Склероз простати

Склероз простати - хвороба, при якій зморщується паренхіма залози здавлює передміхурову частину сечівника, звужує шийку сечового міхура і міхурово відділи сечоводів, здавлює семявиносящіе потоки, призводить до порушення акту сечовипускання, застою сечі у верхніх сечовивідних шляхах, зниження функції нирок і порушення різних фаз копулятивного циклу.

ICD-10 код

N42.8. Інші уточнені хвороби передміхурової залози.

Що викликає склероз простати?

Склероз простати розвивається внаслідок  хронічного простатиту, хоча деякі дослідники відзначали етіологічну роль механічного впливу на передміхурову залозу, аномалій розвитку, алергічних, імунологічних факторів, атеросклерозу судин, гормональних впливів. Було зроблено висновок, що склероз простати - самостійне поліетіологічне захворювання.

В етіології бактеріального простатиту найбільш часті збудники (65-80%) - грамнегативні патогени, в першу чергу Escherichia coli або кілька мікроорганізмів.

Етіологія хронічного небактериального простатиту вивчена недостатньо. Однак вважають, що в походженні хронічного бактеріального інебактеріальних простатиту помітну роль відіграє уретропростатіческій рефлюкс, при стерильній сечі сприяє розвитку хімічного запалення.

Патогенез склерозу простати

Відомо, що в патогенезі обох форм хронічного простатиту суттєве значення мають порушення мікроциркуляції в передміхуровій залозі, виявлені реографической і еходопплерографіческімі дослідженнями.

Розвиток склерозу простати відбувається в ході прогресування хронічного бактеріального інебактеріальних запалення, і її розглядають як кінцеву стадію хронічного простатиту.

При природному перебігу хвороби в склерозуючий процес можуть залучатися шийка сечового міхура, сечоміхуровий трикутник, устя сечоводів, насінні бульбашки.

Все це сприяє прогресуванню ТОМУ ЩО, розвитку хронічної ниркової недостатності і розладів статевої функції.

Склероз простати не вважають поширеним захворюванням, хоча справжня частота його вивчена недостатньо.

Так, за даними дослідників, у 5% хворих на хронічний простатит діагностували III стадію захворювання (фібросклероз).

У 13% пацієнтів, які лікувалися з приводу гострої і хронічної затримки сечовипускання, виявили склероз простати.

Симптоми склерозу простати

Основні клінічні симптоми склерозу простати - симптоми, характерні для ІВО будь-якої етіології:

• утруднене, часто болісне сечовипускання, аж до странгурія;
• відчуття неповного випорожнення сечового міхура;
• гостра або хронічна затримка сечовипускання.

Поряд з цим хворі скаржаться на:

• болі в промежині, над лобком, в пахових областях, прямій кишці;
• розлади статевої функції (зниження лібідо, погіршення ерекції, болючий статевий акт і оргазм).

При прогресуванні порушення відтоку сечі розвиваються уретерогідронефроз, хронічний пієлонефрит, з'являються спрага, сухість у роті, сухість шкірних покривів, тобто симптоми, характерні для ниркової недостатності.

Доречно зазначити, що загальний стан хворих тривалий час може бути задовільним, незважаючи на досить виражені зміни нирок і сечовивідних шляхів.

Зовнішній вигляд пацієнтів при розвитку ниркової недостатності в значній мірі змінюється і характеризується блідістю шкірних покривів з жовтяничним відтінком, пастозністю лиця, схудненням.

Нирки зазвичай не пальпуються, при значному обсязі залишкової сечі внизу живота пальпацией визначають кулястий хворобливий сечовий міхур.

При наявності в анамнезі перенесеного епідидиміту пальпацией визначають збільшені в розмірах помірно болючі придатки яєчок.

При пальцевому ректальному дослідженні діагностують зменшену в розмірах щільну, асиметричну, гладку, без вузлів передміхурову залозу.

Масаж склерозированной передміхурової залози не супроводжується виділенням секрету. Що свідчить про втрату її функції.

Класифікація склерозу простати

Морфологічні зміни в передміхуровій залозі поліморфні. BC Карпенко та співавт. (1985) розробили гістологічну класифікацію склерозу простати.

Патогенетичні фактори:

• Склероз простати з осередкової гіперплазію паренхіми.
• Склероз простати з атрофією паренхіми.
• Склероз простати в поєднанні з нодозной аденоматозної гіперплазію.
• Склероз простати з кістозною трансформацією.
• Цироз передміхурової залози:
  • поєднується з інфекційним фолікулярним або паренхіматозним (інтерстиціальним) простатитом;
  • поєднується з алергічним простатитом;
  • без простатиту: атрофічні зміни, дистрофічні зміни, вроджені аномалії розвитку.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Діагностика склерозу простати

[8], [9], [10]

Лабораторна діагностика склерозу простати

Аналізи крові і сечі дозволяють встановити зміни запального характеру в нирках, сечовивідних шляхах і порушення функцій нирок, обумовлених склерозом простати, а також оцінити ступінь вираженості.

