Порушення слиновиділення: причини, симптоми, діагностика, лікування

Відчуття сухості в роті - ксеростомія, гіпосалівація (терміни частіше використовуються для позначення станів зниженої секреції без виразних клінічних проявів, які виявляються експериментально) - або надлишку слини (сіалорея, гіперсалівація) - можливо як при нейрогенном порушення секреції (органічної або психогенної природи), так і при різних соматичних захворюваннях. Гіпо- і гіперсалівація можуть носити постійний або пароксизмальної характер; вираженість порушень, так само як і ступінь слиновиділення, в нормі залежить від функціональних станів мозку в циклі сон - неспання. Обсяг секреції уві сні значно нижче, він також знижується при направленому увазі. При вживанні їжі вироблення слини зростає в результаті умовних і безумовних рефлексів. Безумовні рефлекси виникають з нюхових, смакових і тактильних рецепторів. Зазвичай на добу виробляється 0,5-2 л слини.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Коротка фізіологія слиновиділення і патогенез його порушень

Участь симпатичної і парасимпатичної іннервації в регуляції слиновиділення неоднаково, провідна роль належить парасимпатическим механізмам. Сегментарна парасимпатична іннервація представлена в стовбурі секреторними слюноотделительную ядрами (n. Salivate rius sup. Et inf.). З мозкового стовбура парасимпатичні волокна йдуть у складі VII і IX язикоглоткового нерва, синаптически перериваючись в субмандібулярном і вушному ганглії відповідно. Субмандібулярние і сублінгвальниє слинні залози отримують постгангліонарні волокна з субмандібулярного ганглія, а привушні залози - з вушного ганглія. Симпатичні постгангліонарні волокна йдуть з верхнього шийного ганглія і закінчуються в судинах і секреторних клітинах тільки підщелепних слинних залоз.

Симпатична і парасимпатична іннервація слинних залоз не має реципрокних відносин, т. Е. Периферична симпатична активація не викликає периферичного придушення секреції. Будь-яке придушення секреції, наприклад під час стресу, опосередковується центральними гальмівними впливами шляхом зниження активації еферентних шляхів. Аферентні волокна йдуть у складі нервів, що іннервують жувальні м'язи, і смакових волокон. У нормі рефлекторна секреція слини здійснюється при переважанні парасимпатичних імпульсів, що викликає посилення секреції слини і вазодилатацію як частина секреторного процесу. Медіаторами в закінченнях парасимпатичних нервів служать ацетилхолін, вазоактивний інтестинального поліпептид (ВІП) і субстанція Р. Ефект симпатичної активації здійснюється за допомогою медіатора норадреналіну, при цьому не відбувається мобілізації рідини, але змінюється білковий склад слини шляхом збільшення екзоцитозу з певних клітин. Симпатичні волокна закінчуються головним чином в тих клітинах, які отримують парасимпатичну іннервацію, що забезпечує ефект синергізму. Хоча деякі симпатичні волокна регулюють судинний тонус, він більшою мірою залежить від самостійного центрального контролю і безпосередньо не залучений в рефлекторні секреторні механізми.

Рефлекторна діяльність слинних залоз може змінюватися при порушенні будь-якої ланки рефлексу (афферентной, центральної або еферентної його частини), а також при ураженні органу-ефектора.

Недостатньою афферентацией від жувальних м'язів пояснюється ксеростомия в старечому віці і виникає при тривалій щадить дієті. У важких випадках можлива атрофія слинних залоз.

Рефлекторнаслиновиділення знаходиться під складним контролем вищестоящих відділів мозку, вплив яких реалізується, зокрема, в змінах секреції слини в залежності від функціонального стану мозку в циклі сон - неспання. Прикладом надсегментарних впливів на слюноотделительную функцію можуть бути також психогенна гіпо- та гіперсалівація, одностороннє придушення секреції при полушарних пухлинах, центральне дію гіпотензивних препаратів, анорексигенних засобів.

Ураженням еферентних вегетативних шляхів пояснюється ксеростомія при синдромі прогресуючої вегетативної недостатності; аналогічно сухість у роті викликає фармакологічна денервация холинолитиками. Ураженням ефекторних органу, т. Е. Слинних залоз, обумовлена сухість у роті при синдромі С'егрена, постлучевая ксеростомія. Сухість у роті при цукровому діабеті пов'язана зі зменшенням секреції рідкої частини слини внаслідок гиперосмолярности плазми, а також у зв'язку з поліурією.

