Причини болю за грудиною

Основні причини болю за грудиною:

• захворювання опорно-рухового апарату: реберний хондрит, перелом ребра;
• серцево-судинні захворювання: ішемія серця, викликана атеросклерозом судин серця; нестабільна / стабільна стенокардія; серцева ішемія, викликана коронарним вазоспазмом (грудна жаба); синдром пролапса мітрального клапана; серцева аритмія; перикардит.
• шлунково-кишкові захворювання: гастроезофагеальний рефлюкс, спазм стравоходу, виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, захворювання жовчного міхура;
• тривожні стани: невизначена тривога або "стрес", панічні розлади;
• легеневі захворювання: плевродінія (плевралгія), гострий бронхіт, пневмонія;
• неврологічні захворювання;
• нехарактерна певна або нетиповий біль за грудиною.

Біль за грудиною не обмежується певною віковою групою, але частіше зустрічається у дорослих, ніж у дітей. Найвищий відсоток спостерігається серед дорослих старше 65 років, а на другому місці - пацієнти чоловічої статі у віці від 45 до 65 років.

Частота постановки діагнозів, за віком та статтю

Підлога	Вікова група (років)	Найбільш поширені діагнози
Чоловіки	18-24	1. Гастроэзофагеальный рефлюкс
		2. М'язова біль грудної стінки
	25-44	1. Гастроэзофагеальный рефлюкс
		2. М'язова біль грудної стінки
		3. Рентійний хондрит
	45-64	1. Стенокардія, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда
		2. М'язова біль грудної стінки
		3. "Нетипова" біль за грудиною
	65 і більше	1. М'язова біль грудної стінки
		2. "Нетипова" біль за грудиною або коронарне артеріальний захворювання
Жінки	18-24	1. Рентійовий хондрит
		2. Тривога / стрес
	25-44	1. М'язова біль грудної стінки
		2. Реверний хондрит
		3. "Нетипова" біль за грудиною
		4. Гастроэзофагеальный рефлюкс
	45-64	1. Стенокардія, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда
		2. "Нетипова" біль за грудиною
		3. М'язова біль грудної стінки
	65 і більше	1. Стенокардія, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда
		2. М'язова біль грудної стінки
		3. "Нетипова" біль за грудиною або реберний хондрит

Не менш важким виявляється і положення лікаря при первісної трактуванні болю, коли він намагається зв'язати її з патологією того чи іншого органу. Спостережливість клініцистів минулого століття допомагала їм сформулювати припущення про патогенез болю - якщо напад болю виникає без причини і припиняється самостійно, то ймовірно, біль має функціональний характер. Роботи, присвячені детальному аналізу болей за грудиною, нечисленні; угруповання болів, пропоновані в них, далекі від досконалості. Ці недоліки обумовлені об'єктивними труднощами аналізу відчуттів хворого.

Складність інтерпретації больових відчуттів в грудях обумовлена ще й тим, що обнаруживаемая патологія того чи іншого органу грудної клітини або кістково-м'язового утворення ще не означає, що саме вона є джерелом болю; інакше кажучи, виявлення бо лезни не означає, що причина больових відчуттів точно визначена.

При оцінці пацієнтів з болем за грудиною, лікар повинен зважити всі соот ветствующие варіанти потенційних причин болю, визначити, коли необхідне втручання, і зробити вибір серед практично безмежної кількості діагностичних і терапевтичних стратегій. Все це необхідно здійснити, одночасно реагуючи на дистрес, який переживають пацієнти, стурбовані наявністю небезпечного для життя захворювання. Складність в діагностиці ще більш ускладнюється тим фактом, що біль за грудиною часто являє собою складне взаємодія психологічних, патологічних і психосоціальних факторів. Це робить її найбільш типовою проблемою в первинної медичної допомоги.

При розгляді болю за грудиною необхідно враховувати (як мінімум) наступні п'ять елементів: сприятливі фактори; характеристику нападу болю; тривалість больових епізодів; характеристику власне болю; фактори, що знімають біль.

При всьому різноманітті причин, що викликають больові відчуття в грудній клітці, больові синдроми можна згрупувати.

Підходи до угруповань можуть бути різними, але в основному вони побудовані по нозологическому або органному принципом.

Умовно можна виділити 6 наступних груп причин болю за грудиною:

1. Болі, зумовлені захворюваннями серця (так звані серцеві болі). Ці больові відчуття можуть бути результатом ураження або дисфункції коронарних артерій - коронарогенние болю. У походження некоронарогенних болю "коронарний компонент" не бере участі. Надалі ми будемо вживати терміни "серцевий больовий синдром", "серцеві болі", розуміючи їх зв'язок з тією чи іншою патологією серця.
2. Болі, викликані патологією великих судин (аорта, легенева артерія і її розгалуження).
3. Болі обумовлені патологією бронхо-легеневого апарату і плеври.
4. Болі, пов'язані з патологією хребта, передньої грудної стінки і м'язів плечового пояса.
5. Болі, зумовлені патологією органів середостіння.
6. Болі, пов'язані із захворюваннями органів черевної порожнини і патологією діафрагми.

