Аденома простати - Операція

Серед різноманіття методів, що пропонуються на даний момент для лікування аденоми простати (передміхурової залози), операція «відкрита аденомектомія» залишається найрадикальнішим методом лікування цього захворювання.

Стрімкий розвиток консервативних методів терапії аденоми простати призвів до перегляду показань до хірургічного лікування. Наразі хірургічне втручання вважається абсолютно показаним лише за наявності ускладнень захворювання. Згідно з рекомендаціями 3-ї зустрічі Міжнародного координаційного комітету з проблеми аденоми простати (1995 р.), абсолютні показання до хірургічного лікування визначені:

• затримка сечі (неможливість помочитися після щонайменше однієї катетеризації):
• рецидивуюча масивна гематурія, пов'язана з аденомою простати;
• ниркова недостатність, спричинена аденомою простати;
• камені в сечовому міхурі;
• рецидивуюча інфекція сечовивідних шляхів, спричинена аденомою простати;
• великий дивертикул сечового міхура.

Крім того, операція показана пацієнтам, прогноз перебігу аденоми простати (передміхурової залози) яких не дозволяє очікувати достатнього клінічного ефекту від консервативних методів (наявність збільшеної середньої частки простати, виражена інфравезікальна обструкція, велика кількість залишкової сечі) або якщо вже проведене медикаментозне лікування не дає необхідного результату. В інших випадках консервативне лікування може бути рекомендовано як перший етап.

Хірургічне втручання при аденомі простати (передміхурової залози) може проводитися за екстреними показаннями або в плановому порядку. Екстрена аденомектомія означає її проведення поза плановою роботою за невідкладними показаннями. Екстрена аденомектомія буває екстреною, коли її необхідно виконати протягом 24 годин з моменту гострого початку захворювання (ускладнення), та терміновою, коли її необхідно виконати не пізніше 72 годин з моменту надходження пацієнта до урологічного відділення.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Операція «екстрена аденомектомія»

Операція «екстрена аденомектомія» показана:

• у разі кровотечі, що загрожує життю;
• при гострій затримці сечі та загальному задовільному стані пацієнта.

Гостра затримка сечі рідко проходить самостійно. У більшості випадків катетеризація сечового міхура є необхідним заходом.

Екстрена аденомектомія протипоказана при наявності гострого запального процесу в сечовидільній системі, супутніх захворюваннях у стадії декомпенсації (гіпертонічна хвороба III стадії, хронічна ішемічна хвороба серця, цукровий діабет тощо), а також термінальній стадії хронічної ниркової недостатності.

Характер та мета передопераційної підготовки визначають ті відхилення у стані здоров'я пацієнта, які необхідно усунути для зменшення ризику ускладнень та тяжкості післяопераційного періоду. За наявності змін з боку серцево-судинної та дихальної систем проводиться відповідна медикаментозна терапія. Велика увага приділяється лікуванню супутніх інфекцій нирок та сечовивідних шляхів. З цією метою пацієнтам призначають уроантисептики та антибіотики широкого спектру дії відповідно до чутливості мікрофлори сечі, надаючи перевагу найменш нефротоксичним препаратам. Досліджується стан системи згортання крові та призначається відповідне лікування для запобігання післяопераційним ускладненням. За наявності цукрового діабету проводиться протидіабетична терапія, а за необхідності пацієнти переводять на ін'єкції інсуліну. За наявності супутнього хронічного простатиту важливо пройти відповідний курс терапії перед операцією.

Детальний опис методик різних методів хірургічного лікування аденоми простати наведено у спеціальних монографіях та посібниках з хірургічної урології, тому в цьому посібнику ми розглянемо лише загальні та фундаментальні положення.

Залежно від доступу до передміхурової залози розрізняють трансвезикальну, ретропубічну та трансуретральну аденомектомію.

Трансуретральне ендоурологічне лікування аденоми простати

Протягом останнього десятиліття ТУР аденоми простати все частіше впроваджується в клінічну практику. Використання трансуретральної хірургії значно розширило показання до хірургічного лікування пацієнтів з аденомою простати та супутніми інтеркурентними захворюваннями, які донедавна були приречені на довічне відведення сечі шляхом цистостомії. Удосконалення ендоскопічного обладнання та накопичений досвід розширили можливості ТУР та дозволили використовувати цей метод у пацієнтів з великою аденомою простати (більше 60 см2 ⁾, а також у разі ретротригонального росту, що раніше було протипоказанням до цієї операції. ТУР простати може проводитися як у плановому порядку, так і за екстреними показаннями (при гострій затримці сечі).

