Поліорганна недостатність

Вперше поліорганна недостатність описана у хірургічних хворих; в подальшому вона була виділена в окремий синдром (Baue A., 1975; 1980). На думку В. А. Гологорскій і співавт. (1985), А. В. Коничева (1988), J. Zahringer і співавт. (1985), поліорганну недостатність можна розглядати як зрив органної адаптаційної реакції, а неспецифічний характер виникаючих при цьому змін проявляється в однотипності порушень незалежно від що викликає їх етіологічного фактора і патологічного процесу.

[1], [2], [3], [4], [5]

Як розвивається поліорганна недостатність?

Поліорганна недостатність супроводжується значними метаболічними порушеннями.

Катаболізм м'язових протеїнів (або «аутоканнібалізм») особливо виражений в термінальній стадії хвороби. Це пов'язано з порушенням утилізації звичайних енергетичних субстратів - вуглеводів і жирів у хворих у вкрай важкому стані з формуванням непоправного енергетичного дефіциту і розвитком протеінзавісімого енергетичного обміну, в основі якого лежать активація протеолізу і розпад структурних білків життєво важливих органів, м'язової тканини.

Речовини, що виділяються активованими мікробними та вірусними токсинами, макрофагами, мастоцитами, лейкоцитами (лейкотрієни, лізосомальніферменти, кисневі радикали, різні БАВ) самі здатні індукувати клітинні і тканинні ушкодження. Особливе місце в патогенезі поліорганної недостатності відводиться свободнорадикальному окислення - одному з універсальних механізмів ушкодження клітин.

Накопичено матеріал про провідну роль порушень імунної системи і септичних процесів при поліорганної недостатності, причому серед збудників сепсису основне значення мають грамнегативні бактерії, які проникають з шлунково-кишкового тракту хворих в кров і органи, в зв'язку з чим припущено, що шлунково-кишкового тракту є своєрідним генератором поліорганної недостатності.

Особливості розвитку поліорганної недостатності

Загальні особливості хворих в критичному стані - інфекція, травма, запалення, гипоперфузия тканин і гіперметаболізм Підсумок - розвиток поліорганної недостатності.

Будь-яка травма призводить до розвитку мультифокальних патофізіологічних процесів. Медіатори займають провідне місце в походженні клітинних ушкоджень в органах і тканинах. Їх викид залежить від ступеня тяжкості травми і шоку, активації різних медіаторних каскадів під час посттравматичних (постопераційних) пошкоджень. Ступінь ушкоджень, що виникають протягом першої доби після травми, впливає на результат поліорганної недостатності. Медіатори запалення - показники органних ушкоджень - служать для уточнення цього прогнозу.

При поліорганної недостатності основне значення мають:

• бактеріальні токсини,
• медіатори запалення,
• пошкодження ендотелію,
• порушення гомеостазу,
• ушкодження мікроциркуляції.

В результаті гіпоксії і реперфузії відбувається агрегація і адгезія нейтрофілів, разом з активацією ендотелію. Нейтрофіли використовують свої медіатори кисневі радикали, миелопероксидазу, гіпохлорит, протеази. Всі вони руйнують клітинну мембрану в органах і тканинах і посилюють тканинну гіпоксію.

У початковій фазі травми і шоку відбувається активація системи комплементу, коагуляції, фібринолізу, калікреїн-кінінової системи. Тканинна травма активує комплемент по альтернативному шляху, а бактерії - за класичним і альтернативного. Активоване комплемент збільшує продукцію прозапальних цитокінів [ФНП, ІЛ-1, фактор активації тромбоцитів (ПАФ)] макрофагами. Мембрано-атакуючий комплекс комплементу (С5b-С9) викликає продукцію вторинних медіаторів запалення ПГЕ2, тромбоксану і лейкотрієнів. Концентрація СЗа і С5b-С9 в перший день після травми вище у тих пацієнтів, у яких розвивається поліорганна недостатність. Викид вільних радикалів, протеаз, гістаміну, комплексу С5b-С9, тромбіну призводить до збільшення експресії Р-і L-селектину та посилення адгезії нейтрофілів до ендотелію, що сприяє подальшому наростання тканинних пошкоджень і посилює тяжкість поліорганної недостатності.

