Рак простати (рак передміхурової залози): діагностика

В даний час оптимальний діагностичний процес раннього, а тому своєчасна діагностика раку простати включає пальцеве ректальне дослідження, визначення активності сироваткового ПСА і його дериватів.

УЗД простати (трансректальное, трансабдоминальное) і трансректальну мультифокальну біопсію простати. Точне клінічне стадіювання має найважливіше значення для вибору оптимальної тактики лікування хворих на рак простати і дозволяє визначити ймовірний його результат. Діагностичні методи, які допомагають в дослідженні поширеності захворювання. Пальцеве ректальне дослідження, визначення рівня ПСА і ступеня диференціювання пухлини, променева діагностика раку простати (раку передміхурової залози) і тазова лімфаденектомія.

[1], [2], [3], [4],

Пальцеве ректальне дослідження

Пальцеве ректальне дослідження - базова діагностична методика при первинному обстеженні хворих аденомою простати. Простота її використання поєднується з досить низькою точністю стадирования поширеності пухлинного процесу. Пальцеве ректальне дослідження допомагає виявити до 50,0% пухлин з екстракапсулярно зростанням. Близько половини випадків локалізованих форм раку простати за даними пальцевого ректального дослідження, интраоперационно виявляються стадіями Т3 і навіть Т4, що знижує цінність даної методики. Проте простота і невисока вартість роблять пальцеве ректальне дослідження незамінним, як при первинній діагностиці, так і при подальшому стадіюванні. Особливо в комбінації з іншими методами. Сироватковий простатоспецифічний антиген ПСА - серинові протеаза, яку виробляє майже виключно епітелій простати. Гранична нормативна величина ПСА становить 4,0 нг / мл. Проведені останнім часом дослідження свідчать про досить високу частоту виявлення клінічно значущих випадків раку простати (до 26,9%) при більш низьких значеннях ПСА. У зв'язку з цим більшість зарубіжних авторів рекомендують виконувати біопсію простати при підвищенні рівня ПСА більше 2 нг / мл.

Рівень ПСА в цілому відображає поширеність і безпосередньо пов'язаний з патологічною стадією і об'ємом пухлини. Багато дослідників відзначають чітку кореляцію показників передопераційного рівня ПСА сироватки крові з частотою екстракапсулярної екстензіі. Показано, що значний ризик екстракапсулярної екстензіі існує у пацієнтів з рівнем ПСА перевищує 10,0 нг / мл. У даній категорії хворих ймовірність екстрапростатіческого поширення пухлини приблизно в 2 рази вище в порівнянні з тими, у кого ПСА менше 10,0 нг / мл. Крім того, у 20% чоловіків з рівнем ПСА більше 20,0 нг / мл і у 75% з рівнем понад 50 нг / мл присутній ураження регіонарних тазових лімфатичних вузлів. Рівень ПСА, що перевищує 50 нг / мл, асоційований з високим ризиком дисемінованого процесу, а понад 100 нг / мл завжди вказує на віддалені метастази.

У зв'язку з тим. Що рівень ПСА залежить від ряду супутніх захворювань залози (простатит, аденома) і ступеня диференціювання пухлини, її необхідно оцінювати в комплексі з іншими показниками.

З метою підвищення специфічності даної діагностики раку простати (раку передміхурової залози) пропонують різні ПСА-параметри (деривати), з яких важливе клінічне значення мають: коефіцієнт вільного і загального ПСА (f / t-ПСА), рівень щорічного зростання ПСА, значення щільності ПСА простати і перехідної зони, вікові норми і період подвоєння рівня ПСА. Найбільше клінічне значення є визначення коефіцієнта співвідношення вільного і пов'язаного ПСА (f / t-ПСА). Якщо подібне співвідношення не перевищує 7-10%, мова йде переважно про рак, в той час коли коефіцієнт досягає 25%, можна з упевненістю говорити про аденому простати. Щільність ПСА представляє відношення рівня сироваткового ПСА до об'єму простати. Значення розрахованої величини, що перевищують 0,15 нг / (млхсм ² ), свідчать на користь раку простати. Щорічний приріст рівня ПСА при послідовних вимірах більш 0.75 нг / мл також означає злоякісний процес. Однак специфічність даного показника досить низька внаслідок використання тест-систем з різною порогової чутливістю.

