналгезія може бути частково опосередкована ендогенними опадами, так як ефект може бути ингибирован опіоїдних антагоністом налоксоном. Висунуто припущення, що очікування полегшення болю може запускати вивільнення ендогенних опиодов в центральній нервовій системі. Умовна теорія стверджує, що в плацебо-відповіді важливо вивчення асоціативних зв'язків. Ця теорія припускає, що плацебо-відповідь - умовний відповідь на стимул, який викликає купірування симптомів і веде до поліпшення фізичного стану. Передбачається схожість з класичним умовним рефлексом, описаним І.П.Павловим у собак. Він представив повідомлення про собак, яким вводився морфін в певній камері і вони проявляли морфіноподібних ефект, коли знову містилися в цю ж камеру, незважаючи на те, що морфін їм не вводився. Повторні асоціацію між діючими анальгетиками, ліквідацією болю і терапевтичної навколишнім середовищем може виробити умовний анальгезирующий плацебо-відповідь. Як стверджувалося вище, ендогенні опіоїди можуть бути, щонайменше, частково відповідальні за плацебо анальгезию, так як опіоїдний антагоніст налоксон здатний анулювати плацебо-анальгезию. Amanzio і Benedetti, використовуючи експериментальну модель ішемічної болю людини, викликали плацебо знеболюючий відповідь за допомогою застосування "пустушки", лікарських препаратів (морфін або кеторол) і їх комбінацією. Пустушки викликали плацебо-ефект, який повністю блокувався опіоїдних антагоністом налоксоном. Спільне застосування пустушки і морфіну також викликало плацебо-ефект, повністю нівельована налоксоном. Застосування морфіну без пустушки викликало налоксон-оборотний плацебо-ефект. Однак, плацебо-ефект, викликаний прийомом Кеторола і пустушки, нівелювався налоксоном лише частково. Застосування Кеторола без пустушки викликало плацебо-відповідь не чутливий до налоксон. Автори прийшли до висновку, що очікування запускає вивільнення ендогенних опіоїдів, тоді як заходи до поліпшення фізичного стану активують специфічні підсистеми.

Дослідження із застосуванням позитронно-емісійної томографії показали, що опіоїдний анальгетик і плацебо активували одні і ті ж невральні структури, включаючи ростральну частина передньої поясної звивини кори головного мозку, префронтальну область кори і стовбур мозку, тобто, області, залучені в процес модуляції болю. Дослідження дозволило також припустити, що варіювання плацебо-відповіді у різних людей може бути пов'язано з індивідуальною здатністю активувати цю систему. Цікаво, що ті, у кого був хороший плацебо-ефект, під час аналгезії реміфентанілом показали сильнішу активацію цієї системи.

Було припущено, що посередником у зв'язаному з очікуванням плацебо-ефекту може бути дофамін. Вивчення пацієнтів з хворобою Паркінсона за допомогою ПЕТ і міченим СП раклопрідом показало, що плацебо індуковане вивільнення ендогенного дофаміну асоціюється з ослабленням симптомів. Величина дофамінового відповіді при плацебо-ефекту була порівнянна з терапевтичною дозою леводопи.

У 1999 р Benedetti з співавторами додатково дослідив роль опіоїдної системи в цілеспрямованому очікуванні аналгезії. Вони стимулювали стопи і кисті підшкірним введенням капсаїцину. Специфічне очікування аналгезії було викликано нанесенням плацебо, крему на одну з цих частин тіла, при цьому випробуваному говорилося, що це сильний місцевий анастетик. Результати показали, що високосоматотопіческі організована система ендогенних опіоїдів об'єднала очікування, увагу і схему тіла.

Плацебо-відповідь може бути посилений хорошим взаємодією лікар-пацієнт. Очікування терапевта і відчуття пацієнтом цієї надії також сприяє прояву плацебо-ефекту.

Nocebo

Часто пацієнти з відділення плацебо-лікування доповідають про побічні ефекти, схожих з тими, що зустрічаються в відділенні дійсного лікування. Такі несприятливі плацебо-ефекти були названі ноцебо-ефектами. Когнітивні і умовні механізми, що запускають ноцебо-відповідь ті ж, що і при плацебо-відповіді. Дуже важливо приймати це до уваги, розробляючи план клінічного дослідження. Інформування пацієнтів і навідні запитання про несприятливі ефекти можуть вплинути на результати. Також важливо те, що пацієнти часто відчувають такі симптоми як стомлюваність, підвищене потовиділення, запори на вихідному рівні, ще до початку випробування. Щоб посилити реальне незнання пацієнта, іноді використовуються активне плацебо. Активне плацебо імітує досліджуване лікарський засіб, викликаючи несприятливі ефекти, не надаючи специфічного впливу на основні прояви хвороби.

Плацебо-ефект в клініці

Дослідження показують, що плацебо-аналгезія має нейрофізіологічної основу і що різні індивідууми проявляють широкий спектр плацебо-відповіді. Отже, стає очевидним, що плацебо не може бути використано для визначення, чи відчуває пацієнт біль по-справжньому чи ні. Лікарські плацебо-препарати не можуть бути використані як альтернатива анальгетиків Однак, механізми дії плацебо-аналгезії, які були розкриті, особливо при взаємодії лікар-пацієнт, можуть бути використані для поліпшення ефективності лікування. Важливість взаємодії лікар-пацієнт визнавалася постійно, але тільки зараз стало зрозумілішим його нейробіологічні основи. Якби ті, хто доглядає за хворим, використовували ефективні прийоми, в які вони вірять, і якби вони передавали цю впевненість пацієнтові, їх лікування було б більш ефективним, ніж те ж саме, що проводиться скептиками.