Болі в області грудей також підрозділяються на гострі і довгостроково існуючі, з явною причиною і без видимої причини, "безпечні" і болю, службовці проявом небезпечних для життя станів. Природно, що в першу чергу необхідно встановити, небезпечна біль чи ні. До "небезпечним" болів відносяться всі різновиди ангінних (коронарогенних) болів, біль при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), расслаивающей аневризмі аорти, спонтанний пневмоторакс. До "безпечним" - болі при патології міжреберних м'язів, нервів, кістково-хрящових утворень грудної клітки. "Небезпечні" болю супроводжуються раптово розвинувся важким станом або вираженими розладами функції серця або дихання, що відразу дозволяє звузити коло можливих захворювань (гострий інфаркт міокарда, ТЕЛА, аневризма аорти, спонтанний пневмоторакс).

Основні причини гострого болю за грудиною, що представляють небезпеку для життя:

• кардіологічні: гостра або нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, аневризма аорти;
• легеневі: легенева емболія; напружений пневмоторакс.

Слід зазначити, що правильна інтерпретація болю за грудиною цілком можлива при звичайному фізикальному обстеженні хворого з використанням мінімального числа інструментальних методів (звичайне електрокардіографічне і рентгенологічне дослідження). Помилкове початкове уявлення про джерело болю, крім збільшення терміну обстеження хворого, нерідко призводить до тяжких наслідків.

Анамнез і дані фізикального огляду для визначення причин болю за грудиною

Дані анамнезу	Діагностична категорія
	Серцева	Шлунково-кишкова	Опорно-рухова
Привертаючи ющіе чинники	Чоловіча стать. Куріння. Підвищений кров'яний тиск. Гіперліпідемія. Інфаркт міокарда в сімейному анамнезі	Куріння. Вживання алкоголю	Фізична активність. Новий вид діяльності. Зловживання. Повторювані дії
Характеристика нападу болю	При високому рівні напруги або при емоційному стресі	Після прийняття їжі і / або на голодний шлунок	При активності або після
Тривалість болю	Хвилини	Від хв. До годин	Від годин до днів
Характеристика болю	Тиск або «печіння»	Тиск або свердлячу »біль	Гостра, локальна, викликана рухами
Фактори, Знімають Біль	Відпочинок. Нітропрепарати під язик	Вживання їжі. Антациди. Антигістамінні препарати	Відпочинок. Анальгетики. Нестероїдні протизапальні Патерналізм препарати
Підтверджують дані	При нападах стенокардії можливі порушення ритму або шуми	Болючість в епігастральній ділянці	Біль при пальпації в паравертебральних точках, в місцях виходу міжреберних нервів, болючість периоста

Кардіалгії (неангінозние болю). Кардіалгії, обумовлені тими чи іншими захворюваннями серця, зустрічаються досить часто. За своїм походженням, значенням і місцем у структурі захворюваності населення ця група болів вкрай неоднорідна. Причини подібних болів і патогенез їх вельми різноманітні. Захворювання або стану, при яких спостерігаються кардіалгії, такі:

1. Первинні або вторинні серцево-судинні функціональні розлади - так званий серцево-судинний синдром невротичного типу або нейроциркуляторна дистонія.
2. Захворювання перикарда.
3. Запальні захворювання міокарда.
4. Дистрофія серцевого м'яза (анемії, прогресуюча м'язова дистрофія, алкоголізм, авітаміноз або голодування, гіпертиреоз, гіпотиреоз, катехоламінові впливу).

Як правило, неангінозние болю відрізняються доброкачественностью, так як не супроводжуються коронарною недостатністю і не призводять до розвитку ішемії або некрозу міокарда. Однак у хворих з функціональними розладами, що приводять до підвищення (зазвичай короткочасного) рівня біологічно активних речовин (катехоламінів), ймовірність розвитку ішемії все ж існує.

Болі за грудиною невротичного походження. Йдеться про больові відчуття в області серця, як про один із проявів неврозу або нейроциркуляторна дистонія (вегето-судинної дистонії). Зазвичай це болі ниючого або коле характеру, різної інтенсивності, іноді тривалі (годинник, добу) або, навпаки, дуже короткочасні, миттєві, що пронизують. Локалізація цих болів дуже різна, не завжди постійна, практично ніколи не буває загрудинной. Болі можуть посилюватися при фізичному навантаженні, але зазвичай при психоемоційному напруженні, втоми, без чіткого ефекту застосування нітрогліцерину, зменшаться в стані спокою, а, іноді, навпаки, хворі краще себе почувають при русі. В діагностиці береться до уваги наявність ознак невротичного стану, вегетативної дисфункції (пітливість, дермографізм, субфебрилітет, коливання пульсу і артеріального тиску), а також молодий або середній вік пацієнтів, переважно жіночої статі. У цих хворих відзначаються підвищена стомлюваність, зниження толерантності до фізичного навантаження, занепокоєння, депресія, фобії, коливання пульсу, артеріального тиску. На противагу вираженості суб'єктивних порушень об'єктивне дослідження, в тому числі з використанням різних додаткових методів, що не виявляє певної патології.

