Пошкодження нервів кінцівок: причини, симптоми, діагностика, лікування

ICD-10 код

• S44. Травма нервів на рівні плечового пояса і плеча.
• S54. Травма нервів на рівні передпліччя.
• S64. Травма нервів на рівні зап'ястя і кисті.
• S74. Травма нервів на рівні кульшового суглоба і стегна.
• S84. Травма нервів на рівні гомілки.
• S94. Травма нервів на рівні гомілковостопного суглоба і стопи.

Що викликає пошкодження нервів кінцівок?

Пошкодження периферичних нервів кінцівок зустрічаються у 20-30% постраждалих в автодорожніх подіях, при виробничих травмах і під час занять спортом. Більшість авторів сходяться на думці, що найбільш і передпліччя, парезом волокон серединного нерва, що йдуть до згиначів пальців. Паралізуються всі дрібні м'язи кисті, можливо, і довгі згиначі пальців кисті. Шкірна чутливість порушується по ліктьовий стороні плеча, передпліччя і кисті (в зонах ліктьового і серединного нервів). При випаданні функцій шийного симпатичного нерва, спостерігається синдром Хорнера (птоз, міоз і енофтальм).

Пошкодження окремих стовбурів плечового сплетення, як і тотальне його пошкодження, можуть бути і при закритих травмах.

У випадках повного парезу плечового сплетення верхня кінцівка звисає уздовж тулуба, помірно набрякла, синюшна, без ознак функціонування м'язів. Чутливість відсутня до рівня плечового суглоба.

Пошкодження довгого грудного нерва (С ₅ -С ₇ )

Виникає при підтягуванні на руках, в результаті тиску важкого рюкзака у альпіністів і т.д. Наслідком буває парез передньої зубчастої м'язи. При спробі підняти руки вперед у хворого відходить медіальний край лопатки (крилоподібна лопатка). Порушень чутливості немає.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Пошкодження подкрильцовой нерва (С ₅ -С ₆ )

Причина травми - вивихи плеча, рідше переломи хірургічної шийки плеча. Характеризується парезом дельтоподібного і малої круглої м'язів, в результаті чого порушуються відведення і зовнішня ротація плеча. Чутливість випадає по зовнішній поверхні проксимального відділу плеча (шириною в долоню).

[7], [8], [9]

Пошкодження підлопаткова нерва (С ₄ -С ₆ )

Причини виникнення і порушення функцій ті ж, що і при пошкодженні подкрильцовой нерва. Виникають в результаті парезу надостной і подостной м'язів. Чутливість не страждає.

[10], [11], [12], [13]

Пошкодження шкірно-м'язового нерва (С ₅ -С ₇ )

Ізольовані ушкодження зустрічаються рідко, частіше шкірно-м'язовий нерв травмується з іншими нервами сплетення. Викликають параліч двоголового м'яза плеча, а при більш високих ураженнях - клювоплечевой і плечовий м'язів, через що виникають слабкість при згинанні і супінації передпліччя і незначне зниження чутливості по променевої стороні передпліччя.

[14]

Пошкодження променевого нерва (С ₅ -С ₈ )

Пошкодження променевого нерва - найчастіша різновид пошкоджень нервів верхньої кінцівки, що виникає внаслідок вогнепальних поранень і закритих переломів плеча. Клінічна картина залежить від рівня травми.

• При пошкодженні нерва на рівні верхньої третини плеча виявляють параліч триголовий м'язи плеча (немає розгинання передпліччя) і зникнення рефлексу з її сухожилля. Чутливість випадає по задній поверхні плеча.
• При пошкодженні нерва на рівні середньої третини плеча виникає найбільш відома клінічна картина, що характеризується парезом розгиначів кисті ( «висяча кисть»), стає неможливим розгинання кисті, основних фаланг пальців, відведення I пальця, порушується супинация. Шкірна чутливість розбудовується на тилу передпліччя і радіальної половині тилу кисті (не завжди з чіткими кордонами), частіше в зоні основних фаланг I, II і половини III пальця.

[15], [16]

Пошкодження серединного нерва

Причиною стають вогнепальні поранення плеча, різані рани дистального відділу долонної поверхні передпліччя і лучезапястной складки.

