Склероз простати

Склероз передміхурової залози – це захворювання, при якому зменшувана паренхіма залози здавлює простатичну частину уретри, звужує шийку сечового міхура та міхурові частини сечоводів, здавлює сім’явивідну протоку, призводить до порушення акту сечовипускання, застою сечі у верхніх сечовивідних шляхах, зниження функції нирок та порушення різних фаз копулятивного циклу.

Код МКХ-10

N42.8. Інші уточнені захворювання передміхурової залози.

Що викликає склероз простати?

Склероз простати розвивається внаслідок хронічного простатиту, хоча деякі дослідники відзначали етіологічну роль механічного впливу на передміхурову залозу, аномалій розвитку, алергічних, імунологічних факторів, атеросклерозу судин, гормонального впливу. Було зроблено висновок, що склероз простати є самостійним поліетіологічним захворюванням.

В етіології бактеріального простатиту найпоширенішими збудниками (65-80%) є грамнегативні патогени, насамперед кишкова паличка або кілька мікроорганізмів.

Етіологія хронічного небактеріального простатиту вивчена недостатньо. Однак вважається, що уретропростатичний рефлюкс відіграє значну роль у виникненні хронічного бактеріального та небактеріального простатиту, який зі стерильною сечею сприяє розвитку хімічного запалення.

Патогенез склерозу простати

Відомо, що в патогенезі обох форм хронічного простатиту суттєве значення мають порушення мікроциркуляції в передміхуровій залозі, що виявляються за допомогою реографічних та ехо-доплерівських досліджень.

Розвиток склерозу простати відбувається під час прогресування хронічного бактеріального та небактеріального запалення, і вважається завершальною стадією хронічного простатиту.

При природному перебігу захворювання процес склерозування може вражати шийку сечового міхура, трикутник сечового міхура, отвори сечоводів та сім'яні міхурці.

Все це сприяє прогресуванню ВЧБ, розвитку хронічної ниркової недостатності та сексуальної дисфункції.

Склероз простати не вважається поширеним захворюванням, хоча його справжня поширеність недостатньо вивчена.

Так, за даними дослідників, у 5% пацієнтів із хронічним простатитом діагностували III стадію захворювання (фібросклероз).

Склероз передміхурової залози був виявлений у 13% пацієнтів, які лікувалися від гострої та хронічної затримки сечі.

Симптоми склерозу простати

Основними клінічними симптомами склерозу простати є симптоми, характерні для ІВО будь-якої етіології:

• утруднене, часто болісне сечовипускання, навіть аж до нетримання сечі;
• відчуття неповного спорожнення сечового міхура;
• гостра або хронічна затримка сечі.

Поряд з цим пацієнти скаржаться на:

• біль у промежині, над лобком, в паховій області, прямій кишці;
• сексуальна дисфункція (зниження лібідо, погіршення ерекції, болючість під час статевого акту та оргазму).

У міру прогресування порушення відтоку сечі розвиваються уретерогідронефроз та хронічний пієлонефрит, з'являються спрага, сухість у роті та сухість шкіри, тобто симптоми, характерні для ниркової недостатності.

Доречно зазначити, що загальний стан пацієнтів може бути задовільним протягом тривалого часу, незважаючи на досить виражені зміни в нирках та сечовивідних шляхах.

Зовнішній вигляд пацієнтів з розвитком ниркової недостатності значно змінюється та характеризується блідістю шкіри з жовтуватим відтінком, пастозністю обличчя, виснаженням.

Нирки зазвичай не пальпуються; при значному обсязі залишкової сечі внизу живота пальпацією можна виявити кулястий, болючий сечовий міхур.

Якщо в анамнезі є епідидиміт, пальпація виявляє збільшені, помірно болючі придатки яєчка.

Пальцеве ректальне дослідження виявляє зменшену в розмірі, щільну, асиметричну, гладку передміхурову залозу без вузликів.

Масаж склерозованої передміхурової залози не супроводжується виділенням секрету, що свідчить про втрату її функції.

Класифікація склерозу простати

Морфологічні зміни в передміхуровій залозі поліморфні. В. С. Карпенко та ін. (1985) розробили гістологічну класифікацію склерозу передміхурової залози.

Патогенетичні фактори:

• Склероз передміхурової залози з вогнищевою паренхіматозною гіперплазією.
• Склероз передміхурової залози з атрофією паренхіми.
• Склероз передміхурової залози в поєднанні з вузловою аденоматозною гіперплазією.
• Склероз передміхурової залози з кістозною трансформацією.
• Цироз передміхурової залози:
  • поєднаний з інфекційним фолікулярним або паренхіматозним (інтерстиціальним) простатитом;
  • поєднується з алергічним простатитом;
  • без простатиту: атрофічні зміни, дистрофічні зміни, вроджені аномалії розвитку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Діагностика склерозу простати

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лабораторна діагностика склерозу простати

Аналізи крові та сечі можуть виявити запальні зміни в нирках, сечовивідних шляхах та порушення функції нирок, спричинені склерозом простати, а також оцінити ступінь тяжкості.

