Діагностика аденоми простати

Діагностика аденоми простати має такі цілі:

• ідентифікація захворювання, визначення його стадії та супутніх ускладнень;
• диференціальна діагностика аденоми простати з іншими захворюваннями простати та порушеннями сечовипускання;
• вибір оптимального методу лікування.

Одним із актуальних завдань на етапі діагностики аденоми передміхурової залози є стандартизація застосовуваних методів дослідження та розробка оптимального діагностичного алгоритму. Згідно з рекомендаціями 4-го засідання Міжнародного погоджувального комітету з гіперплазії передміхурової залози (Париж, 1997 р.), визначено обов'язкові методи дослідження для первинної оцінки стану пацієнта, рекомендовані та додаткові методи дослідження. Окремо виділено діагностичні методи, що не рекомендуються для первинного обстеження.

Перший включає збір анамнезу, кількісне вивчення скарг пацієнтів за системою оцінки симптомів захворювань простати IPSS та шкалою якості життя (QOL), заповнення щоденника сечовипускання (запис частоти та об'єму сечовипускання), фізикальне обстеження, пальцеве ректальне дослідження передміхурової залози та сім'яних міхурців, загальний аналіз сечі, оцінку функції нирок (визначення рівня креатиніну сироватки крові) та аналіз ПСА сироватки крові.

Рекомендовані методи включають ультразвукове дослідження (УФМ) та визначення залишкової сечі за допомогою ультразвукового дослідження. Додаткові методи включають поглиблене обстеження пацієнта за допомогою тесту тиску-потоку та методів візуалізації: трансабдомінального та ТРУЗІ, екскреторної урографії, уретроцистоскопії. Ретроградна уретрографія, уретральна профілометрія, міктураційна цистоуретрографія та ЕМГ уретрального сфінктера не рекомендуються для первинного обстеження.

Під час другого візиту, після оцінки лабораторних показників, проводиться пальцеве ректальне дослідження простати, трансабдомінальна ехографія нирок, сечового міхура, простати та ТРУЗІ простати та сім'яних міхурців. Після проведення УФМ визначається кількість залишкової сечі за допомогою методу ультразвукового дослідження. Також проводиться аналіз секрету простати для виявлення та оцінки тяжкості супутнього хронічного простатиту.

Для уточнення діагнозу «аденома простати» та характеру уродинамічних порушень за показаннями проводять: комплексне УДІ (цистоманометрія, «тиск-потік», ЕМГ, профіль тиску в уретрі), екскреторна урографія, уретроцистографія, ренографія або динамічна нефросцинтиграфія, біопсія простати тощо.

Поділ симптомів на обструктивні та іритативні вважається таким, що має фундаментальне значення в клінічному плані. Це дозволяє на першому етапі приблизно оцінити ступінь участі механічних та динамічних компонентів обструкції та спланувати подальшу програму обстеження пацієнта, в тому числі з метою диференціальної діагностики аденоми простати з іншими захворюваннями, що супроводжуються подібними порушеннями сечовипускання.

Для збору адекватного анамнезу слід звернути особливу увагу на тривалість захворювання, стан сечовивідних шляхів, попереднє хірургічне лікування та маніпуляції на них, з'ясувати, яке лікування проводилося та проводиться наразі при аденомі простати. З'ясовується характер супутніх захворювань. При цьому особлива увага приділяється захворюванням, які можуть призвести до порушень сечовипускання (розсіяний склероз, паркінсонізм, інсульт, захворювання спинного мозку, захворювання та травми хребта, діабет, алкоголізм тощо). Крім того, оцінюється загальний стан здоров'я пацієнта та ступінь готовності до можливого хірургічного втручання.

Симптоми аденоми простати слід кількісно оцінювати за міжнародною системою загальної оцінки симптомів при захворюваннях простати IPSS та якості життя QOL. Загальний бал документується наступним чином: S - 0-35; QOL - 6. У цьому випадку тяжкість симптомів за IPSS 0-7 оцінюється як незначна, за 8-19 як помірна, а за 20-35 як тяжка. Під час загального огляду пацієнта з аденомою простати особливу увагу слід приділити огляду та пальпації надлобкової ділянки для виключення переповнення сечового міхура, оцінці тонусу сфінктера прямої кишки, бульбокавернозного рефлексу, оцінці рухової функції та чутливості шкіри нижніх кінцівок з метою виявлення ознак супутніх нейрогенних порушень.

