Порушення менструального циклу

Порушення менструального циклу можуть знижувати працездатність жінок протягом тривалого часу, супроводжуючись погіршенням репродуктивної функції (викидні, безпліддя), як безпосередніми (кровотеча, анемія, астенія), так і віддаленими (рак ендометрію, рак яєчників, рак молочної залози) наслідками та ускладненнями.

Причини порушень менструального циклу

Порушення менструального циклу мають переважно вторинний характер, тобто є наслідком генітальної (ураження регуляторної системи та органів-мішеней репродуктивної системи) та екстрагенітальної патології, впливу різних несприятливих факторів на систему нейрогуморальної регуляції репродуктивної функції.

До основних етіологічних факторів порушень менструального циклу належать:

• порушення перебудови гіпоталамо-гіпофізарної системи в критичні періоди розвитку жіночого організму, особливо в період статевого дозрівання;
• захворювання жіночих статевих органів (регуляторні, гнійно-запальні, пухлинні, травматичні, вади розвитку);
• екстрагенітальні захворювання (ендокринопатії, хронічні інфекції, туберкульоз, захворювання серцево-судинної системи, кровотворення, шлунково-кишкового тракту та печінки, захворювання обміну речовин, нейропсихіатричні захворювання та стрес);
• професійні ризики та екологічні проблеми (вплив хімічних речовин, мікрохвильових полів, радіоактивного випромінювання, інтоксикації, раптова зміна клімату тощо);
• порушення режиму харчування та роботи (ожиріння, голодування, гіповітаміноз, фізичне перевтома тощо);
• генетичні захворювання.

Порушення менструального циклу можуть бути викликані й іншими причинами:

• Гормональний дисбаланс. Зниження рівня прогестерону в організмі часто є причиною гормонального дисбалансу в організмі, що призводить до порушень менструального циклу.
• Стресові ситуації. Порушення менструального циклу, спричинені стресом, часто супроводжуються дратівливістю, головними болями та загальною слабкістю.
• Генетична схильність. Якщо у вашої бабусі чи матері були проблеми такого роду, цілком можливо, що ви успадкували це захворювання.
• Нестача вітамінів і мінералів в організмі, виснаження організму, болісна худорлявість.
• Зміна клімату.
• Прийом будь-яких ліків може мати побічний ефект у вигляді порушень менструального циклу.
• Інфекційні захворювання сечостатевої системи.
• Зловживання алкоголем, куріння.

Слід наголосити, що до моменту звернення пацієнта за медичною допомогою дія етіологічного фактора може зникнути, але його вплив залишиться.

[ 1 ], [ 2 ]

Фази менструального циклу

Фолікулярна фаза

Менструальна фаза включає власне місячні, які можуть тривати від двох до шести днів загалом. Перший день менструації вважається початком циклу. Коли починається фолікулярна фаза, менструальні виділення припиняються і починають активно синтезуватися гормони гіпоталамо-гіпофізарної системи. Фолікули ростуть і розвиваються, яєчники виробляють естрогени, які стимулюють оновлення ендометрію та готують матку до прийняття яйцеклітини. Цей період триває близько чотирнадцяти днів і завершується викидом у кров гормонів, що пригнічують активність фолікулостимулюючих гормонів.

Овуляторна фаза

У цей період зріла яйцеклітина залишає фолікул. Це пов'язано зі швидким підвищенням рівня лютеотропінів. Потім вона проникає в фаллопієві труби, де відбувається запліднення. Якщо запліднення не відбувається, яйцеклітина гине протягом двадцяти чотирьох годин. В середньому овуляторний період настає на 14-й день менструального циклу (якщо цикл триває двадцять вісім днів). Незначні відхилення вважаються нормою.

Фаза лютеїнізації

Лютеїнізуюча фаза є останньою фазою менструального циклу і зазвичай триває близько шістнадцяти днів. У цей період у фолікулі з'являється жовте тіло, яке виробляє прогестерон, що сприяє прикріпленню заплідненої яйцеклітини до стінки матки. Якщо вагітність не настає, жовте тіло перестає функціонувати, кількість естрогену та прогестерону зменшується, що призводить до відторгнення епітеліального шару, в результаті посилення синтезу простагландинів. На цьому завершується менструальний цикл.

