Лікування аденоми простати

Останнім часом лікування аденоми простати стрімко розвивається. Якщо 5 років тому практично не існувало реальної альтернативи хірургічному лікуванню аденоми простати (передміхурової залози), то сьогодні пропонується широкий спектр різноманітних методів лікування цього захворювання.

Лікування аденоми простати являє собою вражаючий список і може бути представлений наступною класифікацією.

• Медикаментозне лікування аденоми простати (передміхурової залози).
• Хірургічне лікування аденоми простати (передміхурової залози).
  • Відкрита аденомектомія.
  • ТУР передміхурової залози.
    • Трансуретральна електроінцизія простати.
    • Трансуретральна електровапоризація простати
    • Методи трансуретральної ендоскопічної лазерної хірургії передміхурової залози ( вапоризація, абляція, коагуляція, інцизія).
  • Мінімально інвазивні (альтернативні) методи лікування аденоми простати (передміхурової залози).
    • Ендоскопічні термічні методи дослідження аденоми простати (передміхурової залози).
      • Інтерстиціальна лазерна коагуляція.
      • Трансуретральна голкова абляція.
    • Неендоскопічні термічні методи дослідження аденоми простати (передміхурової залози).
      • Трансректальна мікрохвильова гіпертермія.
      • Трансуретральна мікрохвильова (радіочастотна) термотерапія.
      • Трансуретральна радіочастотна термічна деструкція.
      • Трансректальна сфокусована ультразвукова термічна абляція.
      • Екстракорпоральна піротерапія.
    • Балонна дилатація.
    • Простатичні стенти.

Наявність значної кількості методів, що використовуються для лікування одного захворювання, свідчить про те, що жоден з них не є ідеальним і потребує визначення його місця в структурі лікування аденоми простати. Водночас, метод лікування аденоми простати в конкретному клінічному випадку визначається балансом факторів ефективності та безпеки, які в сукупності забезпечують підтримку необхідної якості життя пацієнта.

Клінічний досвід дозволяє нам визначити як індивідуальні, так і групові критерії відбору пацієнтів з аденомою простати для лікування певним методом:

• характер (подразнювальний/обструктивний) та тяжкість симптомів (IPSS/QOL);
• наявність ускладнень аденоми простати;
• характер та ступінь уродинамічних порушень за даними УФМ, визначення кількості залишкової сечі та комплексного УДІ (цистоманометрія, «тиск-потік»);
• розмір, ехоструктура та просторова геометрія передміхурової залози;
• наявність супутньої (включаючи рецидивуючу) інфекції сечостатевого тракту, насамперед хронічного простатиту;
• стан та ступінь порушень верхніх сечовивідних шляхів та сечового міхура;
• загальний соматичний стан пацієнта, наявність та тяжкість супутніх захворювань

Вибираючи метод лікування для конкретного пацієнта, необхідно оцінити низку параметрів. Перш за все, необхідно з'ясувати, які прояви захворювання домінують у клінічній картині аденоми простати: іритативні симптоми чи обструктивні, чи переважають динамічні чи механічні компоненти обструкції, та який ступінь уродинамічних порушень. Відповідь на ці питання дозволить нам з високим ступенем достовірності прогнозувати розвиток захворювання та вибрати метод лікування, необхідний для даного пацієнта.

Наступним кроком у виборі методу лікування є визначення ступеня ефективності лікування з достатнім рівнем безпеки, необхідним для даного пацієнта. Не завжди потрібно прагнути досягти максимальної швидкості потоку сечі у літніх пацієнтів, якщо можливо забезпечити задовільні параметри сечовипускання меншими засобами при збереженні прийнятної якості життя. На ранній стадії захворювання медикаментозна терапія та малоінвазивні методи цілком можуть забезпечити необхідний рівень ефективності з мінімальним ризиком ускладнень. Альтернативні методи можуть бути використані як у пацієнтів з помірними проявами аденоми простати, так і у соматично обтяжених пацієнтів, де використання хірургічних методів лікування є небезпечним.

Медикаментозне лікування аденоми простати

Лікарські засоби займають важливе місце в структурі лікування аденоми простати. Принципи їх застосування базуються на сучасних уявленнях про патогенез захворювання. Основні напрямки медикаментозної терапії, що використовуються для лікування аденоми простати, можна представити наступною класифікацією.

• Альфа-адреноблокатори.
  • Неселективний.
  • Вибірковий.
• Інгібітори 5-α-редуктази.
  • Синтетичний.
  • Рослинного походження.
• Фітотерапевтичні засоби.
• Комбінована медикаментозна терапія.