У початковій стадії важкої травми активується велика кількість клітин, які синтезують медіатори, токсично діючі на тканини. Результат дії медіаторів - системна запальна реакція. У багатьох випадках системне запалення призводить до гіпоксії і пошкодження функції органів з розвитком поліорганної недостатності. Гіпоксія і реперфузійні пошкодження викликають некроз ентероцитів і збільшують проникність кишкової стінки. У тонкій і товстій кишці (вже на ранніх стадіях шоку) відбувається транслокація бактерій і їх токсинів з просвіту кишки в кровотік. Гіпоксія кишкової стінки призводить до активації лімфоїдної тканини, асоційованої з кишечником. У системний кровотік надходить велика кількість медіаторів запалення (ФНП, ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, лізоцим, гістамін, діфензіни), що викликають судинну недостатність. Її головною причиною вважають оксид азоту (NO). Збільшення продукції NO відбувається при гіпоксії через індукції NО-синтази в легенях, печінці, селезінці і кишечнику. Важливе місце в регуляції органного кровотоку займає ренін-ангіотензинової системи. Ангіотензин II - медіатор, що збільшує загальне судинне опір і зменшує мезентеріальний кровотік. Існує позитивна кореляція між вмістом фосфоліпази А2 (ПЛА2), розвитком ОРДС і летальністю. Ішемічне пошкодження слизової кишечника при шоці супроводжується транслокацией бактерій і підвищенням ПЛА2. Слизова кишечника містить велику кількість ПЛА2, яка гіперактівіруется при органної гіпоперфузії. Під дією ПЛА2 синтезуються прозапальні ліпіди лізіфосфоліпіди (попередники ПАФ) і арахідонової кислоти (субстрат для синтезу ейкозаноїдів) Результат - прискорення і посилення процесів тканинного ушкодження.

Вже на ранніх стадіях система коагуляції бере участь в патогенезі поліорганної недостатності. Відбувається активація зовнішнього і внутрішнього утворення тромбіну, який стимулює експресію Р-селектину на ендотеліальних клітинах, переводить фібриноген в фібрин-мономер і сприяє утворенню з нього тромбів Відкладення фібрину в просвіті альвеол, збільшення судинної проникності і транссудация плазмових білків в інтерстиціальний простір легеневої тканини призводять до розвитку ГРДС. Активація коагуляції по зовнішньому шляху відбувається за участю тканинного і VII фактора згортання. Тканинної фактор міститься в багатьох тканинах, включаючи головний мозок, ендотелій, макрофаги, інтерстицій легеневих альвеол. Відкладення фібрину, в поєднанні з пригніченням фібринолітичної активності (підвищення концентрації інгібітора активатора плазміногену), вважають причиною розвитку ателектазів, порушення співвідношення вентиляція (перфузія), морфологічного пошкодження альвеолярної структури легких. Гиперкоагуляция сприяє розвитку ДВС-синдрому, відкладення фібрину в Мікроваскулярна руслі зменшує тканинної кровотік і прискорює розвиток поліорганної недостатності. Висока прокоагулянтна активність характерна для пацієнтів з травмою і сепсисом, що викликає в ланцюзі медіаторних ушкоджень органну дисфункцію, особливо в легенях ПАФ - токсичний медіатор, що приводить до розвитку поліорганної недостатності через збільшення судинної проникності.

Активація системи коагуляції і пригнічення фібринолізу призводять до тяжких органну гипоперфузию. Негативні моменти цього явища коригують за допомогою активованого протеїну С. Він має протизапальну, антикоагулянтну і профібрінолітіческім ефектом. Активоване протеїн З здійснює деградацію Va і VIlla факторів згортання, що призводить до зменшення процесів тромбоутворення і пригнічення синтезу тромбіну В результаті придушення інгібітора активатора плазміногену відбувається активація фібринолізу. Дія активованого протеїну С призводить до збереження функцій ендотелію завдяки зменшенню взаємодії лейкоцитів і Селектин на ендотелій. Зменшується синтез цитокінів (особливо ФНП) моноцитами. Відбувається захист ендотелію від апоптозу. Активоване протеїн З надає протизапальну дію на нейтрофіли і ендотеліальні клітини.