Незважаючи на значну роль технічних діагностичних засобів, пальпація простати має велике значення, оскільки оцінка її результатів включає особистий досвід лікаря. Пальцеве ректальне дослідження дозволяє визначити розміри, консистенцію та конфігурацію простати, її болючість (за наявності хронічного простатиту), зміни сім'яних міхурців та своєчасно виявити пальпаторні ознаки раку простати.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лабораторна діагностика аденоми простати

Лабораторна діагностика аденоми простати зводиться до виявлення запальних ускладнень, ознак ниркової та печінкової недостатності, змін згортання крові. Клінічні аналізи крові та сечі при неускладненій аденомі простати повинні бути в нормі. За наявності запальних ускладнень може спостерігатися лейкоцитарна реакція та підвищення ШОЕ.

При хронічній нирковій недостатності рівень гемоглобіну та кількість еритроцитів можуть знижуватися. Лейкоцитурія свідчить про приєднання запальних ускладнень, а гематурія може бути наслідком варикозного розширення вен шийки сечового міхура, каменів у сечовому міхурі та хронічного циститу. Для уточнення всіх випадків мікрогематурії необхідно провести відповідні діагностичні заходи. Перед операцією у всіх випадках слід провести бактеріологічне дослідження сечі для визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків та хіміотерапевтичних препаратів.

Порушення функції нирок проявляється підвищеним рівнем креатиніну та сечовини в сироватці крові. Ранішою ознакою є зниження концентраційної здатності нирок, на що вказує зменшення питомої ваги сечі.

Порушення функції печінки може супроводжуватися хронічною нирковою недостатністю або бути наслідком супутніх захворювань, які можна виявити шляхом визначення загального, прямого та непрямого білірубіну, активності амінотрансфераз, протромбінхолінестерази, вмісту білка та білкових фракцій крові. Диспротеїнемія є важливою діагностичною ознакою млявого хронічного пієлонефриту у пацієнтів з аденомою простати, що свідчить про порушення синтезу білка печінкою. Дослідження показують, що в латентній фазі пієлонефриту у пацієнтів з аденомою простати спостерігається тенденція до зниження загального білка крові, тоді як у фазі активного запалення спостерігається гіперпротеїнемія, яка наростає в міру розвитку хронічної ниркової недостатності.

Дослідження згортання крові перед операцією має велике значення. Порушення функції нирок у пацієнтів з аденомою простати під час розвитку хронічного пієлонефриту супроводжується зрушеннями в системі гемокоагуляції, що проявляється як зниженням згортальної здатності крові, так і ознаками гіперкоагуляції та лежить в основі можливих тромбоемболічних та геморагічних ускладнень.

Визначення рівня ПСА в поєднанні з пальпацією простати та трансректальною ехографією наразі є найкращим способом виявлення раку, що супроводжує аденому простати, та відбору групи пацієнтів для біопсії. Широке використання тривалої медикаментозної терапії та альтернативних термічних методів лікування аденоми простати робить це дослідження більш актуальним.

На значення ПСА можуть впливати такі фактори, як еякуляція за день до тесту, хронічний простатит, інструментальні маніпуляції в ділянці простатичного відділу уретри, ішемія або інфаркт простати. Вплив цифрового ректального дослідження наразі вивчається.

Діагностична цінність методу значно зростає при визначенні концентрації вільної фракції ПСА та її співвідношення до загального ПСА в сироватці крові. Відомо, що простат-специфічний антиген може бути представлений вільним (ПСА 10-40%) та формами, пов'язаними з α1-антихімотрипсином (ПСА-АКТ -60-90%), α2-макроглобуліном (<0,1%), інгібітором протеази (<1,0%) та інгібітором інтер-α-трипсину (<0,1%). Встановлено, що при раку передміхурової залози вміст ПСА нижчий, ніж при аденомі передміхурової залози. Співвідношення (ПСА/ПСА менше 15%) вказує на можливу наявність латентного раку передміхурової залози. Пацієнтам з цим показником потрібна біопсія.

Інструментальна діагностика аденоми простати

Основними показаннями до біопсії при аденомі простати є клінічні дані, що вказують на можливість поєднання цього захворювання з раком простати. Наявність пальпаторних ознак, що підозрюють рак простати, або підвищення рівня ПСА вище 10 мкг/мл (при значенні ПСА >0,15) робить біопсію простати необхідною. Перелік показань до біопсії у пацієнтів з аденомою простати може бути розширений. Зростаючий інтерес до медикаментозної терапії та зростаюча роль консервативних методів лікування диктують необхідність більш активних заходів, спрямованих на виявлення латентного раку, особливо враховуючи, що 20-40% злоякісних новоутворень простати на ранній стадії не супроводжуються підвищенням рівня ПСА. Крім того, в деяких випадках біопсія простати може допомогти передбачити результати консервативного лікування.

