Причини болю за грудиною

Основні причини болю в грудях:

• захворювання опорно-рухового апарату: реберний хондріт, перелом ребер;
• Серцево-судинні захворювання: ішемія серця, спричинена атеросклерозом судин серця; нестабільна/стабільна стенокардія; ішемія серця, спричинена спазмом коронарних судин (стенокардія); синдром пролапсу мітрального клапана; серцева аритмія; перикардит.
• захворювання шлунково-кишкового тракту: гастроезофагеальний рефлюкс, спазм стравоходу, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювання жовчного міхура;
• тривожні стани: нечітка тривога або «стрес», панічні розлади;
• легеневі захворювання: плевродинія (плевралгія), гострий бронхіт, пневмонія;
• неврологічні захворювання;
• нехарактерний, специфічний або нетиповий біль за грудиною.

Біль у грудях не обмежується певною віковою групою, але частіше зустрічається у дорослих, ніж у дітей. Найвищий відсоток спостерігається у дорослих старше 65 років, за ними йдуть чоловіки віком від 45 до 65 років.

Частота діагностики за віком та статтю

Підлога	Вікова група (роки)	Найпоширеніші діагнози
Чоловіки	18-24	1. Гастроезофагеальний рефлюкс
		2. Біль у м'язах грудної стінки
	25-44	1. Гастроезофагеальний рефлюкс
		2. Біль у м'язах грудної стінки
		3. Реберця
	45-64	1. Стенокардія, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда
		2. Біль у м'язах грудної стінки
		3. «Нетиповий» біль у грудях
	65 і більше	1. Біль у м'язах грудної стінки
		2. «Атиповий» біль у грудях або захворювання коронарних артерій
Жінки	18-24	1. Реберцехондрит
		2. Тривога/стрес
	25-44	1. Біль у м'язах грудної стінки
		2. Реберця
		3. «Нетиповий» біль у грудях
		4. Гастроезофагеальний рефлюкс
	45-64	1. Стенокардія, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда
		2. «Нетиповий» біль у грудях
		3. Біль у м'язах грудної стінки
	65 і більше	1. Стенокардія, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда
		2. Біль у м'язах грудної стінки
		3. «Атиповий» біль у грудях або костохондрит

Не менш складна позиція лікаря в первинній інтерпретації болю, коли він намагається пов'язати його з патологією того чи іншого органу. Спостереження клініцистів минулого століття допомогли їм сформулювати припущення щодо патогенезу болю - якщо напад болю виникає без причини і припиняється самостійно, то біль, ймовірно, має функціональний характер. Праць, присвячених детальному аналізу болю за грудиною, небагато; запропоновані в них групування болю далекі від досконалості. Ці недоліки зумовлені об'єктивними труднощами аналізу відчуттів пацієнта.

Складність інтерпретації болю в грудях також пов'язана з тим, що виявлена патологія певного органу грудної клітки або опорно-рухового апарату не означає, що саме вона є джерелом болю; іншими словами, виявлення захворювання не означає, що причина болю точно визначена.

Під час обстеження пацієнтів із болем у грудях лікар повинен зважити всі відповідні варіанти потенційних причин болю, визначити, коли потрібне втручання, та вибрати з практично необмеженої кількості діагностичних та терапевтичних стратегій. Все це необхідно робити, одночасно реагуючи на стрес, який відчувають пацієнти, стурбовані наявністю небезпечної для життя хвороби. Діагностична проблема ще більше ускладнюється тим фактом, що біль у грудях часто являє собою складну взаємодію психологічних, патологічних та психосоціальних факторів. Це робить його поширеною проблемою в первинній медичній допомозі.

Розглядаючи біль у грудях, необхідно враховувати (як мінімум) такі п'ять елементів: фактори, що сприяють розвитку болю; характеристики больового нападу; тривалість больових епізодів; характеристики самого болю; фактори, що полегшують біль.

При всьому різноманітті причин, що викликають біль у грудях, больові синдроми можна згрупувати.

Підходи до групування можуть відрізнятися, але вони в основному базуються на нозологічних або органних принципах.

Умовно можна виділити наступні 6 груп причин болю в грудях:

1. Біль, спричинений захворюваннями серця (так званий кардіальний біль). Ці больові відчуття можуть бути наслідком пошкодження або порушення функції коронарних артерій – коронарний біль. «Коронарний компонент» не бере участі у виникненні некоронарного болю. Надалі ми будемо використовувати терміни «синдром кардіального болю», «кардіальний біль», розуміючи їх зв’язок з тією чи іншою кардіологічною патологією.
2. Біль, спричинений патологією великих судин (аорти, легеневої артерії та її гілок).
3. Біль, спричинений патологією бронхолегеневої системи та плеври.
4. Біль, пов'язаний з патологією хребта, передньої стінки грудної клітки та м'язів плечового пояса.
5. Біль, спричинений патологією органів середостіння.
6. Біль, пов'язаний із захворюваннями органів черевної порожнини та патологією діафрагми.