У хворих в критичному стані (через вираженого вторинного імунодефіциту) відзначають підвищену сприйнятливість до інфекції. Існує взаємозв'язок між важким станом пацієнта і розвитком генералізованих інфекційних ускладнень. Критичний стан пацієнта завжди, з об'єктивних причин, супроводжується великою кількістю інфекційних ускладнень. Порушення в системі імунітету при критичних станах сприяють одночасно виникнення інфекції та поліорганної недостатності.

В даний момент розглядають питання про включення до складу поліорганної недостатності недостатності імунної системи (вторинний імунодефіцит).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Симптоми поліорганної недостатності

Клінічні симптоми поліорганної недостатності і погіршення прогнозу хвороби найчастіше обумовлені поєднаними порушеннями серцево-судинної, дихальної систем, функції нирок і печінки.

Розрізняють декілька стадій поліорганної недостатності - латентну, явну, декомпенсована і термінальну. Однак своєчасна діагностика поліорганної недостатності представляє значні труднощі: лише при спеціальному дослідженні чи ретроспективному аналізі з'ясовується, що вже в ранній стадії хвороби у пацієнтів була прихована недостатність багатьох органів. Пізня діагностика поліорганної недостатності пояснюється не тільки різним ступенем ураження окремих органів і систем, а й недостатньою чутливістю методик, застосовуваних для оцінки їх функціонування.

Чи розвивається синдром поліорганної недостатності у дітей з інфекційними хворобами? Можна стверджувати, що вона маніфестує при найважчих формах захворювань. У дітей з легкими формами інфекційних захворювань клінічних симптомів ураження окремих органів зазвичай не визначається. Однак за допомогою лабораторних та інструментальних тестів нерідко вдається виявити компенсовану або субкомпенсовану поліорганну недостатність, що можна трактувати як предстадію поліорганної недостатності, готовність до тотального зриву компенсаторних можливостей організму. Своєчасне і детальне визначення функціонального стану органів і систем в предстадію поліорганної недостатності, а також наявності резервів їх компенсації дозволило б вибрати оптимальний спектр терапевтичних втручань і режим їх здійснення, попереджуючи розвиток клінічно явною поліорганної недостатності.

При наростанні тяжкості токсичного синдрому у дітей прогресують порушення гемодинаміки в шкірі, нирках, печінці аж до виникнення їх ішемії, циркуляторной блокади, виявленої у хворих з найбільш тяжкими формами токсикозу в термінальній стадії хвороби. Паралельно з гемодинамічнимирозладами в крові дітей накопичуються різні метаболіти, що володіють токсичними властивостями, що свідчить про порушення видільної функції нирок, печінки і шлунково-кишкового тракту. На порушення біохімічних процесів детоксикації в печінці вказує також накопичення аміаку в крові дітей з токсикозом, оскільки реакція перекладу токсичного аміаку в щодо нешкідливу сечовину є однією з найбільш стійких у філогенетичному плані. Те ж можна сказати про накопичення в крові вільного фенолу, який в печінці зв'язується з глюкуроновою або сірчаною кислотою і повинен виділятися в цьому виді з сечею. Накопичення в крові пептидів середньої маси (в нормі 90% їх виводиться через нирки) є свідченням ниркової недостатності. Крім того, нами встановлено, що зв'язує здатність альбуміну, що є головним циркулює сорбентом токсинів в крові, також різко знижується пропорційно тяжкості токсичного синдрому, ступеня токсемії.

Отже, ретенция метаболітів в крові дітей на висоті клінічних проявів токсикозу обумовлена не тільки механічними причинами, пов'язаними з погіршенням надходження (доставки) токсинів в Екскретуються їх органи, а й з порушенням всього Детоксицирующие комплексу, що включає етап попереднього біохімічного перетворення метаболітів і процеси їх виведення з організму. Разом з тим пусковим моментом розвитку ендотоксемії у дітей з токсикозом ми вважаємо реакцію централізації системного кровообігу, що є основною причиною циркуляторної гіпоксії органів і тканин дитячого організму. Без сумніву, ряд органів, які беруть безпосередню участь в регуляції адаптаційного синдрому, описаного Г. Сельє (1955), робить прямий вплив на здійснення і підтримку централізації гемодинаміки. До них, зокрема, відносяться гормони ренінангіотензинової системи, надниркових залоз (катехоламіни, кортикостероїди, альдостерон), гіпофіза (вазопресин), а також ряд БАВ, що беруть участь в регуляції кровообігу і впливають на проникність судинної стінки: гістамін, серотонін, кініни та ін ., що вивільняються з клітин-депо внаслідок стресової реакції у дітей з тяжкими формами інфекційних захворювань.