Іноді серед цих симптомів невротичного походження виявляється так званий гіпервентіляціонний синдром. Цей синдром проявляється довільним або мимовільним почастішанням і поглибленням дихальних рухів, тахікардією, що виникають у зв'язку з несприятливими психоемоційними впливами. При цьому можуть виникати болі за грудиною, а також парестезії і м'язові посмикування в кінцівках в зв'язку з виникаючим респіраторним алкалозом. Є спостереження (неповністю підтверджені), що свідчать про те, що гіпервентиляція може призводити до зниження міокардіапьного споживання кисню і провокувати коронароспазм з болями і змінами ЕКГ. Можливо, що саме гіпервентиляція може служити причиною появи болів в області серця при проведенні проби з фізичним навантаженням у осіб з вегето-судинною дистонією.

Для діагностики цього синдрому проводиться провокаційна проба з індукованої гипервентиляцией. Хворого просять дихати глибше - 30-40 разів за хвилину протягом 3-5 хв або до появи звичайних для хворого симптомів (біль за грудиною, головні болі, запаморочення, задишка, іноді напівнепритомності). Поява цих симптомів у процесі виконання проби або через 3-8 хв після її закінчення при виключенні інших причин болю має цілком певне діагностичне значення.

Гіпервентиляція у деяких хворих може супроводжуватися аерофагія з появою больових відчуттів або відчуття тяжкості у верхній частині епігастральній ділянці внаслідок розтягування шлунка. Ці болі можуть поширюватися вгору, за грудину, в шию і область лівої лопатки, симулюючи стенокардію. Такі болі посилюються при натисканні на епігастральній ділянці, в положенні лежачи на животі, при глибокому диханні, зменшуються при відрижці повітрям. При перкусії знаходять розширення зони простору Траубе, в тому числі тимпанит над областю абсолютної тупості серця, при рентгеноскопії - збільшений шлунковий міхур. Подібні болі можуть виникати при розтягуванні газами лівого кута товстої кишки. В цьому випадку болі нерідко пов'язані з запорами і полегшуються після дефекації. Ретельний анамнез зазвичай дозволяє визначати справжню природу болю.

Патогенез серцевих больових відчуттів при нейроциркуляторна дистонія неясний, що обумовлено неможливістю їх експериментального відтворення і підтвердження в клініці і експерименті на відміну від ангінозних болів. Можливо, в зв'язку з цією обставиною ряд дослідників взагалі ставлять під сумнів наявність болю в серці при нейроциркуляторна дистонія. Подібні тенденції найбільш поширені серед представників психосоматичного напрямку в медицині. Відповідно до їхніх поглядів, мова йде про трансформацію психоемоційних розладів у болюче відчуття.

Походження болю в серці при невротичних станах знаходить пояснення і з позицій кортико-вісцеральної теорії, згідно з якою при подразненні вегетативних приладів серця виникає патологічна домінанта в центральній нервовій системі з утворенням порочного кола. Є підстави вважати, що біль в серці при нейроциркуляторна дистонія виникає внаслідок порушення метаболізму міокарда на тлі надмірної адреналової стимуляції. При цьому спостерігаються зниження вмісту внутрішньоклітинного калію, активація процесів дегідрування, підвищення рівня молочної кислоти і збільшення потреби міокарда в кисні. Гіперлактатемія є добре доведеним фактом при нейроциркуляторна дистонія.

Клінічні спостереження, що свідчать про тісний зв'язок больових відчуттів в області серця і емоційних впливів, підтверджують роль катехоламінів в якості пускового механізму виникнення болю. На користь цього положення свідчить той факт, що при внутрішньовенному введенні ізадріна хворим на нейроциркуляторну дистонію у них виникають болі в області серця типу кардіалгії. Очевидно, катехоламиновой стимуляцією можна пояснити також провокування кардиалгии пробою з гіпервентиляцією, а також виникнення її на висоті дихальних розладів при нейроциркуляторна дистонія. Підтвердженням цього механізму можуть служити також позитивні результати лікування кардиалгии дихальними вправами, спрямованими на ліквідацію гіпервентиляції. Певну роль у формуванні та підтримці больового серцевого синдрому при нейроциркуляторна дистонія грає потік патологічних імпульсів, що надходять із зон гипералгезии в області м'язів передньої грудної стінки в відповідні сегменти спинного мозку, де, згідно з "ворітної" теорії, виникає феномен сумації. При цьому наголошується зворотний потік імпульсів, що викликає роздратування грудних симпатичних гангліїв. Безумовно, має значення і низький поріг больової чутливості при вегето-судинної дистонії.

У виникненні болю можуть грати роль такі, ще недостатньо вивчені фактори, як порушення мікроциркуляції, зміни реологічних властивостей крові, підвищення активності кінінкаллікреіновой системи. Не виключено, що при тривалому існуванні важкої вегето-судинної дистонії можливий її перехід в ІХС з незміненими коронарними артеріями, при якій болі обумовлені спазмом коронарних артерій. При направленому вивченні групи хворих з доведеною ІХС з незміненими коронарними артеріями було встановлено, що всі вони в минулому страждали важкою нейроциркуляторною дистонією.

Крім вегето-судинної дистонії, кардіалгії спостерігаються і при інших захворюваннях, але біль при цьому виражена в меншій мірі і зазвичай ніколи не виступає в клінічній картині хвороби на перший план.