Біль у грудях також поділяють на гострий та тривалий, з очевидною причиною та без очевидної причини, «небезпечний» та біль, що є проявом станів, що загрожують життю. Природно, що спочатку необхідно встановити, чи є біль небезпечним чи ні. До «небезпечних» болів належать усі види ангінозних (коронарних) болів, біль, пов'язаний з тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА), розшаровуючою аневризмою аорти, спонтанним пневмотораксом. До «небезпечних» болів належать біль, пов'язаний з патологією міжреберних м'язів, нервів та кістково-хрящових утворень грудної клітки. «Небезпечні» болі супроводжуються раптово розвиненим важким станом або важкими порушеннями функції серця чи дихання, що одразу дозволяє звузити коло можливих захворювань (гострий інфаркт міокарда, ТЕЛА, розшаровуюча аневризма аорти, спонтанний пневмоторакс).

Основними причинами гострого болю в грудях, що загрожують життю, є:

• кардіологічні: гостра або нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, розшаровуюча аневризма аорти;
• легенева: легенева емболія; напружений пневмоторакс.

Слід зазначити, що правильна інтерпретація болю в грудях цілком можлива під час звичайного фізикального огляду пацієнта з використанням мінімальної кількості інструментальних методів (звичайне електрокардіографічне та рентгенологічне дослідження). Хибне початкове уявлення про джерело болю, крім збільшення часу обстеження пацієнта, часто призводить до серйозних наслідків.

Анамнез та результати фізикального обстеження для визначення причини болю в грудях

Дані анамнезу	Діагностична категорія
	Серце	Шлунково-кишковий тракт	Опорно-руховий апарат
Сприятливі фактори	Чоловік. Куріння. Високий кров'яний тиск. Гіперліпідемія. Сімейний анамнез інфаркту міокарда.	Куріння. Вживання алкоголю.	Фізична активність. Нова діяльність. Зловживання. Повторювані дії.
Характеристики больового нападу	Коли є високий рівень напруги або емоційного стресу	Після їжі та/або натщесерце	Під час або після активності
Тривалість болю	Хвилини	Від хвилин до годин	Від годин до днів
Характеристики болю	Тиск або «печіння»	Тиск або нудний біль	Гострий, локальний, викликаний рухом
Фактори, Стрільба Біль	Відпочинок. Сублінгвальні нітропрепарати	Харчування. Антациди. Антигістамінні препарати.	Відпочинок. Знеболювальні. Нестероїдні протизапальні препарати
Підтверджувальні дані	Під час нападів стенокардії можливі порушення ритму або шуми	Біль в епігастральній ділянці	Біль при пальпації в паравертебральних точках, в місцях виходу міжреберних нервів, болючість періосту

Кардіалгія (неангінальний біль). Кардіалгія, спричинена тим чи іншим захворюванням серця, є дуже поширеною. За своїм походженням, значенням та місцем у структурі захворюваності населення ця група болів надзвичайно неоднорідна. Причини таких болів та їх патогенез дуже різноманітні. Захворювання або стани, при яких спостерігається кардіалгія, такі:

1. Первинні або вторинні серцево-судинні функціональні порушення – так званий серцево-судинний синдром невротичного типу або нейроциркуляторна дистонія.
2. Захворювання перикарда.
3. Запальні захворювання міокарда.
4. Дистрофія серцевого м'яза (анемія, прогресуюча м'язова дистрофія, алкоголізм, дефіцит вітамінів або голодування, гіпертиреоз, гіпотиреоз, вплив катехоламінів).

Як правило, неангінальні болі є доброякісними, оскільки не супроводжуються коронарною недостатністю та не призводять до розвитку ішемії чи некрозу міокарда. Однак у пацієнтів з функціональними порушеннями, що призводять до підвищення (зазвичай короткочасного) рівня біологічно активних речовин (катехоламінів), ймовірність ішемії все ж існує.

Біль у грудях невротичного походження. Мається на увазі біль у ділянці серця як один із проявів неврозу або нейроциркуляторної дистонії (вегето-судинної дистонії). Зазвичай це ниючі або колючі болі різної інтенсивності, іноді тривалі (години, дні) або, навпаки, дуже короткочасні, миттєві, пронизливі. Локалізація цих болів дуже різноманітна, не завжди постійна і майже ніколи не локалізується за грудиною. Болі можуть посилюватися при фізичному навантаженні, але зазвичай при психоемоційному стресі, втомі, без чіткого ефекту нітрогліцерину, не зменшуються у спокої, а іноді, навпаки, пацієнти почуваються краще при русі. Діагноз враховує наявність ознак невротичного стану, вегетативної дисфункції (пітливість, дермографізм, субфебрилітет, коливання пульсу та артеріального тиску), а також молодий або середній вік пацієнтів, переважно жінок. У цих пацієнтів спостерігається підвищена стомлюваність, зниження толерантності до фізичного навантаження, тривога, депресія, фобії, коливання пульсу та артеріального тиску. На відміну від тяжкості суб'єктивних розладів, об'єктивне дослідження, включаючи використання різних додаткових методів, не виявляє специфічної патології.