При пошкодженні нерва на рівні плеча стає неможливим згинання кисті і пальців, стиснення кисті в кулак, протиставлення I пальця, пронація кисті. Швидко розвивається атрофія thenar надає кисті своєрідний вид ( «мавпяча лапа»). Чутливість розбудовується по променевої половині долонній поверхні кисті і перших трьох з половиною пальців на тилу - середніх і кінцевих фаланг II і III пальців. З'являються виражені вегетативні розлади: судинна реакція шкірних покривів, зміни потовиділення (частіше підвищений), кератози, посилення росту нігтів, каузалгіі з позитивним симптомом «мокрої ганчірки»: змочування пензля зменшує пекучі болі.

При пошкодженні нерва нижче гілок, що відходять до пронатор, клінічна картина змінюється. Вона проявляється тільки порушенням протиставлення I пальця, але чутливі розлади бувають такими ж, як і при пошкодженні на рівні плеча.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Пошкодження ліктьового нерва

Зустрічають при переломах виростків плеча, різаних ранах передпліччя і ранах на рівні лучезапястного суглоба. Ліктьовий нерв в основному іннервує дрібну мускулатуру кисті, тому при його пошкодженні зникають приведення I і V пальців, зрушення і розсування пальців, розгинання нігтьових фаланг, особливо IV і V пальців, протиставлення I пальця. Розвинулася атрофія hypothenar надає кисті характерного вигляду ( «пазуриста кисть»). Чутливість випадає на уль-Нарнії половині кисті, а також на півтора пальцях долонній і двох з половиною пальцях тильного боку.

Пошкодження стегнового нерва

Пошкодження стегнового нерва виникають при переломах таза і стегна. Пошкодження стегнового нерва викликає параліч чотириголового і кравецькій м'язів; розгинання гомілки стає неможливим. Зникає колінний рефлекс. Чутливість порушується по передній поверхні стегна (передній шкірний стегновий нерв) і передневнутренней поверхні гомілки (підшкірний нерв).

[25], [26]

Пошкодження сідничного нерва (L ₄ -S ₃ )

Пошкодження цього найбільшого нервового стовбура можливо при різноманітних травмах на рівні таза і стегна. Це вогнепальні поранення, колоті рани, переломи, вивихи, розтягнення і стискання. Клінічна картина пошкодження складається із симптомів ураження великогомілкового і малогомілкового нервів, причому ураження останнього має більш яскраві прояви і завжди виступає на перший план. Виявлення одночасно ознак порушення функцій біль-шеберцового нерва вказує на травму сідничного нерва.

Пошкодження малогомілкового нерва (L ₄ -S ₂ )

Найбільш часта причина ізольованого пошкодження малогомілкового нерва - травма в області головки малогомілкової кістки, де він найближче прилягає до кістки. Основні ознаки -.отвісаніе стопи і її зовнішнього краю ( «кінська стопа»); активне тильне згинання і пронація стопи неможливі через парез малогомілкової м'язів. Шкірна чутливість відсутня по передненаружной поверхні нижньої третини гомілки і на тилу стопи.

[27], [28], [29], [30], [31]

Пошкодження великогомілкової нерва

Зустрічають при переломах великогомілкової кістки і інших механічних травмах в зоні проходження нерва. Вимкнення іннервації призводить до випадання функції згинання стопи і пальців, її супінації. Ходьба на носках стає неможливою. Зникає ахилові рефлекс. Чутливість порушується на задньо-зовнішньої поверхні гомілки, зовнішньому краї і всієї поверхні стопи і пальців.

[32], [33], [34]

Загальні принципи лікування ушкоджень нервів кінцівок

Лікування пошкоджень нервів кінцівок повинно бути комплексним, його слід починати з моменту установки діагнозу. Розрізняють консервативне і оперативне лікування. Цей поділ умовно, так як після оперативного втручання використовують весь арсенал консервативних засобів, що сприяють відновленню іннервації.