Походження болю при ураженні перикарда цілком зрозуміло, тому що в перикарді є чутливі нервові закінчення. Більш того, було показано, що роздратування тих чи інших зон перикарда дає різну локалізацію болів. Наприклад, роздратування перикарда справа викликає больові відчуття по правій серединно-ключичній лінії, а роздратування перикарда в області лівого шлуночка супроводжується болем, що розповсюджується по внутрішній поверхні лівого плеча.

Болі при міокардитах різного походження - досить частий симптом. Інтенсивність їх зазвичай невелика, проте в 20% випадків їх доводиться диференціювати з болем, обумовленої ІХС. Болі при міокардитах, ймовірно, пов'язані з роздратуванням нервових закінчень, розташованих в епікарді, а також із запальним набряком міокарда (в гострій фазі хвороби).

Ще більш невизначено походження болю при міокардіодистрофії різного походження. Ймовірно, больовий синдром обумовлений порушенням метаболізму міокарда, концепція про місцеві тканинних гормонах, переконливо представлена Н.Р. Палеева і співавт. (1982), може пролити світло і на причини болю. При деяких міокардіодистрофією (внаслідок анемії або хронічного отруєння окисом вуглецю) болю можуть мати змішане походження, зокрема ішемічний (коронарогенних) компонент має істотне значення.

Слід зупинитися на аналізі причин болю у хворих з гіпертрофією міокарда (внаслідок легеневої або системної гіпертензії, клапанних вад серця), а також при первинних кардиомиопатиях (гіпертрофічною і дилатаційною). Формально ці захворювання згадані в другій рубриці ангінозних болів, обумовлених підвищенням потреби міокарда в кисні при незмінених коронарних артеріях (так звані некоронарогенні форми). Однак при цих патологічних станах в ряді випадків виникають несприятливі гемодинамічні фактори, що викликають відносну ішемію міокарда. Вважають, що біль типу стенокардії, що спостерігається при аортальної недостатності, залежить, перш за все, від низького діастолічного тиску, а отже, і низькою коронарної перфузії (коронарний кровотік реалізується під час діастоли).

При аортальному стенозі або ідіопатичною гіпертрофії міокарда поява болю пов'язують з порушенням коронарного кровообігу в субендокардіальних відділах внаслідок значного підвищення внутріміокардіального тиску. Всі больові відчуття при цих захворюваннях можна позначити як метаболічно або гемодинамічно обумовлені ангінозних болю. Незважаючи на те, що вони формально не належать до ІХС, слід мати на увазі можливість розвитку дрібновогнищевих некрозів. Разом з тим характеристика цих болів часто не відповідає класичній стенокардії, хоча можливі і типові напади. В останньому випадку диференційний діагноз з ІХС особливо складний.

У всіх випадках виявлення некоронарогенних причин походження болю за грудиною враховують те, що їх наявність зовсім який суперечить одночасного існування ІХС і відповідно вимагає проведення обстеження хворого з метою її виключення або підтвердження.

Болі за грудиною, обумовлені патологією бронхо-легеневого апарату і плеври. Біль досить часто супроводжує різноманітної легеневої патології, зустрічаючись як при гострих, так і при хронічних захворюваннях. Однак вона зазвичай не є провідним клінічним синдромом і досить легко диференціюється.

Джерелом больових відчуттів служить париетальная плевра. Від больових рецепторів, розташованих в парієтальноїплеврі, аферентні волокна йдуть у складі міжреберних нервів, тому біль чітко локалізується на ураженій половині грудної клітини. Інше джерело болю - слизова оболонка великих бронхів (що добре доводиться при бронхоскопії) - аферентні волокна від великих бронхів і трахеї йдуть в складі блукаючого нерва. Слизова оболонка дрібних бронхів і легеневої паренхіми, ймовірно, не містить больових рецепторів, тому больові відчуття при первинному ураженні цих утворень з'являються лише тоді, коли патологічний процес (пневмонія або пухлина) досягає парієтальної плеври або поширюється на великі бронхи. Найбільш сильні болі відзначаються при деструкції легеневої тканини, набуваючи іноді високу інтенсивність.

Характер больових відчуттів в якійсь мірі залежить від їх походження. Болі при ураженні парієтальної плеври зазвичай колючі, чітко пов'язані з кашлем і глибоким диханням. Тупий біль пов'язують з розтягуванням медіастинальної плеври. Сильна постійний біль, що підсилюється при диханні, русі рук і плечового пояса, може вказувати на проростання пухлини в грудну клітку.

Найбільш частими причинами легенево-плевральних болів є пневмонії, абсцес легені, пухлини бронхів і плеври, плеврити. При болях пов'язаних з пневмонією, сухим або ексудативним плевритом при аускультації можуть бути виявлені хрипи в легенях, шум тертя плеври.

Важка пневмонія у дорослих має наступні клінічні ознаки:

• помірне або тяжке пригнічення респіраторної функції;
• температура 39,5 ° С або вище;
• сплутаність свідомості;
• частота дихання - 30 в хв або частіше;
• пульс 120 ударів в хв або частіше;
• систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. Ст .;
• діастолічний артеріальний тиск нижче 60 мм рт. Ст .;
• ціаноз;
• старше 60 років - особливості: зливна пневмонія, протікає важче при супутніх важких захворюваннях (діабет, серцева недостатність, епілепсія).