Іноді серед цих симптомів невротичного походження виявляється так званий синдром гіпервентиляції. Цей синдром проявляється як довільне або мимовільне прискорення та поглиблення дихальних рухів, тахікардія, що виникають у зв'язку з несприятливими психоемоційними впливами. У цьому випадку можуть виникати біль за грудиною, а також парестезії та посмикування м'язів у кінцівках у зв'язку з виниклим респіраторним алкалозом. Є спостереження (повністю не підтверджені), що вказують на те, що гіпервентиляція може призвести до зниження споживання кисню міокардом та провокувати коронарний спазм з болем та змінами ЕКГ. Можливо, що гіпервентиляція може бути причиною болю в області серця під час проби з фізичним навантаженням у людей з вегето-судинною дистонією.

Для діагностики цього синдрому проводиться провокаційна проба з індукованою гіпервентиляцією. Пацієнта просять дихати глибше – 30-40 разів на хвилину протягом 3-5 хвилин або до появи звичайних для пацієнта симптомів (біль у грудях, головний біль, запаморочення, задишка, іноді напівнепритомний стан). Поява цих симптомів під час проби або через 3-8 хвилин після її завершення, за винятком інших причин болю, має цілком певне діагностичне значення.

У деяких пацієнтів гіпервентиляція може супроводжуватися аерофагією з появою больових відчуттів або відчуття тяжкості у верхній частині епігастральної області внаслідок розтягнення шлунка. Ці болі можуть поширюватися вгору, за грудину, до шиї та області лівої лопатки, симулюючи стенокардію. Такі болі посилюються при натисканні на епігастральну область, у положенні лежачи, при глибокому вдиху та зменшуються при відрижці. Перкусія виявляє розширення простору Траубе, включаючи тимпаніт над ділянкою абсолютної серцевої тупості, а флюороскопія виявляє збільшений шлунковий міхур. Подібні болі можуть виникати при розтягненні лівого кута товстої кишки газами. У цьому випадку біль часто пов'язаний із запором і полегшується після дефекації. Ретельний анамнез зазвичай дозволяє визначити справжню природу болю.

Патогенез больових відчуттів у серці при нейроциркуляторній дистонії незрозумілий, що пов'язано з неможливістю їх експериментального відтворення та підтвердження в клініці та експерименті, на відміну від ангінозного болю. Можливо, у зв'язку з цією обставиною, ряд дослідників взагалі ставить під сумнів наявність болю в серці при нейроциркуляторній дистонії. Такі тенденції найчастіше зустрічаються серед представників психосоматичного напрямку в медицині. Згідно з їхніми поглядами, йдеться про трансформацію психоемоційних розладів у больові.

Походження болю в серці при невротичних станах також можна пояснити кортико-вісцеральною теорією, згідно з якою при подразненні вегетативного апарату серця в центральній нервовій системі виникає патологічна домінанта, створюючи замкнене коло. Є підстави вважати, що біль у серці при нейроциркуляторній дистонії виникає в результаті порушення метаболізму міокарда через надмірну стимуляцію надниркових залоз. У цьому випадку спостерігається зниження вмісту внутрішньоклітинного калію, активація процесів дегідрування, підвищення рівня молочної кислоти та збільшення потреби міокарда в кисні. Гіперлактатемія є добре доведеним фактом при нейроциркуляторній дистонії.

Клінічні спостереження, що вказують на тісний зв'язок між больовими відчуттями в області серця та емоційними ефектами, підтверджують роль катехоламінів як тригера болю. Ця позиція підтверджується тим фактом, що внутрішньовенне введення ізадрину пацієнтам з нейроциркуляторною дистонією викликає біль в області серця за типом кардіалгії. Очевидно, стимуляція катехоламінами також може пояснити провокування кардіалгії гіпервентиляційною пробою, а також її виникнення на піку дихальних розладів при нейроциркуляторній дистонії. Цей механізм також може бути підтверджений позитивними результатами лікування кардіалгії дихальними вправами, спрямованими на усунення гіпервентиляції. Певну роль у формуванні та підтримці синдрому кардіального болю при нейроциркуляторній дистонії відіграє потік патологічних імпульсів, що надходять від зон гіпералгезії в області м'язів передньої грудної стінки до відповідних сегментів спинного мозку, де, згідно з теорією "воріт", відбувається феномен сумації. У цьому випадку спостерігається зворотний потік імпульсів, що викликає подразнення грудних симпатичних гангліїв. Звичайно, низький поріг больової чутливості при вегето-судинній дистонії також має значення.

Такі фактори, як порушення мікроциркуляції, зміни реологічних властивостей крові та підвищена активність кінін-калікреїнової системи, можуть відігравати певну роль у розвитку болю, але ще недостатньо вивчені. Можливо, що при тривалому існуванні тяжкої вегето-судинної дистонії вона може перерости в ішемічну хворобу серця з незміненими коронарними артеріями, при якій біль спричинений спазмом коронарних артерій. У цілеспрямованому дослідженні групи пацієнтів з доведеною ішемічною хворобою серця з незміненими коронарними артеріями було виявлено, що всі вони в минулому страждали на тяжку нейроциркуляторну дистонію.

Окрім вегето-судинної дистонії, кардіалгія спостерігається і при інших захворюваннях, але біль виражений меншою мірою і зазвичай ніколи не виходить на перший план у клінічній картині захворювання.

