Порушення слиновиділення: причини, симптоми, діагностика, лікування

Відчуття сухості в роті – ксеростомія, гіпосалівація (ці терміни частіше використовуються для позначення станів зниженої секреції без чітких клінічних проявів, виявлених експериментально) – або надлишку слини (сіалорея, гіперсалівація) – можливе як при нейрогенному порушенні секреції (органічної чи психогенної природи), так і при різних соматичних захворюваннях. Гіпо- та гіперсалівація може бути постійною або нападоподібною; тяжкість порушення, як і ступінь слиновиділення, в нормі залежить від функціональних станів мозку в циклі сон-неспання. Об'єм секреції під час сну значно нижчий, він також зменшується при спрямованій увазі. Під час їжі вироблення слини збільшується в результаті умовних та безумовних рефлексів. Безумовні рефлекси виникають з нюхових, смакових та тактильних рецепторів. Зазвичай на добу виробляється 0,5-2 літри слини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Коротка фізіологія слиновиділення та патогенез його порушень

Участь симпатичної та парасимпатичної іннервації в регуляції слиновиділення неоднакова, провідна роль належить парасимпатичним механізмам. Сегментарна парасимпатична іннервація представлена в стовбурі мозку секреторними ядрами слинних залоз (n.salivate rius sup. et inf.). Зі стовбура мозку парасимпатичні волокна йдуть у складі VII та IX язикоглоткових нервів, синаптично перерваних у підщелепному та вушному ганглії відповідно. Підщелепні та під'язикові слинні залози отримують постгангліонарні волокна від підщелепного ганглію, а привушні залози - від вушного ганглію. Симпатичні постгангліонарні волокна йдуть від верхнього шийного ганглію та закінчуються в судинах та секреторних клітинах лише підщелепних слинних залоз.

Симпатична та парасимпатична іннервація слинних залоз не має реципрокних зв'язків, тобто периферична симпатична активація не викликає периферичного пригнічення секреції. Будь-яке пригнічення секреції, наприклад, під час стресу, опосередковується центральними гальмівними впливами шляхом зменшення активації еферентних шляхів. Аферентні волокна входять до складу нервів, що іннервують жувальні м'язи, та смакові волокна. У нормі рефлекторна секреція слини здійснюється з переважанням парасимпатичних імпульсів, що викликає посилення секреції слини та вазодилатацію як частину секреторного процесу. Медіаторами в закінченнях парасимпатичних нервів є ацетилхолін, вазоактивний кишковий поліпептид (ВІП) та субстанція Р. Ефект симпатичної активації здійснюється медіатором норадреналіном, при цьому мобілізація рідини не відбувається, але білковий склад слини змінюється шляхом посилення екзоцитозу з певних клітин. Симпатичні волокна закінчуються переважно в тих клітинах, які отримують парасимпатичну іннервацію, що забезпечує синергетичний ефект. Хоча деякі симпатичні волокна регулюють тонус судин, це значною мірою залежить від незалежного центрального контролю і не бере безпосередньої участі в рефлекторних секреторних механізмах.

Рефлекторна діяльність слинних залоз може змінюватися при порушенні будь-якої частини рефлексу (його аферентної, центральної чи еферентної частини), а також при пошкодженні ефекторного органу.

Недостатня аферентація від жувальних м'язів пояснює ксеростомію в літньому віці та ту, що виникає при тривалій щадній дієті. У важких випадках можлива атрофія слинних залоз.

Рефлекторне слиновиділення знаходиться під складним контролем вищих відділів мозку, вплив яких реалізується, зокрема, у змінах секреції слини залежно від функціонального стану мозку в циклі сну-неспання. Прикладами надсегментарних впливів на функцію слини можуть бути також психогенна гіпо- та гіперсалівація, одностороннє пригнічення секреції при пухлинах півкуль, центральна дія гіпотензивних препаратів, анорексигенних засобів.

Пошкодження еферентних вегетативних шляхів пояснює ксеростомію при синдромі прогресуючої вегетативної недостатності; аналогічно, сухість у роті викликається фармакологічною денервацією антихолінергічними засобами. Пошкодження ефекторного органу, тобто слинних залоз, викликає сухість у роті при синдромі Шегрена та ксеростомії після променевої терапії. Сухість у роті при цукровому діабеті пов'язана зі зниженням секреції рідкої частини слини через гіперосмолярність плазми, а також у зв'язку з поліурією.