NB! Всі пацієнти з ознаками важкої пневмонії повинні бути негайно направлені на стаціонарне лікування! Направлення до стаціонару:

• важка форма пневмонії;
• пацієнти з пневмонією з неблагополучних в соціально-економічному відношенні верств населення, або які навряд чи будуть виконувати призначення лікаря у себе вдома; які живуть дуже далеко від медичної установи;
• пневмонія у поєднанні з іншими захворюваннями;
• підозра на атипову пневмонію;
• пацієнти, у яких немає позитивної реакції на лікування.

Пневмонія у дітей описується наступним чином:

• втягування міжреберних проміжків грудної клітини, ціаноз і нездатність пити у маленьких дітей (від 2 місяців до 5 років) також є ознакою важкої форми пневмонії, при якій потрібно термінове направлення в стаціонар;
• слід відрізняти пневмонію від бронхіту: найбільш цінним ознакою в разі пневмонії є тахіпное.

Больові відчуття при ураженні плеври майже не відрізняються від таких при гострих міжреберних міозитах або травмі міжреберних м'язів. При спонтанному пневмотораксі спостерігається гостра нестерпний біль за грудиною, пов'язана з ураженням бронхо-легеневого апарату.

Біль за грудиною, важко інтерпретується в зв'язку з її невизначеністю і ізольованістю, спостерігається в початкових стадіях Бронхоген-ного раку легенів. Найбільш болісна біль властива верхівкової локалізації раку легкого, коли майже неминуче і швидко розвивається ураження загального стовбура CVII і ThI нервів і плечового сплетення. Біль локалізується переважно в плечовому сплетенні і іррадіює по зовнішній поверхні руки. На стороні ураження нерідко розвивається синдром Горнера (звуження зіниці, птоз, енофтальм).

Больові синдроми виникають також і при медиастинальной локалізації раку, коли здавлення нервових стовбурів і сплетінь викликає гостру невралгічних біль в надпліччя, верхньої кінцівки, грудній клітці. Цей біль дає привід до помилкової діагностики стенокардії, інфаркту міокарда, невралгії, плексити.

Необхідність в диференціальної діагностики болів, обумовлених ураженням плеври і бронхо-легеневого апарату, з ІХС виникає у випадках, коли картина основного захворювання нечітка і на перший план виступає біль. Крім того, подібна диференціація (особливо при гострих нестерпних болях) повинна проводитися і з захворюваннями, викликаними патологічними процесами в великих судинах - ТЕЛА, аневризма різних відділів аорти. Складнощі виявлення пневмотораксу як причини гострого болю пов'язані з тим, що в багатьох випадках клінічна картина цієї гострої ситуації буває стертою.

Болі за грудиною, пов'язані з патологією органів середостіння, обумовлені захворюваннями стравоходу (спазм, рефлюкс-езофагіт, дивертикули), пухлинами середостіння і медіастиніту.

Болі при захворюваннях стравоходу зазвичай мають пекучий характер, локалізуються за Фудін, виникають після їжі, посилюються в горизонтальному положенні. Такі звичайні симптоми, як печія, відрижка, порушення ковтання, можуть бути відсутніми або бути не різко вираженими, і на перший план виступають загрудінні болю, нерідко виникають при фізичному навантаженні і поступаються дії нітрогліцерину. Подібність цих болів зі стенокардією доповнюється тим, що вони можуть віддавати в ліву половину грудної клітки, плечі, руки. При більш детальному расспросе виявляється, однак, що болі частіше все ж пов'язані з їжею, особливо багатою, а не з фізичним навантаженням, виникають зазвичай в положенні лежачи і проходять або полегшуються при переході в положення сидячи або стоячи, при ходьбі, після прийому антацидів, наприклад соди, що нехарактерно для ІХС. Нерідко пальпація епігастрал ьной області посилює ці болі.

Загрудінні болю підозрілі також для шлунково-пішеводного рефлюксу і езофагіту. Для підтвердження наявності яких мають значення 3 види тестів: ендоскопія і біопсія; внутрішньостравохідна інфузія 0,1% розчину соляної кислоти; моніторування внутріпіщеводного рН. Ендоскопія важлива для виявлення рефлюксу, езофагіту і для виключення іншої патології. Рентгенологічне дослідження стравоходу з барієм виявляє анатомічні зміни, але діагностичне значення його вважається відносно невисоким в зв'язку з великою частотою хибнопозитивних ознак рефлюксу. При перфузії соляної кислоти (120 крапель за хвилину через зонд) має значення поява звичайних для хворого болів. Тест вважається високочутливим (80%), але недостатньо специфічним, що при нечітких результатах вимагає повторних досліджень.

При неясних результатах ендоскопії та перфузії соляної кислоти може бути проведено моніторування внутріпіщеводного рН за допомогою радіотелеметричної капсули, поміщеної в нижню частину стравоходу, протягом 24-72 ч. Збіг за часом появи болів і зниження рН є хорошим діагностичним ознакою езофагіту, тобто дійсно критерієм стравохідного походження болів.