Походження болю при ураженнях перикарда цілком зрозуміле, оскільки перикард містить чутливі нервові закінчення. Більше того, було показано, що подразнення тієї чи іншої ділянки перикарда призводить до різної локалізації болю. Наприклад, подразнення перикарда праворуч викликає біль по правій середньоключичній лінії, а подразнення перикарда в ділянці лівого шлуночка супроводжується болем, що поширюється по внутрішній поверхні лівого плеча.

Біль при міокардиті різного походження є дуже поширеним симптомом. Його інтенсивність зазвичай невелика, але у 20% випадків його доводиться диференціювати від болю, спричиненого ішемічною хворобою серця. Біль при міокардиті, ймовірно, пов'язаний з подразненням нервових закінчень, розташованих в епікарді, а також із запальним набряком міокарда (у гострій фазі захворювання).

Походження болю при міокардіальних дистрофіях різного походження ще більш невизначене. Ймовірно, больовий синдром викликаний порушенням міокардіального метаболізму; концепція локальних тканинних гормонів, переконливо представлена Н.Р. Палеєвим та ін. (1982), також може пролити світло на причини болю. При деяких міокардіальних дистрофіях (внаслідок анемії або хронічного отруєння чадним газом) біль може мати змішане походження, зокрема, суттєве значення має ішемічний (коронарний) компонент.

Слід зупинитися на аналізі причин болю у пацієнтів з гіпертрофією міокарда (внаслідок легеневої або системної гіпертензії, клапанних вад серця), а також при первинних кардіоміопатіях (гіпертрофічних та дилатаційних). Формально ці захворювання згадуються у другому заголовку ангінозних болів, спричинених збільшенням потреби міокарда в кисні при незмінених коронарних артеріях (так звані некоронарогенні форми). Однак при цих патологічних станах у ряді випадків виникають несприятливі гемодинамічні фактори, що спричиняють відносну ішемію міокарда. Вважається, що біль за типом стенокардії, що спостерігається при аортальній недостатності, залежить, перш за все, від низького діастолічного тиску, а отже, і від низької коронарної перфузії (коронарний кровотік реалізується під час діастоли).

При аортальному стенозі або ідіопатичній гіпертрофії міокарда поява болю пов'язана з порушенням коронарного кровообігу в субендокардіальних відділах через значне підвищення внутрішньоміокардіального тиску. Всі больові відчуття при цих захворюваннях можна позначити як метаболічно або гемодинамічно обумовлені ангінальні болі. Незважаючи на те, що вони формально не пов'язані з ішемічною хворобою серця, слід пам'ятати про можливість розвитку дрібновогнищевого некрозу. Водночас характеристики цих болів часто не відповідають класичній стенокардії, хоча типові напади можливі. В останньому випадку диференціальна діагностика з ішемічною хворобою серця особливо складна.

У всіх випадках виявлення некоронарних причин болю в грудях враховується, що їхня наявність аж ніяк не суперечить одночасному існуванню ішемічної хвороби серця та, відповідно, вимагає обстеження пацієнта з метою її виключення або підтвердження.

Біль у грудях, спричинений патологією бронхолегеневого апарату та плеври. Біль досить часто супроводжує різні легеневі патології, зустрічаючись як при гострих, так і при хронічних захворюваннях. Однак, зазвичай він не є провідним клінічним синдромом і досить легко диференціюється.

Джерелом болю є парієтальна плевра. Від больових рецепторів, розташованих у парієтальній плеврі, аферентні волокна йдуть у складі міжреберних нервів, тому біль чітко локалізується на ураженій половині грудної клітки. Іншим джерелом болю є слизова оболонка великих бронхів (що добре доведено під час бронхоскопії) - аферентні волокна від великих бронхів і трахеї йдуть у складі блукаючого нерва. Слизова оболонка дрібних бронхів і легеневої паренхіми, ймовірно, не містить больових рецепторів, тому біль при первинному ураженні цих утворень з'являється лише тоді, коли патологічний процес (пневмонія або пухлина) досягає парієтальної плеври або поширюється на великі бронхи. Найбільш сильний біль відзначається під час руйнування легеневої тканини, іноді набуваючи високої інтенсивності.

Характер болю певною мірою залежить від його походження. Біль при ураженнях парієтальної плеври зазвичай має ріжучий характер, чітко пов'язаний з кашлем і глибоким диханням. Тупий біль пов'язаний з розтягненням медіастинальної плеври. Сильний постійний біль, що посилюється при диханні, рухах руки та плечового пояса, може свідчити про проростання пухлини в грудну клітку.

Найчастішими причинами легенево-плеврального болю є пневмонія, абсцес легені, пухлини бронхів та плеври, плеврит. У разі болю, пов'язаного з пневмонією, сухим або ексудативним плевритом, під час аускультації можуть виявлятися хрипи в легенях та шум тертя плеври.

Важка пневмонія у дорослих має такі клінічні ознаки:

• помірне або тяжке пригнічення дихання;
• температура 39,5 °C або вище;
• спантеличеність;
• частота дихання – 30 за хвилину і більше;
• пульс 120 ударів на хвилину або більше;
• систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст.;
• діастолічний артеріальний тиск нижче 60 мм рт. ст.;
• ціаноз;
• старше 60 років – ознаки: зливна пневмонія, важчий перебіг із супутніми важкими захворюваннями (діабет, серцева недостатність, епілепсія).