Ендоскопічне дослідження нижніх сечовивідних шляхів у пацієнтів з аденомою простати вважається необов'язковим методом. Уретроцистоскопія показана за наявності гематурії, навіть анамнестичної, або підозри на пухлину сечового міхура на основі рентгенологічного дослідження або УЗД простати. У деяких випадках значні зміни детрузора внаслідок його гіпертрофії, трабекулярності, дивертикульозу або каменеутворення не дозволяють виключити наявність пухлини сечового міхура. Це є показанням до ендоскопічного дослідження. Крім того, результат деяких альтернативних методів лікування аденоми простати, таких як термотерапія, фокусована ультразвукова термічна абляція, радіочастотна трансуретральна термічна деструкція, інтерстиціальна лазерокоагуляція, трансуретральна голкова абляція, балонна дилатація, стентування, залежить від анатомічної конфігурації простати, що виправдовує використання уретроцистоскопії при підготовці до цих процедур. Необхідність ендоскопічного дослідження визначається в кожному конкретному випадку, виходячи з клінічної ситуації.

Динамічні радіоізотопні методи відіграють важливу роль в оцінці функціонального стану нирок та верхніх сечовивідних шляхів. Динамічна нефросцинтиграфія та радіоізотопна ренографія дозволяють оцінити фільтраційну та секреторну функції нирок, транспорт сечі через верхні сечовивідні шляхи, провести радіоізотопну ультразвукову хроматографію (УФМ) та визначити кількість залишкової сечі.

Рентгенологічні методи дослідження нещодавно були провідними в діагностиці та визначенні тактики лікування пацієнтів з аденомою передміхурової залози. Однак останнім часом погляд на роль цих методів зазнав змін, що відображено в рекомендаціях Міжнародного консенсусного комітету з аденоми передміхурової залози, згідно з якими екскреторна урографія класифікується як необов'язковий метод, і її слід проводити індивідуальним пацієнтам за такими показаннями:

• поточні або в анамнезі інфекції сечовивідних шляхів;
• гематурія;
• Сечокам'яна хвороба в даний момент або в анамнезі:
• наявність в анамнезі попередніх операцій на сечостатевих шляхах.

Рентгенологічне дослідження зазвичай починається з оглядового знімка сечовивідної системи, який може виявити камені в проекції нирок, сечоводів або сечового міхура. Екскреторна урографія дозволяє уточнити стан верхніх сечовивідних шляхів, ступінь розширення ниркової миски та сечоводів, а також виявити супутні урологічні захворювання. Однак проведення екскреторної урографії при нирковій недостатності недоцільне через її низьку інформативність.

Цистографія є цінним діагностичним методом аденоми простати. Низхідна цистограма показує сечовий міхур з дефектом наповнення в області шийки у вигляді пагорба, спричиненого збільшеною простатою. Також можуть бути помітні дивертикули, камені та новоутворення сечового міхура. У разі здавлення інтрамуральних сечоводів гіперпластичною тканиною та деформації їх юкставезікальних сегментів із суб- або ретротригональним ростом може спостерігатися характерний рентгенологічний симптом «рибальських гачків». Іноді для отримання чіткіших зображень сечового міхура проводять висхідну цисто- та пневмоцистографію або комбіновану цистографію Кнайзе-Шобера з одночасним введенням 10-15 мл ПВК та 150-200 мл кисню. Однак сфера застосування цих досліджень наразі обмежується діагностикою супутніх новоутворень сечового міхура, оскільки конфігурацію, напрямок росту та розміри простати можна ефективніше зафіксувати за допомогою ультразвукового дослідження.

Ретроградні уретроцистограми при аденомі простати показують подовження, деформацію та звуження простатичного відділу уретри. Найчастішим показанням до цього методу є необхідність диференціальної діагностики аденоми простати з іншими захворюваннями, що проявляються симптомами інфравезикальної обструкції: стриктура уретри та склероз шийки сечового міхура. Крім того, уретроцистографія може бути використана для вимірювання довжини простатичного відділу уретри від шийки сечового міхура до сім'яного горбка, що іноді необхідно при плануванні лікування термічними методами, балонною дилатацією або стентуванням простати.

