Хронічний простатит

Якщо ситуація з інфекційним (а точніше, бактеріальним) простатитом більш-менш зрозуміла, то абактеріальний хронічний простатит все ще залишається серйозною урологічною проблемою з багатьма питаннями без відповідей. Можливо, під маскою хвороби під назвою хронічний простатит ховається цілий спектр захворювань та патологічних станів, що характеризуються різними органічними змінами тканин та функціональними порушеннями не лише передміхурової залози, органів чоловічої репродуктивної системи та нижніх сечовивідних шляхів, а й інших органів та систем загалом.

Відсутність єдиного визначення хронічного простатиту негативно впливає на ефективність діагностики та лікування цього захворювання.

Згідно з визначенням Національного інституту охорони здоров'я США, діагноз хронічного простатиту передбачає наявність болю (дискомфорту) в області малого тазу, промежини та сечостатевих органів протягом щонайменше 3 місяців. У цьому випадку дизурія, а також бактеріальна флора в секреті простати можуть бути відсутніми.

Основною об'єктивною ознакою хронічного простатиту є наявність запального процесу в передміхуровій залозі, підтвердженого гістологічним дослідженням тканини передміхурової залози (отриманої в результаті пункційної біопсії або хірургічного втручання), та/або мікробіологічним дослідженням секрету передміхурової залози; або характерні зміни в передміхуровій залозі, виявлені за допомогою ультразвукового дослідження, симптоми порушення сечовипускання.

Коди МКХ-10

• N41.1 Хронічний простатит.
• N41.8 Інші запальні захворювання передміхурової залози.
• N41.9 Запальне захворювання передміхурової залози, неуточнене.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія хронічного простатиту

Хронічний простатит є найпоширенішим запальним захворюванням чоловічої репродуктивної системи та одним із найпоширеніших чоловічих захворювань загалом. Це найпоширеніше урологічне захворювання у чоловіків віком до 50 років. Середній вік пацієнтів, які страждають на хронічне запалення передміхурової залози, становить 43 роки. До 80 років до 30% чоловіків страждають на хронічний або гострий простатит.

Поширеність хронічного простатиту серед загальної популяції становить 9%. У Росії хронічний простатит, за найприблизнішими оцінками, є причиною звернення чоловіків працездатного віку до уролога у 35% випадків. У 7-36% пацієнтів він ускладнюється везикулітом, епідидимітом, порушеннями сечовипускання, репродуктивної та статевої функцій.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Що викликає хронічний простатит?

Сучасна медична наука розглядає хронічний простатит як поліетіологічне захворювання. Виникнення та рецидиви хронічного простатиту, крім дії інфекційних факторів, зумовлені нейровегетативними та гемодинамічними порушеннями, які супроводжуються ослабленням місцевого та загального імунітету, аутоімунними (вплив ендогенних імуномодуляторів - цитокінів та лейкотрієнів), гормональними, хімічними (закид сечі в протоки простати) та біохімічними (можлива роль цитратів) процесами, а також порушеннями рівня пептидних факторів росту. До факторів ризику розвитку хронічного простатиту належать:

• фактори способу життя, що спричиняють інфекцію сечостатевої системи (безладні статеві акти без захисту та дотримання особистої гігієни, наявність запального процесу та/або інфекцій сечовивідних та статевих органів у статевого партнера):
• проведення трансуретральних маніпуляцій (включаючи ТУР простати) без профілактичної антибактеріальної терапії:
• наявність постійного уретрального катетера:
• хронічна гіпотермія;
• малорухливий спосіб життя;
• нерегулярне статеве життя.

Серед етіопатогенетичних факторів ризику хронічного простатиту велике значення мають імунологічні порушення, зокрема, порушення балансу між різними імунокомпетентними факторами. Перш за все, це стосується цитокінів – низькомолекулярних сполук поліпептидної природи, які синтезуються лімфоїдними та нелімфоїдними клітинами та мають безпосередній вплив на функціональну активність імунокомпетентних клітин.

Велике значення надається внутрішньопростатичному рефлюксу сечі як одному з основних факторів розвитку так званого хімічного небактеріального простатиту.