Блокатори альфа-адренергічних рецепторів

В останні роки велика увага приділяється блокаторам альфа-адренергічних рецепторів, використання яких вважається перспективним напрямком у медикаментозному лікуванні аденоми простати. Підставою для застосування альфа-адренергічних блокаторів при аденомі простати є накопичені дані про роль порушень симпатичної регуляції в патогенезі захворювання. Дослідження встановили, що альфа-адренергічні рецептори локалізуються переважно в шийці сечового міхура, простатичній частині уретри, капсулі та стромі простати. Стимуляція альфа-адренергічних рецепторів, яка відбувається в результаті росту та прогресування аденоми простати, призводить до підвищення тонусу гладком'язових структур основи сечового міхура, задньої частини уретри та простати. Цей механізм, на думку більшості дослідників, відповідає за розвиток динамічного компонента обструкції при аденомі простати.

Ефект альфа-адреноблокаторів залежить від селективності дії на різні підтипи рецепторів. Дослідження адренорецепторів передміхурової залози встановили переважну роль альфа-адренорецепторів у патогенезі аденоми передміхурової залози.

Подальша ідентифікація альфа-адренорецепторів, локалізованих у різних тканинах, за допомогою фармакологічних та молекулярно-біологічних методів виявила три підтипи рецепторів. Згідно з новою номенклатурою, прийнятою Міжнародним фармакологічним союзом, у фармакологічних дослідженнях вони позначені як альфа-A, альфа-B та альфа-D. Серія досліджень встановила, що підтип альфа-A, раніше клонований як альфа-C, присутній у найбільшій кількості в передміхуровій залозі людини та становить до 70% усіх її альфа-адренорецепторів. Цей підтип в першу чергу відповідає за скорочення гладком'язових елементів передміхурової залози та має найбільший вплив на розвиток динамічної обструкції при аденомі передміхурової залози.

Застосування альфа-адреноблокаторів знижує тонус гладком'язових структур шийки сечового міхура та передміхурової залози, що призводить до зниження опору уретри та, як наслідок, інфравезикальної обструкції. Хоча наразі точно невідомо, який із підтипів рецепторів відповідає за регуляцію артеріального тиску та виникнення побічних реакцій при застосуванні альфа-адреноблокаторів, передбачається, що саме альфа-B підтип бере участь у скороченні гладком'язових елементів стінок основних артерій людини.

З моменту першої публікації матеріалів про ефективність альфа-адреноблокаторів у лікуванні аденоми простати в 1976 році, у світі було проведено понад 20 досліджень різних препаратів зі схожою дією. Вивчення результатів використання альфа-адреноблокаторів у пацієнтів з аденомою простати розпочалося з неселективних препаратів, таких як фентоламін. Встановлено, що тривале застосування цих препаратів при аденомі простати I стадії дозволяє досягти ефекту у 70% випадків. Однак сьогодні використання неселективних альфа-адреноблокаторів обмежене через часте виникнення побічних реакцій з боку серцево-судинної системи, що спостерігаються у 30% пацієнтів.

Наразі в клінічній практиці успішно використовуються селективні альфа-адреноблокатори, такі як празозин, альфузозин, доксазозин і теразозин, а також суперселективний альфа1-адреноблокатор тамсулозин. Слід зазначити, що всі вони (крім тамсулозину) мають порівнянні клінічні ефекти практично з однаковою кількістю побічних ефектів.

Контрольовані дослідження показують, що при застосуванні альфа-адреноблокаторів зменшення симптомів становить приблизно 50-60%. У деяких випадках воно досягає 60-75%. Селективні альфа-адреноблокатори впливають як на обструктивні, так і на іритативні симптоми захворювання. Дослідження з доксазозином та альфузозином виявили зменшення обструктивних симптомів на 43 та 40% з регресією іритативних симптомів на 35 та 29% відповідно. Альфа-адреноблокатори особливо ефективні у пацієнтів з тяжкою денною та нічною полакіурією, імперативними позивами до сечовипускання з незначними або помірними симптомами динамічної обструкції.

На фоні лікування альфа-адреноблокаторами спостерігається покращення уродинамічних показників: збільшення Qmax в середньому на 1,5-3,5 мл/с або на 30-47%, зниження максимального тиску детрузора та тиску відкриття, а також зменшення кількості залишкової сечі приблизно на 50%. Динаміка цих уродинамічних показників свідчить про об'єктивне зменшення інфравезикальної обструкції під час лікування альфа-адреноблокаторами. Достовірної зміни об'єму простати під час лікування цими препаратами не зареєстровано.