КТ доповнює діагностичні дані про передміхурову залозу, отримані за допомогою ехографії, та надає розширену інформацію про її топографічно-анатомічні взаємовідносини з сусідніми органами. Це має велике значення для диференціації аденоми передміхурової залози від раку та дозволяє отримати точну інформацію про поширення злоякісного процесу за межі капсули та ураження регіональних лімфатичних вузлів. Картина аденоми передміхурової залози на КТ представлена однорідними масами з чіткими, рівними контурами. Найважливішими ознаками змін органів під час розвитку раку є розмиті контури залози, асиметричне збільшення, неоднорідність структури з ділянками підвищеної щільності та розрідження, а також збільшення регіональних лімфатичних вузлів. Але метод не дозволяє диференціювати рак з аденомою передміхурової залози та хронічним простатитом на ранній стадії.

Нещодавно опубліковані дані щодо використання МРТ при захворюваннях передміхурової залози. Однією з переваг методу є більш точне визначення анатомічної структури, конфігурації та розмірів органу завдяки отриманню зображення у трьох просторових вимірах. Ще однією перевагою є можливість оцінки характеристик тканин та виявлення зональної анатомії передміхурової залози. МРТ дозволяє чітко ідентифікувати центральну, периферичну та транзиторну зони передміхурової залози, виміряти та порівняти їх розміри, а також визначити об'єм гіперпластичної тканини. Точність дослідження підвищується завдяки використанню спеціальних трансректальних випромінювальних котушок. У типових випадках результати МРТ дозволяють приблизно судити про морфологічну структуру передміхурової залози та стромально-епітеліальне співвідношення. У разі залозистої гіперплазії зображення близьке за щільністю до жирової тканини, а при переважанні стромального компонента характерна вища щільність. Це важливо при визначенні тактики лікування, насамперед консервативного.

У переважної більшості чоловіків похилого та старечого віку (80-84%), які скаржаться на часте та утруднене сечовипускання, слабкий струмінь сечі та імперативні позиви до сечовипускання, при виявленні збільшення простати за допомогою пальцевого ректального дослідження та ультразвукового дослідження діагноз аденоми простати не викликає сумнівів. Однак у 16-20% пацієнтів симптоми дисфункції нижніх сечовивідних шляхів не пов'язані з аденомою простати. У цьому випадку диференціальна діагностика проводиться з обструктивними та необструктивними процесами іншої етіології, які характеризуються подібними клінічними симптомами.

Ультразвукове дослідження дозволяє отримати надзвичайно важливу інформацію про стан, розміри нирок та товщину паренхіми, наявність та ступінь ретенційних змін у ниркових мисках, супутні урологічні захворювання, а також стан сечового міхура та передміхурової залози.

При аденомі простати ультразвукове дослідження виявляє збільшення простати різного ступеня, яка у вигляді округлого утворення з плавними контурами частково перекриває просвіт сечового міхура. При цьому оцінюються розміри та конфігурація простати, напрямок росту вузла, зміни ехоструктури, наявність каменів та кальцифікатів. Під час дослідження необхідно визначити об'єм сечового міхура при виникненні позиву до сечовипускання, звернути увагу на плавність його контурів, ультразвукові ознаки гіпертрофії детрузора та трабекулярності. Метод дозволяє з високою достовірністю виключити наявність дивертикул, каменів та новоутворень сечового міхура. Але діагностичні можливості трансабдомінального ультразвукового дослідження обмежуються отриманням лише загального уявлення про простату. У більшості випадків метод не дозволяє виявити специфічні ознаки раку простати, особливо на ранніх стадіях. Можлива похибка у вимірюванні об'єму простати та гіперпластичної тканини.

ТРУЗІ є важливим етапом діагностики аденоми простати (передміхурової залози). Воно дозволяє детально оцінити структуру простати, точні вимірювання її розмірів та об'єму, окремо розрахувати об'єм вузлів гіперплазії, виявити ультразвукові ознаки раку простати, хронічного простатиту, склерозу простати. Використання сучасних трансректальних багато- або біплощинних датчиків зі змінною частотою сканування (5-7 МГц) дозволяє отримати детальне зображення органу як у поздовжньому, так і в поперечному перерізі, що значно підвищує діагностичні можливості методу та точність вимірювань.

Найдавнішою ехографічною ознакою аденоми простати є збільшення розмірів простати, переважно передньозаднього розміру по відношенню до висоти. У більшості випадків гіперпластичні вузли диференціюються ланцюгом кальцифікатів на межі з периферичними відділами простати. Ехогенність вузлів залежить від переважання стромальних або залозистих елементів. Розвиток захворювання призводить до подальшої зміни конфігурації простати, яка набуває сферичної або овальну форму. При цьому відзначається збільшення об'єму центральної зони порівняно з периферичною, яка стискається та витісняється назовні гіперпластичною тканиною простати, при значному об'ємі якої периферична зона може візуалізуватися як тонка гіпоехогенна смужка на периферії органу, в ділянці, що прилягає до прямої кишки.

