Пошкодження нервів кінцівок: причини, симптоми, діагностика, лікування

Код МКХ-10

• S44. Травма нервів на рівні плечового пояса та руки.
• S54. Травма нервів на рівні передпліччя.
• S64. Травма нервів на рівні зап'ястя та кисті.
• S74. Травма нервів на рівні кульшового суглоба та стегна.
• S84. Травма нервів на рівні гомілки.
• S94. Травма нервів на рівні гомілковостопного суглоба та стопи.

Що викликає пошкодження нервів кінцівок?

Пошкодження периферичних нервів кінцівок трапляється у 20-30% постраждалих у дорожньо-транспортних пригодах, виробничих травмах та спортивних змаганнях. Більшість авторів сходяться на думці, що найпоширенішими є ураження передпліччя, при цьому спостерігається парез волокон серединного нерва, що йдуть до згиначів пальців. Паралізовані всі дрібні м'язи кисті, можливо, і довгі згиначі пальців. Порушена чутливість шкіри на ліктьовому боці плеча, передпліччя та кисті (в зонах ліктьового та серединного нервів). Синдром Горнера (птоз, міоз та енофтальм) виявляється при втраті функцій шийного симпатичного нерва.

Пошкодження окремих стовбурів плечового сплетення, а також його повне пошкодження, можуть виникати і при закритих травмах.

У випадках повного парезу плечового сплетення верхня кінцівка звисає вздовж тіла, помірно набрякла, ціанотична, без ознак м'язової функції. Чутливість відсутня до рівня плечового суглоба.

Травми довгого грудного нерва ( _C5 - _C7 )

Виникає при підтягуванні на руках, в результаті тиску від важкого рюкзака у альпіністів тощо. Наслідком є парез переднього зубчастого м'яза. При спробі підняти руки вперед у пацієнта відходить медіальний край лопатки (крилоподібна лопатка). Розладів чутливості немає.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Травми пахвового нерва ( _C5 - _C6 )

Причиною травми є вивихи плеча, рідше переломи хірургічної шийки плеча. Характеризується парезом дельтоподібного та малого круглого м'язів, що призводить до порушення відведення та зовнішньої ротації плеча. Втрачається чутливість уздовж зовнішньої поверхні проксимального відділу плеча (на ширину долоні).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Травми підлопаткового нерва ( _C4 - _C6 )

Причини виникнення та порушення функції ті ж, що й при пошкодженні пахвового нерва. Вони виникають внаслідок парезу надостної та підостної м'язів. Чутливість не порушується.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Травми м'язово-шкірного нерва ( _C5 - _C7 )

Ізольовані травми трапляються рідко, частіше травмується м'язово-шкірний нерв з іншими нервами сплетення. Вони викликають параліч двоголового м'яза плеча, а при вищих ураженнях - клювоподібно-плечового та плечового м'язів, що викликає слабкість при згинанні та супінації передпліччя та незначне зниження чутливості вздовж променевої сторони передпліччя.

[ 14 ]

Травми променевого нерва ( _C5 - _C8 )

Травми променевого нерва є найпоширенішим типом травм нервів верхніх кінцівок, що виникають внаслідок вогнепальних поранень та закритих переломів плеча. Клінічна картина залежить від рівня травми.

• При пошкодженні нерва на рівні верхньої третини плеча виявляється параліч триголового м'яза плеча (відсутність розгинання передпліччя) та зникнення рефлексу з його сухожилля. Втрачається чутливість по задній поверхні плеча.
• При пошкодженні нерва на рівні середньої третини плеча виникає найвідоміша клінічна картина, що характеризується парезом розгиначів кисті («звисання руки»), стає неможливим розгинання руки, основних фаланг пальців, відведення першого пальця, порушується супінація. Порушується чутливість шкіри на тильній стороні передпліччя та променевій половині тилу кисті (не завжди з чіткими межами), частіше в ділянці основних фаланг першого, другого та половини третього пальця.

[ 15 ], [ 16 ]

Травми серединного нерва

Причиною є вогнепальні поранення плеча, різані рани дистальної частини долонної поверхні передпліччя та зап'ястного згину.