Застосування останніх досягнень молекулярної біології дозволяє відкривати і впроваджувати в клінічну практику нові пухлинні маркери, які мають більш високу чутливість і специфічність у порівнянні з ПСА. Серед можливих альтернатив можна виділити визначення хепсіна, NMP 48 і ряду інших. Одним з найбільш перспективних біомаркёров вважають ПСА3 (DD3), який можна визначити в сечі після пальцевого ректального дослідження простати. Чутливість і специфічність цього методу становить 74 і 91%, відповідно, що має особливе значення в групі пацієнтів з ПСА нижче 4,0 нг / мл.

[5], [6], [7], [8], [9]

Біопсія простати

Біопсія простати важливий і необхідний етап у процесі діагностики раку простати. Вона не тільки забезпечує гістологічну верифікацію діагнозу. Але і дозволяє оцінити поширеність пухлини і її розміри, ступінь диференціювання і характер зростання. Ці дані мають вирішальний вплив на визначення клінічної стадії захворювання та прогнозу у конкретного пацієнта, а також на вибір методу лікування.

Загальноприйнята в даний час методика - трансректальная мультифокальна біопсія під ультразвуковим контролем за допомогою спеціальної тонкої автоматичної голки. Широко застосовується раніше аспирационную біопсію. Дозволяла тільки підтвердити факт існування пухлини, але не дає Достовірної інформації про гістологічної структурі, використовують все рідше.

З впровадженням в клінічну практику визначення ПСА сироватки крові показання для виконання біопсії розширені.

Стандартні свідчення:

• підвищення рівня ПСА вище вікової норми: пороговим вважають значен 4 нг / мл. Але v пацієнтів молодше 50 років ця межа знижена до 2,5 нг / мл;
• ущільнення, що виявляється в простаті при пальцевому ректальному дослідженні;
• гіпоехогенние осередки, які виявляються при ТРУЗІ;
• необхідність уточнення стадії захворювання і визначення методу лікування при підтвердженому раку простати при відсутності адекватних даних (після ТУР, відкритої аденомектоміі), а також під час спостереження після променевої терапії при підозрі на рецидив захворювання.

Протипоказаннями для біопсії можуть бути виражені гемороїдальні вузли, що ускладнюють проведення ультразвукового датчика в пряму кишку, проктит, важкий загальний стан пацієнта, загострення інфекційних захворювань, лихоманка, прийом пацієнтом препаратів, що знижують згортання крові.

Основний технічний принцип системне виконання біопсії, тобто стовпчики тканини беруть не тільки з підозрілих ділянок, а й рівномірно з усієї периферичної зони. В даний час стандартної як і раніше вважають шестіпольную (секстантной) схему біопсії, при якій в периферійній зоні кожної частки простати беруть по три стовпчики тканини: з базальної, середньої (між базисом і апексом) і апікальної частин залози. Стовпчики отримують по бісектрисі кута між вертикаллю і прямої, що проходить по краю простати при поперечній площині сканування. Додаткові стовпчики беруть з гіпоехогенних пли визначаються пальпаторно вогнищ.

В даний час більш перспективна методика латерализации уколів. Забір стовпчика проводять по краю контуру залози, забезпечуючи максимальне представництво тканини периферичної зони в стовпчику. Все більшого поширення в останні роки отримують схеми з 8. 10. 12 уколами і більш, підтвердивши свою перевагу, особливо при ПСА менше 10 нг мл і при обсязі простати більше 50 см ². Для залози об'ємом менше 50 см ² запропонована методика віяловій біопсії, при якій всі шість уколів виконували в одній площині, що проходила через верхівку залози, що забезпечувало більш повне захоплення тканини периферичної зони.

