Причини та патогенез аденоми простати

Розуміння патогенезу аденоми простати (передміхурової залози) неможливе без урахування сучасних даних про її анатомію та морфологію. Сучасна теорія розвитку аденоми простати (передміхурової залози) базується на зональній концепції будови простати, згідно з якою в передміхуровій залозі виділяють кілька ділянок, що відрізняються гістологічними та функціональними характеристиками клітинних елементів, що їх складають. Це периферична, центральна та перехідна (транзиторна) зони, а також ділянка передньої фібром'язової строми та препростатичного сегмента.

В ділянці сім'яного горбка відкриваються вихідні отвори сім'явивідної протоки. Стінка проксимальної частини уретри складається з поздовжніх гладком'язових волокон. Препростатичний (генітальний) сфінктер, утворений товстим шаром гладком'язових волокон, оточує проксимальну частину уретри від шийки сечового міхура до верхівки сім'яного горбка та запобігає виникненню ретроградної еякуляції.

Гістологічні дослідження показали, що ріст аденоми простати (передміхурової залози) починається в центральній та перехідній зонах простати. Перехідна зона простати складається з двох окремих залоз, розташованих безпосередньо за внутрішнім сфінктером сечового міхура. Вивідні протоки цієї зони розташовані на латеральній стінці уретри поблизу сім'яного горбка. Проксимальна перехідна зона містить залози періуретральної зони, вони межують з внутрішнім сфінктером сечового міхура та розташовані паралельно осі уретри. Аденоматозні вузли можуть розвиватися як у перехідній зоні, так і в парауретральній зоні. Окрім вузлової гіперплазії, перехідна зона має тенденцію до зростання з віком.

Капсула передміхурової залози відіграє важливу роль у розвитку симптомів аденоми передміхурової залози (простати). Таким чином, у собак капсула передміхурової залози розвинена погано, і навіть при вираженій гіперплазії симптоми захворювання розвиваються рідко. Капсула передає тиск збільшеної тканини передміхурової залози на уретру, що призводить до збільшення уретрального опору.

Аденома простати (передміхурова залоза): патофізіологія

Простатична частина уретри видовжується та деформується до 4-6 см і більше, переважно за рахунок ділянки задньої стінки, розташованої над сім'яним горбком. Шийка сечового міхура піднята та деформована, її просвіт стає щілиноподібним. В результаті збільшується природна кривизна уретри, а при нерівномірному розвитку бічних часток уретра також викривляється в поперечному напрямку, внаслідок чого може набувати зигзагоподібного вигляду. Зяяння просвіту шийки міхура в результаті порушення функції уретрально-сфінктерного механізму під час детрузорної компенсації клінічно проявляється нетриманням сечі.

Сечовий міхур також зазнає глибоких змін. Його реакція на розвиток обструкції проходить три стадії: подразнення, компенсації та декомпенсації. На першій стадії інфравезикальної обструкції сечовий міхур реагує посиленням скорочень детрузора, що дозволяє тимчасово підтримувати функціональну рівновагу та повноцінно евакуювати сечу. Подальший розвиток обструкції призводить до компенсаторної гіпертрофії стінки сечового міхура, яка може досягати 2-3 см у товщину. У цьому випадку вона може набувати трабекулярного вигляду через потовщення та випинання м’язових пучків.

Початкова стадія розвитку трабекул морфологічно характеризується гіпертрофією гладком'язових клітин. Прогресування процесу призводить до роз'єднання гіпертрофованих м'язових елементів та заповнення проміжків між ними сполучною тканиною. Між трабекулами утворюються заглиблення, які називаються хибними дивертикулами, стінки яких поступово стоншуються через підвищення внутрішньоміхурового тиску. Такі дивертикули часто бувають множинними, іноді досягаючи значних розмірів.

Еластичні властивості детрузора визначаються наявністю колагену, який у його гладком'язовій тканині становить 52% від загальної кількості білка. У міру виснаження компенсаторних можливостей та наростання атрофії стінки сечового міхура стають тоншими. Детрузор втрачає здатність до скорочення та розтягується, внаслідок чого місткість сечового міхура значно збільшується, досягаючи 1 літра і більше. Супутні запальні та трофічні зміни призводять до вираженого склерозу м'язового шару стінки сечового міхура та зменшення вмісту колагену. Вміст сполучної тканини стає рівним або перевищує вміст м'язових елементів.

Ступінь відновлення нормальної структури стінки сечового міхура залежить від тривалості перешкоди для відтоку сечі. Внаслідок тривалої обструкції розвиваються незворотні морфологічні зміни, які призводять до виражених функціональних порушень сечового міхура та не можуть бути усунені навіть за допомогою хірургічного лікування. Тяжка інфравезикальна обструкція призводить до підвищення тиску в сечовому міхурі, порушення відтоку сечі з нирок та розвитку міхурово-сечовідного та ниркового рефлюксу, а також пієлонефриту. Сечоводи розширюються, подовжуються, стають звивистими, розвивається уретерогідронефроз та хронічна ниркова недостатність. Патогенез змін у нирках та верхніх сечовивідних шляхах у пацієнтів з аденомою простати є складним і залежить від багатьох факторів: вікових змін, супутніх захворювань, що впливають на їх функціональну здатність, розвитку обструктивної уропатії.