Лейкоцитурія, бактеріурія є поширеними симптомами; креатинінемія та анемія з'являються з розвитком та прогресуванням ниркової недостатності. УФМ має велике значення для визначення ступеня тяжкості внутрішньоочної ниркової недостатності. Максимальна швидкість потоку сечі зменшується до 4-6 мл/с, а тривалість сечовипускання збільшується у більшості пацієнтів.

ТРУЗІ має велику цінність, визначаючи об'єм та ехоструктуру передміхурової залози та допомагаючи диференціювати склероз простати від аденоми та раку. Цей метод також дає змогу визначити об'єм залишкової сечі, виявити потовщення стінки сечового міхура та наявність його хибних дивертикулів.

Ультразвукове сканування нирок та верхніх сечовивідних шляхів дозволяє встановити уретерогідронефроз. Загальноприйняті радіологічні методи дослідження проводяться в такому порядку: оглядова та екскреторна урографія (за показаннями: інфузійна, у поєднанні з введенням діуретиків, відстрочена), низхідна цистоуретрографія. За відсутності інформації про стан простатичного відділу уретри проводиться висхідна уретроцистографія.

Однак жоден з цих радіологічних методів не дає жодної інформації про розмір та стан передміхурової залози.

Такі дані можна отримати за допомогою рентгена та МРТ.

Перелічені методи променевої діагностики є малоінвазивними, і якщо вони дають інформацію про стан простатичного відділу уретри, можна уникнути висхідної уретроцистографії. Висхідна контрастна уретроцистографія за обґрунтованими показаннями допомагає діагностувати звуження простатичного відділу уретри, збільшення розмірів сечового міхура та міхурово-сечовідний тазовий рефлюкс.

Однак цей метод є інвазивним, не зовсім безпечним (можливий розвиток інфекційно-запальних ускладнень, зокрема гострого пієлонефриту та уросепсису) та не дає жодної інформації про стан передміхурової залози.

Вазовезикулографія не має прямого відношення до діагностики склерозу простати, але вона дозволяє оцінити ступінь поширення запального процесу на сім'яні міхурці та навколишні тканини, і її результати можуть бути враховані при виборі обсягу операції.

Показання до цього дослідження, на думку деяких авторів:

• імпотенція;
• болісний оргазм;
• біль глибоко в порожнині малого тазу, промежині або прямій кишці

Було виявлено, що патологічні зміни в сім'яних міхурцях зустрічаються у 35% пацієнтів зі склерозом простати.

Радіонуклідні дослідження можуть бути використані для більш повної оцінки функціонального стану нирок та верхніх сечовивідних шляхів.

Уретроцистоскопія проводиться на заключному етапі обстеження, оскільки вона може активувати сечову інфекцію. Цей метод використовується для оцінки прохідності простатичної уретри, визначення ознак внутрішньоочеревинної інфекції (трабекуляції стінки сечового міхура, хибних дивертикулів) та виключення або діагностики супутніх захворювань (камені, рак сечового міхура).

Таким чином, діагноз склерозу простати може бути встановлений на основі:

• скарги пацієнтів на утруднене, часто болісне сечовипускання;
• в анамнезі хронічний простатит, операції на простаті;
• зменшення розмірів залози, що визначається за допомогою пальцевого ректального дослідження, ТРУЗІ (включаючи уповільнення кровообігу під час ехо-доплерографії), комп'ютерної рентгенографії або магнітно-резонансної томографії;
• діагностика ретенційних змін у верхніх та нижніх сечовивідних шляхах.

Диференціальна діагностика склерозу простати

Диференціальна діагностика склерозу простати проводиться з аденомою, раком та, рідше, туберкульозом цього органу. Для аденоми, як і для склерозу простати, характерні іритативні та обструктивні симптоми. Подібні прояви можливі при раку та туберкульозі передміхурової залози. Однак пальцеве ректальне дослідження при аденомі простати зазвичай виявляє її збільшення з щільно-еластичною консистенцією, тоді як при раку виявляє нерівномірну щільність та туберкульоз органу. При підозрі на туберкульоз шукають мікобактерії в секреті передміхурової залози та еякуляті.

Сучасні лабораторні та променеві методи дослідження, а за показаннями – біопсія передміхурової залози, дозволяють успішно вирішувати диференціально-діагностичні проблеми.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування склерозу простати

Консервативне лікування склерозу простати, включаючи медикаментозне, має допоміжне значення і зазвичай використовується в доопераційному та післяопераційному періодах.

Незважаючи на думку деяких авторів про доцільність бужування уретри, альтернативи хірургічному лікуванню склерозу простати немає, оскільки бужування та катетеризація уретри не тільки неефективні, але й сприяють інфікуванню сечовивідних шляхів, загостренню пієлонефриту та погіршенню перебігу захворювання.

Мета операції – видалення склерозованої передміхурової залози та відновлення відтоку сечі в міхурово-сечовідному сегменті.