Примітка! Усіх пацієнтів з ознаками тяжкої пневмонії слід негайно направити до лікарні! Направлення до лікарні:

• важка форма пневмонії;
• пацієнти з пневмонією із соціально-економічно неблагополучних верств населення або ті, хто навряд чи виконуватиме призначення лікаря вдома; які проживають дуже далеко від медичного закладу;
• пневмонія в поєднанні з іншими захворюваннями;
• підозра на атипову пневмонію;
• пацієнти, які не реагують позитивно на лікування.

Пневмонія у дітей описується наступним чином:

• западання міжреберних проміжків грудної клітки, ціаноз та неможливість пити у маленьких дітей (від 2 місяців до 5 років) також служить ознакою важкої форми пневмонії, що вимагає термінового направлення до лікарні;
• Необхідно відрізняти пневмонію від бронхіту: найціннішою ознакою у випадку пневмонії є тахіпное.

Больові відчуття при ураженнях плеври майже не відрізняються від таких при гострому міжреберному міозиті або травмі міжреберних м'язів. При спонтанному пневмотораксі спостерігається гострий нестерпний біль за грудиною, пов'язаний з пошкодженням бронхолегеневого апарату.

Біль за грудиною, який важко інтерпретувати через його нечіткість та ізольованість, спостерігається на початкових стадіях бронхогенного раку легень. Найбільш нестерпний біль характерний для апікальної локалізації раку легень, коли майже неминуче та швидко розвивається ураження загального стовбура CVII та ThI нервів і плечового сплетення. Біль локалізується переважно в плечовому сплетенні та іррадіює по зовнішній поверхні руки. Синдром Горнера (звуження зіниці, птоз, енофтальм) часто розвивається на ураженому боці.

Больові синдроми також виникають при медіастинальній локалізації раку, коли здавлення нервових стовбурів і сплетень викликає гострий невралгічний біль у плечовому поясі, верхній кінцівці, грудній клітці. Цей біль дає привід для помилкової діагностики стенокардії, інфаркту міокарда, невралгії, плекситу.

Необхідність диференціальної діагностики болю, спричиненого ураженням плеври та бронхолегеневого апарату, з ішемічною хворобою серця виникає у випадках, коли картина основного захворювання неясна, а на перший план виступає біль. Крім того, таку диференціацію (особливо при гострому нестерпному болю) слід проводити також із захворюваннями, спричиненими патологічними процесами у великих судинах – тромбоемболією легеневої артерії, розшаровуючою аневризмою різних відділів аорти. Труднощі у визначенні пневмотораксу як причини гострого болю пов'язані з тим, що в багатьох випадках клінічна картина цієї гострої ситуації стерта.

Біль за грудиною, пов'язаний з патологією органів середостіння, викликається захворюваннями стравоходу (спазм, рефлюкс-езофагіт, дивертикули), пухлинами середостіння та медіастинітом.

Біль при захворюваннях стравоходу зазвичай має пекучий характер, локалізується позаду шлунка, виникає після їжі та посилюється в горизонтальному положенні. Такі поширені симптоми, як печія, відрижка та утруднене ковтання, можуть бути відсутніми або незначними, а на перший план виступають загрудинні болі, що часто виникають під час фізичного навантаження та поступаються місцем дії нітрогліцерину. Подібність цих болів зі стенокардією доповнюється тим, що вони можуть іррадіювати в ліву половину грудної клітки, плечі та руки. Однак при детальнішому розгляді виявляється, що болі частіше пов'язані з їжею, особливо великими прийомами їжі, ніж з фізичним навантаженням, зазвичай виникають у положенні лежачи та проходять або полегшуються при переході в положення сидячи або стоячи, під час ходьби, після прийому антацидів, таких як содові, що нетипово для ішемічної хвороби серця. Часто пальпація епігастральної області посилює ці болі.

Ретростернальний біль також викликає підозру на гастроезофагеальний рефлюкс та езофагіт. Для підтвердження наявності яких важливі 3 види тестів: ендоскопія та біопсія; внутрішньостравохідне введення 0,1% розчину соляної кислоти; моніторинг внутрішньостравохідного pH. Ендоскопія важлива для виявлення рефлюксу, езофагіту та для виключення інших патологій. Рентгенологічне дослідження стравоходу з барієм виявляє анатомічні зміни, але його діагностична цінність вважається відносно низькою через високу частоту хибнопозитивних ознак рефлюксу. При перфузії соляною кислотою (120 крапель за хвилину через зонд) важлива поява звичайного для пацієнта болю. Тест вважається високочутливим (80%), але недостатньо специфічним, що вимагає повторних досліджень у разі неясних результатів.

Якщо результати ендоскопії та перфузії соляною кислотою неясні, внутрішньостравохідний pH можна контролювати за допомогою радіотелеметричної капсули, розміщеної в нижній частині стравоходу протягом 24-72 годин. Збіг у часі появи болю та зниження pH є доброю діагностичною ознакою езофагіту, тобто істинним критерієм стравохідного походження болю.