При пошкодженні нерва на рівні плеча стає неможливим зігнути зап'ястя та пальці, стиснути кулак, протиставити перший палець або пронацію зап'ястя. Швидко розвивається атрофія тенара надає зап'ястя своєрідного вигляду («мавпяча лапа»). Чутливість порушується вздовж променевої половини долонної поверхні зап'ястя та перших трьох з половиною пальців, з тильної – середньої та кінцевої фаланг другого та третього пальців. З'являються виражені вегетативні порушення: судинна реакція шкіри, зміни потовиділення (зазвичай посилене), кератози, посилений ріст нігтів, каузалгія з позитивним симптомом «мокрої ганчірки»: змочування зап'ястя зменшує пекучий біль.

При пошкодженні нерва нижче гілок, що йдуть до пронаторів, клінічна картина змінюється. Це проявляється лише порушенням протиставлення першого пальця, але сенсорні розлади такі ж, як і при пошкодженні на рівні плеча.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Травми ліктьового нерва

Вони зустрічаються при переломах виростків плечової кістки, різаних ранах передпліччя та ранах на рівні променево-зап'ястного суглоба. Ліктьовий нерв іннервує переважно дрібні м'язи кисті, тому при його пошкодженні зникають приведення 1-го та 5-го пальців, приведення та розведення пальців, розгинання нігтьових фаланг, особливо 4-го та 5-го пальців, та опозиція 1-го пальця. Розвинена атрофія гіпотенара надає кисті характерного вигляду («кіготь-рука»). Чутливість втрачається на ліктьовій половині кисті, а також на півтора пальцях долонної сторони та двох з половиною пальцях тильної сторони.

Травми стегнового нерва

Пошкодження стегнового нерва виникає при переломах тазу та стегнової кістки. Пошкодження стегнового нерва викликає параліч чотириголового та кравецького м'язів; розгинання гомілки стає неможливим. Колінний рефлекс зникає. Порушується чутливість по передній поверхні стегна (передній шкірний стегновий нерв) та передньо-внутрішній поверхні гомілки (підшкірний нерв).

[ 25 ], [ 26 ]

Травми сідничного нерва (L ₄ -S ₃ )

Пошкодження цього найбільшого нервового стовбура можливе при різних травмах на рівні тазу та стегна. Це вогнепальні поранення, ножові поранення, переломи, вивихи, розтягнення та здавлення. Клінічна картина травми складається із симптомів пошкодження великогомілкового та малогомілкового нервів, причому пошкодження останнього має більш виражені прояви та завжди виходить на перший план. Одночасне виявлення ознак порушення функції великогомілкового нерва свідчить про пошкодження сідничного нерва.

Травми малогомілкового нерва ( _L4 - _S2 )

Найчастішою причиною ізольованого пошкодження малогомілкового нерва є травма головки малогомілкової кістки, де вона розташована найближче до кістки. Основні симптоми: опущення стопи та її зовнішнього краю («кінська стопа»); активне тильне згинання та пронація стопи неможливі через парез малогомілкових м’язів. Чутливість шкіри відсутня вздовж передньолатеральної поверхні нижньої третини гомілки та на тильній поверхні стопи.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Травми великогомілкового нерва

Виникає при переломах великогомілкової кістки та інших механічних травмах у ділянці нерва. Вимкнення іннервації призводить до втрати функції згинання стопи та пальців, її супінації. Ходьба на пальцях стає неможливою. Зникає ахілловий рефлекс. Порушується чутливість на задньо-зовнішній поверхні гомілки, зовнішньому краї та всій підошовній поверхні стопи та пальців.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Загальні принципи лікування уражень нервів кінцівок

Лікування ураження нервів кінцівок має бути комплексним і починатися з моменту встановлення діагнозу. Розрізняють консервативне та хірургічне лікування. Цей поділ умовний, оскільки після операції використовується весь арсенал консервативних засобів, що сприяють відновленню іннервації.