Серед різних методів лікування аденоми простати ТУР наразі займає провідне місце, що безсумнівно пов'язано з її низькою травматичністю та високою ефективністю. Цей метод хірургічного лікування має ряд переваг перед відкритим хірургічним втручанням.

• Відсутність травми м'яких тканин під час доступу до простати.
• Суворо контрольований гемостаз під час операції.
• Коротший період реабілітації пацієнтів у післяопераційному періоді.
• Можливість хірургічного лікування у осіб із супутніми захворюваннями.

Для проведення ТУР потрібне певне інструментальне та технічне забезпечення.

У ранньому післяопераційному періоді ТУРП кровотеча також може розвинутися внаслідок локального фібринолізу в тканині передміхурової залози або системного внутрішньосудинного згортання крові.

Пізні кровотечі (на 7-8-й, 13-14-й, 21-й день) найчастіше пов'язані з відходженням післяопераційного струпа. Зазвичай вони мають інтермітуючий перебіг і в більшості випадків їх можна зупинити консервативно (гемостатична терапія, встановлення уретрального катетера з натягом). Якщо кровотеча не зупиняється протягом 24 годин, показано повторне ендоскопічне втручання, спрямоване на коагуляцію кровоточивих судин. У патогенезі пізніх кровотеч важливу роль відіграє наявність хронічної інфекції в передміхуровій залозі, а також гнійно-запальні ускладнення, що виникають у найближчому післяопераційному періоді, сприяючи гальмуванню процесів загоєння ранової поверхні та ранньому відходженню струпа. З огляду на це, всім пацієнтам з хронічною інфекцією нижніх сечовивідних шляхів в анамнезі потрібна передопераційна підготовка у вигляді антибактеріальної терапії з урахуванням етіології.

Одним із серйозних післяопераційних ускладнень ТУР передміхурової залози є розвиток водної інтоксикації організму (ТУР-синдрому), частота якої коливається від 0,5 до 2%. У патогенезі ТУР-синдрому основну роль відіграє надходження великої кількості іригаційної рідини в кровотік під час ендоскопічної операції через пересічені венозні судини різного калібру при використанні гіпоосмолярних розчинів для зрошення сечового міхура під час операції. Чим довше хірургічне втручання, тим більша кількість всмоктаної рідини та чим більший діаметр венозних стовбурів, тим більше рідини може проникнути у венозні колектори, визначаючи ступінь водної інтоксикації організму. Отже, невиявлене пошкодження венозного синуса під час операції підвищує ймовірність цього ускладнення. ТУР-синдром проявляється низкою симптомів, які виникають у ранньому післяопераційному періоді (протягом першої доби). Це брадикардія, зниження артеріального тиску, зміни біохімічних показників та електролітного складу крові (гіпонатріємія, гіпокаліємія) на тлі гіперволемії. У розвитку ТУР-синдрому можна виділити кілька стадій. Початковими проявами, які повинні насторожити уролога вже під час операції, вважаються підвищення артеріального тиску, поява ознобу. Якщо не вжити необхідних заходів для корекції цього стану, то в майбутньому відзначається його різке погіршення: падіння артеріального тиску, масивний гемоліз еритроцитів, розвиток олігоанурії. загальне занепокоєння, ціаноз, задишка, біль у грудях та судоми. За відсутності ефекту від терапії гострої ниркової та печінкової недостатності та грубих електролітних порушень пацієнт помирає.

При виникненні синдрому ТУР необхідно проводити екстрені консервативні заходи, спрямовані на нормалізацію водно-електролітного балансу та стабілізацію гемодинаміки. Для профілактики синдрому ТУР необхідно:

• використовувати лише ізотонічні розчини для промивання;
• прагнути скоротити час операції шляхом покращення видимості (використання високоякісного оптичного обладнання, відео-ТУР). підвищення кваліфікації уролога;
• суворо дотримуватися принципів виконання ТУРП.

Крім того, для запобігання підвищенню внутрішньоміхурового тиску рекомендується використовувати резектоскопи з постійною іригацією рідиною, спеціальні механічні клапани, системи активної аспірації тощо.

Серед запальних ускладнень, що виникають після ТУР передміхурової залози, чільне місце займають гострі запальні захворювання нижніх сечовивідних шляхів та органів мошонки (уретрит, фунікуліт, епідидиморхіт, простатовезикуліт, цистит), причина яких найчастіше пов'язана із загостренням хронічного інфекційного процесу на тлі уретрального катетера.