Слинотеча можлива не тільки при підвищеному виділенні слини, але й при порушенні її нормального відтоку. Так, дискоординація ротових м'язів викликає слинотечу у дітей з церебральним паралічем; субклінічні порушення ковтання внаслідок підвищеного тонусу осьових м'язів можуть призвести до сіалореї при паркінсонізмі (при цьому захворюванні, однак, можливий інший механізм - активація центральних холінергічних механізмів); у пацієнтів з бульварним синдромом слинотеча викликана порушенням рефлекторного акту ковтання.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Слиновиділення

Слинотеча може виникати як при підвищеній, так і при нормальній секреції слинних залоз; у цьому випадку, залежно від переважної активації парасимпатичних або симпатичних механізмів, відбувається секреція відповідно рідкої або густої слини. Можна виділити такі найбільш відомі форми слиновиділення.

Психогенна гіперсалівація

Спостерігається рідко. Виникає без видимої причини, без ознак органічного ураження нервової системи. Слиновиділення іноді буває різким; пацієнт змушений носити банку для збору слини. Важливе значення мають психоанамнез, демонстративні ознаки у викладі симптому, його поєднання з іншими функціонально-неврологічними проявами або стигмами.

Гіперсалівація, викликана лікарськими засобами

Більшість препаратів, що впливають на слиновиділення, викликають легку або помірну ксеротомію. Водночас, застосування деяких препаратів може супроводжуватися побічним ефектом у вигляді слиновиділення. Подібний ефект описано з літієм, нітразепамом – протисудомним засобом, що використовується для лікування різних форм епілепсії. В останньому випадку слиновиділення розвивається в результаті порушення рефлекторної функції ковтання. Відміна або зменшення дози препарату зазвичай усуває гіперсалівацію препарату.

[ 13 ], [ 14 ]

Гіперсалівація при паркінсонізмі

Найпоширеніша форма гіперсалівації, часто поєднується з іншими вегетативними розладами, характерними для паркінсонізму (себорея, сльозотеча), може бути одним із ранніх проявів захворювання. Сіалорея при паркінсонізмі найбільш виражена вночі та в положенні лежачи на спині. Як правило, прийом протипаркінсонічних препаратів (особливо антихолінергічних) зменшує слиновиділення.

Слинотеча при бульбарному та псевдобульбарному синдромі

При бульбарному та псевдобульбарному синдромі різної етіології (пухлини, сирингобульбія, поліомієліт, судинна патологія, дегенеративні захворювання) може спостерігатися слиновиділення, ступінь якого залежить від тяжкості бульбарних порушень. Слиновиділення може бути рясним (до 600-900 мл/добу); слина густа. Хворі змушені тримати до рота хустку або рушник. Більшість авторів пояснюють сіалорею порушенням рефлекторного акту ковтання, внаслідок чого слина накопичується в ротовій порожнині, хоча можливе також подразнення бульбарного слиновиділювального центру.

Слинотеча у пацієнтів з церебральним паралічем

Пов’язане з порушенням координації ротових м’язів та труднощами з ковтанням слини, це часто значно ускладнює життя пацієнтів.

Гіперсалівація при соматичній патології

Підвищене виділення слини спостерігається при виразковому стоматиті, глистяній інвазії, токсикозі вагітності.

Ксеростомія, або сухість у роті

Ксеростомія при синдромі Шегрена

Різко виражена постійна сухість у роті є одним з основних проявів синдрому Шегрена («сухий синдром»). Захворювання належить до системних аутоімунних захворювань, спостерігається частіше у жінок старше 40 років. Привушні слинні залози періодично набрякають. У цьому випадку ксеростомія поєднується з ксерофтальмією, сухістю слизової оболонки носа, шлунка та інших слизових оболонок, суглобовим синдромом, змінами реактивності.

Медикаментозна ксеростомія

Прийом ліків є найпоширенішою причиною гіпофункції слинних залоз. Понад 400 препаратів (аноректики, антихолінергічні засоби, антидепресанти, седативні та снодійні засоби, антигістамінні препарати, гіпотензивні засоби, діуретики тощо) можуть викликати цей ефект. Зазвичай спостерігається легка або помірна сухість у роті – залежно від дози, тривалості та способу прийому препарату. Гіпофункція слинних залоз є оборотною.

Пострадіаційна ксеростомія

Спостерігається після опромінення слинних залоз під час променевої терапії пухлин голови.

Психогенна ксеростомія

Миттєве відчуття сухості в роті при хвилюванні або в стресових ситуаціях. Зазвичай спостерігається у тривожних, емоційно нестабільних людей.

Сухість у роті також описана при депресивних станах (проте сухість не пов'язана з прийомом ліків).