Біоптат з насіннєвих бульбашок забирають при показниках ПСА вище 20 нг / мл, локалізації пухлини в базальних відділах залози, ультразвукових ознаках інвазії.

При оцінці отриманого матеріалу біопсії слід враховувати не тільки присутність аденокарциноми простати, але і поширеність ураження (одна або обидві частки залози, кількість стовпчиків з пухлиною і локалізація в межах частки, частота виявлення пухлинної тканини або її протяжність в кожному стовпчику), ступінь диференціювання пухлини по шкалою Глісон, залученість капсули залози, судинну і періневральная інвазію (як несприятливий прогностичний ознака), а також простатичну інтраепітеліальної неоплазії, особливо ви Окою ступеня, яку вважають передракових станом.

Оскільки відсутність в отриманих при біопсії зразках тканини ракових клітин не може виступати в гарантією відсутності злоякісної пухлини, природно постає запитання про необхідність повторного виконання біопсії. Показання для повторної біопсії:

• виявлена при первинній біопсії простатична інтраепітеліальна неоплазия високого ступеня;
• тенденція до збільшення кількості ПСА у пацієнта з первинної негативної біопсією, щорічний приріст ПСА, що перевищує 0,75 нг / мл;
• виявлення у пацієнта з первинної негативної біопсією раніше не обумовлених падьпаторних і / або ультразвукових змін;
• підозри про унерадикальних променевої терапії в процесі спостереження пацієнтів;
• відсутність достатньої інформації про пухлину після первинно виконаної аспіраційної біопсії.

Техніка повторної трансректальной мультифокальної біопсії простати відрізняється від первинної біопсії необхідністю взяття стовпчиків тканини не тільки з периферичної зони залози, але і з транзиторною зони, оскільки ймовірність виявлення там раку при первинній негативною біопсії з периферичної зони істотно зростає. Таким чином, число біоптатів при повторній процедурі зростає в порівнянні з першою біопсією. Повторну процедуру виконують через 3-6 міс після першої.

Найбільш поширені ускладнення трансректальной біопсії простати макрогематурия, гемоспермія, ректальні кровотеча, вегето-судинні реакції. Лихоманка, гостра затримка сечовипускання, пошкодження сечового міхура і сечовипускального каналу. Існує також ймовірність розвитку абсцесу простати, епідидиміту. Поширення пухлинних клітин по ходу голки в тканини простати не має на сьогоднішній день доведеного клінічного значення, як і можлива гематогенна дисемінація пухлини в результаті біопсії.

Ступінь диференціювання раку простати (раку передміхурової залози)

Ступінь диференціювання аденокарциноми також впливає на частоту екстракапсулярної екстензіі. Ймовірність виявлення екстракапсулярної екстензіі в операційному матеріалі при сумою Глісон менше 7 становить 3,7-16,0%, а при сумі 7 і більше 32-56%. Точність передбачення екстапростатіческого поширенні пухлини на підставі рівня ПСА і суми Глісон (особливо у пацієнтів з ПСА більше 10 нг / мл і сумою Глісон більше 7) значно перевищує результати МРТ н становить відповідно 89,7% та 63,3%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Променева діагностика раку простати (раку передміхурової залози)

ТРУЗІ, КТ, МРТ використовують в діагностиці і предоперационном стадіюванні раку простати з трьома цілями: визначення ступеня місцевого розповсюдження процесу (гіпоехогенние вогнища, екстракапсулярна екстензія і інвазія в насінні бульбашки), стану регіонарних лімфатичних вузлів і наявності віддалених метастазів. Багато досліджень показали відсутність різниці в точності визначення ступеня місцевого розповсюдження раку простати між МРТ та ТРУЗІ. Було показано, що чутливість ТРУЗІ при дослідженні наявності та локалізації екстракапсулярної екстензіі становить всього 66,0%, а специфічність в діагностиці раку простати - 46,0%.