Серія досліджень із празозином, альфузозином, доксазозином, теразозином та тамсулозином довела безпеку та ефективність альфа-адреноблокаторів при тривалому (більше 6 місяців) застосуванні. Наразі є спостереження за прийомом альфа-адреноблокаторів до 5 років. У цьому випадку виражене симптоматичне покращення та динаміка об'єктивних показників зазвичай спостерігаються в перші 2-4 тижні застосування та зберігаються протягом наступного періоду лікування. Якщо позитивного ефекту не вдається досягти через 3-4 місяці, то подальше застосування цих препаратів є марним, необхідно вирішити питання про вибір іншого виду лікування аденоми.

Важливо, що альфа-блокатори не впливають на метаболізм та концентрацію гормонів і не змінюють рівень ПСА. Вищезгадані препарати (доксазозин) можуть позитивно впливати на ліпідний профіль крові, знижуючи рівень ліпопротеїнів, холестерину та тригліцеридів. Крім того, альфа-блокатори позитивно впливають на толерантність організму до глюкози, підвищуючи його чутливість до інсуліну.

Згідно зі статистикою, побічні реакції на тлі застосування альфа-адреноблокаторів реєструються у 10-16% пацієнтів у вигляді нездужання, слабкості, запаморочення, головного болю, ортостатичної гіпотензії (2-5%), тахікардії або тахіаритмії. В окремих спостереженнях (4%) відзначалися випадки ретроградної еякуляції. Водночас 5-8% пацієнтів відмовляються від подальшого лікування альфа-адреноблокаторами через розвиток побічних реакцій. Так, запаморочення спостерігалося у 9,1-11,7% пацієнтів, які отримували теразозим, у 19-24% під час прийому доксазозину та у 6,5%, які отримували альфузозин. Головний біль відзначали 12-14% пацієнтів під час застосування теразозину та 1,6% альфузозину. Зниження артеріального тиску було зареєстровано у 1,3-3,9% пацієнтів під час терапії теразозином, а також у 8 та 0,8% пацієнтів, які приймали доксазозин та альфузозин відповідно. Серцебиття та тахікардія виникали у 0,9 та 2,4% пацієнтів під час лікування теразозином та альфузозином відповідно. Слід враховувати, що частота побічних ефектів залежить від дози препарату, що використовується, та тривалості його прийому. Зі збільшенням тривалості лікування кількість пацієнтів, які повідомляють про побічні реакції, зменшується, і тому, щоб зменшити їх кількість, лікування празозином, альфузозином, доксазозином та теразозином слід розпочинати з мінімальних початкових доз, а потім переходити на терапевтичну дозу. Для празозину це 4-5 мг/добу (у 2 прийоми), для альфузозину 5-7,5 мг/добу (у 2 прийоми), для доксазозину 2-8 мг/добу (одноразова доза), для теразозину - 5-10 мг/добу (одноразова доза).

Клінічні дані щодо застосування тамсулозину свідчать про високу ефективність препарату, порівнянну з іншими альфа-адреноблокаторами, з мінімальною кількістю побічних ефектів. При лікуванні тамсулозином побічні ефекти спостерігаються у 2,9% пацієнтів. Водночас не відзначалося впливу препарату на динаміку артеріального тиску, а частота інших побічних реакцій суттєво не відрізнялася від такої у пацієнтів групи плацебо. Враховуючи високу ефективність та швидкий початок клінічного ефекту, альфа-адреноблокатори наразі розглядаються як препарати першої лінії медикаментозної терапії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лікування аденоми простати (передміхурової залози): інгібітори 5-α-редуктази

До найпоширеніших методів лікування аденоми простати належать інгібітори 5-α-редуктази (фінастерид, дутастерид). Наразі найбільший експериментальний та клінічний досвід пов'язаний із застосуванням фінастериду. Фінастерид, що належить до 4-азастероїдів, є потужним конкурентним інгібітором ферменту 5-α-редуктази, переважно II типу, блокує перетворення тестостерону в дигідротестостерон на рівні простати. Препарат не зв'язується з андрогенними рецепторами та не має побічних ефектів, характерних для гормональних засобів.

Токсикологічні дослідження на людях продемонстрували добру переносимість фінастериду. Препарат вперше був застосований здоровим чоловікам-добровольцям у 1986 році. Наразі є досвід його застосування протягом 5 років і більше без будь-яких суттєвих побічних реакцій.