Ксеростомія при гострій транзиторній тотальній дизавтономії

У 1970 році вперше було описано вибіркове пошкодження вегетативних (симпатичних та парасимпатичних) волокон інфекційно-алергічної природи з подальшим одужанням. Парасимпатична дисфункція, крім ксеростомії, проявляється зниженням секреції сліз, відсутністю реакції зіниць на світло, зниженням активності шлунково-кишкового тракту, детрузора сечового міхура, що призводить до недостатнього спорожнення тощо. Симпатична дисфункція проявляється недостатнім розширенням зіниць у темряві, ортостатичною гіпотензією з непритомністю, фіксованою частотою серцевих скорочень, відсутністю потовиділення тощо.

Ксеростомія при глосодинії

Порушення слиновиділення спостерігаються у 80% пацієнтів з глосодинією; найчастіше ці порушення представлені гіпосалівацією, яка може бути першим проявом захворювання (до розвитку алгічних явищ). Сухість у роті найчастіше турбує вночі.

Ксеростомія при вродженій відсутності слинних залоз

Вроджена відсутність слинних залоз – рідкісна патологія, яка іноді поєднується зі зниженням вироблення сліз.

Ксеростомія через обмежене жування

Недостатнє слиновиділення та відчуття сухості в роті можуть розвинутися у людей, які дотримуються дієти та вживають лише пюреподібну та рідку їжу, наприклад, після щелепно-лицевих операцій, у людей похилого віку. При тривалому дотриманні такої дієти можлива атрофія слинних залоз.

Ксеростомія при цукровому діабеті

Сухість у роті може бути одним із перших проявів захворювання; спрага, підвищений апетит, поліурія та інші прояви діабету виникають одночасно.

Ксеростомія при захворюваннях шлунково-кишкового тракту

Гіпосалівація може спостерігатися при хронічному гастриті та гепатохолециститі.

Гіпосалівація при деяких вогнищевих ураженнях мозку

Слиноотделення при пухлинах півкуль та абсцесах мозку зменшується на боці ураження, тоді як при субтенторіальних пухлинах спостерігається двостороннє пригнічення секреції, більш виражене на боці пухлини. Найбільш виражене пригнічення секреції відзначається у пацієнтів у важкому стані, очевидно, через вплив пухлини на стовбур мозку. Повне пригнічення секреції є вкрай несприятливою прогностичною ознакою. Однак слід пам'ятати, що експериментально виявлене зниження слиноотделення в клінічній картині займає дуже скромне місце на тлі грубих неврологічних дефектів.

Лікування порушень слиновиділення

Вибір терапії гіперсалівації та її ефект значною мірою залежать від форми гіперсалівації.

Гіперсалівація, викликана лікарськими засобами, зазвичай вимагає лише припинення прийому препарату або зменшення його дози.

При психогенній гіперсалівації використовуються фармакологічні засоби (транквілізатори, антидепресанти - амітриптилін кращий, оскільки він має антихолінергічну активність), різні форми психотерапії; зокрема, описано покращення за допомогою гіпнотерапії.

Слиновиділення при паркінсонізмі зазвичай значно зменшується при протипаркінсонічній терапії (особливо при застосуванні антихолінергічних препаратів у дозах, типових для цього захворювання), але іноді його важко лікувати.

Створено спеціальні програми для навчання дітей корекції слиновиділення у дітей з церебральним паралічем. У важких випадках показано хірургічне лікування. Різні методи хірургічного лікування включають видалення слинних залоз, точкове встановлення проток, їх транспозицію та різні процедури денервації слинних залоз.

Лікування ксеростомії може бути спрямоване на:

1. усунути причину гіпофункції слинних залоз (лікування основного захворювання при синдромі Шегрена; зниження дози, зміна режиму прийому ліків або їх припинення; інсулінотерапія при цукровому діабеті; розширення дієти, вправи, що залучають жувальні м'язи при деаферентаційній ксеростомії);
2. для стимуляції функції слинних залоз: пілокарпін (капсули по 5 мг один раз на день сублінгвально: при такому дозуванні помітного впливу на артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень немає); нікотинова кислота (0,05-0,1 г 3 рази на день), вітамін А (50 000-100 000 МО/день), йодид калію (0,5-1 г 3 рази на день у вигляді суміші);
3. для зміни консистенції слини: бромгексин (1 таблетка 3-4 рази на день).

Як замісна терапія використовуються: різні склади штучної слини, коли інші форми лікування неефективні (головним чином при синдромі Шегрена, важких формах пострадіаційної ксеростомії).