Впровадження в клінічну практику МРТ з ендоректальний котушкою дозволило підвищити чутливість і специфічність методу в діагностиці екстракапсулярної екстензіі. Критерії відбору для таких груп:

• більше 50.0% позитивних стовпчиків, отриманих при біопсії простати при рівні ПСА менше 4 нг / мл і сумою Глісон 7:
• рівень ПСА 4-10 нг / мл при сумою Глісон 5-7:
• рівень ПСА 10-20 нг / мл при сумою Глісон 2-7

Досить низька ефективність променевих методів в діагностиці ураження регіонарних лімфатичних вузлів обмежує їх застосування. Більшість авторів вважають за доцільне виконання КТ, МРТ для визначення залученості регіонарних лімфатичних вузлів у пацієнтів з вогнищевими змінами при пальцевому ректальному дослідженні у вигляді вузлів «хрящевіднон щільності» (висока ймовірність екстракапсулярної екстензіі) і несприятливими результатами біопсії простати (сума Глісон більше 7, періневральная інвазія) .

Наявність і поширеність метастазів в кістки чітко відображають прогноз, а їх раннє виявлення попереджає лікаря про можливі ускладнення. Найбільш чутливий метол у виявленні метастазів в кістки сцинтиграфія. За своєю чутливості вона перевершує фізичне обстеження, визначення активності лужної фосфатази в сироватці крові (у 70% спостережень кісткові метастази супроводжує підвищення активності кісткової ізоформи лужноїфосфатази), рентгенографію. Ймовірність виявлення метастазів в кістки при низькому рівні ПСА мала, і у відсутності скарг при ПСА менше 20 нг / мл, високо- і помірно диференційованих пухлинах від сцинтиграфії можна відмовитися. У той же час при низькодиференційованих пухлинах і проростанні капсули остеосцінтіграфія показана незалежно від рівня ПСА.

Тивнута лімфаденектомія

Тазова лімфаденектомня (відкрита або лапароскопічна) - «золотий стандарт» визначення поширеності пухлинного процесу в регіонарних лімфатичних вузлах внаслідок низької чутливості і специфічності клінічних і променевих методів. Так, за даними номограмм (таблиці Партина). Ймовірність ураження регіонарних лімфатичних вузлів при сумою Глісон 8-10 становить 8-34%, в той же час гістологічне дослідження видалених при лімфодіссекціі вузлів у даної групи хворих показало наявність пухлинного процесу в 55-87%. Лімфаденектомію часто виконують перед різними методами лікування хворих на рак простати (позаділонная, промежинна простатектомія, променева терапія). Критерії для проведення тазової лапароскопічної лімфаденектоміі перед остаточним варіантом лікування в даний час остаточно не визначено. Найбільш часто її виконують пацієнтам з сумою Глісон більше 8, високою ймовірністю зкстракапсулярной екстензіі, за даними пальцевого ректального дослідження. ПСА більше 20 нг / мл або наявності збільшених лімфатичних вузлів за даними променевої діагностики раку простати (раку передміхурової залози).

Необхідно відзначити, що предсказательная цінність перерахованих вище показників збільшується при їх сумарній оцінці. Великий внесок в цій області був зроблений А.В. Партін і співавт., Які, проаналізувавши результати виконання РПЕ у кількох тисяч пацієнтів, створили номограми (таблиці Партина), що дозволяють передбачити ймовірність локалізованого РПЖ, екстракапсулярної екстензіі, ураження лімфатичних вузлів і насіннєвих пухирців у пацієнтів. Ці таблиці були розроблені на підставі зіставлення значень передопераційного рівня ПСА, суми Глісон, даних, отриманих при біопсії простати, і патоморфологического укладення макропрепаратів після операції даних.