Плацентарна дисфункція на тлі ендокринної патології

Охорона здоров'я матері та дитини є одним із актуальних завдань сучасної науки та практики. Стабільна тенденція до погіршення стану здоров'я населення, що сформувалася в останні роки на тлі зниження народжуваності та зростання перинатальної захворюваності та смертності, робить особливо важливим вивчення механізмів виникнення патології у вагітних жінок та дітей у сучасних екологічних умовах.

Наразі ключовою проблемою сучасного акушерства та перинатології стала плацентарна дисфункція, яка є основною причиною антенатальної загибелі плода.

Плацентарна дисфункція – це клінічний синдром, зумовлений морфологічними та функціональними змінами плаценти та проявляється порушенням росту та розвитку плода, його гіпоксією, що виникають в результаті поєднаної реакції плода та плаценти на різні порушення стану вагітної. В основі цього синдрому лежать патологічні зміни плодового та/або матково-плацентарного комплексів з порушенням компенсаторно-адаптаційних механізмів на молекулярному, клітинному та тканинному рівнях. При цьому порушуються транспортна, трофічна, ендокринна, метаболічна, антитоксична функції плаценти, які лежать в основі виникнення патології у плода та новонародженого.

Принципово важливим питанням є ставлення до плацентарної дисфункції як самостійного клінічного синдрому або симптомокомплексу, що супроводжує основний патологічний стан, оскільки аналіз літератури показує, що плацентарну дисфункцію часто розглядають окремо від етіологічних факторів – причин та умов її виникнення та розвитку. У цьому випадку, як правило, відзначається порушення кровообігу в судинах фетоплацентарного комплексу внаслідок гіповолемії, тромбозу, підвищеного судинного опору, і робиться висновок про недостатнє постачання плода киснем, наявність трофічної недостатності, після чого даються рекомендації щодо покращення мікроциркуляції та доставки кисню. Водночас причини, що спричинили плацентарну дисфункцію, залишаються в тіні, а лікування основного захворювання не завжди пов'язане з його профілактикою та лікуванням.

Причинами плацентарної дисфункції можуть бути зміни у формуванні та дозріванні плаценти у жінок з гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковою та гіпофізарно-наднирковою порушеннями або з патологією матки; інфекція; судинні порушення (як ідіопатичні, так і з супутньою патологією); ускладнення вагітності (гестоз, сенсибілізація, загроза викидня, переношена вагітність) та екстрагенітальна патологія (ендокринні, гематологічні порушення, захворювання серцево-судинної та сечостатевої систем, інтоксикації тощо).

Про поліетіологічний характер плацентарної дисфункції свідчить також велика кількість описаних факторів ризику її розвитку: вік матері – до 17 і старше 35 років, шкідливі звички (куріння, алкоголь, наркотики), несприятливі соціально-побутові умови, шкідливий вплив фізичних або хімічних факторів на ранніх термінах гестаційного періоду, наявність вогнищ латентної інфекції, обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез.

Багато досліджень останніх років присвячено оцінці ризику порушення функції плаценти за наявності ендокринної патології: було показано, що частота її розвитку становить 24-45%. Так, захворювання щитовидної залози у вагітних з дисфункцією плаценти спостерігаються у 10,5%, а порушення вуглеводного обміну – у 22,4%.

Під час поглибленого обстеження, спільно з ендокринологом, у більш ніж половини вагітних жінок з плацентарною дисфункцією виявляються різні аутоімунні порушення – гіперандрогенія, патологія щитовидної залози, цукровий діабет тощо. Тим часом, у популяції сьогодні спостерігається досить високий рівень хворих жінок, які мають кілька ендокринних захворювань. Так, найпоширенішим поєднанням є цукровий діабет та аутоімунний тиреоїдит. Антитіла до тиреоїдного глобуліну та тиреоїдпероксидази виявляються майже у 40% пацієнтів з цукровим діабетом, що значно вище, ніж у здорових людей – 5-14%.