Також необхідно зупинитися на інших ускладненнях ТУР передміхурової залози, не менш важливими серед яких є ятрогенні пошкодження сечовивідних шляхів. Це пошкодження сечового міхура (перфорація стінки, пошкодження трикутника Лієто), пошкодження гирл сечоводів, що часто виникають під час резекції виражених внутрішньоміхурових часток гіперпластичної передміхурової залози, пошкодження уретри та передміхурової залози, що може спричинити стриктуру уретри, порушення цілісності зовнішнього сфінктера уретри, що призводить до нетримання сечі, пошкодження сім'яного горбка. Найчастіше вони виникають на етапі оволодіння технікою ТУР через недотримання техніки виконання операції, тому очевидно, що необхідно суворо дотримуватися всіх правил трансуретрального втручання та мати певний досвід, що дозволяє урологу уникнути цих ускладнень.

Серед пізніх ускладнень ТУР передміхурової залози необхідно відзначити стриктуру уретри та склероз шийки сечового міхура. Стриктура уретри найчастіше виникає в передніх відділах і пов'язана з трьома основними факторами: травма слизової оболонки під час проведення ендоскопа через уретру, запальні зміни в уретрі, хімічне пошкодження уретри, що виникло на тлі уретрального катетера. Склероз шийки сечового міхура після ТУР передміхурової залози зустрічається рідше, ніж після відкритої аденомектомії, але його частота відносно висока (8-15%). Найчастіше це ускладнення виникає у пацієнтів після ТУР невеликих аденом у поєднанні з хронічним бактеріальним простатитом.

Як і при інших хірургічних втручаннях на передміхуровій залозі, при ТУР існує ризик ретроградної еякуляції, частота якої коливається від 75 до 93% випадків, що необхідно враховувати при визначенні хірургічної тактики у пацієнтів зі збереженою статевою функцією.

Трансуретральна електровапоризація простати

Поряд з ТУР, останнім часом все частіше впроваджується новий метод лікування аденоми простати – електровапоризація (або електроевапорація) простати. Цей метод базується на техніці ТУР з використанням стандартного ендоскопічного набору. Відмінність полягає у використанні нового роликового електрода (вапорозда, або ролика), який представлений у кількох модифікаціях, що відрізняються напрямком розподілу енергії. На відміну від ТУР, при електровапоризації, в зоні контакту роликового електрода з тканиною простати відбувається випаровування тканини з одночасним висушуванням та коагуляцією. За аналогією з ТУР, цю операцію можна назвати трансуретральною електроевапорацією простати.

Сила струму, що використовується при електровапоризації, на 25-50% більша, ніж при стандартній ТУР. Водночас глибина коагуляції при трансуретральній електровапоризації приблизно в 10 разів більша, ніж при ТУР, що значно зменшує кровотечу в тканинах під час операції. Це відрізняє цей метод лікування від ТУР, яка супроводжується кровотечею різної інтенсивності під час операції.

Оскільки техніка трансуретральної електроевапораційної хірургії не передбачає отримання матеріалу для гістологічного дослідження з метою виключення латентного раку передміхурової залози, всім пацієнтам слід пройти аналіз сироватки крові на вміст ПСА. У разі його підвищення перед операцією показана попередня тонкоголкова мультифокальна біопсія передміхурової залози.

Показання до трансуретральної електроевапорації такі ж, як і до ТУР. Найчастіше використовується епідуральна анестезія для забезпечення адекватного знеболення під час трансуретральної електроевапорації. Після операції встановлюється уретральний катетер на 1-2 дні.

Результати використання трансуретральної електроевапорації довели її ефективність для малих та середніх за розміром простат, що дозволяє розглядати цей метод лікування як самостійний для цієї категорії пацієнтів.

Електроінцизія аденоми простати

Поряд з трансуретральною електрорезекцією та електровапоризацією, останнім часом широке застосування знайшов ще один метод електрохірургічного лікування – електроінцизія простати. Метод був запропонований Е. Біром у 1930 році, але широкого застосування він не набув до 1970-х років, коли його почали відносно широко використовувати замість ТУР у пацієнтів з аденомою простати та склерозом шийки сечового міхура. На відміну від ТУР, яка передбачає електрохірургічне видалення тканин по колу за допомогою ріжучої петлі, при інцизії не видаляються тканини простати та шийки сечового міхура, а виконується поздовжня дисекція. Таким чином, інцизія простати, очевидно, вимагає біопсії простати в передопераційному періоді, якщо є підозра на злоякісний процес.

Показання до дисекції простати:

• молодий вік пацієнта зі збереженою статевою функцією;
• малий об'єм простати (вага залози не повинна перевищувати 20-30 г);
• відстань від сім'яного горбка до шийки сечового міхура не більше 3,5-4,0 см:
• переважно внутрішньоміхурове зростання аденоми;
• відсутність злоякісних уражень передміхурової залози.