Їх тривале перебування в циркулюючої крові зумовлює настільки ж тривале збереження централізації кровообігу, а значить, і циркуляторное «обкрадання» органів і тканин організму. Мабуть, в ранньому віці стресова (по суті, захисна) реакція організму при певних обставинах (сюди відносяться і анатомо-фізіологічні особливості дітей, і особливо инфекта - його вірулентність) перетворюється в дистрес - самоуглубляющійся патологічний процес, в прогностичному плані надзвичайно небезпечний для дитини.

У нормі утилізація більшості гормонів, БАВ і метаболітів відбувається в печінці. В умовах інфекційної патології підвищений продукування цих речовин, який поєднується з пригніченням функції печінки, веде до їх накопичення і тривалого збереження високих концентрацій в крові. Патологічний їх дію в організмі посилюється в зв'язку з тим, що при розвитку токсичних синдромів у дітей відбувається інактивація їх специфічних інгібіторів і інактиваторів, що циркулюють в крові.

Отже, в патогенезі поліорганної недостатності, закономірно що розвивається у дітей з токсикозом, основне значення мають інфекційний стрес, порушення системного кровообігу з розвитком ішемії більшості органів і тканин дитячого організму, наростаюча гіпоксія і прогресуюче порушення метаболізму з накопиченням продуктів обміну речовин, пригнічення імунітету і захисних можливостей біологічних бар'єрів для мікрофлори і її токсичних субстанцій, підвищення концентрації в крові всіляких токсинів, включаючи мікр б і їх токсини, а також гормони і БАВ. Причому ретенция токсичних речовин в організмі хворої дитини обумовлена не тільки погіршенням можливості доставки токсинів в Екскретуються органи, а й порушенням всього Детоксицирующие комплексу, включаючи етапи попереднього їх знешкодження, біохімічного перетворення і виведення.

Третя ланка патогенезу поліорганної недостатності, мабуть, є формування множинних порочних кіл, взаємне обтяження яких призводить до невідворотного фатального результату. Як правило, в основі хибних кіл лежать пристосувальні реакції, перетворюються в кінцевому рахунку в патологічні. Декомпенсація серцево-судинної системи, нирок і (або) печінки теж є причиною сильного тривалого стимулювання вегетативних центрів головного мозку і гіпофізарно-надниркової системи. Виснаження цієї системи виявлено нами при вивченні патогенезу гострої надниркової недостатності у дітей з важкими формами ГКІ і менінгококової інфекції. Виявлено взаємозв'язок тяжкості токсичного синдрому і парезу кишечника, а також рівня токсичних субстанцій (наприклад, ПСМ, що накопичуються при токсикозах) і функціональної недостатності нирок і печінки. Значить, з появою функціональної декомпенсації навіть одного органу системи детоксикації та елімінації формується порочне коло ендотоксінообразованія і подальшого поглиблення патологічного процесу. Певною мірою розвиток поліорганної недостатності нагадує снігову лавину, вовлекающую в свій рух все, що виявляється на її шляху. Так і в дитячому організмі: збій в роботі одного органу при важкому інфекційному захворюванні позначається на роботі інших, як обвал.

Лікування поліорганної недостатності

Таким чином, поліорганна недостатність у дітей з токсикозом є самоуглубляющійся процес, варіант порочного кола, пусковим моментом якого найчастіше буває гостра серцево-судинна і нирково-печінкова недостатність. З виникненням поліорганної недостатності значно зростає ймовірність несприятливого результату хвороби. Разом з тим своєчасна діагностика і правильно обрана тактика лікування дозволяють зменшити несприятливі наслідки поліорганної недостатності і запобігти смерті хворого.

Поліорганна недостатність у дітей з токсикозом вимагає негайного включення в комплекс лікування методів функціональної підтримки органів життєзабезпечення (ШВЛ, водій ритму, кардиотонические препарати і вазопресори), екстракорпоральної елімінації токсичних речовин (плазмаферез, діаліз, гемофільтрація, гемосорбція та ін.) До відновлення функцій власних органів детоксикації та елімінації, що дозволить організму самостійно підтримувати гомеостаз.