Частота поєднання цих захворювань значною мірою визначає аутоімунний генез розвитку, про що свідчить лімфоїдна інфільтрація острівців Лангерганса у пацієнтів, наявність аутоантитіл до інсуліну, тиреоїдпероксидази, лімфоцитарний характер змін у щитовидній залозі як наслідок аутоімунного тиреоїдиту з результатом у гіпотиреоз.

Значний внесок у розвиток плацентарної дисфункції вносить гіперпролактинемія, як самостійно, так і в поєднанні з цукровим діабетом, гіпотиреозом та гіперандрогенією, що значно посилює фетоплацентарні взаємозв'язки.

При цукровому діабеті, як відомо, спостерігається поєднання гормонального дисбалансу з явними порушеннями імунного статусу, що супроводжується розвитком трофічних, судинних та неврологічних ускладнень. Результати морфологічних досліджень плаценти при цукровому діабеті свідчать про зміни у вигляді порушень кровотоку, альтерації, набряку та склерозу на всіх структурних рівнях, включаючи термінальні ворсинки (при цьому гіпотрофія плода становить 35,5%).

На тлі як ізольованої, так і поєднаної ендокринної патології вагітність ускладнюється первинною (ранньою) плацентарною дисфункцією (до 16 тижнів вагітності). Вона формується в період імплантації, раннього ембріогенезу та плацентації під впливом генетичних, ендокринних та інших факторів. Первинна плацентарна дисфункція сприяє розвитку вроджених вад у плода та завмерлої вагітності. Клінічно вона проявляється картиною загрози переривання вагітності та самовільного викидня на ранніх термінах. У деяких випадках первинна плацентарна дисфункція переходить у вторинну, яка з'являється на тлі сформованої плаценти після 16 тижня вагітності під впливом несприятливих факторів.

Більшість пацієнток з плацентарною дисфункцією відчувають ускладнення під час вагітності, насамперед загрозу викидня. Встановлено, що загроза викидня реєструється у 91% жінок з плацентарною дисфункцією, зокрема часткове відшарування плідного яйця в першому триместрі трапляється у 16% жінок, загроза передчасних пологів – у 25,5%. Характерними також є важкий ранній гестоз, імплантація плідного яйця в нижніх відділах матки, особливості локалізації плаценти. Так, під час ультразвукового дослідження у 58% жінок виявляється велика плацента, яка переходить з передньої або задньої стінки на дно та нижні відділи матки.

Основними клінічними проявами дисфункції плаценти є затримка росту плода (гіпотрофія) та внутрішньоутробна гіпоксія.

Розрізняють симетричну гіпотрофію плода (гармонійний тип), при якій спостерігається пропорційне відставання маси тіла та довжини плода, та асиметричну гіпотрофію (дисгармонійний тип), при якій маса тіла відстає від нормальної довжини плода. При асиметричній гіпотрофії можливий нерівномірний розвиток окремих органів та систем плода. Спостерігається відставання в розвитку живота та грудної клітки при нормальних розмірах голови, затримка росту яких настає пізніше. Це пов'язано з гемодинамічними адаптивними реакціями у плода, які запобігають порушенням швидкості росту мозку. Асиметрична гіпотрофія несе ризик народження дитини з недорозвиненою центральною нервовою системою, менш здатною до реабілітації.

В умовах порушення функції плаценти при ендокринній патології у вагітних спостерігаються обидва типи гіпотрофії, але найпоширенішим є дисгармонійний тип.

Діагностика дисфункції плаценти базується на комплексному клінічному обстеженні вагітних, результатах лабораторних методів дослідження та включає: визначення рівня гормонів, специфічних білків вагітності в динаміці; оцінку стану обміну речовин та гемостазу в організмі вагітної; оцінку росту та розвитку плода шляхом вимірювання висоти дна матки з урахуванням окружності живота та маси тіла вагітної; ультразвукову біометрію плода; оцінку стану плода (кардіотокографія, ехокардіографія, біофізичний профіль плода, кордоцентез); ультразвукову оцінку стану плаценти (локалізація, товщина, площа); об'єм материнської поверхні, ступінь зрілості, наявність кіст, кальцифікатів; дослідження плацентарного кровообігу, кровотоку в судинах пуповини та великих судинах плода (доплерометрія, радіоізотопна плацентометрія); амніоскопію.