Біль за грудиною, подібний до стенокардії, також може бути наслідком підвищеної рухової функції стравоходу при ахалазії (спазмі) кардіального відділу або дифузному спазмі. Клінічно в таких випадках зазвичай спостерігаються ознаки дисфагії (особливо при прийомі твердої їжі, холодної рідини), яка, на відміну від органічного стенозу, має непостійний характер. Іноді на перший план виступає загрудинний біль різної тривалості. Труднощі диференціальної діагностики пов'язані також з тим, що цій категорії пацієнтів іноді допомагає нітрогліцерин, який знімає спазм і біль.

Рентгенологічно при ахалазії стравоходу виявляють розширення його нижньої частини та затримку в ньому маси барію. Однак рентгенологічне дослідження стравоходу за наявності болю є неінформативним, а точніше недоведеним: хибнопозитивні результати відзначаються у 75% випадків. Стравохідна манометрія за допомогою трипросвітного зонда є більш ефективною. Збіг у часі болю та підвищення внутрішньостравохідного тиску має високу діагностичну цінність. У таких випадках може проявлятися позитивний ефект нітрогліцерину та антагоністів кальцію, які знижують тонус гладкої мускулатури та внутрішньостравохідний тиск. Тому ці препарати можуть бути використані в лікуванні таких пацієнтів, особливо в поєднанні з антихолінергічними засобами.

Клінічний досвід показує, що у випадках патології стравоходу ішемічну хворобу серця часто діагностують неправильно. Для постановки правильного діагнозу лікар повинен шукати інші симптоми розладів стравоходу у пацієнта та порівнювати клінічні прояви та результати різних діагностичних тестів.

Спроби розробити комплекс інструментальних досліджень, які допомогли б диференціювати ангінозний та стравохідний біль, не увінчалися успіхом, оскільки ця патологія часто поєднується зі стенокардією, що підтверджується велоергометрією. Таким чином, незважаючи на використання різних інструментальних методів, диференціація больових відчуттів все ще становить великі труднощі.

Медіастиніт та пухлини середостіння не часто є причинами болю в грудях. Зазвичай необхідність диференціальної діагностики з ішемічною хворобою серця виникає на виражених стадіях розвитку пухлини, коли, однак, немає виражених симптомів здавлення. Поява інших ознак захворювання значно полегшує діагностику.

Біль за грудиною при захворюваннях хребта. Біль у грудях також може бути пов'язаний з дегенеративними змінами хребта. Найпоширенішим захворюванням хребта є остеохондроз (спондильоз) шийного та грудного відділів хребта, який супроводжується болем, іноді схожим на стенокардію. Ця патологія є поширеною, оскільки після 40 років часто спостерігаються зміни в хребті. При ураженні шийного та (або) верхнього грудного відділів хребта часто спостерігається розвиток вторинного радикулярного синдрому з поширенням болю в область грудної клітки. Ці болі пов'язані з подразненням чутливих нервів остеофітами та потовщеними міжхребцевими дисками. Зазвичай двосторонні болі з'являються у відповідних міжхребцевих проміжках, але пацієнти досить часто концентрують свою увагу на їх загрудинній або перикардіальній локалізації, відносячи їх до серця. Такі болі можуть нагадувати стенокардію за такими ознаками: вони сприймаються як відчуття тиску, тяжкості, іноді іррадіюють у ліве плече та руку, шию, можуть бути спровоковані фізичним навантаженням, супроводжуються відчуттям задишки через неможливість глибоко вдихнути. Враховуючи похилий вік пацієнтів, у таких випадках часто ставиться діагноз ішемічної хвороби серця з усіма витікаючими наслідками.

Водночас дегенеративні зміни хребта та біль, спричинений ними, можуть спостерігатися і у пацієнтів з безсумнівною ішемічною хворобою серця, що також вимагає чіткого розмежування больового синдрому. Можливо, що в деяких випадках напади стенокардії на тлі атеросклерозу коронарних артерій у пацієнтів з ураженнями хребта виникають також рефлекторно. Безумовне визнання цієї можливості, у свою чергу, зміщує «центр тяжіння» на патологію хребта, зменшуючи значення самостійного пошкодження коронарних артерій.

Як уникнути діагностичних помилок та поставити правильний діагноз? Звичайно, важливо провести рентген хребта, але виявлених змін абсолютно недостатньо для діагностики, оскільки ці зміни можуть супроводжувати лише ішемічну хворобу серця та (або) не проявлятися клінічно. Тому дуже важливо уточнити всі особливості больового синдрому. Як правило, біль залежить не стільки від фізичного навантаження, скільки від зміни положення тіла. Біль часто посилюється при кашлі, глибокому диханні та може зменшуватися в якомусь зручному положенні пацієнта, після прийому анальгетиків. Ці болі відрізняються від стенокардії більш поступовим початком, більшою тривалістю, вони не минають у стані спокою та після прийому нітрогліцерину. Біль іррадіює в ліву руку по тильній поверхні, до 1-го та 2-го пальців, тоді як при стенокардії - до 4-го та 5-го пальців лівої руки. Певне значення має виявлення локальної болючості остистих відростків відповідних хребців (тригерної зони) при натисканні або постукуванні паравертебрально та по міжреберних проміжках. Біль також може бути викликаний певними прийомами: сильним тиском на голову в бік потилиці або розтягуванням однієї руки з одночасним поворотом голови в інший бік. Під час велоергометрії може з'явитися біль в області серця, але без характерних змін ЕКГ.