Розвиток функціональної діагностики дозволив детальніше вивчити нервову систему та діагностувати нейрогенні порушення органів малого тазу та передміхурової залози. Це стосується, перш за все, м’язів тазового дна та гладком’язових елементів стінки сечового міхура, уретри та передміхурової залози. Нейрогенна дисфункція м’язів тазового дна вважається однією з основних причин непальної форми хронічного абактеріального простатиту.

Синдром хронічного тазового болю також може бути пов'язаний з утворенням міофасціальних тригерних точок, розташованих у місцях прикріплення м'язів до кісток та фасцій тазу. Вплив на ці тригерні точки, розташовані в безпосередній близькості від сечостатевої системи, викликає біль, що іррадіює в надлобкову область, промежину та інші проекційні зони статевих органів. Як правило, ці точки утворюються під час захворювань, травм та хірургічних втручань на органах малого тазу.

Симптоми хронічного простатиту

Симптоми хронічного простатиту включають біль або дискомфорт, розлади сечовипускання та сексуальну дисфункцію. Основним симптомом хронічного простатиту є біль або дискомфорт в області тазу, який триває 3 місяці або більше. Найпоширенішою локалізацією болю є промежина, але дискомфорт також може виникати в надлобковій, паховій, задньому проході та інших ділянках тазу, на внутрішній стороні стегон, а також у мошонці та попереково-крижовій ділянці. Односторонній біль у яєчках зазвичай не є ознакою простатиту. Біль під час та після еякуляції найбільш специфічний для хронічного простатиту.

Порушується статева функція, включаючи пригнічення лібідо та погіршення якості спонтанної та/або адекватної ерекції, хоча у більшості пацієнтів не розвивається тяжка імпотенція. Хронічний простатит є однією з причин передчасної еякуляції (ПЕ), але на пізніх стадіях захворювання еякуляція може бути уповільненою. Можлива зміна («стертість») емоційного забарвлення оргазму.

Розлади сечовипускання частіше проявляються подразливими симптомами, рідше – симптомами нетримання сечі.

При хронічному простатиті також можуть бути виявлені кількісні та якісні порушення еякуляту, які рідко є причиною безпліддя.

Хронічний простатит – це хвилеподібне захворювання, періодично посилюється та спадає. Загалом, симптоми хронічного простатиту відповідають стадіям запального процесу.

Ексудативна стадія характеризується болем у мошонці, паховій та надлобковій ділянках, частим сечовипусканням та дискомфортом в кінці сечовипускання, прискореною еякуляцією, болем в кінці або після еякуляції, посиленою та болісною адекватною ерекцією.

В альтернативній стадії пацієнта може турбувати біль (неприємні відчуття) в надлобковій ділянці, рідше в мошонці, паховій ділянці та крижах. Сечовипускання зазвичай не порушене (або частіше). На тлі прискореної, безболісної еякуляції спостерігається нормальна ерекція.

Проліферативна стадія запального процесу може проявлятися ослабленням інтенсивності струменя сечі та частим сечовипусканням (під час загострень запального процесу). Еякуляція на цій стадії не порушена або дещо уповільнена, інтенсивність адекватної ерекції нормальна або помірно знижена.

На стадії рубцевих змін та склерозу передміхурової залози пацієнтів турбує важкість у надлобковій ділянці, в крижах, часте сечовипускання вдень і вночі (тотальна полакіурія), слабкий, переривчастий струмінь сечі та імперативні позиви до сечовипускання. Еякуляція повільна (аж до відсутності), адекватна, а іноді спонтанні ерекції ослаблені. Часто на цій стадії звертається увага на «стертий» оргазм.

Звичайно, сувора стадія запального процесу та відповідність йому клінічних симптомів проявляються не завжди і не у всіх пацієнтів, як і різноманітність симптомів хронічного простатиту. Найчастіше спостерігається один або два симптоми, які притаманні різним групам, наприклад, біль у промежині та часте сечовипускання або імперативні позиви з прискореним сім'явиверженням.

Вплив хронічного простатиту на якість життя, згідно з уніфікованою шкалою оцінки якості життя, порівнянний з впливом інфаркту міокарда, стенокардії або хвороби Крона.