У деяких випадках передміхурова залоза набуває грушоподібної форми через ізольоване збільшення середньої частки за відсутності виражених гіперпластичних змін у бічних частках. Часто цей варіант розвитку аденоми передміхурової залози спостерігається у пацієнтів з тривалим анамнезом хронічного простатиту. Наявність склеротичних змін та вогнищ кальцифікації в центральній частині передміхурової залози, які можна відзначити під час ехографії. Виявлення випадків аденоми передміхурової залози, що супроводжується збільшенням середньої частки, має принципове значення, оскільки швидке прогресування інфравезикальної обструкції у таких пацієнтів робить використання консервативних методів неперспективним.

Часто ультразвукові дослідження простати виявляють камені, вогнища кальцифікації та невеликі кісти. Кальцифікати спостерігаються у 70% пацієнтів, переважно у двох областях:

• парауретральна та в центральній зоні, що найчастіше спостерігається у пацієнтів з аденомою простати зі збільшенням середньої частки та наявністю хронічного простатиту в анамнезі;
• на межі між центральною та периферичною зонами в ділянці хірургічної капсули, яка іноді майже повністю кальцифікована. Цей варіант зазвичай спостерігається при значному об'ємі гіперпластичної тканини, що призводить до здавлення периферичної зони простати.

Поява множинних дрібних кістозних утворень у проекції збільшеної центральної зони простати свідчить про кінцеву стадію процесу гіперплазії, що морфологічно відповідає 5-му типу будови проліферативних центрів простати. Ця ознака має важливе прогностичне значення, особливо при плануванні медикаментозної терапії.

Таким чином, трансректальна ехографія наразі є одним із провідних методів діагностики аденоми простати, що дозволяє оцінити об’єм, конфігурацію та ехоструктуру простати. Водночас напрямок росту вузлів гіперплазії, ступінь збільшення середньої частки та характеристики внутрішньої будови органу мають більш вагоме клінічне значення, ніж проста констатація збільшення об’єму простати. Тому трансректальну ехографію слід проводити кожному пацієнту з аденомою простати.

Впровадження нових ультразвукових технологій відкриває перспективи в діагностиці: трансректальна доплерівська дуплексна сонографія з кольоровим картуванням судин простати, прилади, що дозволяють візуалізувати 3-тю проекцію та побудувати тривимірне зображення органу, а також комп'ютеризовані системи обробки ультразвукових зображень (AUDEX) з метою ранньої діагностики раку простати.

Урофлоуметрична крива – це найпростіший скринінговий тест, який дозволяє виявити пацієнтів з інфравезікальною обструкцією та відібрати групу пацієнтів з пограничними порушеннями сечовипускання для поглибленого уродинамічного обстеження. При інфравезікальній обструкції, спричиненій аденомою простати, зменшується максимальна та середня об'ємна швидкість потоку сечі, збільшується тривалість сечовипускання. Урофлоуметрична крива стає більш пологою та витягнутою, а при значному порушенні акту сечовипускання ледь відривається від базального рівня. Урофлоуметрія

Найчастіше використовуваними параметрами для оцінки урофлоуметричної кривої є максимальна швидкість потоку (Qmax) та об'єм виділеної сечі (V). Результати документуються як Qmax (у мл/с). Урофлоуметричні параметри сильно залежать від об'єму сечовипускання, віку пацієнта та умов дослідження. У зв'язку з цим, для отримання більш достовірних даних рекомендується проводити УФМ не менше 2 разів за умов функціонального наповнення сечового міхура (150-350 мл), коли виникає природний позив до сечовипускання. Додатковими факторами, що впливають на швидкість сечовипускання, є напруга черевного преса та його фізіологічна затримка через тривогу пацієнта та відчуття дискомфорту, спричинене необхідністю помочитися в присутності медичного персоналу. Довільне напруження черевного преса для полегшення сечовипускання провокує появу аномально високих сплесків Qmax на тлі характерного переривчастого сечовипускання на мікроскопічній кривій. Платоподібний графік спостерігається при стриктуре уретри, а крива зі швидким наростанням до Qmax менш ніж за 1 с від початку сечовипускання типова для нестабільного детрузора.