Консервативне лікування ураження нервів кінцівок

Починають з іммобілізації кінцівки у функціонально вигідному положенні з максимально можливим виключенням впливу сили тяжіння на пошкоджену, якщо пошкодження нервового стовбура розташоване в проксимальній частині кінцівки (плечовий пояс, плече, стегно). Іммобілізація служить засобом профілактики контрактур у порочному положенні. Її використання є обов'язковим, оскільки при закритих травмах прогноз і терміни лікування вкрай важко передбачити. Іммобілізація у вигляді гіпсових та м'якотканинних (зміїних або пращеподібних) пов'язок також запобігає опущення кінцівки. Верхня кінцівка, залишена без фіксації, внаслідок дії сили тяжіння опускається вниз, перерозтягуючи паралізовані м'язи, судини та нерви, викликаючи в них вторинні зміни. Надмірна тяга може спричинити неврит раніше неушкоджених нервів.

Медикаментозна стимуляція нервово-м'язової системи призначається за такою схемою:

• ін'єкції монофосфату 1 мл підшкірно та бендазолу 0,008 перорально 2 рази на день протягом 10 днів;
• потім, протягом 10 днів, пацієнт отримує ін'єкції 0,06% розчину неостигміну метилсульфату, по 1 мл внутрішньом'язово;
• потім 10-денний курс монофосфату та мікродоз бендазолу повторюється знову.

Паралельно призначається фізіофункціональне лікування. Починається з УВЧ на ділянку травми, потім використовуються знеболювальні фізіотерапевтичні процедури (електрофорез новокаїну, ДДТ, «Луч», лазер). Згодом переходять до лікування, спрямованого на профілактику та розв’язання рубцево-спайкового процесу: електрофорез йодиду калію, фонофорез гіалуронідази, парафіну, озокериту, грязелікування. Дуже корисною є поздовжня гальванізація нервових стовбурів та електростимуляція м’язів у стані парезу. Ці процедури запобігають дегенерації нервів і м’язів, контрактурам, зменшують набряки. Обов’язковим є використання активних та пасивних лікувальних вправ, масажу, водних процедур, гіпербаричної оксигенації.

Відомо, що регенерація та ріст нервів не перевищують 1 мм на добу, тому процес лікування триває місяцями та вимагає наполегливості та терпіння як від пацієнта, так і від лікаря. Якщо протягом 4-6 місяців лікування немає клінічних та електрофізіологічних ознак покращення, слід застосовувати хірургічне лікування. Якщо консервативне лікування не дає результатів протягом 12-18, максимум 24 місяців, немає надії на відновлення функцій пошкодженого нерва. Необхідно перейти до ортопедичних методів лікування: трансплантація м'язів, артродез у функціонально вигідному положенні, артроз тощо.

Хірургічне лікування пошкодження нервів кінцівок

Хірургічне лікування пошкодження нервів кінцівок показано в наступних випадках.

• При відкритих травмах, що дозволяють накласти первинні шви на нерв.
• Якщо немає ефекту від консервативного лікування, яке проводять протягом 4-6 місяців.
• Якщо параліч розвивається через 3-4 тижні після перелому.

При відкритих травмах кінцівок первинне ушивання нервів може бути виконане у випадках, коли передбачається туге зашивання рани після первинної хірургічної обробки. В іншому випадку хірургічне лікування слід відкласти до 3 тижнів або до 3 місяців і більше. У першому випадку мова йде про раннє відстрочене втручання, у другому – про пізнє. Якщо виявлено пошкодження кісток і кровоносних судин, то спочатку необхідно виконати остеосинтез, потім ушивання судин, а потім нейрорафію.

Первинний шов нерва накладають після його мобілізації, зрізаючи пошкоджені кінці бритвою, готуючи ложе, зближуючи та контактуючи з «освіженими» поверхнями. Атравматичними голками з тонкими нитками (№ 00) накладають 4-6 вузлуватих швів позаду епіневрію, намагаючись уникнути здавлення нерва та його скручування вздовж осі. Після зашивання рани накладають гіпсову іммобілізацію (шинку) в положенні, що сприяє зближенню кінців нерва, на 3 тижні. Прооперованому пацієнту проводиться повний комплекс консервативного лікування пошкодження нервів кінцівок.