Електроінцизія виконується о 5, 7 та 12 годині на звичайному циферблаті списоподібним електродом. Розріз робиться через всю товщу гіперпластичної тканини до хірургічної капсули від точки, розташованої на 1,5 см дистальніше від отвору сечоводу. Після завершення операції кровоточиві судини коагуляються, а сечовий міхур дренується уретральним катетером протягом 24 годин.

Перевага цієї методики над іншими, де передміхурова залоза препарується о 4, 6 та 3, 8 та 9 годині на звичайному циферблаті, полягає в тому, що розріз виконується вздовж природних міжчасточкових меж передміхурової залози, що пов'язано з меншою травматизацією тканин та ризиком кровотечі. Однак остаточний вибір між препаруванням та резекцією можна зробити лише за допомогою уретроцистоскопії, яка дозволяє чітко визначити розміри передміхурової залози та форму її розростання.

[ 8 ], [ 9 ]

Аденома простати - операції: методи лазерної хірургії

Історія лазерів в урології налічує понад 30 років. Основою використання лазерних технологій у лікуванні аденоми простати стало прагнення покращити результати трансуретральної резекції (ТУР) шляхом зменшення кількості ускладнень, насамперед геморагічних. Лазерна енергія використовується для коагуляції, дисекції та випаровування тканин. До 60-70% лазерної енергії поглинається, а 30-40% відбивається тканинами. Поглинання лазерного випромінювання, спричинені ним тканинні ефекти та глибина пошкодження визначаються довжиною хвилі та потужністю. Досягнутий тепловий ефект також залежить від типу тканин, що піддаються впливу, їх поєднання та васкуляризації.

Слід враховувати, що потужне випромінювання, сфокусоване в невеликому об'ємі, навіть за відносно короткого часу застосування, може швидко призвести до карбонізації тканини, перешкоджаючи подальшому лікуванню. З іншого боку, нижча щільність енергії з довшим часом експозиції забезпечує глибоку коагуляцію.

Коагуляція та випаровування є основними методами лазерної хірургії аденоми простати. Лікування може проводитися контактними та безконтактними методами.

• Лазерна вапоризація простати.
  • Безконтактний (бічний вогонь).
  • Контакт.
• Лазерна коагуляція простати.
  • Безконтактний (бічний вогонь).
  • Контакт.
  • Міжвузловий.

Також використовується комбінований метод, який передбачає одночасне використання цих методик. Окремим методом є інтерстиціальна лазерна коагуляція простати.

Для дистанційної (безконтактної) ендоскопічної лазерної коагуляції використовуються волоконно-оптичні волокна типу Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) зі спеціальними наконечниками, що спрямовують лазерний промінь під кутом до поздовжньої осі волокна. При цьому кут падіння в різних конструкціях коливається від 35° до 105°. У зарубіжній літературі метод називається візуальною (ендоскопічною) лазерною абляцією простати (VLAP або ELAP). Безконтактний метод відрізняється від контактного меншою концентрацією енергії, оскільки видалення кінчика волокна від поверхні тканини збільшує розсіювання лазерного променя та зменшує щільність енергії.

Трансуретральна контактна лазерна вапоризація простати під ендоскопічним контролем проводиться шляхом безпосереднього контакту кінчика волокна з тканиною. У цьому випадку, завдяки створенню високої щільності енергії в точці контакту волокна з тканиною, досягається висока температура, що призводить до ефекту випаровування. Для контактної вапоризації використовуються волокна зі спеціальними сапфіровими наконечниками або світловоди з латеральним напрямком променя, кінчик яких захищений спеціальним кварцовим ковпачком: STL, Ultraline, Prolase-I.

Перевагою методу є можливість одномоментного видалення гіперпластичної тканини під візуальним контролем. Однак ця процедура потребує більше енергії та є тривалішою, ніж безконтактний метод. Так, енергетичні витрати для аденоми вагою 20-40 г становлять від 32 до 59,5 кДж, а при вазі понад 40 г можуть досягати 62-225 кДж при тривалості процедури від 20 до 110 хвилин. Зазвичай використовується потужність 60-80 Вт.

Частота внутрішньо- та післяопераційних кровотеч, нетримання сечі, сексуальної дисфункції та стриктур уретри при контактній вапоризації значно нижча, ніж при ТУР. Одним з найпоширеніших ускладнень методу є тривала післяопераційна затримка сечі, яка зустрічається у 5-8% пацієнтів.

