Медичний експерт статті
Нові публікації
Порушення ритму та провідності серця: симптоми та діагностика
Останній перегляд: 23.04.2024
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Симптоми порушення ритму і провідності серця
Аритмії і порушення провідності можуть протікати безсимптомно або викликати відчуття серцебиття, симптоми гемодинамічних порушень (наприклад, задишка, дискомфорт у грудній клітці, переднепритомний стан або непритомність) або зупинку серця. Іноді виникає поліурія внаслідок вивільнення передсердного натрійуретичного пептиду під час тривалої суправентрикулярної тахікардії (СВТ).
Пальпація пульсу і аускультація серця дозволяють визначити частоту шлуночкового ритму і оцінити регулярність (або нерегулярність). Дослідження пульсу на яремних венах може допомогти в діагностиці AB-блокади або передсердних тахіаритмій. Наприклад, при повній АВ-блокаді передсердя періодично скорочуються під час повного закриття атріовентрикулярних клапанів, що призводить до появи великої хвилі а (гарматна хвиля) в венозній яремному пульсі. Інші фізикальні знахідки при аритміях рідкісні.
Діагностика порушення ритму і провідності серця
При анамнезі та об'єктивному обстеженні можна виявити аритмію і її можливі причини, але для точної діагностики необхідні ЕКГ в 12 відведеннях або (рідше) запис ритму серця, що застосовують частіше в момент появи симптомів, щоб виявити їх зв'язок з порушеннями ритму.
Дані ЕКГ оцінюють комплексно. Вимірюють інтервали і виявляють навіть мінімальні порушення ритмічності. Ключовий діагностичний момент - частота порушень передсердь, частота і регулярність шлуночкових комплексів і зв'язок між ними. Нерегулярні сигнали збудження класифікують як регулярно-нерегулярні або нерегулярні (неправильні). Регулярно-нерегулярний ритм являє собою переважно регулярні серцеві скорочення, іноді перериваються нерегулярними (наприклад, передчасними скороченнями), або інші варіанти неправильного ритму (в тому числі повторювані пов'язані групи скорочень).
Скорочений комплекс (<0,12 с) свідчить про СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНИМИ ритмі (вище біфуркації пучка Гіса). Широкий комплекс QRS (> 0,12 с) - ознака шлуночкового (нижче біфуркації пучка Гіса) або суправентрикулярного ритму з одночасним порушенням проведення або передчасного збудження шлуночків при синдромі Вольффа-Паркінсона-Уайта (синдром WPW).
Брадіарітміі
ЕКГ-діагностика брадіаритмій залежить від наявності або відсутності зубця, його характеристик і зв'язку зубця з комплексом Брадіарітмія без зв'язку зубця з комплексом QRS свідчить про АВ-дисоціації, в результаті ритм може бути вузловим (при узкіхжелудочкових комплексах) або шлуночкових (при широких комплексах QRS) .
Регулярність в співвідношенні 1: 1 з зубцями свідчить про відсутність АВ-блокади. Якщо зубці передують комплексу QRS, це ознака синусової брадикардії (якщо зубці нормальні) або зупинки синусового вузла з заміщує ритмом шлуночків і ретроградним проведенням імпульсу до передсердь. У цьому випадку комплекс розширено.
Якщо ритм неправильний, кількість зубців зазвичай не відповідає кількості комплексів. Деякі зубці призводять до появи за ними комплексу, а деякі - ні (ознака АВ-блокади II ступеня). Нерегулярність в співвідношенні 1: 1 з попередніми їм зубцями зазвичай свідчить про синусової аритмії з поступовим збільшенням і зниженням частоти синусового вузла (якщо зубці нормальні).
Паузи в ритмі, який в інший час має правильний характер, можуть відбуватися внаслідок блокади зубців (аномальний зубець здатний з'являтися відразу ж після попереднього зубця Т або порушувати нормальну форму останнього), зупинки синусового вузла або блокади виходу імпульсу з нього, а також АВ-блокади II ступеня.
[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Тахіаритмії
Тахіаритмії можна розділити на чотири групи: за принципом регулярності і нерегулярності, а також широкого і вузького комплексу
Тахіаритмії з вузьким нерегулярним комплексом включають фибрилляцию (ФП) і тріпотіння передсердь або справжню предсердную тахікардію з варіабельності АВ-проведенням і політопную предсердную тахікардію. Диференціальна діагностика заснована на оцінці ЕКГ-імпульсів передсердь, які найкраще видно в довгих проміжках між комплексами. Передсердні імпульси, які наелектрокаріограмме виглядають продовженими, нерегулярними в часі і мають різну форму, а також мають дуже високу частоту (> 300 за хвилину) без певних зубців R, свідчать про фібриляції передсердь (тобто про миготливої аритмії). Певні зубці, які відрізняються від скорочення до скорочення і мають як мінімум три різні форми, свідчать про політопної передсердної тахікардії. Регулярні, певні, однакові за формою імпульси, які не перериваються Ізоелектрична проміжками, - ознака тріпотіння передсердь.
Нерегулярні тахиаритмии з широким шлуночкових комплексом включають чотири види передсердних аритмій, описаних вище, поєднаних з блокадою будь-якої ніжки пучка Гіса або предвозбужденія шлуночків, і поліморфною шлуночковою тахікардією (ЗТ). Диференціальну діагностику проводять по ЕКГ-імпульсам передсердь і наявності при поліморфної ШТ дуже частого ритму (> 250 за хвилину).
Тахікардія з регулярними вузькими комплексами QRS включає синусовую тахікардію, тріпотіння передсердь або справжню предсердную тахікардію з правильним постійним проведенням до шлуночків, а також пароксизмальную СВТ (СВТ з АВ-з'єднання з механізмом re-entry, ортодромной реципрокную АВ-тахікардію при наявності додаткового АВ-шляху проведення і СВТ з синусового вузла з синдромом reentry). Вагусні проби або фармакологічна блокада АВ-вузла дозволяють провести диференціацію між цими тахикардиями. При виконанні цих прийомів синусова тахікардія не припиняється, але ЧСС зменшується або розвивається АВ-блокада, що дозволяє виявити нормальні зубці R. Тріпотіння передсердь і справжня передсердна тахікардія зазвичай не змінюються, але АВ-блокада виявляє хвилі тріпотіння передсердь або змінені зубці R. Найбільш часті форми пароксизмальної СВТ (AB-re-entry і ортодромная реципрокні тахікардії) повинні зникати при АВ-блокаді.
Регулярна тахиаритмия з широким шлуночкових комплексом включає ті ж тахиаритмии, які можуть бути представлені вузьким комплексом як з блокадою будь-якої ніжки пучка Гіса, так і з передчасним збудженням шлуночків, і мономорфного ЗТ. Вагусні проби допомагають виявити відмінності між ними. При скруті в диференціальної діагностики ритм слід розцінюватися як ЗТ, оскільки деякі препарати, що застосовуються в лікуванні СВТ, можуть погіршувати клінічний перебіг при ЗТ; зворотний підхід помилковий.