Лейкоцитурия, бактеріурія часті симптоми; креатінінемія і анемія з'являються при розвитку і наростання ниркової недостатності. Для визначення виразності ІВО велике значення має УФС. Максимальна швидкість потоку сечі знижується до 4-6 мл / с, а тривалість акту сечовипускання у більшості пацієнтів зростає.

Велику цінність являє ТРУЗІ, що визначає обсяг і ехоструктуру передміхурової залози і допомагає диференціювати склероз простати від аденоми і раку. Цей метод також дає можливість визначити обсяг залишкової сечі, виявити потовщення стінки сечового міхура і наявність його помилкових дивертикулів.

Ультразвукове сканування нирок і верхніх сечовивідних шляхів дозволяє встановити уретерогідронефроз. Загальноприйняті рентгенологічні методи дослідження проводять в наступному порядку: оглядова і екскреторна урографія (за показаннями: інфузійна, в поєднанні з введенням діуретиків, відстрочена), спадна цистоуретрографія. При відсутності інформації про стан простатичного відділу сечівника виконують висхідну уретроцистографія.

Однак жоден з цих рентгенологічних методів не дає уявлення про розміри і стан передміхурової залози.

Такі дані можуть бути отримані при використанні рентгенівської та МРТ.

Перераховані методи променевої діагностики малоінвазивні, і якщо з їх допомогою отримано інформацію про стан простатичного відділу сечівника, то від висхідній уретроцистографії можна утриматися. Висхідна контрастна уретроцистографія за обґрунтованими показаннями допомагає діагностувати звуження простатичного відділу сечівника, збільшення в розмірах сечового міхура, міхурово-сечовивідних-мискової рефлюкси.

Однак цей метод інвазивний, не цілком безпечний (можливий розвиток ускладнень інфекційно-запального характеру, в тому числі гострого пієлонефриту і уросепсиса) і не дає уявлень про стан передміхурової залози.

Вазовезікулографія прямого відношення до діагностики склерозу простати не має, але вона дозволяє оцінити ступінь поширення запального процесу на насінні бульбашки і навколишні тканини, і її результати можуть бути враховані при виборі обсягу операції.

Показання для цього дослідження, на думку деяких авторів:

• порушення ерекції;
• болісний оргазм;
• болю в глибині порожнини малого таза, промежини або в прямій кишці

Було встановлено, що патологічні зміни насінних бульбашок відбуваються у 35% пацієнтів з склерозом простати.

Радіонуклідні дослідження можна застосувати для більш повної оцінки функціонального стану нирок і верхніх сечовивідних шляхів.

Уретроцистоскопии проводять на завершальному етапі дослідження, так як вона може активувати сечову інфекцію. Цим методом оцінюють ступінь прохідності простатичного відділу сечівника, визначають ознаки ІВО (трабекулярную стінки сечового міхура, помилкові дивертикули), виключають або діагностують поєднані захворювання (камені, рак сечового міхура).

Таким чином, діагноз склерозу простати може бути встановлений на підставі:

• скарг хворого на утруднене, часто болісне сечовипускання;
• наявності в анамнезі хронічного простатиту, операцій на передміхуровій залозі;
• зменшення залози в розмірах, встановленого пальцевим ректальним, ТРУЗІ (включаючи уповільнення кровообігу при еходопплерографіі), комп'ютерним рентгенівським або магнітно-резонансним дослідженнями;
• діагностики ретенційних змін у верхніх сечовивідних шляхах і нижніх сечовивідних шляхах.

Диференціальна діагностика склерозу простати

Диференціальну діагностику склерозу простати проводять з аденомою, раком, рідше - туберкульоз цього органу. Для аденоми, як і для склерозу простати. Характерні ірритативні і обструктивні симптоми. Подібні прояви можливі при раку і туберкульозі передміхурової залози. Однак пальцеве ректальне дослідження при аденомі передміхурової залози зазвичай дозволяє виявити збільшення її при щільно-еластичної консистенції, при раку - нерівномірну щільність і горбистість органу. При підозрі на туберкульоз проводять пошук мікобактерії в секреті передміхурової залози і еякуляті.

Сучасні лабораторні та променеві методи дослідження, а при наявності показань і біопсії передміхурової залози дозволяють успішно вирішити диференційно-діагностичні завдання.

[11], [12], [13], [14], [15]

Лікування склерозу простати

Консервативне лікування склерозу простати, в тому числі медикаментозне, має допоміжне значення, і його, як правило, застосовують в передопераційному і післяопераційному періодах.

Незважаючи на думку окремих авторів про доцільність бужирования сечівника, альтернативи оперативному лікуванню склерозу простати немає, так як бужирование і катетеризація сечівника не тільки не ефективні, але і сприяють інфікуванню сечових шляхів, загострення пієлонефриту і погіршення перебігу хвороби.

Мета операції - видалення склерозированной передміхурової залози і відновлення відтоку сечі в зоні міхурово-уретрального сегмента.