Таким чином, для діагностики радикулярного болю потрібне поєднання рентгенологічних ознак остеохондрозу та характерних ознак болю в грудях, що не відповідають ішемічній хворобі серця.

Частота м'язово-фасціальних (м'язово-дистонічних, м'язово-дистрофічних) синдромів у дорослих становить 7-35%, а в певних професійних групах сягає 40-90%. У деяких з них захворювання серця часто діагностуються неправильно, оскільки больовий синдром при цій патології має певну схожість з болем при кардіологічній патології.

Розрізняють дві стадії захворювання м'язово-фасціальних синдромів (Заславський Е.С., 1976): функціональну (оборотну) та органічну (м'язово-дистрофічну). Існує кілька етіопатогенетичних факторів розвитку м'язово-фасціальних синдромів:

1. Травми м’яких тканин з утворенням крововиливів та серозно-фібринозних екстравазатів. В результаті м’язи або окремі м’язові пучки, зв’язки ущільнюються та скорочуються, а еластичність фасцій знижується. Як прояв асептичного запального процесу, сполучна тканина часто утворюється в надлишку.
2. Мікротравматизація м’яких тканин у деяких видах професійної діяльності. Мікротравми порушують тканинний кровообіг, викликають м’язово-тонічну дисфункцію з подальшими морфологічними та функціональними змінами. Цей етіологічний фактор зазвичай поєднується з іншими.
3. Патологічні імпульси при вісцеральних ураженнях. Цей імпульс, що виникає у разі пошкодження внутрішніх органів, є причиною формування різних сенсорних, рухових та трофічних явищ у покривних тканинах, іннервованих зміненим внутрішнім органом. Патологічні інтероцептивні імпульси, перемикаючись через спинномозкові сегменти, йдуть до сполучнотканинних та м'язових сегментів, відповідних ураженому внутрішньому органу. Розвиток м'язово-фасціальних синдромів, що супроводжують серцево-судинну патологію, може настільки змінити больовий синдром, що виникають діагностичні труднощі.
4. Вертеброгенні фактори. При подразненні рецепторів ураженого рухового сегмента (рецепторів фіброзного кільця міжхребцевого диска, задньої поздовжньої зв'язки, суглобових капсул, аутохтонних м'язів хребта) виникають не тільки локальний біль та м'язово-тонічні розлади, але й різні рефлекторні реакції на відстані - в області покривних тканин, іннервованих ураженими сегментами хребців. Але паралелізм між вираженістю рентгенологічних змін у хребті та клінічними симптомами спостерігається не у всіх випадках. Тому рентгенологічні ознаки остеохондрозу поки що не можуть служити поясненням причини розвитку м'язово-фасціальних синдромів виключно вертеброгенними факторами.

В результаті впливу кількох етіологічних факторів розвиваються м'язово-тонічні реакції у вигляді гіпертонусу ураженого м'яза або групи м'язів, що підтверджується електроміографічним дослідженням. М'язовий спазм є одним із джерел болю. Крім того, порушення мікроциркуляції в м'язі призводить до локальної ішемії тканин, набряку тканин, накопичення кінінів, гістаміну та гепарину. Всі ці фактори також викликають біль. Якщо м'язово-фасціальні синдроми спостерігаються протягом тривалого часу, виникає фіброзна дегенерація м'язової тканини.

Найбільші труднощі в диференціальній діагностиці м'язово-фасціальних синдромів та болю серцевого походження виникають при таких варіантах синдрому: плечолопатковий періартрит, лопатково-реберний синдром, синдром передньої грудної стінки, міжлопатковий больовий синдром, синдром малої грудної стінки, синдром передньої сходової м'язи. Синдром передньої грудної стінки спостерігається у пацієнтів після інфаркту міокарда, а також при некоронарних ураженнях серця. Передбачається, що після інфаркту міокарда потік патологічних імпульсів від серця поширюється по сегментах вегетативного ланцюга та призводить до дистрофічних змін у відповідних утвореннях. Цей синдром у осіб із явно здоровим серцем може бути спричинений травматичним міозитом.

До більш рідкісних синдромів, що супроводжуються болем у передній стінці грудної клітки, належать: синдром Тітце, мечоподібність, манубріостернальний синдром, синдром сходової кістки.

Синдром Тітце характеризується різким болем у місці з'єднання грудини з хрящами II-IV ребер, набряком реберно-хрящових суглобів. Спостерігається переважно у людей середнього віку. Етіологія та патогенез незрозумілі. Є припущення про асептичне запалення реберних хрящів.

Ксіфоїдія проявляється різким болем за грудиною, який посилюється при натисканні на мечоподібний відросток, іноді супроводжується нудотою. Причина болю неясна, можливо, є зв'язок з патологією жовчного міхура, дванадцятипалої кишки, шлунка.