Усі вищезазначені методи реєструють наявність дефекту однієї або кількох функцій плаценти у вагітної жінки, і тому при діагностиці дисфункції плаценти профілактичні та лікувальні заходи з об'єктивних причин починаються пізно і тому не завжди є ефективними.

Діагностику плацентарної дисфункції слід проводити у формі скринінгу для всіх жінок з високим ризиком перинатальних ускладнень.

Останнім часом особливо гостро постало питання вивчення початкових внутрішньоклітинних механізмів пошкодження плаценти та розробки методів їх превентивної корекції. Виявлено, що дисфункція плаценти зумовлена порушенням компенсаторно-адаптаційних механізмів на тканинному рівні. У її патогенезі вирішальна роль належить молекулярним та клітинним змінам з порушенням регуляції адаптивних гомеостатичних реакцій клітин плаценти.

Ранні стадії порушень компенсаторних механізмів, ймовірно, пов'язані зі змінами мембранних структур клітин і визначають сутність доклінічного періоду захворювання. Пошкодження на тканинному рівні вже є абсолютною плацентарною недостатністю зі зниженням васкуляризації та розвитком інволюційно-дистрофічних змін у плаценті.

Основним метаболічним синдромом, що призводить до патологічних морфофункціональних змін у клітинах, є порушення киснезалежних процесів та окисно-відновних реакцій. Біохімічні та ультраструктурні зміни в клітинах при плацентарній дисфункції або ендокринній патології ідентичні.

Ведення вагітних з поєднаною та ізольованою ендокринною патологією вимагає спільного спостереження акушерів-гінекологів та ендокринологів, оскільки розвиток гестаційних ускладнень визначається ступенем компенсації супутньої ендокринної патології.

Особливістю перебігу плацентарної дисфункції на тлі ендокринопатій є її ранній початок та кореляція ступеня патологічних проявів і тяжкості ендокринної патології. У більшості випадків, коли тяжкі форми ендокринних захворювань поєднуються з плацентарною дисфункцією, є показання до дострокового переривання вагітності.

Враховуючи вищезазначене, основною ланкою для профілактики розвитку та лікування плацентарної дисфункції є вплив, спрямований на покращення матково-плацентарного кровотоку та мікроциркуляції, нормалізацію газообміну в системі мати-плацента-плід, покращення метаболічної функції плаценти та відновлення функцій клітинних мембран.

З лікувальною метою при дисфункції плаценти в даний час використовуються препарати, що покращують газообмін (киснева терапія), мікро- та макроциркуляцію (спазмолітики, кардіотонічні препарати, токолітики, антиагреганти), нормалізують кислотно-лужний та електролітний баланс, впливають на клітинний метаболізм, а також застосовується етіотропна терапія.

Таким чином, ведення вагітності на тлі ендокринної патології потребує наукового підходу та подальшого вивчення. Виявлення етіологічних факторів формування плацентарної дисфункції дозволяє диференційовано підійти до її лікування, що згодом призводить до зниження частоти гестаційних та перинатальних ускладнень та сприяє збереженню здоров'я матері та дитини.

Заходи щодо профілактики материнських та перинатальних ускладнень у жінок з ендокринною патологією необхідно розпочинати ще до вагітності, і вони повинні полягати не лише в нормалізації гормонального фону, але й у усуненні всіх супутніх порушень у репродуктивній системі.

Проф. А. Ю. Щербаков, доц. І. А. Тихая, проф. В. Ю. Щербаков, доц. Е. А. Новікова. Плацентарна дисфункція на тлі ендокринної патології // Міжнародний медичний журнал - № 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]