Показання до оперативного лікування склерозу простати:

• гостра і хронічна затримка сечовипускання, ускладнена збільшенням обсягу, дивертикулами, камінням сечового міхура;
• порушення відтоку сечі з верхніх сечовивідних шляхів, ускладнене міхурово-сечовідний рефлюкс, уретерогідронефроз, пієлонефрит, латентної і компенсованої нирковою недостатністю;
• уретровезікулярний рефлюкс, ускладнений емпієма насіннєвих пухирців.

Тимчасовими протипоказаннями служать:

• гострий пієлонефрит;
• интермиттирующая стадія хронічної ниркової недостатності;
• анемія.

Оперативне лікування склерозу простати протипоказано при:

• термінальної стадії хронічної ниркової недостатності;
• декомпенсації супутніх захворювань;
• старечому маразмі;
• психоз.

В даний час для лікування склерозу простати застосовують такі операції:

• ТУР склерозированной передміхурової залози;
• простатектомію по чреспузирной технології;
• простатовезікулектомія - при поширенні запального процесу на насінні бульбашки;
• аденомопростатектомію - коли в рубцеву тканину залози включені аденоматозні вузли;
• везікулоектомію - виконують при емпіємі насіннєвих пухирців;
• простатектомію з пластикою посттравматичної стриктури сечівника - застосовують при рецидивах стриктури сечівника, коли в зв'язку з уретропростатіческімі рефлюксами до процесу залучається передміхурова залоза.

ТУР при склерозі простати виробляють за класичною технологією.

За допомогою цього посібника одночасно з резекцією склерозированной передміхурової залози може бути проведена ТУР раку сечового міхура і видалення каменів сечового міхура. Серед достоїнств методу можливість і ефективність повторної резекції рубців, що утворилися в інфравезікальная сегменті.

Техніка простатектомії полягає в наступному. Після палацовий і візуальної ревізії внутрішнього отвору сечовипускального каналу приймають рішення про обсяг операції. Якщо кінець вказівного пальця ледь проходить через звужену шийку сечового міхура і задню частину сечовипускального каналу, а металеві інструменти калібрів 19-22 вільно долають звужені ділянки простатичного відділу сечівника, це не є підставою Для відмови від простатектомії.

На задню півколо внутрішнього отвору сечовипускального каналу накладають затискач. Шийку сечового міхура підтягують догори. Скальпелем роблять розріз задньої стінки сечівника в зоні зіткнення передміхурової залози з шийкою сечового міхура.

Мобілізовану тканину передміхурової залози захоплюють затискачем. Залозу з усіх боків ножицями відтинають від навколишніх тканин, уникаючи пошкодження шийки сечового міхура. На шийку сечового міхура з метою гемостазу накладають 1-2 П-образних знімних шва, які разом з двома дренажними трубками виводять по сечівнику назовні. Передню стінку сечового міхура і передню черевну стінку зашивають з залишенням дренажу в предпузирного просторі. За уретральним дренажам постійно промивають сечовий міхур. Гемостатичні шви видаляють через 18-24 ч. Промивну систему - через 7 діб.

До інтраопераційним ускладнень простатектомії відносять пошкодження передньої стінки прямої кишки (рідко). При цьому зашивають її пошкодженим ділянку і накладають тимчасову колостому, яку в подальшому закривають оперативним шляхом. Кровотеча із зони операції в обсязі понад 500 мл вимагає заповнення крововтрати. У післяопераційний період часто спостерігають загострення пієлонефриту і погіршення перебігу ниркової недостатності, тому застосовують антибактеріальні препарати відповідно до виду бактеріального агента і його чутливість до антибактеріальних препаратів, проводять детоксикаційні заходи.

Летальність, за даними деяких дослідників, становить 2,6%.

Найбільш часті причини смерті хворих - гострий пієлонефрит, уросепсис двостороння пневмонія, термінальна ниркова недостатність. З огляду на травматичність простатектомії, труднощі контролю обсягу січуть тканини певний ризик пошкодження прямої кишки, слід вважати, що в сучасних умовах основний метод оперативного лікування склерозу простати - ТУР склерозированной тканини.

Віддалені результати оперативного лікування склерозу простати задовільні: прохідність міхурово-уретрального сегмента за допомогою цих операцій відновити вдається, функція нирок частково відновлюється.

Як запобігти склероз простати?

Запобігти склероз простати можна, якщо проводиться рання діагностика хронічного простатиту відповідно до сучасної класифікації та лікування, адекватне формі (бактеріальна, небактерійний) простатиту.

Клінічна класифікація BC Карпенко передбачає виділення чотирьох стадій порушення пасажу сечі при цьому захворюванні.

• I стадія - функціональні розлади сечовипускання.
• II стадія - функціональні порушення пасажу сечі по верхніх і нижніх сечовивідних доріг.
• III стадія - стійкі функціональні розлади уродинаміки і початкових морфологічних змін в сечових органах і насіннєвих протоках.
• IV стадія термінальні зміни паренхіми нирок, сечоводів, сечового міхура і сім'яних протоків.

Прогноз склерозу простати

Прогноз склерозу простати цілком задовільний, якщо операцію проводять до настання виражених стадій хронічної ниркової недостатності.