Процеси в яєчнику, що відбуваються протягом менструального циклу, можна представити так: менструація → дозрівання фолікула → овуляція → вироблення жовтого тіла → завершення функціонування жовтого тіла.

Регуляція менструального циклу

У регуляції менструального циклу беруть участь кора головного мозку, гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникова система, матка, піхва та маткові труби. Перш ніж почати нормалізувати менструальний цикл, слід відвідати гінеколога та здати всі необхідні аналізи. При супутніх запальних процесах та інфекційних патологіях може бути призначено лікування антибіотиками та фізіотерапія. Для зміцнення імунної системи необхідно приймати вітамінно-мінеральні комплекси, дотримуватися збалансованого харчування та відмовитися від шкідливих звичок.

Збій менструального циклу

Збій менструального циклу найчастіше зустрічається у підлітків у перший рік-два від початку менструації, у жінок у післяпологовому періоді (до закінчення лактації), а також є однією з основних ознак настання менопаузи та закінчення здатності до запліднення. Якщо збій менструального циклу не пов'язаний з жодною з цих причин, то таке порушення можуть провокувати інфекційні патології жіночих статевих органів, стресові ситуації, гормональний дисбаланс в організмі.

Говорячи про збій менструального циклу, слід також враховувати тривалість та інтенсивність менструальних виділень. Так, надмірно рясні виділення можуть свідчити про розвиток пухлини в порожнині матки, а також можуть бути результатом негативного впливу внутрішньоматкової спіралі. Різке зменшення вмісту, що виділяється під час менструації, а також зміна кольору виділень, може свідчити про розвиток такого захворювання, як ендометріоз. Будь-які аномальні кров'янисті виділення зі статевих шляхів можуть бути ознакою позаматкової вагітності, тому при виникненні будь-яких порушень у щомісячному циклі настійно рекомендується звернутися до лікаря.

Затримка менструального циклу

Якщо протягом п'яти днів від передбачуваної дати ваші місячні не почалися, це вважається затримкою менструального циклу. Однією з причин відсутності місячних є вагітність, тому тест на вагітність – це перше, що потрібно зробити, якщо у вас затримка місячних. Якщо тест негативний, слід шукати причину в захворюваннях, які могли вплинути на менструальний цикл і спричинити його затримку. Серед них гінекологічні захворювання, а також ендокринні, серцево-судинні захворювання, неврологічні розлади, інфекційні патології, гормональні зміни, дефіцит вітамінів, травми, стрес, перенапруження тощо. У підлітковому віці затримка менструального циклу в перший рік-два від початку місячних – дуже поширене явище, оскільки гормональний фон у цьому віці ще недостатньо стабільний.

[ 3 ], [ 4 ]

Симптоми порушення менструального циклу

Гіпоменопаульний синдром – це порушення менструального циклу, що характеризується зменшенням об’єму та тривалості менструації аж до її припинення. Він виникає як при нормальному, так і при порушеному циклі.

Розрізняють такі форми гіпоменструального синдрому:

• Гіпоменорея – мізерні та короткі менструації.
• Олігоменорея – затримка менструації від 2 до 4 місяців.
• Опсоменорея – затримка менструації від 4 до 6 місяців.
• Аменорея – це крайня форма гіпоменструального синдрому, яка полягає у відсутності менструації протягом 6 місяців і більше протягом репродуктивного періоду.

Фізіологічна аменорея зустрічається у дівчаток до статевого дозрівання, у вагітних та жінок, що годують грудьми, а також у жінок у постменопаузі.

Патологічну аменорею поділяють на первинну, коли менструація не настає у жінок старше 16 років, і вторинну, коли менструальний цикл не відновлюється протягом 6 місяців у жінки, яка раніше менструювала.

Різні типи аменореї відрізняються причинами виникнення та ступенем ураження репродуктивної системи.

Первинна аменорея

Порушення менструального циклу, що являє собою дефіцит факторів та механізмів, що забезпечують початок менструальної функції. Обстеження необхідне для 16-річних (і можливо 14-річних) дівчат, у яких до цього віку не спостерігається розвиток молочних залоз. У дівчат з нормальним менструальним циклом молочна залоза повинна мати незмінену структуру, а регуляторні механізми (гіпоталамо-гіпофізарно-вісь) не повинні бути порушені.