На першій стадії обструктивної уропатії збереження форнікального апарату чашечок та цілісність епітелію збірних трубочок сосочків запобігають виникненню мискових рефлюксів та проникненню інфекції в ниркову паренхіму висхідним шляхом. У міру розвитку уретерогідронефрозу відбувається структурна деформація склепінь чашечок, що створює сприятливі умови для виникнення мисково-канальних, а згодом мисково-венозних та мисково-лімфатичних рефлюксів.

Внаслідок підвищеного внутрішньомискового тиску та мисково-ниркового рефлюксу значно порушується ниркова гемодинаміка, що супроводжується розвитком структурних змін у внутрішньоорганних артеріях у вигляді їх облітерації та дифузного стенозу. Гемодинамічні порушення призводять до серйозних метаболічних зрушень та тяжкої ішемії ниркової тканини. Обструктивна уропатія призводить до прогресуючого погіршення всіх показників функціонального стану нирок. Характерною особливістю цього процесу є раннє порушення концентраційної здатності нирок, що проявляється насамперед різким зниженням реабсорбції іонів Na та збільшенням їх виведення з сечею. Порушення функції нирок при аденомі простати I стадії спостерігається у 18% пацієнтів. При II стадії хронічна ниркова недостатність ускладнює перебіг захворювання у 74%, причому 11% з них мають термінальну стадію. Хронічна ниркова недостатність виявляється у всіх пацієнтів з аденомою простати III стадії, причому інтермітуюча стадія спостерігається у 63%, а термінальна - у 25% обстежених.

Інфекція сечовивідних шляхів має фундаментальне значення в патогенезі ниркових порушень при аденомі простати та значно ускладнює перебіг захворювання. Пієлонефрит та ниркова недостатність становлять до 40% причин смерті пацієнтів з аденомою простати. Хронічний пієлонефрит у пацієнтів з аденомою простати спостерігається у 50-90% випадків.

Запалення бактеріального походження відбувається переважно в інтерстиціальній перитубулярній тканині. У патогенезі вторинного пієлонефриту при аденомі простати основну роль відіграє уростаз, розвиток міхурово-сечовідного та нирково-мискового рефлюксу. Інфекція потрапляє в нирку висхідним шляхом від сечового міхура. Інфекція сечовивідних шляхів супроводжує більшість випадків аденоми простати. Хронічний цистит спостерігався у 57-61% амбулаторних пацієнтів та 85-92% стаціонарних. У зв'язку з цим патогенез хронічного пієлонефриту у пацієнтів з аденомою простати можна представити наступним чином: інфравезикальна обструкція → дисфункція сечового міхура → цистит → недостатність міхурово-сечовідних переходів → міхурово-сечовідний рефлюкс → хронічний пієлонефрит.

Наявність супутнього запального процесу в передміхуровій залозі відіграє велику роль у формуванні клінічної картини при аденомі передміхурової залози. Частота хронічного простатиту при аденомі передміхурової залози за лабораторними, хірургічними та аутопсійними даними становить 73, 55,5 та 70% відповідно. Венозний застій, здавлення вивідних проток ацинусів гіперпластичною тканиною залози та її набряк є передумовами розвитку хронічного запалення. Морфологічне дослідження операційного матеріалу показало, що в більшості випадків запальний процес локалізувався по периферії залози. Супутній хронічний простатит може клінічно проявлятися дизурією, що вимагає диференціальної діагностики з порушеннями сечовипускання, спричиненими самою аденомою передміхурової залози. Його наявність також призводить до збільшення кількості ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень, у зв'язку з чим необхідні заходи щодо виявлення та санації хронічного простатиту на етапі консервативного лікування або підготовки до операції.

Камені сечового міхура при аденомі утворюються вторинно внаслідок порушень спорожнення сечового міхура. Вони виявляються у 11,7-12,8% пацієнтів. Зазвичай вони мають правильну круглу форму, можуть бути поодинокими або множинними, а за хімічним складом є уратами або фосфатами. Камені в нирках супроводжують аденому простати у 3,6-6,0% випадків.

Поширеним ускладненням аденоми простати є повна гостра затримка сечі, яка може розвинутися на будь-якій стадії захворювання. В одних випадках це кульмінація обструктивного процесу в поєднанні з декомпенсацією скоротливої здатності детрузора, в інших — розвивається раптово на тлі помірних симптомів порушення сечовипускання. Найчастіше це перший клінічний прояв аденоми простати. За даними літератури, це ускладнення спостерігається у 10-50% пацієнтів, найчастіше воно виникає на II стадії захворювання. Провокуючими факторами розвитку цього ускладнення можуть бути порушення дієти (вживання алкоголю, спецій), переохолодження, запор, несвоєчасне спорожнення сечового міхура, стрес, прийом деяких ліків (холінергічні препарати, транквілізатори, антидепресанти, діуретики).

Основними факторами розвитку гострої затримки сечі є розростання гіперпластичної тканини, функціональні зміни тонусу шийки та м'язів сечового міхура, порушення мікроциркуляції органів малого таза з розвитком набряку простати.

На початковій стадії гострої затримки сечі підвищена скоротлива активність детрузора призводить до підвищення внутрішньоміхурового тиску. На наступних стадіях, через розтягнення стінки сечового міхура та зниження її скоротливої здатності, внутрішньоміхуровий тиск падає.