Незважаючи на те, що УФМ є скринінговим тестом, він надає надзвичайно важливу інформацію про характер порушень сечовипускання, дозволяючи в деяких випадках проводити диференціальну діагностику аденоми простати з іншими захворюваннями або відібрати групу пацієнтів для подальших уродинамічних досліджень. Значення Qmax, що перевищують 15 мл/с, вважаються нормальними. Для підвищення інформативності методу УФМ слід оцінювати з урахуванням усього комплексу показників, включаючи, крім Qmax та V, інформацію про загальний час сечовипускання (Tзаг), час його затримки до появи перших крапель сечі (T), час досягнення максимальної швидкості потоку (Tmax) та середню швидкість потоку сечі (Qcp). Визначено межі об'єктивності методу. Таким чином, нормальний показник Tзаг становить 10 с для об'єму 100 мл та 23 с для 400 мл. При об'ємі сечі в сечовому міхурі менше 100 мл та більше 400 мл УФМ є неінформативним.

Достовірне порівняння результатів кількох досліджень, проведених на одному пацієнті з плином часу, або порівняння даних, отриманих від різних груп пацієнтів, можливе лише на основі розрахунку спеціальних індексів, які представляють собою пропорційне або відсоткове співвідношення фактичного значення певного урофлоуметричного показника до його нормального значення, встановленого для заданого об'єму сечовипускання.

Масштабні дослідження встановили залежність змін параметрів сечовипускання від віку. У нормі Qmax зменшується з віком приблизно на 2 мл/с на кожні 10 років життя. Якщо нормальний показник Qmax для чоловіків без ознак дисфункції нижніх сечовивідних шляхів у 50 років становить у середньому 15 мл/с, то у 83 роки він вже становить 6,3 мл/с. Така динаміка уродинамічних показників у чоловіків без клінічних ознак аденоми простати є результатом старіння стінки сечового міхура.

У зв'язку з цим наразі пропонуються модифіковані номограми, адаптовані для кожної вікової групи, для порівняльної оцінки урофлоуграм та розрахунку урофлоуметричних показників. У сучасних моделях урофлоуметрів ці розрахунки виконуються автоматично.

Визначення кількості залишкової сечі має принципове значення для визначення стадії захворювання та показань до консервативного або хірургічного лікування. Рекомендується проводити його за допомогою ультразвукового методу одразу після сечовипускання. Доцільно поєднувати це дослідження з УФМ. Нещодавно розроблена методика радіоізотопної УФМ забезпечує можливість одночасного неінвазивного визначення початкового об'єму сечового міхура, швидкості потоку та об'єму залишкової сечі. Радіонуклідна УФМ зазвичай проводиться через 1-2 години після ренографії або нефросцинтиграфії з гіппураном. Метод базується на графічній реєстрації кількості радіоактивної сполуки, що накопичується в сечовому міхурі після внутрішньовенного введення, та швидкості евакуації під час сечовипускання. На основі вимірювання активності над сечовим міхуром після сечовипускання судять про кількість залишкової сечі.

Кількість залишкової сечі у одного й того ж пацієнта може змінюватися залежно від ступеня наповнення сечового міхура. При його переповненні залишкова сеча може з'явитися навіть у тих пацієнтів, у яких раніше її не було, тому, якщо під час першого визначення виявлено значний об'єм залишкової сечі, дослідження рекомендується повторити.

Додаткові можливості для виявлення прихованої декомпенсації детрузора надає фармакоурофлоуметрія з визначенням кількості залишкової сечі після введення фуросеміду. Якщо при помірно вираженій інфравезикальній обструкції на тлі гіпертрофії детрузора в поліурічній фазі спостерігається збільшення Qmax за відсутності залишкової сечі, то при значному зниженні резервної ємності нижніх сечовивідних шляхів відбувається стійке зниження Qmax на тлі помітного збільшення часу сечовипускання та збільшення об'єму залишкової сечі.

Стандартизоване вивчення скарг пацієнтів за шкалою IPSS, цифрове обстеження простати. УФМ у поєднанні з трансабдомінальним та ТРУЗІ та ехографічним визначенням залишкової сечі є основними методами об'єктивного диспансерного спостереження та оцінки ефективності лікування. Наявність та спрямованість клінічних проявів аденоми простати залежать від взаємозв'язку трьох основних компонентів: збільшення простати внаслідок гіперплазії, тяжкості симптомів та ступеня інфравезикальної обструкції.

Сектор C – пацієнти зі збільшенням простати, симптомами дисфункції нижніх сечовивідних шляхів та внутрішньоочній вентиляції легень.

Сектор S – пацієнти з безсимптомним або мінімально симптоматичним перебігом захворювання за наявності гіперплазії передміхурової залози та ІВО.

Сектор P – пацієнти із симптомами дисфункції нижніх сечовивідних шляхів та обструктивними проявами без ознак аденоми простати. До цієї групи можуть входити пацієнти зі склерозом шийки сечового міхура, стриктурою уретри, раком простати або хронічним простатитом.