Показання до хірургічного лікування склерозу простати:

• гостра та хронічна затримка сечі, ускладнена збільшенням її об'єму, дивертикулами, каменями в сечовому міхурі;
• порушення відтоку сечі з верхніх сечовивідних шляхів, ускладнені міхурово-сечовідним рефлюксом, уретерогідронефрозом, пієлонефритом, латентною та компенсованою нирковою недостатністю;
• Уретровезикулярний рефлюкс, ускладнений емпіємою сім'яних міхурців.

Тимчасовими протипоказаннями є:

• гострий пієлонефрит;
• інтермітуюча стадія хронічної ниркової недостатності;
• анемія.

Хірургічне лікування склерозу простати протипоказано в таких випадках:

• термінальна стадія хронічної ниркової недостатності;
• декомпенсація супутніх захворювань;
• стареча деменція;
• психоз.

Наразі для лікування склерозу простати використовуються такі операції:

• ТУР склерозованої передміхурової залози;
• трансвезикальна простатектомія;
• простатовезикулектомія – коли запальний процес поширюється на сім’яні міхурці;
• аденомопростатектомія – коли аденоматозні вузли включені до рубцевої тканини залози;
• везикулектомія – проводиться при емпіємі сім’яних міхурців;
• простатектомія з пластикою посттравматичної стриктури уретри – застосовується у випадках рецидивуючої стриктури уретри, коли в процес втягується передміхурова залоза внаслідок уретропростатичного рефлюксу.

ТУР при склерозі простати виконується за класичною технологією.

За допомогою цього засобу ТУР раку сечового міхура та видалення каменів сечового міхура можна проводити одночасно з резекцією склерозованої передміхурової залози. Перевагами методу є можливість та ефективність повторної резекції рубців, що утворилися в інфравезікальному сегменті.

Техніка простатектомії полягає в наступному. Після цифрової та візуальної ревізії внутрішнього отвору уретри приймається рішення про обсяг операції. Якщо кінчик вказівного пальця ледве проходить через звужену шийку сечового міхура та задню стінку уретри, а металеві інструменти 19-22 калібрів вільно долають звужені ділянки простатичного відділу уретри, це не є підставою для відмови від простатектомії.

На заднє півколо внутрішнього отвору уретри накладають затискач. Шийку сечового міхура відтягують догори. Скальпелем роблять розріз задньої стінки уретри в ділянці контакту передміхурової залози з шийкою сечового міхура.

Мобілізовану тканину передміхурової залози захоплюють затискачем. Залозу відсікають від навколишніх тканин з усіх боків ножицями, уникаючи пошкодження шийки сечового міхура. Для гемостазу на шийку сечового міхура накладають 1-2 U-подібні знімні шви, які разом з двома дренажними трубками виводяться через уретру. Передню стінку сечового міхура та передню черевну стінку вшивають, залишаючи дренаж у передміхуровому просторі. Сечовий міхур постійно промивають через уретральні дренажі. Гемостатичні шви знімають через 18-24 години, іригаційну систему - через 7 днів.

До інтраопераційних ускладнень простатектомії належить пошкодження передньої стінки прямої кишки (рідко). У цьому випадку пошкоджену ділянку ушивають і накладають тимчасову колостому, яку згодом закривають хірургічним шляхом. Кровотеча з операційної області в об'ємі понад 500 мл вимагає поповнення крововтрати. У післяопераційному періоді часто спостерігається загострення пієлонефриту та погіршення ниркової недостатності, тому антибактеріальні препарати застосовуються відповідно до типу бактеріального агента та його чутливості до антибактеріальних препаратів, проводяться дезінтоксикаційні заходи.

Рівень смертності, за даними деяких дослідників, становить 2,6%.

Найчастішими причинами смерті пацієнтів є гострий пієлонефрит, уросепсис, двостороння пневмонія та термінальна ниркова недостатність. Враховуючи травматичний характер простатектомії, складність контролю об'єму видаленої тканини та ризик пошкодження прямої кишки, слід враховувати, що в сучасних умовах основним методом хірургічного лікування склерозу простати є ТУР склеротичної тканини.

Довгострокові результати хірургічного лікування склерозу простати задовільні: за допомогою цих операцій вдається відновити прохідність міхурово-уретрального сегмента, частково відновлюється функція нирок.

Як запобігти склерозу простати?

Запобігти склерозу простати можна, якщо проводити ранню діагностику хронічного простатиту відповідно до сучасної класифікації та лікування бути адекватним формі (бактеріальній, небактеріальній) простатиту.

Клінічна класифікація В. С. Карпенка передбачає виділення чотирьох стадій порушення пасажу сечі при цьому захворюванні.

• I стадія – функціональні розлади сечовипускання.
• II стадія – функціональні порушення пасажу сечі через верхні та нижні сечовивідні шляхи.
• III стадія – стійкі функціональні порушення уродинаміки та початкові морфологічні зміни в сечовивідних органах та сім’явивідних протоках.
• IV стадія: термінальні зміни паренхіми нирок, сечоводів, сечового міхура та сім'яних проток.

Прогноз склерозу простати

Прогноз при склерозі простати цілком задовільний, якщо операцію провести до початку важких стадій хронічної ниркової недостатності.