При манубріостернальному синдромі гострий біль відзначається вище верхньої частини грудини або трохи латерально. Синдром спостерігається при ревматоїдному артриті, але виникає ізольовано і тоді виникає необхідність диференціювати його від стенокардії.

Синдром сходової кістки – це здавлення судинно-нервового пучка верхньої кінцівки між переднім і середнім сходовими м’язами, а також нормальним 1-м або додатковим ребром. Біль у передній грудній стінці поєднується з болем у шиї, плечовому поясі, плечових суглобах, іноді відзначається широка зона іррадіації. Одночасно спостерігаються вегетативні розлади у вигляді ознобу, блідості шкірних покривів. Відзначаються утруднене дихання, синдром Рейно.

Підсумовуючи вищесказане, слід зазначити, що справжня частота болю такого походження невідома, тому неможливо визначити їх питому вагу в диференціальній діагностиці стенокардії.

Диференціація необхідна в початковому періоді захворювання (коли стенокардія – перше, про що думають люди) або якщо біль, спричинений переліченими синдромами, не поєднується з іншими симптомами, що дозволяють правильно визначити його походження. Водночас біль такого походження може поєднуватися з істинною ішемічною хворобою серця, і тоді лікар також повинен розуміти структуру цього складного больового синдрому. Необхідність цього очевидна, оскільки правильна інтерпретація вплине як на лікування, так і на прогноз.

Біль за грудиною, спричинений захворюваннями органів черевної порожнини та патологією діафрагми. Захворювання органів черевної порожнини часто супроводжуються болем в області серця у вигляді типового стенокардичного синдрому або кардіалгії. Біль при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічному холециститі іноді може іррадіювати в ліву половину грудної клітки, що створює діагностичні труднощі, особливо якщо діагноз основного захворювання ще не встановлений. Така іррадіація болю зустрічається досить рідко, але її можливість слід враховувати при інтерпретації болю в серці та за грудиною. Виникнення цих болів пояснюється рефлекторними впливами на серце при ураженні внутрішніх органів, які відбуваються наступним чином. У внутрішніх органах виявлено міжорганні зв'язки, через які здійснюються аксонні рефлекси, і, нарешті, у судинах і гладких м'язах виявлено полівалентні рецептори. Крім того, відомо, що поряд з основними прикордонними симпатичними стовбурами є також паравертебральні сплетення, що з'єднують обидва прикордонні стовбури, а також симпатичні колатералі, розташовані паралельно та з боків основного симпатичного стовбура. За таких умов аферентне збудження, спрямоване від будь-якого органу вздовж рефлекторної дуги, може переходити з доцентрових шляхів на відцентрові і таким чином передаватися до різних органів і систем. Водночас вісцеро-вісцеральні рефлекси здійснюються не тільки рефлекторними дугами, що замикаються на різних рівнях центральної нервової системи, але й через вегетативні нервові вузли на периферії.

Що стосується причин рефлекторного болю в області серця, то передбачається, що тривало існуюче больове вогнище порушує первинну аферентну пульсацію від органів через зміну реактивності рецепторів, розташованих у них, і таким чином стає джерелом патологічної аферентації. Патологічні змінені імпульси призводять до формування домінантних вогнищ подразнення в корі та підкірковій області, зокрема в гіпоталамічній області та в ретикулярній формації. Таким чином, іррадіація цих подразнень здійснюється за допомогою центральних механізмів. Звідси патологічні імпульси передаються еферентними шляхами через нижні відділи центральної нервової системи, а потім по симпатичних волокнах досягають вазомоторних рецепторів серця.

Причинами загрудинного болю також можуть бути діафрагмальні грижі. Діафрагма – це багато іннервований орган, головним чином завдяки діафрагмальному нерву. Вона проходить по передньо-внутрішньому краю m. scalenus anticus. У середостінні вона йде разом з верхньою порожнистою веною, потім, минаючи медіастинальний плевральний нерв, досягає діафрагми, де розгалужується. Грижі стравохідного отвору діафрагми зустрічаються частіше. Симптоми діафрагмальних гриж різноманітні: зазвичай це дисфагія та біль у нижніх відділах грудної клітки, відрижка та відчуття розпирання в епігастрії. При тимчасовому проникненні грижі в грудну порожнину виникає різкий біль, який може проектуватися в ліву нижню половину грудної клітки та поширюватися на міжлопаткову область. Супутній спазм діафрагми може викликати біль у лівій лопатковій області та в лівому плечі, відображений через подразнення діафрагмального нерва, що дозволяє припустити «серцевий» біль. З огляду на нападоподібний характер болю, його виникнення у людей середнього та літнього віку (переважно у чоловіків), слід проводити диференціальну діагностику з нападом стенокардії.

Біль також може бути спричинений діафрагмальним плевритом і, набагато рідше, піддіафрагмальним абсцесом.

Крім того, при огляді грудної клітки може бути виявлений оперізувальний лишай, а при пальпації – перелом ребра (локальний біль, крепітація).

Таким чином, щоб визначити причину болю в грудях та поставити правильний діагноз, лікар загальної практики повинен провести ретельний огляд та опитування пацієнта і врахувати можливість існування всіх вищезазначених станів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]