Слинотеча можливо не тільки при посиленні секреції слини, а й тоді, коли порушений її нормальний відтік. Так, дискоординація оральних м'язів викликає слинотеча у дітей з дитячим церебральним паралічем; субклинические порушення ковтання через підвищеного тонусу аксімальной мускулатури можуть вести до сіалорее при паркінсонізмі (при цьому захворюванні, проте, можливий і інший механізм - активація центральних холінергічних механізмів); у хворих з бульварним синдромом слинотеча викликається порушенням рефлекторного акту ковтання.

[8], [9], [10], [11], [12]

Слинотеча

Слинотеча може бути як при підвищеній, так і при нормальній секреції слинних залоз; при цьому в залежності від переважної активації парасимпатичних або симпатичних механізмів відбувається секреція рідкої або густої слини відповідно. Можна виділити наступні найбільш відомі форми слюнотечения.

Психогенная гіперсалівація

Спостерігається рідко. Виникає без видимої причини, при цьому ознаки органічного ураження нервової системи відсутні. Слинотеча іноді носить драматичний характер; хворий змушений носити з собою банку для збору слини. Має значення псіхоанамнез, риси демонстративності в пред'явленні симптому, поєднання його з іншими функціонально-неврологічними проявами або стигми.

Лікарська гіперсалівація

Більшість лікарських засобів, що впливають на слиновиділення, викликають ксеротомію легкої або середньої тяжкості. У той же час прийом деяких препаратів може супроводжуватися побічною дією у вигляді слинотечі. Подібний ефект описаний при прийомі літію, нитразепама - антиконвульсанта, використовуваного для лікування різних форм епілепсії. В останньому випадку слинотеча розвивається в результаті порушення рефлекторної функції ковтання. Скасування або зменшення дози препарату зазвичай усувають лікарську гіперсалівацію.

[13], [14]

Гіперсалівація при паркінсонізмі

Найбільш часто зустрічається форма гіперсалівації, нерідко поєднується з іншими вегетативними порушеннями, характерними для паркінсонізму (себорея, сльозотеча), може бути одним з ранніх проявів хвороби. Сіалорея при паркінсонізмі найбільш виражена в нічні години і в положенні лежачи. Як правило, прийом протипаркінсонічних засобів (особливо холінолітиків) зменшує слинотеча.

Слинотеча при бульбарном і псевдобульбарном синдромі

При бульбарном і псевдобульбарном синдромі різної етіології (пухлини, сірінгобульбія, поліомієліт, судинна патологія, дегенеративні захворювання) може спостерігатися слинотеча, ступінь якого залежить від тяжкості бульбарних розладів. Слинотеча може бути рясним (до 600-900 мл / сут.); слина густа. Хворі змушені тримати в роті хустку або рушник. Більшість авторів пояснюють сіалорею порушенням рефлекторного акту ковтання, в результаті чого слина накопичується в порожнині рота, хоча можливо і роздратування бульварного центру слиновиділення.

Слинотеча у хворих на дитячий церебральний параліч

Пов'язано з дискоординацией оральних м'язів і труднощами проковтування слини; нерідко воно значно ускладнює життя хворих.

Гіперсалівація при соматичної патології

Підвищена секреція слини спостерігається при виразковому стоматиті, глистової інвазії, токсикоз вагітних.

Ксеростомія, або сухість у роті

Ксеростомія при синдромі С'егрена

Різко виражена постійна сухість у роті - одне з основних проявів синдрому С'егрена ( «сухий синдром»). Захворювання відноситься до системних аутоімунних страждань, спостерігається частіше у жінок старше 40 років. Привушні слинні залози періодично припухають. При цьому ксеростомия поєднується з ксерофтальмія, сухістю слизової оболонки носа, шлунка та інших слизових оболонок, суглобовим синдромом, змінами реактивності.

Лікарська ксеростомия

Прийом ліків - найбільш часта причина гіпофункції слинних залоз. Подібний ефект можуть викликати більше 400 препаратів (анорексантов, антихолінергічні препарати, антидепресанти, седативні і снодійні, антигістамінні, гіпотензивні засоби, діуретики і т.д.). Зазвичай в роті виникає легка або помірна сухість - в залежності від дози, тривалості і режиму прийому препарату. Гіпофункція слинних залоз має оборотний характер.

Постлучевая ксеростомия

Спостерігається після опромінення слинних залоз при променевої терапії пухлин голови.

Психогенная ксеростомия

Минуще відчуття сухості в роті при хвилюванні, стресових ситуаціях. Зазвичай спостерігається у тривожних, емоційно лабільних осіб.

Сухість у роті описана також при депресивних станах (при цьому сухість не пов'язана з прийомом лікарських засобів).