[ 12 ]

Класифікація хронічного простатиту

Досі немає єдиної класифікації хронічного простатиту. Найбільш зручною для використання є класифікація простатиту, запропонована в 1995 році Національним інститутом охорони здоров'я США.

• Тип I – гострий бактеріальний простатит.
• II тип – хронічний бактеріальний простатит, зустрічається у 5-1 випадку.
• III тип – хронічний абактеріальний простатит (синдром хронічного тазового болю), діагностується у 90% випадків;
• Тип IIIA (запальна форма) – зі збільшенням кількості лейкоцитів у секреті простати (більше 60% від загальної кількості хронічного простатиту;
• Тип IIIB (незапальна форма) – без збільшення кількості лейкоцитів у секреті простати (близько 30%);
• IV тип – безсимптомне запалення передміхурової залози, виявлене випадково під час обстеження на інші захворювання на підставі результатів аналізу секрету передміхурової залози або її біопсії (гістологічний простатит). Частота цієї форми захворювання невідома.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Діагностика хронічного простатиту

Діагностика маніфестного хронічного простатиту не є складною та ґрунтується на класичній тріаді симптомів. Враховуючи, що захворювання часто протікає безсимптомно, необхідно використовувати комплекс фізичних, лабораторних та інструментальних методів, включаючи визначення імунного та неврологічного статусу.

Анкети мають велике значення при оцінці суб'єктивних проявів захворювання. Розроблено багато анкет, які заповнює пацієнт і які допомагають лікарю скласти уявлення про частоту та інтенсивність болю, розлади сечовипускання та сексуальні розлади, ставлення пацієнта до цих клінічних проявів хронічного простатиту, а також оцінити психоемоційний стан пацієнта. Найпопулярнішим анкетуванням наразі є Шкала симптомів хронічного простатиту (NIH-CPS). Анкета була розроблена Національним інститутом охорони здоров'я США та є ефективним інструментом для виявлення симптомів хронічного простатиту та визначення його впливу на якість життя.

[ 18 ], [ 19 ]

Лабораторна діагностика хронічного простатиту

Саме лабораторна діагностика хронічного простатиту дозволяє поставити діагноз «хронічний простатит» (з 1961 року, коли Фарман і Макдональд встановили «золотий стандарт» у діагностиці запалення простати – 10-15 лейкоцитів у полі зору) та провести диференціальну діагностику між його бактеріальною та небактеріальною формами.

Лабораторна діагностика також дозволяє виявити можливе інфікування передміхурової залози атиповою, неспецифічною бактеріальною та грибковою флорою, а також вірусами. Хронічний простатит діагностується, якщо секрет передміхурової залози або 4 зразки сечі (3-4-склянкові зразки були запропоновані Міресом та Стеймі в 1968 році) містять бактерії або більше 10 лейкоцитів у полі зору. Якщо в секреті передміхурової залози немає бактеріального росту зі збільшеною кількістю лейкоцитів, необхідно провести дослідження на хламідіоз та інші ІПСШ.

Під час мікроскопічного дослідження виділень з уретри визначається кількість лейкоцитів, слизу, епітелію, а також трихомонад, гонококів та неспецифічної флори.

При дослідженні зіскрібка слизової оболонки уретри методом ПЛР визначається наявність мікроорганізмів, що викликають захворювання, що передаються статевим шляхом.

Мікроскопічне дослідження секрету простати визначає кількість лейкоцитів, лецитинових зерен, амілоїдних тілець, тілець Труссо-Лаллемана та макрофагів.

Проводиться бактеріологічне дослідження секрету простати або сечі, отриманої після її масажу. На основі результатів цих досліджень визначається характер захворювання (бактеріальний чи абактеріальний простатит). Простатит може спричинити підвищення концентрації ПСА. Забір крові для визначення концентрації ПСА в сироватці крові слід проводити не раніше ніж через 10 днів після пальцевого ректального дослідження. Незважаючи на цей факт, при концентрації ПСА вище 4,0 нг/мл показано використання додаткових методів діагностики, включаючи біопсію простати для виключення раку простати.

Велике значення в лабораторній діагностиці хронічного простатиту має вивчення імунного статусу (стану гуморального та клітинного імунітету) та рівня неспецифічних антитіл (IgA, IgG та IgM) у секреті простати. Імунологічне дослідження допомагає визначити стадію процесу та контролювати ефективність лікування.