Комбінована методика передбачає поєднання контактного та безконтактного методів. Операція поділяється на 2 етапи. Спочатку контактним методом препарується простата о 5, 7 та 12 годині на звичайному циферблаті, а потім гіперпластична тканина коагуляється о 2, 6 та 10 годині відповідно. Метод дає хороші результати з невеликою кількістю ускладнень.

Останнім часом з'явилися повідомлення про новий ендоскопічний метод резекції аденоми простати за допомогою гольмієвого лазера. Техніка операції суттєво відрізняється від описаної вище. Гольмієвий лазер забезпечує кращий ефект випаровування з меншою (до 2 мм) глибиною коагуляції, що дозволяє успішно використовувати його для дисекції тканин. Метод передбачає резекцію середньої та бічної часток простати по периферії з подальшим дисекцією в поперечному напрямку та видаленням. Ця методика ще потребує вивчення.

Найменш інвазивним методом лазерної терапії аденоми простати є інтерстиціальна лазерокоагуляція простати, при якій світловод (5 CH) вводиться безпосередньо в тканину простати трансуретрально під ендоскопічним контролем або трансперитонеально під ультразвуковим контролем. Для цього використовуються волоконно-оптичні волокна із загостреними кінчиками, які дифузно розсіюють лазерне випромінювання у вигляді сфери.

Після введення наконечника в тканину простати його тривало (3-10 хв) нагрівають до 66-100 °C, індукованого лазером малої потужності (5-20 Вт). Використання низьких енергій необхідне для запобігання карбонізації (обвуглювання) тканини, що знижує ступінь проникнення лазерного випромінювання та може спричинити перегрів і пошкодження самого наконечника. Лікування проводиться під епідуральною або внутрішньовенною анестезією. В результаті впливу навколо наконечника утворюється зона коагуляційного некрозу діаметром до 2,5-3 см. Залежно від розміру та конфігурації простати, необхідно змінювати положення волокна від 2 до 10 разів протягом процедури, що впливає на загальну тривалість операції. Середній час операції становить 30 хвилин. При цьому загальна енергетична доза становить від 2,4 до 48 кДж (в середньому 8,678 кДж).

Лікування пацієнтів значно зменшує тяжкість симптомів захворювання, збільшує Qmax, знижує Vост та зменшує об'єм простати на 5-48%. Після лазерної терапії подразнюючі симптоми та тимчасове післяопераційне нетримання сечі спостерігаються рідше, ніж після ТУР. Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді включають подразнюючі симптоми у 12,6%, бактеріурію у 35,6%, біль у 0,4%, вторинну кровотечу у 2,1% та стресове нетримання сечі у 0,4% пацієнтів.

Таким чином, лазерні хірургічні методи лікування аденоми простати є клінічно ефективними та відносно безпечними. Основною причиною, що обмежує їх поширення, є економічна: вартість обладнання, необхідного для лазерної хірургії, у багато разів вища, ніж для стандартної електрорезекції або електровапоризації простати.

Трансуретральна мікрохвильова термотерапія

Принципово інші процеси спостерігаються в режимі термотерапії (45-70 °C), коли досягається поріг температурної толерантності клітин простати, що відповідає 45 °C. Верхня температурна межа режиму термотерапії наразі чітко не визначена. Різні автори наводять значення в межах 55-80 °C. Термотерапія – це малоінвазивний метод, заснований на впливі несфокусованої електромагнітної енергії на тканину простати. У цьому випадку енергія подається до простати за допомогою трансуретральної антени. Сеанс термотерапії зазвичай одноразовий, триває 60 хвилин.

Трансуретральний доступ забезпечує:

• переважний вплив на шийку сечового міхура та простатичну частину уретри, зону локалізації альфа-адренорецепторів;
• переважний вплив на перехідну зону простати, де зосереджені основні центри розмноження аденоми;
• найкращі умови для створення каналу відтоку сечі (з урахуванням малої глибини проникнення мікрохвиль).

Механізм дії трансуретральної мікрохвильової термометрії полягає у формуванні некротичної зони в глибині тканини простати зі збереженням цілісності простатичної частини уретри. У зв'язку з цим майже всі прилади для мікрохвильової термотерапії оснащені системою охолодження. Наслідком температурного впливу є формування некротичного вогнища в глибині простати. Подальше заміщення некротичних ділянок більш щільною фіброзною тканиною призводить до тракції стінок уретри до периферії, що знижує опір уретри та внутрішньоочеревинну вентиляцію (ВОО). Крім того, термічна денатурація альфа-адренергічних рецепторів шийки сечового міхура, простати та простатичної частини уретри пояснює вплив трансуретральної мікрохвильової термометрії на динамічний компонент обструкції шляхом стійкої альфа-адренергічної блокади. Специфічний вплив мікрохвиль на тканину простати призводить до формування зони ультраструктурних клітинних змін навколо некротичного вогнища, в якій проявляється антипроліферативний ефект термотерапії. На периферії джерела нагрівання спостерігаються ефекти, характерні для гіпертермії.