Сектор Б – пацієнти із симптомами аденоми простати за відсутності або незначного вираження обструктивних проявів. Сюди входять дві групи пацієнтів: з первинним зниженням скоротливості детрузора та випадки аденоми простати в поєднанні з гіперрефлексією сечового міхура. Це найскладніша категорія пацієнтів, що потребує цілеспрямованої диференціальної діагностики.

Основними цілями розширеного нестероїдного втручання (UDI) у пацієнтів із симптомами дисфункції нижніх сечовивідних шляхів є:

• виявлення відповідності між існуючою дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів, збільшенням простати та обструкцією:
• підтвердження обструкції нижніх сечовивідних шляхів, визначення її ступеня та локалізації;
• оцінка скоротливості детрузора;
• виявлення субклінічної нейропатичної везикоуретральної дисфункції та її внеску в розвиток простатичної уретральної обструкції;
• прогнозування результатів обраного методу лікування.

При обстеженні пацієнтів із симптомами, характерними для аденоми простати, можуть бути виявлені такі типи уродинамічних порушень нижніх сечовивідних шляхів:

• механічне внутрішньоочне ураження простати (ВВО), спричинене зростанням аденоми простати;
• динамічна (симпатична) обструкція, спричинена спазмом гладком'язових елементів шийки сечового міхура, передміхурової залози та простатичної частини уретри;
• зниження скоротливості детрузора;
• нестабільність детрузора (обструктивна або ідіопатична);
• нейрогенна гіперрефлексія детрузора:
• гіперчутливість передміхурової залози або сечового міхура.

Уродинамічні методи відіграють особливу роль в обстеженні пацієнтів з клінічними або субклінічними проявами захворювань ЦНС в анамнезі: діабетична полінейропатія, інсульт, хвороба Паркінсона, зміни міжхребцевих дисків тощо у поєднанні зі збільшенням простати. Детальне уродинамічне дослідження у таких пацієнтів дозволяє визначити внесок існуючих нейрогенних порушень у симптоми аденоми простати.

Цистоманометрія – визначення внутрішньоміхурового тиску на різних стадіях наповнення сечового міхура та під час сечовипускання. Одночасне вимірювання внутрішньочеревного тиску дозволяє уникнути спотворення результатів дослідження через напругу м’язів живота, рухи пацієнта та інші фактори. У поєднанні з ЕМГ сфінктера метод дуже корисний у пацієнтів з підозрою на нейрогенні порушення сечовипускання. Важливими параметрами методу є цистометрична ємність, перше відчуття позиву до сечовипускання, податливість сечового міхура та здатність пригнічувати активність детрузора під час наповнення.

Під час фази наповнення дані цистоманометрії дозволяють оцінити резервуарну функцію детрузора сечового міхура, а зв'язок між тиском та об'ємом сечового міхура характеризує його еластичні властивості. Крива цистоманометрії відображає фазу початкового підвищення внутрішньоміхурового тиску, спричиненого здатністю до скорочення, та подальшу відносно стабільну фазу акомодації (адаптації) до зростаючого об'єму сечового міхура.

У здорової людини перший позив до сечовипускання виникає, коли сечовий міхур наповнений до 100-150 мл, а внутрішньоміхуровий тиск становить 7-10 см H2O. Різкий позив виникає, коли сечовий міхур наповнений до 250-350 мл, а внутрішньоміхуровий тиск становить 20-35 см H2O. Такий тип реакції сечового міхура називається норморефлексивною. Значне підвищення внутрішньоміхурового тиску та виникнення різкого позиву до сечовипускання з невеликим об'ємом сечі (100-150 мл) відповідає гіперрефлексії детрузора. Значне підвищення внутрішньоміхурового тиску (до 10-15 см H2O) при наповненні сечового міхура до 600-800 мл свідчить про гіпорефлексію детрузора.

Цистоманометрія під час сечовипускання дозволяє судити про прохідність міхурово-сечовідного сегмента та скоротливу здатність детрузора. У нормі максимальний внутрішньоміхуровий тиск під час сечовипускання у чоловіків становить 45-50 см H2O. Підвищення внутрішньоміхурового тиску під час сечовипускання свідчить про наявність перешкоди для спорожнення сечового міхура.

