Симптоми аденоми простати

У клініці аденоми простати (передміхурової залози) розрізняють симптоми, пов'язані з патофізіологічними змінами в нижніх сечовивідних шляхах, симптоми, спричинені вторинними змінами в нирках, верхніх сечовивідних шляхах, а також наявністю ускладнень аденоми простати (передміхурової залози). Дисфункція сечового міхура та уретри є основним фактором, що визначає клінічні симптоми аденоми простати (передміхурової залози).

Найбільш характерними симптомами аденоми простати (передміхурової залози) є порушення сечовипускання, які виникають в результаті складної взаємодії між простатою та сечовим міхуром. Ці симптоми спостерігаються у 15% чоловіків віком 40-49 років та у 50% чоловіків віком 60-69 років.

Інфравезикальна обструкція при аденомі простати зумовлена двома складовими: статичною (в результаті механічного здавлення уретри гіперпластичною тканиною передміхурової залози - компресія) та динамічною (внаслідок гіперактивності альфа-адренорецепторів шийки сечового міхура, простатичної частини уретри та передміхурової залози - структури). У зв'язку з цим симптоми аденоми простати (передміхурової залози) можна розділити на дві групи: обструктивні, пов'язані з прогресуючою перешкодою відтоку сечі в результаті гіперплазії простати, та іритативні (тобто симптоми подразнення), що визначаються ступенем функціональних порушень нервово-м'язового апарату сечового міхура.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Обструктивні симптоми аденоми простати (передміхурової залози)

• початкова затримка сечі,
• слабкий струмінь сечі,
• відчуття неповного спорожнення сечового міхура,
• необхідність напружувати м'язи живота під час сечовипускання,
• періодичне сечовипускання та виділення сечі в кінці сечовипускання

Ці симптоми аденоми простати виявляються під час спорожнення сечового міхура; вони можуть бути спричинені не тільки інфравезікальною обструкцією, але й можливим зниженням скоротливої здатності детрузора.

Подразливі симптоми аденоми простати (передміхурової залози)

Подразливі симптоми аденоми простати (передміхурової залози) пов'язані з нестабільністю сечового міхура та проявляються на стадії накопичення та наявності там сечі:

• денна та нічна полакіурія,
• імперативні позиви та нетримання сечі, спричинені мимовільними скороченнями детрузора під час його вторинної гіперактивності у відповідь на обструкцію.

Детрузорний рефлекс виникає, коли заповнена невелика частина об'єму сечового міхура (50-200 мл) і не гальмується вольовими зусиллями. Перший позив до сечовипускання, що збігається зі скороченням детрузора, відзначається пацієнтами вже при мінімальному об'ємі сечі в сечовому міхурі. Після нього одразу відзначаються повторні імперативні позиви, спричинені неконтрольованими скороченнями детрузора, і спостерігається слабкий потік сечі.

Нестабільність детрузора спостерігається приблизно у 70% чоловіків з аденомою простати та обструктивними симптомами, і було відзначено кореляцію між дисфункцією детрузора та тяжкістю перешкоди для відтоку сечі. Збереження нормальної функції детрузора спостерігалося лише у 32% пацієнтів з аденомою простати та обструктивними симптомами, тоді як його нестабільність відзначалася у 68%. У 83% пацієнтів, які скаржилися на часте сечовипускання, функціональна ємність сечового міхура була менше 200 мл.

Одним із провідних симптомів аденоми простати є нічна полакіурія (ніктурія), що виникає в 3 рази і більше, що ускладнює життя пацієнтів. Водночас збільшення частоти нічних сечовипускань та об'єму виділення сечі (ніктурія) може бути зумовлене функціональним станом нирок. Вікові зміни в нирках характеризуються ослабленням функції канальцевого апарату, причому кліренс вільної води знижується значно більше, ніж клубочкова фільтрація. Однією з причин ніктурії у чоловіків похилого віку є ослаблення концентраційної здатності нирок. Ще однією причиною ніктурії у людей похилого та старечого віку може бути порушення біологічного ритму виділення сечі вдень та вночі.