Фундаментальним моментом планування сеансу термотерапії в конкретній клінічній ситуації є використання оптимальної дози поглиненої енергії, яка визначається співвідношенням вихідної потужності та режиму охолодження уретри. Слід враховувати, що недостатнє охолодження може призвести до збільшення кількості ускладнень внаслідок термічного пошкодження уретри, тоді як занадто інтенсивне охолодження призводить до зниження ефективності теплової дії. Чим нижча температура охолоджувальної рідини, тим нижча максимальна температура в глибині тканин і, відповідно, чим більша відстань від уретри – пік максимальної температури.

Порівняння уродинамічних параметрів після трансуретральної мікрохвильової термометрії та ТУР показує, що хірургічне лікування має достовірну перевагу, але цей термічний метод має порівнянний симптоматичний ефект. Але, враховуючи післяопераційні ускладнення, можна стверджувати, що термічне лікування значно безпечніше, ніж електрорезекція.

Під час термотерапії спостерігалися такі побічні ефекти: спазм сечового міхура (у 70% пацієнтів), незначна гематурія (50-70%), дизурія (48%), біль у уретрі або промежині (43%). Ці симптоми не вимагали припинення лікування та зникали самостійно через деякий час. Порушення еякуляції відзначалися у 8,14% пацієнтів після термотерапії.

Найпоширенішим ускладненням термотерапії була гостра затримка сечі, яка спостерігалася майже у всіх пацієнтів, які перенесли високоінтенсивний вплив. Розвиток гострої затримки сечі вимагає дренування сечового міхура за допомогою уретрального катетера або за допомогою троакарної цистостомії.

Трансуретральна радіочастотна термічна деструкція

Ідея жорсткого температурного впливу при виражених обструктивних проявах була реалізована в методі трансуретральної радіочастотної термічної деструкції (або термічної абляції) передміхурової залози (70-82 °C). Цей метод базується на використанні енергії електромагнітних коливань довгохвильового радіодіапазону. На відміну від інших видів електромагнітної енергії, проникнення радіовипромінювання значно менше залежить від властивостей навколишнього середовища. Це дає можливість використовувати цей метод при аденомі передміхурової залози в поєднанні з вираженими склеротичними змінами та кальцифікацією передміхурової залози, тобто коли використання інших видів термічної обробки обмежене.

Антена, встановлена на основі уретрального катетера, перетворює енергію високочастотного електромагнітного поля в тепло, що викликає руйнування тканин внаслідок локального підвищення температури до 80 °C і вище. В результаті однієї годинної процедури навколо простатичного відділу уретри утворюється обширна зона коагуляційного некрозу в радіусі 10 мм і більше. Після відторгнення некротичних мас у цій ділянці через 6-8 тижнів утворюється порожнина, що призводить до ліквідації інфравезикальної обструкції. Оскільки метод передбачає термічне руйнування простатичного відділу уретри, немає потреби в його охолодженні. Виконується лише локальне охолодження сім'яного горбка та поперечно-смугастого сфінктера. Комп'ютерна система безпеки не дозволяє температурі в області передньої стінки прямої кишки піднятися вище критичного рівня 42 °C. Враховуючи великий об'єм тканини, що підлягає руйнуванню, метод може бути використаний у пацієнтів з тяжкою інфравезикальною обструкцією та з дренажем цистостомії для відновлення спонтанного сечовипускання.

Порівняння результатів трансуретральної радіочастотної термічної деструкції та ТУР показало, що за ефективністю цей метод не може конкурувати з хірургічним лікуванням, але в деяких випадках вони демонструють порівнянні результати.

Найчастішим ускладненням трансуретральної радіочастотної термічної деструкції зі збереженим самостійним сечовипусканням є гостра затримка сечі, яка розвивається майже у всіх пацієнтів. Виражені деструктивні зміни в ділянці простатичного відділу уретри створюють об'єктивні труднощі у введенні уретрального катетера, що вимагає екстреної цистостомії. Враховуючи необхідність тривалого дренування сечового міхура (до 10 днів і більше), доцільно виконувати процедуру з пункційною цистостомією.

