Порушення ритму та провідності серця: симптоми та діагностика

Симптоми порушень серцевого ритму та провідності

Аритмії та порушення провідності можуть бути безсимптомними або викликати серцебиття, гемодинамічні симптоми (наприклад, задишку, дискомфорт у грудях, пресинкопе або непритомність) або зупинку серця. Поліурія іноді виникає через вивільнення передсердного натрійуретичного пептиду під час стійкої надшлуночкової тахікардії (СШТ).

Пальпація пульсу та аускультація серця можуть визначити частоту скорочень шлуночків та оцінити її регулярність (або нерегулярність). Дослідження пульсу яремної венозної артерії може допомогти в діагностиці АВ-блокади або передсердних тахіаритмій. Наприклад, при повній АВ-блокаді передсердя періодично скорочуються під час повного закриття атріовентрикулярних клапанів, що призводить до появи великої хвилі α (гарматної хвилі) у венозному яремному пульсі. Інші фізикальні зміни при аритміях трапляються рідко.

Діагностика порушень серцевого ритму та провідності

Анамнез та об'єктивне обстеження можуть виявити аритмію та її можливі причини, але для точного діагнозу потрібна 12-канальна ЕКГ або (рідше) запис серцевого ритму, який частіше використовується в момент появи симптомів для виявлення їх зв'язку з порушеннями ритму.

Дані ЕКГ оцінюються комплексно. Вимірюються інтервали та виявляються навіть мінімальні порушення ритму. Ключовим діагностичним моментом є частота збудження передсердь, частота та регулярність шлуночкових комплексів та взаємозв'язок між ними. Нерегулярні сигнали збудження класифікуються як регулярно-нерегулярні або нерегулярні (нерегулярні). Регулярно-нерегулярний ритм – це переважно регулярні серцеві скорочення, іноді перериваються нерегулярними (наприклад, передчасні скорочення), або інші варіанти нерегулярного ритму (включаючи повторювані пов'язані групи скорочень).

Короткий комплекс (< 0,12 с) вказує на суправентрикулярний ритм (вище біфуркації пучка Гіса). Широкий комплекс QRS (> 0,12 с) є ознакою шлуночкового (нижче біфуркації пучка Гіса) або суправентрикулярного ритму з одночасним порушенням провідності або передчасним збудженням шлуночків при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта (синдромі WPW).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Брадіаритмія

ЕКГ-діагностика брадиаритмії залежить від наявності або відсутності хвилі, її характеристик та зв'язку хвилі з комплексом. Брадіаритмія без зв'язку хвилі з комплексом QRS вказує на АВ-дисоціацію, внаслідок чого ритм може бути вузловим (з вузькими шлуночковими комплексами) або шлуночковим (з широкими комплексами QRS).

Регулярність у співвідношенні 1:1 із зубцями вказує на відсутність АВ-блокади. Якщо зубці передують комплексу QRS, це ознака синусової брадикардії (якщо зубці нормальні) або зупинки синусового вузла з ритмом виходу шлуночків та ретроградним проведенням імпульсу до передсердь. У цьому випадку комплекс розширений.

Якщо ритм нерегулярний, кількість зубців зазвичай не відповідає кількості комплексів. Деякі зубці призводять до наступного за ними комплексу, а деякі ні (ознака АВ-блокади другого ступеня). Нерегулярність у співвідношенні 1:1 із зубцями, що передують їм, зазвичай вказує на синусову аритмію з поступовим збільшенням і зменшенням частоти синусового вузла (якщо зубці нормальні).

Паузи в ритмі, який в інший час має регулярний характер, можуть виникати через блокаду зубців (аномальний зубець може з'явитися одразу після попереднього зубця Т або порушити нормальну форму останнього), зупинку синусового вузла або блокаду виходу імпульсу з нього, а також АВ-блокаду другого ступеня.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Тахіаритмія

Тахіаритмії можна розділити на чотири групи: за принципом регулярності та нерегулярності, а також за широким та вузьким комплексом.

Вузькі нерегулярні комплексні тахіаритмії включають фібриляцію передсердь (ФП) та тріпотіння передсердь, або справжню передсердну тахікардію зі змінною AV-провідністю, та політопічну передсердну тахікардію. Диференціальна діагностика ґрунтується на ЕКГ-патерні передсердних імпульсів, які найкраще видно в довгих міжкомплексних інтервалах. Передсердні імпульси, які виглядають безперервними, нерегулярними за часом та змінною формою на електрокардіограмі, та мають дуже високу частоту (>300/хв) без чітких зубців R, свідчать про фібриляцію передсердь (тобто фібриляцію передсердь). Чіткі хвилі, що змінюються від скорочення до скорочення та мають принаймні три чіткі форми, свідчать про політопічну передсердну тахікардію. Регулярні, чіткі, однакові за формою імпульси, що не перериваються ізоелектричними інтервалами, є ознакою фібриляції передсердь.

Нерегулярні ширококомплексні шлуночкові тахіаритмії включають чотири типи передсердних аритмій, описані вище, у поєднанні з блокадою будь-якої гілки пучка Гіса або передзбудженням шлуночків, а також поліморфну шлуночкову тахікардію (ШТ). Диференціальна діагностика проводиться за допомогою імпульсів ЕКГ передсердь та наявності дуже швидкого ритму (> 250 за хвилину) при поліморфній ШТ.

Тахікардії з регулярними вузькими комплексами QRS включають синусову тахікардію, тріпотіння передсердь або справжню передсердну тахікардію з регулярною безперервною провідністю до шлуночків, а також пароксизмальну супресивну венозну тромбоемболію (СВТ) (СВТ з АВ-вузла з механізмом re-entry, ортодромічна реципрокна АВ-тахікардія за наявності додаткового АВ-шлуночка та СВТ із синусового вузла з синдромом re-entry). Вагусні маневри або фармакологічна блокада АВ-вузла дозволяють диференціювати ці тахікардії. За допомогою цих маневрів синусова тахікардія не припиняється, але частота серцевих скорочень знижується або розвивається АВ-блокада, що виявляє нормальні зубці R. Тріпотіння передсердь та справжня передсердна тахікардія зазвичай не змінюються, але АВ-блокада виявляє хвилі тріпотіння передсердь або аномальні зубці R. Найпоширеніші форми пароксизмальної СВТ (АВ-реципрокна та ортодромічна реципрокна тахікардія) повинні зникнути з АВ-блокадою.

Звичайна ширококомплексна шлуночкова тахіаритмія включає ті ж тахіаритмії, які можуть бути представлені вузьким комплексом з блокадою ніжок пучка Гіса або передчасним збудженням шлуночків, а також мономорфною шлуночковою тахіаритмією (ШТ). Вагусні маневри допомагають виявити відмінності між ними. Якщо диференціальна діагностика утруднена, ритм слід вважати ШТ, оскільки деякі препарати, що використовуються для лікування СШТ, можуть погіршити клінічний перебіг ШТ; протилежний підхід є помилковим.