[ 20 ], [ 21 ]

Інструментальна діагностика хронічного простатиту

ТРУЗІ передміхурової залози при хронічному простатиті має високу чутливість, але низьку специфічність. Дослідження дозволяє не тільки провести диференціальну діагностику, але й визначити форму та стадію захворювання з подальшим моніторингом протягом усього курсу лікування. УЗД дає можливість оцінити розміри та об'єм передміхурової залози, ехоструктуру (кісти, камені, фіброзно-склеротичні зміни в органі, абсцеси, гіпоехогенні ділянки в периферичній зоні передміхурової залози), розміри, ступінь розширення, щільність та ехооднорідність вмісту сім'яних міхурців.

УДІ (УФМ, визначення профілю тиску в уретрі, дослідження тиску/потоку, цистометрія) та міографія м’язів тазового дна надають додаткову інформацію, якщо є підозра на нейрогенні порушення сечовипускання та дисфункцію м’язів тазового дна, а також на внутрішньоочне сечовипускання (ВВО), яке часто супроводжує хронічний простатит.

Рентгенологічне дослідження слід проводити пацієнтам з діагнозом ІВО, щоб уточнити причину його виникнення та визначити тактику подальшого лікування.

КТ та МРТ органів малого тазу проводяться для диференціальної діагностики з раком передміхурової залози, а також у випадках підозри на незапальну форму абактеріального простатиту, коли необхідно виключити патологічні зміни в хребті та органах малого тазу.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференціальна діагностика хронічного простатиту

Встановлення природи домінуючого патологічного процесу в передміхуровій залозі є особливо важливим, оскільки під «маскою» хронічного простатиту проявляються різні порушення трофіки, іннервації, скоротливої, секреторної та інших функцій цього органу. Деякі з них можна віднести до проявів абактеріального простатиту, наприклад, його атонічної форми.

Хронічний абактеріальний простатит також слід диференціювати:

• з психоневрологічними розладами – депресією, нейрогенною дисфункцією сечового міхура (включаючи детрузорно-сфінктерну диссинергію), псевдодиссинергією, рефлекторною симпатичною дистрофією;
• при запальних захворюваннях інших органів – інтерстиціальний цистит, остеїт лобкового симфізу;
• із сексуальною дисфункцією;
• з іншими причинами дизурії – гіпертрофією шийки сечового міхура, симптоматичною аденомою простати, стриктурою уретри та сечокам’яною хворобою;
• із захворюваннями прямої кишки.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Лікування хронічного простатиту

Лікування хронічного простатиту, як і будь-якого хронічного захворювання, повинно проводитися з дотриманням принципів послідовності та комплексного підходу. Перш за все, необхідно змінити спосіб життя пацієнта, його мислення та психологію. Виключивши вплив багатьох шкідливих факторів, таких як гіподинамія, алкоголь, хронічне переохолодження та інші. Таким чином ми не тільки зупиняємо подальше прогресування захворювання, але й сприяємо одужанню. Це, а також нормалізація статевого життя, харчування та багато іншого, є підготовчим етапом у лікуванні. Потім настає основний, базовий курс, який передбачає використання різних препаратів. Такий поетапний підхід до лікування захворювання дозволяє контролювати його ефективність на кожному етапі, вносячи необхідні зміни, а також боротися з хворобою за тим самим принципом, за яким вона розвинулася - від факторів, що сприяють розвитку, до продукуючих.

Показання до госпіталізації

Хронічний простатит, як правило, не потребує госпіталізації. У важких випадках стійкого хронічного простатиту комплексна терапія, що проводиться в стаціонарі, є ефективнішою, ніж лікування в амбулаторних умовах.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Медикаментозне лікування хронічного простатиту

Необхідно одночасно використовувати кілька препаратів та методів, що впливають на різні ланки патогенезу, для усунення інфекційного фактора, нормалізації кровообігу в органах малого тазу (включаючи покращення мікроциркуляції в простаті), адекватного дренажу ацинусів простати, особливо в периферичних зонах, нормалізації рівня основних гормонів та імунних реакцій. Виходячи з цього, можна рекомендувати антибактеріальні та антихолінергічні препарати, імуномодулятори, НПЗЗ, ангіопротектори та вазодилататори, а також масаж простати при хронічному простатиті. В останні роки хронічний простатит лікують препаратами, які раніше не застосовувалися для цієї мети: альфа1-адреноблокатори (теразозин), інгібітори 5-α-редуктази (фінастерид), інгібітори цитокінів, імуносупресанти (циклоспорин), препарати, що впливають на метаболізм уратів (алопуринол) та цитрати.