Болі за грудиною, подібні стенокардичні, можуть бути також наслідком підвищення моторної функції стравоходу при ахалазії (спазмі) кардіального відділу або дифузному спазмі. Клінічно в таких випадках зазвичай є ознаки дисфагії (особливо при прийомі твердої їжі, холодної рідини), що має, на відміну від органічного стенозу, непостійний характер. Іноді на перший план виступають загрудінні болю різної тривалості. Складності диференційної діагностики обумовлені ще і тим, що цієї категорії хворих іноді допомагає нітрогліцерин, який знімає спазм і біль.

Рентгенологічно при ахалазії стравоходу виявляються розширення його нижній частині і затримка в ній бариевой маси. Однак рентгенологічне дослідження стравоходу при наявності болів малоинформативно, вірніше малодоказову: хибнопозитивні результати відзначені в 75% випадків. Більш результативно проведення стравохідної манометрии з використанням трехпросветного зонда. Збіг за часом появи болів і підвищення внутріпіщеводного тиску має високу діагностичне значення. У таких випадках може проявлятися позитивний ефект нітрогліцерину і антагоністів кальцію, які знижують тонус гладкої мускулатури і внутріпіщеводного тиск. Тому дані препарати можуть застосовуватися і при лікуванні таких пацієнтів, особливо в поєднанні з холінолітиками.

Клінічний досвід свідчить про те, що при патології стравоходу дійсно нерідко помилково діагностується ІХС. З метою правильного діагнозу лікар повинен шукати у хворого інші симптоми порушення з боку стравоходу і проводити зіставлення клінічних проявів і результатів різних діагностичних тестів.

Спроби розробити комплекс інструментальних досліджень, який допоміг би розрізняти ангінозні і стравоходу болю, не увінчалися успіхом, так як часто зустрічається поєднання цієї патології на стенокардію, що підтверджується за допомогою велоергометрії. Таким чином, незважаючи на застосування різних інструментальних методів, диференціація больових відчуттів представляє і в даний час великі труднощі.

Медіастиніту і пухлини середостіння нечасто є причинами болю за грудиною. Зазвичай необхідність в диференціальної діагностики з ІХС виникає на виражених етапах розвитку пухлини, коли, проте, ще відсутні виражені симптоми здавлення. Поява інших ознак хвороби істотно полегшує діагностику.

Болі за грудиною при захворюваннях хребта. Больові відчуття в грудній клітці також можуть бути пов'язані з дегенеративними змінами хребта. Найбільш поширеним захворюванням хребта є остеохондроз (спондильоз) шийного і грудного відділу, при якому спостерігається біль, подібна іноді зі стенокардією. Ця патологія широко поширена, так як після 40 років зміни в хребті спостерігаються часто. При ураженні шийного і (або) верхнегрудного відділу хребта нерідко спостерігається розвиток вторинного корінцевого синдрому з поширенням болю в ділянці грудної клітки. Ці болі пов'язані з ирритацией чутливих нервів остеофітами і потовщеними міжхребцевими дисками. Зазвичай при цьому з'являються двосторонні болю в відповідних межреберьях, але хворі досить часто концентрують свою увагу на загрудинной або околосердечной їх локалізації, відносячи їх до серця. Такі болі можуть бути схожі на стенокардію за такими ознаками: вони сприймаються як відчуття тиску, тяжкості, іноді іррадіюють в ліве плече і руку, шию, можуть провокуватися фізичним навантаженням, супроводжуватися відчуттям задишки через неможливість глибокого дихання. З урахуванням похилого віку хворих в таких випадках нерідко ставиться діагноз ІХС з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками.

Разом з тим дегенеративні зміни хребта і зумовлена ними біль можуть спостерігатися і у хворих з безсумнівною ІХС, що також вимагає чіткого розмежування больового синдрому. Можливо, в ряді випадків напади стенокардії на тлі атеросклерозу коронарних артерій у хворих з ураженням хребта виникають і рефлекторно. Беззастережне визнання такої можливості в свою чергу переносить "центр ваги" на патологію хребта, зменшуючи значення самостійного ураження коронарних артерій.

Як же уникнути діагностичної помилки і поставити правильний діагноз? Звичайно, важливо проведення рентгенографії хребта, але виявлених при цьому змін абсолютно недостатньо для діагностики, так як ці зміни можуть тільки супроводжувати ІХС та (або) клінічно не проявлятися. Тому дуже важливо з'ясувати всі особливості больових відчуттів. Як правило, болі залежать не стільки від фізичного навантаження, скільки від зміни положення тіла. Болі нерідко посилюються при кашлі, глибокому диханні, можуть зменшуватися в якомусь зручному положенні хворого, після прийому анальгетиків. Ці болі відрізняються від стенокардических більш поступовим початком, більшою тривалістю, вони не проходять в спокої і після застосування нітрогліцерину. Іррадіація болів в ліву руку відбувається по дорсальній поверхні, в I і II палець, тоді як при стенокардії - в IV і V палець лівої руки. Певне значення має виявлення місцевої хворобливості остистих відростків відповідних хребців (триггерная зона) при натисненні або поколачивании паравертебрально і по ходу міжреберних просторів. Болі можуть бути також викликані певними прийомами: сильним натисканням на голову у напрямку до потилиці або витягуванням однієї руки з одночасним поворотом голови в іншу сторону. При велоерго-метрії можуть з'являтися болі в області серця, але без характерних змін ЕКГ.