При нормальному функціонуванні механізму замикання сечового міхура скорочення детрузора відбувається при широкому відкритті шийки сечового міхура. Зміни струменя сечі виникають при мимовільному нестійкому скороченні гладких м'язів, що відкривають внутрішній отвір уретри, а також при диссинергії детрузора та шийного сфінктерного апарату.

Механізм нестабільності детрузора у пацієнтів з аденомою простати, очевидно, зумовлений зміною його активності щодо адренергічних впливів на тлі ослаблення скоротливих властивостей внаслідок гіпертрофії. Перерозтягнення сечового міхура, особливо в ділянці міхурового трикутника, та розростання гіперпластичної тканини простати призводять до локального підвищення чутливості альфа-адренорецепторів, що належать до симпатичної нервової системи.

Гіперпластичні вузли спричиняють порушення кровообігу в шийці сечового міхура та задній уретрі, що, поряд зі зниженням порогу збудливості детрузора та шийки сечового міхура та неодночасною активацією механізмів, що забезпечують сечовипускання, призводить до дисфункції детрузора, що проявляється іритативними симптомами аденоми простати. Крім того, значну роль у патогенезі порушень сечовипускання відіграє тяжка гіпоксія детрузора на тлі його ультраструктурних змін. Причину нестабільності детрузора при інфравезикальній обструкції відносять до типових прикладів постсинаптичної денерваційної гіперчутливості. Доведено зменшення кількості холінергічних рецепторів при нестабільності детрузора.

Нестабільність детрузора часто спостерігається у пацієнтів з аденомою простати без ознак інфравезикальної обструкції, як з неврологічними розладами, так і без них. Гіперрефлексія детрузора може бути наслідком деяких неврологічних захворювань, що супроводжуються порушенням іннервації детрузора на супраспінальному рівні ( розсіяний склероз, паркінсонізм, порушення мозкового кровообігу). Механізм гіперрефлексії детрузора при органічних захворюваннях центральної нервової системи базується на зниженні гальмівного впливу кори та гіпоталамуса на спинномозкові центри, що регулюють сечовипускання. У цьому процесі можуть відігравати певну роль вікові гемодинамічні зміни в корі та підкіркових структурах головного мозку.

Виражений ступінь інфравезикальної обструкції у пацієнтів з аденомою простати на тлі декомпенсації детрузора, зниження чутливості стінки сечового міхура та порушення передачі нервово-м'язових імпульсів може призвести до розвитку гіпорефлексії та арефлексії детрузора. Гіпорефлексія детрузора характеризується різким гальмуванням або відсутністю ознак скорочень сечового міхура. Вона може бути наслідком порушення сегментарної іннервації детрузора в результаті травми, пухлини або ураження конуса спинного мозку, діабетичної мієлопатії.

Своєчасне визначення характеру уродинамічних порушень і, насамперед, нестабільності детрузора у пацієнтів з аденомою передміхурової залози має велике практичне значення, оскільки неврахування цього фактора значно погіршує функціональні результати хірургічного лікування аденоми передміхурової залози. Близько 25-30% пацієнтів, направлених на хірургічне лікування, за результатами комплексного обстеження не відповідають уродинамічним критеріям інфравезикальної обструкції, а до 30% пацієнтів зі зниженою скоротливістю детрузора без ознак обструкції не потребують хірургічного лікування. Нестабільність детрузора зникає у 60% пацієнтів з аденомою передміхурової залози після хірургічного усунення перешкоди для відтоку сечі.

Водночас у 15-20% пацієнтів з аденомою простати після операції спостерігаються іритативні симптоми: часте сечовипускання, ніктурія, імперативні позиви до сечовипускання та нетримання сечі. Перш за все, це випадки, коли немає кореляції між тяжкістю симптомів подразнення та інфравезікальною обструкцією. У зв'язку з цим усім пацієнтам з клінічними симптомами нестабільності детрузора показано комплексне дослідження уродинаміки нижніх сечовивідних шляхів для виявлення її причини та встановлення зв'язку з обструкцією в міхурово-сечовідному сегменті.

Таким чином, діагностична цінність симптомів, характерних для аденоми простати, є відносною, оскільки симптоми аденоми простати не завжди вказують на наявність збільшеної простати або інфравезикальної обструкції. Більшість цих симптомів також присутні у жінок похилого віку.