Балонна дилатація

Балонна дилатація – це напрямок у лікуванні аденоми простати, заснований на спробах механічного розширення простатичного відділу уретри, і має довгу історію. Металевий дилататор для цієї мети вперше застосував Мерсьє у 1844 році. Згодом було запропоновано кілька балонних систем для дилатації з різними конструкціями. Існує також поєднання балонної дилатації простатичного відділу уретри з одночасним сеансом водної гіпертермії. У цьому випадку рідина, нагріта до 58-60 °C, подається в балон під тиском.

Теоретично, ефект балонної дилатації полягає в механічному розширенні уретри, комісуротомії (перетині передньої та задньої міждолевих спайок), компресії простати та впливі на альфа-адренергічні рецептори шийки сечового міхура та простатичної частини уретри.

Маніпуляцію проводять під місцевою анестезією з ендоуретральним гелем. Балонний катетер встановлюють під ендоскопічним або радіологічним контролем. Балон розширюють під тиском 3-4 атм. приблизно до 70-90 CH.

Клінічні спостереження демонструють короткочасну позитивну динаміку суб'єктивних та об'єктивних показників приблизно у 70% пацієнтів. Однак через рік ефект зберігається лише у 25% пацієнтів. Найпоширенішим ускладненням методу є макрогематурія. Результати подальших рандомізованих досліджень вказували на незадовільні довгострокові результати балонної дилатації, через що 3-тя Міжнародна конференція з гіперплазії передміхурової залози не рекомендувала цей метод для широкого застосування.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Уретральні стенти

Паліативні методи усунення інфравезикальної обструкції при аденомі простати включають встановлення ендоуретральних стентів, до яких останнім часом спостерігається підвищений інтерес. Імплантація уретральних стентів може використовуватися як самостійний метод лікування аденоми простати або як завершальний етап різних методів лікування, коли необхідно забезпечити адекватний тривалий дренаж сечового міхура. Основними аргументами на користь використання внутрішніх дренажних систем є зниження ризику сечової інфекції, скорочення тривалості госпіталізації та швидка соціальна адаптація пацієнта. Застосування стентів протипоказано при наявності рецидивуючої сечової інфекції, каменів та новоутворень сечового міхура, нейрогенного сечового міхура, нетримання сечі та деменції.

Для внутрішньоуретрального дренування сечового міхура запропоновано кілька пристроїв різної конструкції, які можна розділити на тимчасові та постійні за часом їх перебування в задній частині уретри. До тимчасових стентів належать внутрішньоуретральні катетери, урологічні спіралі першого та другого поколінь, а також саморозсмоктуючі стенти.

Внутрішньоуретральні катетери Ніссенкорна та Барнса виготовлені з поліуретану. Вони мають фіксуюче гніздо (як у Малеко) на кінці та різьбу для видалення. Описано випадки встановлення катетера Ніссенкорна на термін до 16 місяців.

До тимчасових стентів першого покоління належать Уроспірал, Ендоспір та Простакат. Цей тип стента являє собою щільно скручену сталеву спіраль діаметром від 20 до 30 CH, яка закінчується перемичкою та фіксуючим кільцем. Стенти виробляються кількох розмірів, а Ендоспір та Простакат мають золоте покриття. Основний фрагмент спіралі розміщується в простатичному відділі, а фіксуюче кільце - в бульбарному відділі уретри таким чином, щоб перехідний місток знаходився в області зовнішнього сфінктера сечового міхура. Стенти встановлюються під рентгенологічним або ультразвуковим контролем за допомогою ендоскопічних інструментів або спеціальних направляючих катетерів.

Використання передових матеріалів, таких як титано-нікелеві сплави з ефектом пам'яті (нітинол), призвело до появи уроспіралей другого покоління: Memokath та Prostacoil.

Перевагою стентів з ефектом пам'яті є їхня здатність змінювати свої розміри під впливом різних температур. Стент Memokath являє собою уроспіраль із зовнішнім діаметром 22 CH та внутрішнім діаметром 18 CH. Перед введенням стент охолоджують та встановлюють у простатичному відділі уретри під візуальним контролем за допомогою гнучкого цистоскопа. При зрошенні розчином, нагрітим до 50 °C, стент розширюється та щільно фіксується до стінки уретри. За необхідності уретру зрошують холодним розчином (10 °C), після чого стент можна легко перемістити в нове положення або видалити.