Вторинна аменорея

Діагноз ставиться, коли менструації відсутні більше 6 місяців (за винятком вагітності). Як правило, цей стан зумовлений порушеннями гіпоталамо-гіпофізарної осі; яєчники та ендометрій уражаються рідко.

Олігоменорея

Це порушення менструального циклу виникає у жінок з нерегулярним статевим життям, коли не відбувається регулярної овуляції. У репродуктивному періоді життя причиною найчастіше є синдром полікістозних яєчників.

Менорагія

Сильна кровотеча.

Дисменорея

Болісні менструації. 50% жінок у Великій Британії повідомляють про болісні менструації, 12% повідомляють про дуже болісні менструації.

Первинна дисменорея – це болісна менструація без органічної причини. Це порушення менструального циклу виникає після початку оваріального циклу невдовзі після менархе; біль має переймоподібний характер, іррадіює в поперек та пах, і є найсильнішим протягом перших 1–2 днів циклу. Надмірне вироблення простагландинів стимулює надмірне скорочення матки, що супроводжується ішемічним болем. Інгібітори простагландинів, такі як мефенамінова кислота, у дозі 500 мг перорально кожні 8 годин зменшують вироблення простагландинів і, як наслідок, біль. Біль можна полегшити, пригнічуючи овуляцію за допомогою комбінованих контрацептивів (дисменорея може бути причиною призначення контрацептивів). Біль дещо зменшується після пологів шляхом розтягування цервікального каналу, але хірургічне розтягнення може бути причиною цервікальної недостатності і наразі не використовується як лікування.

Вторинна дисменорея спричинена патологією органів малого тазу, такою як ендометріоз, хронічний сепсис; виникає у пізньому віці. Вона є більш постійною, спостерігається протягом усього періоду та часто поєднується з глибокою диспареунією. Найкращим лікуванням є лікування основного захворювання. Дисменорея посилюється при застосуванні внутрішньоматкових контрацептивів (ВМС).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Міжменструальні кровотечі

Порушення менструального циклу, що виникає у відповідь на вироблення естрогену в середині циклу. Інші причини: поліп шийки матки, ектропіон, карцинома; вагініт; гормональні контрацептиви (місцеві); внутрішньоматкова спіраль; ускладнення вагітності.

Кровотеча після коїтусу

Причини: травма шийки матки, поліпи, рак шийки матки; вагініт різної етіології.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Кровотеча після менопаузи

Порушення менструального циклу, що виникає через 6 місяців після останньої менструації. Доки не доведено протилежне, причиною вважається карцинома ендометрію. Інші причини: вагініт (часто атрофічний); сторонні тіла, такі як песарії; рак шийки матки або вульви; поліпи ендометрію або шийки матки; відміна естрогенів (під час замісної гормональної терапії пухлин яєчників). Пацієнтка може сплутати вагінальні кровотечі з ректальними.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Больовий синдром зі збереженим циклом

Больовий синдром при збереженому циклі – циклічний біль, що спостерігається під час овуляції, лютеїнової фази менструального циклу та на початку менструації, може бути викликаний низкою патологічних станів.

Синдром гіперстимуляції яєчників – це больовий синдром, що виникає під час гормональної медикаментозної стимуляції яєчників, який у деяких випадках потребує невідкладної допомоги.

Види менструальних порушень

Ступінь порушення менструального циклу визначається рівнем і глибиною порушень нейрогормональної регуляції менструального циклу, а також змінами в органах-мішенях репродуктивної системи.

Існують різні класифікації порушень менструального циклу: за рівнем ураження репродуктивної системи (ЦНС - гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - органи-мішені), за етіологічними факторами, за клінічною картиною.

Порушення менструального циклу поділяються на такі групи:

• Альгоменорея, або хворобливі менструації, зустрічається частіше за інші розлади, може виникати в будь-якому віці та спостерігається приблизно у половини жінок. При альгоменореї біль під час менструації поєднується з головним болем, загальною слабкістю, нудотою, а іноді й блювотою. Больовий синдром зазвичай триває від кількох годин до двох днів.
• Дисменорея. Це захворювання характеризується нестабільністю менструального циклу – менструація може значно затримуватися або починатися раніше очікуваного часу.
• Олігоменорея – це порушення менструального циклу, що характеризується скороченням тривалості менструації до двох або менше днів. Менструальні виділення зазвичай мізерні, тривалість міжменструального періоду може перевищувати тридцять п'ять днів.
• Аменорея — це відсутність менструації протягом кількох циклів.