В результаті проведених досліджень було визначено оптимальну дозу фінастериду: 5 мг/добу. У пацієнтів, які отримували фінастерид у дозі 5 мг/добу, через 6 місяців відзначалося зниження рівня дигідротестостерону на 70-80%. Водночас зменшення розмірів передміхурової залози через 3 місяці становило 18%, досягнувши 27% через 6 місяців. Qmax через 6 місяців збільшився на 3,7 мл/с. Крім того, через 3 місяці прийому фінастериду відзначалося зниження ПСА приблизно на 50%. Згодом концентрація ПСА залишається низькою, корелюючи з активністю клітин передміхурової залози. Зниження вмісту ПСА під час терапії фінастеридом може ускладнити своєчасну діагностику раку передміхурової залози. При оцінці результатів дослідження вмісту ПСА у пацієнтів, які тривало приймають фінастерид, слід враховувати, що рівень ПСА в цій групі в 2 рази нижчий порівняно з відповідною віковою нормою.

Дослідження показали, що застосування фінастериду призводить до достовірного зниження ризику розвитку гострої затримки сечі на 57% та зменшення ймовірності хірургічного лікування аденоми простати на 34%. Застосування фінастериду знижує ризик раку простати на 25%.

Комбіноване лікування аденоми простати (передміхурової залози)

У 1992 році з'явилися перші повідомлення про доцільність використання альфа-адреноблокаторів у поєднанні з інгібіторами 5-α-редуктази у пацієнтів з аденомою передміхурової залози для забезпечення швидкого покращення сечовипускання з подальшим зменшенням об'єму передміхурової залози. Однак, незважаючи на те, що цей підхід є патогенетично обґрунтованим, проведені на сьогодні дослідження не дають достатніх підстав для підтвердження клінічних переваг комбінованої терапії альфа-адреноблокаторами (теразозином) та фінастеридом порівняно з монотерапією альфа-адреноблокаторами.

Різні та взаємодоповнюючі механізми дії інгібіторів 5-α-редуктази та альфа-блокаторів забезпечують вагоме та раціональне обґрунтування для комбінованої терапії.

Дані масштабного дослідження MTOPS, у якому досліджували комбінацію фінастериду та доксазозину, та дослідження COMBAT, у якому оцінювали комбінацію дутастериду та тамсулозину, вказують на значну перевагу комбінованої терапії порівняно з монотерапією кожним препаратом з точки зору покращення симптомів, швидкості сечовипускання, якості життя пацієнтів та уповільнення прогресування захворювання.

Сучасний інгібітор 5-α-редуктази дутастерид (Аводарт) пригнічує активність ізоферментів 5-α-редуктази I та II типу, які відповідають за перетворення тестостерону на дигідротестостерон, що є основним андрогеном, відповідальним за розвиток доброякісної гіперплазії передміхурової залози.

Після 1 та 2 тижнів прийому дутастериду в дозі 0,5 мг на добу середні значення концентрації дигідротестостерону в сироватці крові знижуються на 85 та 90%.

Дані 4-річних масштабних багатоцентрових рандомізованих клінічних досліджень демонструють ефективність та безпеку аводарту.

Дутастерид забезпечує стійке зменшення симптомів та уповільнює прогресування захворювання у пацієнтів з об'ємом простати понад 30 мл. Qmax та об'єм простати змінюються вже протягом першого місяця терапії, що, ймовірно, пов'язано з пригніченням обох типів 5-α-редуктази, на відміну від першого препарату цієї групи, фінастериду, який блокує лише 5-α-редуктазу II типу.

Тривале лікування аденоми передміхурової залози аводартом призвело до подальшого покращення загального балу за шкалою AUA-SI (-6,5 балів) та Qmax (2,7 мл/с).

Аводарт призводить до значного зменшення як загального об'єму простати, так і об'єму перехідної зони простати (на 27%) у чоловіків з доброякісною гіперплазією передміхурової залози порівняно з плацебо.

Дослідження також продемонстрували зниження ризику гострої затримки сечі на 57% та зменшення необхідності хірургічного втручання на 48% при застосуванні Аводарту порівняно з плацебо.

Міжнародне дослідження COMBAT завершило свій 2-річний період, вперше продемонструвавши значну користь у покращенні симптомів при комбінованій терапії порівняно з монотерапією кожним препаратом протягом перших 12 місяців лікування.

Виникнення побічних ефектів, пов'язаних з препаратом, у пацієнтів, які отримують дутастерид, частіше трапляється на ранніх стадіях лікування аденоми простати та з часом зменшується.

Можуть виникнути імпотенція, зниження лібідо, розлади еякуляції, гінекомастія (включаючи болючість та збільшення молочних залоз). Дуже рідко: алергічні реакції.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]