Спіраль Простакойл також виготовлена з нітинолу та складається з двох фрагментів, з'єднаних перемичкою. Її діаметр в охолодженому стані становить 17 CH, тоді як у розправленому стані він досягає 24-30 CH. Стенти виготовляються довжиною від 40 до 80 мм. Стент встановлюється в охолодженому стані за допомогою спеціального направляючого катетера під рентгенологічним або ультразвуковим контролем. Довгий фрагмент спіралі встановлюється в простатичному відділі, а короткий - в бульварному відділі уретри. Цей стент видаляється за допомогою описаного вище методу.

Клінічні результати свідчать про високу ефективність тимчасових стентів. За даними різних авторів, симптоматичне покращення спостерігається у 50-95% пацієнтів.

Після встановлення стента відзначається покращення уродинамічних показників, а Qmax може збільшуватися в 2-3 рази. За даними цистоманометрії спостерігається значне зниження V та зменшення детрузорного тиску.

Ускладнення внутрішнього дренування за допомогою тимчасових стентів:

• міграція стента;
• інфекція сечовивідних шляхів;
• стент-вкладка;
• подразливі симптоми та стресове нетримання сечі;
• уретрорагія.

Їх частота залежить від типу стента та часу дренування. Більше ускладнень відзначається при використанні стентів першого покоління. Клінічний досвід застосування спіралей Memokath та Prostacoil вказує на рівень ускладнень 7-9%, практично без випадків міграції або інкрустації стента.

Виробництво стентів, що саморозсмоктуються, пов'язане з галуззю новітніх біотехнологій, а їх клінічне застосування знаходиться на стадії експериментів. Вони мають вигляд уроспіралі, виготовлені з полімерів полігліколевої кислоти. Розроблено та випробувано стенти з різним запрограмованим часом розсмоктування від 3 до 25 тижнів: PGA 3-4 тижні, PDLLA 2 місяці, PLLA - 4-6 місяців. Їх планують використовувати для внутрішнього дренування сечового міхура після різних ендоскопічних та термічних процедур (лазерна абляція, лазерна або радіочастотна інтерстиціальна коагуляція простати, трансуретральна термотерапія, термоабляція, фокусована ультразвукова термоабляція тощо). Перший досвід клінічного застосування стентів, що саморозсмоктуються, свідчить про досягнення хороших результатів з мінімальною кількістю ускладнень.

Постійні стенти призначені для довічного дренування сечового міхура та мають вигляд еластичної сітчастої трубки з металевого дроту. До них належать: титановий стент ASI. Urolume Wallstent. Ultraflex та Memotherm. Після встановлення стента слизова оболонка уретри вростає в його сітчасту структуру з подальшою епітелізацією через 3-6 місяців. Через це практично неможливо видалити стент після тривалого стояння.

Стент ASI, виготовлений з титану, являє собою складну конструкцію діаметром 26 CH, яка розміщується на балоні уретрального катетера перед введенням. Стент встановлюється під рентгенологічним або ультразвуковим контролем. Після роздування балона в простатичному відділі уретри він розпрямляється до 33 CH, завдяки чому міцно фіксується до стінки уретри.

Стенти Urolume та Uroflex мають схожу структуру та зовнішній вигляд спіральної металевої сітки. Urolume виробляється довжиною від 15 до 40 мм та має діаметр 42 CH у розправленому стані. Стенти цього типу встановлюються під ендоскопічним контролем за допомогою спеціальної трубки з оптичним каналом, всередині якої стент знаходиться у стиснутому стані. Після вибору положення спеціальним штовхачем стент переміщується в уретру, де він розправляється та фіксується завдяки своїм еластичним властивостям. Водночас, якщо є помилка в позиціонуванні, перемістити стент у нове положення практично неможливо, що вимагає його видалення.

Стент Memotherm також являє собою сітчасту структуру, яка, однак, має інше плетіння, ніж попередні пристрої, він виготовлений з нітинолу. Спочатку його встановлюють аналогічним інструментом за вищеописаним методом. Якщо необхідно змінити положення стента, його зрошують холодним розчином, після чого його можна перемістити або видалити. Можлива повторна установка стента в охолодженому стані за допомогою ендоскопічних щипців. Після нагрівання стент випрямляють і фіксують у цьому положенні до стінки уретри.

Таким чином, на основі аналізу існуючих методів лікування аденоми простати можна стверджувати, що на сучасному етапі розвитку урології ідеального методу не існує. Вражаючий арсенал засобів, що використовуються сьогодні, ставить перед фахівцями складне завдання вибрати метод, який найкраще підходить для конкретної клінічної ситуації. Визначення показань до того чи іншого виду впливу зрештою зводиться до підтримки балансу між ефективністю та рівнем безпеки даного методу лікування. У цьому випадку одним із визначальних факторів є забезпечення необхідної якості життя пацієнта.