Лікування порушень менструального циклу

Лікування порушень менструального циклу різноманітне. Воно може бути консервативним, хірургічним або змішаним. Часто після хірургічного етапу проводиться лікування статевими гормонами, яке відіграє вторинну, коригувальну роль. Це лікування може мати як радикальний, патогенетичний характер, повністю відновлюючи менструальну та репродуктивну функцію організму, так і відігравати паліативну, замісну роль, створюючи штучну ілюзію циклічних змін в організмі.

Корекція органічних порушень органів-мішеней репродуктивної системи зазвичай досягається хірургічним шляхом. Гормональна терапія тут застосовується лише як допоміжний засіб, наприклад, після видалення спайок порожнини матки. У цих пацієнток оральні контрацептиви (ОК) найчастіше застосовуються у вигляді циклічних курсів протягом 3-4 місяців.

Хірургічне видалення гонад, що містять чоловічі статеві клітини, є обов'язковим у пацієнтів з дисгенезією гонад з каріотипом 46XY через ризик малігнізації. Подальше лікування проводиться спільно з ендокринологом.

Гормонозамісна терапія (ЗГТ) статевими гормонами призначається після припинення росту пацієнтки (закриття зон росту кісток) лише естрогенами на першому етапі: етинілестрадіол (мікрофолін) 1 таблетка/день протягом 20 днів з 10-денною перервою, або естрадіолу дипропіонат 0,1% розчин 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на 3 дні - 7 ін'єкцій. Після появи менструальноподібних виділень переходять на комбіновану терапію естрогенами та гестагенами: мікрофолін 1 таблетка/день протягом 18 днів, потім норетистерон (норколут), дюфастон, лютеніл 2-3 таблетки/день протягом 7 днів. Оскільки ця терапія проводиться тривало, роками, допускаються перерви 2-3 місяці після 3-4 циклів лікування. Подібне лікування можна проводити пероральними контрацептивами з високим рівнем естрогенного компонента – 0,05 мг етинілестрадіолу (не-овлон), або препаратами ЗГТ при клімактеричних розладах (фемостон, циклопрогінова, дівіна).

Пухлини гіпофізарно-гіпоталамічної області (селлярної та супраселлярної) підлягають хірургічному видаленню або променевій (протонній) терапії з подальшою замісною терапією статевими гормонами або аналогами дофаміну.

Замісна гормональна терапія показана пацієнткам з гіперплазією та пухлинами яєчників і надниркових залоз з підвищеною продукцією статевих стероїдів різного походження, ізольовано або як післяопераційний етап лікування, а також при постоваріектомічному синдромі.

Найбільшу складність у терапії різних форм аменореї становить первинне ураження яєчників (оваріальна аменорея). Терапія генетичної форми (синдром передчасної недостатності яєчників) є виключно паліативною (циклічна ЗГТ статевими гормонами). Донедавна аналогічний режим пропонувався і при оваріальній аменореї аутоімунного генезу (синдром резистентності яєчників). Частота аутоімунного оофориту, за даними різних авторів, коливається від 18 до 70%. При цьому антитіла до тканини яєчників виявляються не тільки у гіпергонадотропної, але й у 30% пацієнток з нормогонадотропною аменореєю. Наразі для зняття аутоімунного блоку рекомендується використовувати кортикостероїди: преднізолон 80-100 мг/добу (дексаметазон 8-10 мг/добу) - 3 дні, потім 20 мг/добу (2 мг/добу) - 2 місяці.

Таку ж роль можуть відігравати антигонадотропні препарати (агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону), що призначаються до 8 місяців. Пізніше, якщо є зацікавленість у вагітності, призначають стимулятори овуляції (клостилбегіт). У пацієнток з гіпергонадотропною аменореєю ефективність такої терапії вкрай низька. Для профілактики синдрому естрогенної дефіциту їм призначають препарати ЗГТ при клімактеричних розладах (фемостон, циклопрогінова, дівіна, трисеквенс тощо).