Ксеростомія при гострій скороминущої тотальної дизавтономія

У 1970 р вперше було описано вибіркове ураження вегетативних (симпатичних і парасимпатичних) волокон інфекційно-аплергіческой природи з подальшим одужанням. Парасимпатична дисфункція, крім ксеростомии, проявляється зниженням секреції сліз, відсутністю реакції зіниць на світло, зниженням активності шлунково-кишкового тракту, детрузора сечового міхура, що веде до недостатнього його спорожнення, і т. Д. Симпатична дисфункція проявляється недостатнім розширенням зіниць в темряві, ортостатичної гіпотензією з непритомністю, фіксованим серцевим пульсом, відсутністю потовиділення і ін.

Ксеростомія при глоссодініі

Порушення салівації відзначаються у 80% хворих глоссодініі; найбільш часто ці порушення представлені гіпосаліваціей, яка може бути першим проявом хвороби (до розвитку алгических явищ). Найчастіше сухість у роті турбує вночі.

Ксеростомія при вродженому відсутності слинних залоз

Вроджена відсутність слинних залоз - рідкісна патологія, яка іноді поєднується зі зниженням утворення сліз.

Ксеростомія при обмеженні жування

Недостатнє слиновиділення і відчуття сухості в роті можуть розвиватися в осіб, які дотримуються дієти і вживають тільки протерту і рідку їжу, наприклад, після щелепно-лицьових операцій, у осіб старечого віку. При тривалому дотриманні подібної дієти можлива атрофія слинних залоз.

Ксеростомія при цукровому діабеті

Сухість у роті може бути одним з перших проявів хвороби; одночасно виникають спрага, підвищений апетит, поліурія і інші прояви цукрового діабету.

Ксеростомія при захворюваннях шлунково-кишкового тракту

Гіпосалівація може спостерігатися при хронічному гастриті, гепатохолецистите.

Гіпосалівація при деяких вогнищевих ураженнях мозку

Секреція слини при полушарних пухлинах і абсцесах головного мозку зменшується на стороні вогнища, а при субтенторіальних пухлинах відзначається двостороннє пригнічення секреції, більш виражене на боці пухлини. Найбільш виражене пригнічення секреції відзначено у хворих, які перебувають у важкому стані, мабуть, через вплив пухлини на стовбур мозку. Повний пригнічення секреції - вкрай несприятливий прогностичний ознака. Однак слід пам'ятати, що експериментально виявляється зниження секреції слини в клінічній картині займає дуже скромне місце на тлі грубих неврологічних дефектів.

Лікування порушення слиновиділення

Вибір терапії при гіперсалівації і її ефект в значній мірі залежать від форми гіперсалівації.

Лікарська гіперсалівація зазвичай вимагає лише скасування або зменшення дози препарату.

При психогенної гіперсалівації використовують фармакологічні засоби (транквілізатори, антидепресанти - краще амітриптилін, оскільки він володіє холіноблокуючу активністю), різні форми психотерапії, зокрема, описано поліпшення при гіпнотерапії.

Слинотеча при паркінсонізмі зазвичай помітно зменшується на тлі протипаркінсонічний терапії (особливо при використанні холінолітиків в дозах, звичайних для даного захворювання), проте іноді важко піддається терапії.

Для корекції слюнотечения при дитячому церебральному паралічі створені спеціальні програми з навчання дітей. У важких випадках показано оперативне лікування. Різні способи оперативного лікування включають видалення слинних залоз, дотування проток, їх транспозицию, різні процедури по денервации слинних залоз.

Лікування ксеростомии може бути направлено:

1. на усунення причини гіпофункції слинних залоз (лікування основного захворювання при синдромі С'егрена; зменшення дози, зміна режиму прийому препаратів або скасування їх; інсулінотерапія при цукровому діабеті; розширення дієти, вправи з участю жувальних м'язів при деафферентаціонной ксеростомии);
2. на стимуляцію функції слинних залоз: пилокарпин (капсули по 5 мг 1 раз на день сублінгвально: при такому дозуванні немає помітних впливів на артеріальний тиск і ЧСС); нікотинова кислота (0,05-0,1 г 3 рази на день), вітамін А (50 000-100 000 МО / добу.), йодиду калію (0,5-1 г 3 рази на день у вигляді мікстури);
3. на зміну консистенції слини: бромгексин (по 1 таблетці 3-4 рази на день).

В якості замісної терапії застосовують: різні склади штучної слини при неефективності інших форм лікування (головним чином при синдромі С'егрена, важких формах постлучевого ксеростомии).