Таким чином, для діагнозу корінцевих болів потрібне поєднання рентгенологічних ознак остеохондрозу і характерних особливостей болей за грудиною, що не відповідають ІХС.

Частота м'язово-фасціапьних (м'язово-дистонічні. М'язово-дистрофічні) синдромів становить у дорослих 7-35%, а в окремих професійних групах досягає 40-90%. При деяких з них нерідко помилково діагностується захворювання серця, оскільки больовий синдром при цій патології має деяку схожість з болем при серцевій патології.

Виділяють дві стадії захворювання м'язово-фасциальних синдромів (Заславський Е.С., 1976): функціональну (оборотну) і органічну (м'язово-дистрофічні). У розвитку м'язово-фасциальних синдромів існує кілька етіопатогенетичних чинників:

1. Травми м'яких тканин з утворенням крововиливів і сіро-фібринозних екстравазатов. В результаті розвивається ущільнення і скорочення м'язів або окремих м'язових пучків, зв'язок, зменшення еластичності фасцій. Як прояв асептичного запального процесу нерідко в надмірній кількості утворюється сполучна тканина.
2. Микротравматизация м'яких тканин при деяких видах професійної діяльності. Мікротравми порушують тканинне кровообіг, викликають м'язово-тонічну дисфункцію з подальшими морфологічними і функціональними змінами. Цей етіологічний фактор зазвичай поєднується з іншими.
3. Патологічна імпульсація при вісцеральних ураженнях. Ця пульсація, що виникає при ураженні внутрішніх органів, є причиною формування різних сенсорних, моторних і трофічних феноменів в покривних тканинах, іннерваціонних пов'язаних зі зміненим внутрішнім органом. Патологічні интероцептивні імпульси, перемикаючись через спинальні сегменти, йдуть до відповідного ураженому внутрішньому органу сполучнотканинним і м'язовим сегментам. Розвиток м'язово-фасциальних синдромів, супутніх серцево-судинної патології може змінювати больовий синдром настільки, що виникають діагностичні труднощі.
4. Вертеброгенні чинники. При подразненні рецепторів ураженого рухового сегмента (рецептори фіброзного кільця міжхребцевого диска, задньої поздовжньої зв'язки, капсул суглобів, аутохтонних м'язів хребта) виникають не тільки місцеві болі і м'язово-тонічні порушення, а й різноманітні рефлекторні відповіді на відстані - в області покривних тканин, іннерваціонних пов'язаних з ураженими хребетними сегментами. Але далеко не у всіх випадках відзначається паралелізм між виразністю рентгенологічних змін хребта і клінічною симптоматикою. Тому рентгенографические ознаки остеохондрозу ще не можуть служити поясненням причини розвитку м'язово-фасциальних синдромів виключно вертеброгенними чинниками.

В результаті впливу кількох етіологічних факторів розвиваються м'язово-тонічні реакції у вигляді гіпертонусу ураженої м'язи або групи м'язів, що підтверджується при Електроміографічне дослідженні. М'язовий спазм є одним з джерел больових відчуттів. Крім того, порушення мікроциркуляції в м'язі призводить до місцевої тканинної ішемії тканинному набряку, накопичення кінінів, гістаміну, гепарину. Всі ці фактори також служать причиною больових відчуттів. Якщо м'язово-фасциальні синдроми спостерігаються протягом тривалого часу, то виникає фіброзне переродження м'язової тканини.

Найбільші труднощі в диференціальної діагностики м'язово-фасциальних синдромів і болю кардіального походження зустрічаються при наступних варіантах синдромів: плече-лопаткової періартриті, для лопатки реберном синдромі, синдромі передньої грудної стінки, межлопаточном больовому синдромі, синдромі малого грудного м'яза, синдромі передній сходовому м'язи. Синдром передньої грудної стінки спостерігається у хворих після перенесеного інфаркту міокарда, а також при некоронарогенних ураженнях серця. Предпологают, що після перенесеного інфаркту міокарда потік патологічних імпульсів з серця поширюється за сегментами вегетативного ланцюжка і призводить до дистрофічних змін у відповідних утвореннях. Цей синдром у осіб зі свідомо здоровим серцем може бути обумовлений травматичним міозитом.

Більш рідкісними синдромами, що супроводжуються болем в області передньої грудної стінки, є: синдром Титце, Ксіфоідія, манубріостернальному синдром, скаленус-синдром.

Синдром Титце характеризується різким болем в місці з'єднання грудини з хрящами II-IV ребер, припуханням реберно-хрящових зчленувань. Спостерігається переважно у осіб середнього віку. Етіологія і патогенез неясні. Існує припущення про асептичному запаленні ребрових хрящів.

Ксіфоідія проявляється різким болем за грудінойни, посилюється при натисканні на мечоподібний відросток, іноді супроводжується нудотою. Причина болю неясна, можливо, є зв'язок з патологією жовчного міхура, дванадцятипалої кишки, шлунка.

При манубріостернальному синдромі відзначають гострий біль над верхньою частиною грудини або кілька латеральніше. Синдром спостерігається при ревматоїдному артриті, однак зустрічається ізольовано і тоді виникає необхідність диференціації його від стенокардії.