Консервативне лікування ушкодження нервів кінцівок

Починають з іммобілізації кінцівки у функціонально вигідному положенні з максимально можливим винятком впливу сили тяжіння на пошкоджену, якщо пошкодження нервового стовбура розташоване в проксимальному відділі кінцівки (надпліччя, плече, стегно). Іммобілізація служить засобом профілактики контрактур в хибному положенні. Застосування її обов'язково, оскільки при закритих травмах прогноз і терміни лікування передбачити надзвичайно важко. Іммобілізація ж у вигляді гіпсових і м'якотканинних (пов'язка-змійка або косиночная) пов'язок попереджає і відвисання кінцівки. Залишена без фіксації верхня кінцівка в результаті дії сили тяжіння відвисає донизу, перерозтягуються паралізовані м'язи, судини і нерви, викликаючи в них вторинні зміни. Від надмірної тракції можуть виникати неврити які раніше не пошкоджених нервів.

Призначають медикаментозну стимуляцію нервово-м'язового апарату за наступною схемою:

• ін'єкції монофостіаміна по 1 мл підшкірно і бендазол по 0,008 всередину 2 рази на добу протягом 10 днів;
• потім протягом 10 днів хворий отримує ін'єкції 0,06% розчину неостіг-міна метілсульфат по 1 мл внутрішньом'язово;
• потім знову повторюють 10-денний курс монофостіаміна і мікродоз бенду-зола.

Паралельно призначають фізіофункціонального лікування. Починають його з УВЧ на область травми, потім застосовують знеболюючі фізіопроцедури (електрофорез новокаїну, ДДТ, «Луч», лазер). В подальшому переходять на лікування, спрямоване на профілактику та розсмоктування рубцово-передаються статевим шляхом: електрофорез калію йодиду, фонофорез гіалуронідази, парафін, озокерит, грязі. Дуже корисні поздовжня гальванізація нервових стовбурів і електростимуляція м'язів, що знаходяться в стані парезу. Ці процедури попереджають переродження нервів і м'язів, контрактури, зменшують набряки. Обов'язкове застосування активної і пасивної лікувальної гімнастики, масажу, водних процедур, гіпербаричної оксигенації.

Відомо, що регенерація нерва і його зростання не перевищує 1 мм на добу, тому процес лікування розтягується на місяці і вимагає наполегливості і терпіння як хворого, так і лікаря. Якщо протягом 4-6 міс лікування немає клінічних та електрофізіологічних ознак поліпшення, слід перейти до оперативного лікування. Якщо ж консервативне лікування не дає результату протягом 12-18, максимум 24 міс, надії на відновлення функцій ушкодженого нерва немає. Необхідно переходити на ортопедичні способи лікування: пересадку м'язів, артродеза в функціонально вигідному положенні, артрорізи і т.д.

Оперативне лікування ушкодження нервів кінцівок

Оперативне лікування ушкодження нервів кінцівок показано в наступних випадках.

• При відкритих пошкодженнях, що дозволяють виконати первинний шов нерва.
• При відсутності ефекту від консервативного лікування, що проводиться протягом 4-6 міс.
• При розвитку паралічу через 3-4 тижні після перелому.

При відкритих пошкодженнях кінцівок первинний шов нерва можна виконати в тих випадках, коли після первинної хірургічної обробки припускають ушивання рани наглухо. В іншому випадку оперативне лікування повинно бути відстрочено до 3 тижнів або до 3 місяців і більше. У першому випадку мова йде про ранній отсроченном втручанні, в другому - про пізній. Якщо виявлено пошкодження кісток, судин, то спочатку необхідно виконати остеосинтез, потім зшивання судин, а потім нейрорафію.

Первинний шов нерва виробляють після його мобілізації, усічення пошкоджених кінців бритвою, підготовки ложа, зближення і контакту «освіжені» поверхонь. Атравматичними голками з тонкими нитками (№ 00) накладають 4-6 вузлуватих швів за епіневрій, намагаючись уникати сдавлений нерва і його скручування по осі. Після ушивання рани накладають гіпсову іммобілізацію (лонгету) в положенні, що сприяє зближенню решт нерва, на 3 тижні. Оперованих хворих проводять весь комплекс консервативного лікування пошкодження нервів кінцівок.