Захворювання найважливіших ендокринних залоз організму, які вторинно призводять до сексуальної дисфункції, потребують лікування переважно у ендокринолога. Терапія статевими гормонами часто не потрібна або носить допоміжний характер. Водночас, у деяких випадках, їх паралельне призначення дозволяє швидше та стабільніше компенсувати основне захворювання (цукровий діабет). З іншого боку, використання оваріальної ТФД дозволяє на відповідному етапі лікування підібрати оптимальну дозу препарату для патогенетичної дії як для відновлення менструальної та репродуктивної функції, так і для компенсації основного захворювання.

Терапія легших стадій гіпоменструального синдрому, ніж аменорея, тісно пов'язана зі ступенем гормональної недостатності менструального циклу. Для консервативної гормональної терапії менструальної дисфункції використовуються такі групи препаратів.

Порушення менструального циклу: лікування

При порушеннях менструального циклу, пов'язаних з гормональним дисбалансом та дефіцитом прогестерону, застосовується препарат циклодинон. Препарат приймають один раз на день вранці – по одній таблетці або сорок крапель за раз, не розжовуючи та запиваючи водою. Загальний курс лікування становить 3 місяці. При лікуванні різних порушень менструального циклу, таких як альгодисменорея, аменорея, дисменорея, а також під час менопаузи застосовується препарат ременс. Він сприяє нормальному функціонуванню гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи та врівноважує гормональний баланс. У перший та другий дні препарат приймають по 10 крапель або по одній таблетці вісім разів на день, а починаючи з третього дня – по 10 крапель або по одній таблетці тричі на день. Тривалість лікування становить три місяці.

Сучасні препарати для медикаментозної корекції менструальної дисфункції

Група препаратів	Підготовка
Гестагени	Прогестерон, 17-гідроксипротеостерону капронат (17-OPC), утерогестан, дюфастон, норетистрон, норколут, ацетомепрегенол, оргаметрил
Естрогени	Естрадіолу дипропіонат, етинілестрадіол (мікрофолін), естрадіол (естрадерм-ТТС, Клімара), естріол, кон'юговані естрогени
Оральні контрацептиви	Нон-овлон, антеовін, триквілар
Антиандрогени	Даназол, ципротерону ацетат (Діане-35)
Антиестрогени	Клостилбегіт (кломіфену цитрат), тамоксифен
Гонадотропіни	Пергонал (ФСГ+ЛГ), метродин (ФСГ), профази (ЛГ) хоріогонін
Агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону	Золадекс, бусерелін, декапептил, декапептил депо
Агоністи дофаміну	Парлодел, Норпролакт, Достинекс
Аналоги гормонів та інших ендокринних залоз	Препарати для щитовидної залози та антитиреоїдні препарати, кортикостероїди, анаболіки, інсуліни

Пацієнткам з безпліддям ендокринного генезу показано додаткове застосування стимуляторів овуляції.

Як перший етап лікування пацієнток з безпліддям можливе призначення комбінованих ОК (неовлонових, триквіларних тощо) для досягнення ефекту відміни (синдрому відміни). ОК застосовуються за звичайною схемою контрацепції протягом 2-3 місяців. Якщо ефекту немає, слід перейти на прямі стимулятори овуляції.

• Антиестрогени – механізм дії АЕ базується на тимчасовій блокаді ЛГ-РГ рецепторів гонадотропінів, накопиченні ЛГ та ФСГ у гіпофізі з подальшим викидом їх підвищеної кількості в кров зі стимуляцією росту домінантного фолікула.

Якщо немає ефекту від лікування клостилбегитом, можлива стимуляція овуляції гонадотропінами.

• Гонадотропіни мають прямий стимулюючий вплив на ріст фолікулів, вироблення ними естрогенів та дозрівання яйцеклітини.

Порушення менструального циклу не лікуються гонадотропінами в таких випадках:

• гіперчутливість до препарату;
• кісти яєчників;
• міома матки та аномалії розвитку статевих органів, несумісні з вагітністю;
• дисфункціональна кровотеча;
• онкологічні захворювання;
• пухлини гіпофіза;
• гіперпролактинемія.
• Аналоги ГнРГ – золадекс, бусерелін тощо – використовуються для імітації природної імпульсної секреції ЛГ-РГ в організмі.

Слід пам'ятати, що при настанні штучно викликаної вагітності, на тлі застосування стимуляторів овуляції, необхідно призначити консервативну гормональну терапію на її ранній, преплацентарній стадії (прогестерон, утерожестан, дюфастон, туринал).