Скаленус-синдром - здавлення нервово-судинного пучка верхньої кінцівки між передньої і середньої сходовому м'язом, а також нормальним I або додатковим ребром. Біль в області передньої грудної стінки поєднується з болем у шиї, надплечьях, плечових суглобах, іноді відзначається широка зона іррадіації. Одночасно спостерігаються вегетативні порушення у вигляді ознобу, блідості шкірних покривів. Відзначаються утруднення дихання, синдром Рейно.

Резюмуючи сказане вище, слід зазначити, що справжня частота болю подібного походження невідома, тому визначити їх питома вага в диференціальному діагнозі стенокардії не представляється можливим.

Диференціація необхідна в початковому періоді захворювання (коли в першу чергу думають про стенокардії) або в тому випадку, якщо біль, зумовлений переліченими синдромами, які не поєднуються з іншими ознаками, що дозволяє правильно розпізнати їх походження. Разом з тим болю подібного походження можуть поєднуватися з істинною ІХС і тоді лікар також повинен розібратися в структурі цього складного больового синдрому. Необхідність в цьому очевидна, оскільки правильне трактування буде впливати як на лікування, так і прогноз.

Болі за грудиною, обумовлені захворюваннями органів черевної порожнини і патологією діафрагми. Захворювання органів черевної порожнини досить часто супроводжуються болем в області серця у вигляді синдрому типовою стенокардії або кардиалгии. Болі при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічному холециститі іноді можуть віддавати в ліву половину грудної клітки, що породжує діагностичні труднощі, особливо, якщо діагноз основної хвороби ще не встановлено. Подібна іррадіація болю досить рідкісна, проте можливість її слід враховувати при інтерпретації болів в області серця і за грудиною. Виникнення даних болів пояснюється рефлекторними впливами на серце при ураженнях внутрішніх органів, які відбуваються в такий спосіб. У внутрішніх органах виявлені межорганную зв'язку, за допомогою яких здійснюються аксон-рефлекси і, нарешті, виявлені полівалентні рецептори в судинах і гладких м'язах. Крім того, відомо, що поряд з основними прикордонними симпатичними стовбурами є ще і паравертебральні сплетення, що зв'язують обидва прикордонних стовбура, а також симпатичні колатералі, що розташовуються паралельно і з боків основного симпатичного стовбура. У подібних умовах афферентное збудження, прямуючи з будь-якого органу по рефлекторну дугу, може переключитися з доцентрових на відцентрові шляхи і таким чином передатися на різні органи і системи. Разом з тим вісцеро-вісцеральні рефлекси здійснюються не тільки рефлекторними дугами, що замикаються на різних рівнях центральної нервової системи, але і через вегетативні нервові вузли на периферії.

Що стосується причин рефлекторних болів в області серця, то припускають, що довгостроково існуючий хворобливий вогнище порушує первинну афферентную їм пульсацію з органів внаслідок зміни реактивності розташованих в них рецепторів і таким шляхом стає джерелом патологічної аферентації. Патологічно змінена імпульсація веде до утворення домінантних осередків роздратування в корі і підкіркової області, зокрема в гіпоталамічному відділі і в сітчастому утворення. Таким чином, іррадіація цих подразнень відбувається за допомогою центральних механізмів. Звідси патологічні імпульси передаються еферентних шляхами через нижележащие відділи центральної нервової системи і далі по симпатичних волокнах досягають судинного рецепторів серця.

Причинами загрудинноїболю також можуть бути діафрагмальні грижі. Діафрагма є багато иннервируемой органом в основному за рахунок діафрагмального нерва. Він проходить по передньому внутрішньому краю m. Scalenus anticus. У середостінні він йде разом з верхньої порожнистої веною, потім, минаючи медіастинальної плевру, досягає діафрагми, де розгалужується. Найчастіше зустрічаються грижі стравохідного отвору діафрагми. Симптоми діафрагмальних гриж різноманітні: зазвичай це дисфагія і біль в нижніх відділах грудної клітки, відрижка і почуття розпирання в епігастрії. Коли грижа тимчасово впроваджується в грудну порожнину, спостерігається резчайшая біль, яка може проектуватися на нижню ліву половину грудної клітки поширюється в межлопаточную область. Супутній спазм діафрагми може викликати відображені внаслідок подразнення діафрагмального нерва болю в лівій лопатки і в лівому плечі, що дозволяє припускати "серцеві" болю. З огляду на нападоподібний характер болю, поява її в осіб середнього і літнього віку (переважно у чоловіків), слід проводити диференційний діагноз з нападом стенокардії.

Больові відчуття можуть бути також викликані діафрагмовим плевритом і значно рідше - піддіафрагмальним абсцесом.

Крім того, при огляді грудної клітини може бути виявлений оперізуючий лишай, при пальпації можна виявити перелом ребра (місцева хворобливість, крепітація).

Таким чином, для з'ясування причини болю за грудиною і постановки правильного діагнозу лікаря загальної практики слід проводити ретельний огляд та опитування пацієнта і брати до уваги можливість існування всіх вищенаведених станів.

[1], [2], [3]