Зниження Qmax у більшості випадків свідчить про збільшення внутрішньосечівникового опору, але може бути пов'язане зі зниженням скоротливої здатності детрузора. Якщо аналіз обов'язкових та рекомендованих тестів не дає достатніх підстав для діагностики обструкції сечового міхура, то пацієнту, особливо при вирішенні питання про вибір інвазивних методів лікування аденоми простати, необхідно пройти дослідження тиск-потік. Метод полягає у реєстрації внутрішньоміхурового тиску під час сечовипускання з одночасним вимірюванням об'ємної швидкості потоку сечі під час УФМ.

Дослідження тиску-потоку є єдиним способом диференціації пацієнтів з низьким Qmax через дисфункцію детрузора від пацієнтів зі справжньою обструкцією виходу з сечового міхура. Низька швидкість потоку сечі з високим внутрішньоміхуровим тиском вказує на обструкцію виходу з сечового міхура. З іншого боку, поєднання низького внутрішньоміхурового тиску з відносно високими значеннями Qmax вказує на необструктивну обструкцію сечовипускання.

Пацієнти з пограничними розладами становлять значний клінічний інтерес. Вони потребують динамічного спостереження та повторних досліджень для виявлення справжньої природи переважаючих уродинамічних порушень. Якщо у пацієнта з симптомами дисфункції сечовипускання немає ознак ІВО, то традиційні хірургічні методи лікування навряд чи будуть ефективними.

Стан апарату замикання сечового міхура оцінюється на основі результатів визначення профілю внутрішньоуретрального тиску. Вимірюється та реєструється опір, який чинить вихідна рідина (або газ) внутрішнім та зовнішнім сфінктерами та передміхурова залоза. Однак цей метод не знайшов широкого застосування в первинній діагностиці аденоми передміхурової залози та використовується переважно при обстеженні пацієнтів з післяопераційним нетриманням сечі.

Захворювання, що потребують диференціальної діагностики аденоми простати

Захворювання з обструктивними симптомами:

• стриктура уретри;
• склероз шийки сечового міхура;
• склероз простати;
• порушення скоротливості сечового міхура (нейрогенні або інші причини);
• рак простати.

Захворювання з подразливими симптомами:

• інфекція сечовивідних шляхів;
• простатит;
• нестабільність детрузора;
• рак сечового міхура (in situ);
• стороннє тіло (камінь) сечового міхура:
• камені в нижній третині сечоводу.

Як показано вище, імперативні позиви до сечовипускання та нетримання сечі можуть виникати також при необструктивних захворюваннях і пов'язані з нестабільністю скорочень детрузора. Порушення сечовипускання у чоловіків похилого та старечого віку, пов'язані з нестабільністю скорочень детрузора, спостерігаються при церебральному атеросклерозі, паркінсонізмі, дискогенних захворюваннях хребта, перніциозній анемії та особливо часто при цукровому діабеті. У цих пацієнтів зазвичай спостерігається ослаблення струменя сечі, яка виділяється малими порціями, відчуття неповного спорожнення сечового міхура та наявність залишкової сечі. Ці симптоми часто інтерпретуються як прояви простатичної обструкції, і пацієнти піддаються хірургічному лікуванню. Неправильно виконана операція, у випадках, коли нестабільність детрузора не є наслідком інфравезикальної обструкції, значно погіршує стан пацієнта.

Нейрогенна детрузорна гіпорефлексія (арефлексія) характеризується утрудненим сечовипусканням, що може призвести до помилкової діагностики аденоми простати. Вона виникає при порушенні проведення еферентних імпульсів до сечового міхура від сегментів SII-IV спинного мозку, а також при порушенні аферентних шляхів від сечового міхура до відповідних сегментів спинного мозку або пошкодженні супраспінальних провідних шляхів. Детрузорна арефлексія може бути наслідком ішемічної або травматичної мієлопатії, розсіяного склерозу, змін міжхребцевих дисків, діабетичної полінейропатії. Діагноз неврологічного захворювання, що спричинило детрузорну арефлексію, може бути встановлений на основі анамнезу, неврологічних та уродинамічних досліджень. Пошкодження крижових сегментів спинного мозку діагностується на основі зниження поверхневої чутливості в промежині та зникнення бульбокавернозного рефлексу, що викликається короткочасним стисканням головки статевого члена. У відповідь відбувається швидке скорочення довільного сфінктера ануса та скорочення бульбокавернозного м'яза, що визначається візуально. Відсутність бульбокавернозного рефлексу свідчить про пошкодження рефлекторної дуги на рівні крижових сегментів спинного мозку. Діагноз детрузорної арефлексії підтверджується УДІ: "тиск-потік" або цистоманометрією в поєднанні з ЕМГ зовнішнього сфінктера.

Методично правильно організоване обстеження пацієнтів дозволяє своєчасно виявити більшість перерахованих вище станів.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]