Основою лікування хронічного простатиту, спричиненого інфекційними агентами, є антибактеріальне лікування хронічного простатиту, що проводиться з урахуванням чутливості конкретного збудника до певного препарату. Ефективність антибактеріальної терапії доведена не для всіх видів простатиту. При хронічному бактеріальному простатиті антибактеріальне лікування хронічного простатиту є ефективним і призводить до елімінації збудника у 90% випадків за умови, що препарати підібрані з урахуванням чутливості до них мікроорганізмів, а також властивостей самих препаратів. Необхідно правильно підібрати їх добову дозу, частоту прийому та тривалість лікування.

При хронічному абактеріальному простатиті та запальному синдромі хронічного тазового болю (у випадку, коли збудник не виявлено в результаті використання мікроскопічних, бактеріологічних та імунологічних методів діагностики) може бути призначений короткий курс емпіричного антибактеріального лікування хронічного простатиту та, за умови клінічної ефективності, продовжений. Ефективність емпіричної антимікробної терапії у пацієнтів як з бактеріальним, так і з абактеріальним простатитом становить близько 40%. Це свідчить про невиявлену бактеріальну флору або позитивну роль інших мікробних агентів (хламідій, мікоплазм, уреаплазм, грибкової флори, трихомонад, вірусів) у розвитку інфекційно-запального процесу, що наразі не підтверджено. Флора, яка не визначається стандартним мікроскопічним або бактеріологічним дослідженням секрету простати, в деяких випадках може бути виявлена за допомогою гістологічного дослідження біоптатів простати або інших тонких методів.

При незапальному синдромі хронічного тазового болю та безсимптомному хронічному простатиті необхідність антибактеріальної терапії є суперечливою. Тривалість антибактеріальної терапії повинна бути не більше 2-4 тижнів, після чого, за позитивних результатів, її продовжують протягом 4-6 тижнів. Якщо ефекту немає, прийом антибіотиків можна припинити та призначити препарати інших груп (наприклад, альфа1-адреноблокатори, рослинні екстракти Serenoa repens).

Препаратами вибору для емпіричної терапії хронічного простатиту є фторхінолони, оскільки вони мають високу біодоступність і добре проникають у тканину залози (концентрація деяких з них у секреті простати перевищує таку в сироватці крові). Ще однією перевагою препаратів цієї групи є їхня активність проти більшості грамнегативних мікроорганізмів, а також хламідій та уреаплазми. Результати лікування хронічного простатиту не залежать від застосування якогось конкретного препарату з групи фторхінолонів.

При хронічному простатиті найчастіше використовуються:

• норфлоксацин у дозі 400 мг 2 рази на день протягом 10-14 днів;
• пефлоксацин у дозі 400 мг 2 рази на день протягом 10-14 днів;
• ципрофлоксацин у дозі 250-500 мг 2 рази на день протягом 14-28 днів.

Якщо фторхінолони неефективні, слід призначити комбіновану антибактеріальну терапію: амоксицилін + клавуланова кислота та кліндаміцин. Тетрацикліни (доксициклін) не втратили свого значення, особливо при підозрі на хламідійну інфекцію.

Недавні дослідження показали, що кларитроміцин добре проникає в тканину передміхурової залози та ефективний проти внутрішньоклітинних збудників хронічного простатиту, включаючи уреаплазму та хламідії.

Антибактеріальні препарати також рекомендуються для профілактики рецидивів бактеріального простатиту.

Якщо виникають рецидиви, попередній курс антибактеріальних препаратів може бути призначений у нижчих разових та добових дозах. Неефективність антибактеріальної терапії зазвичай пов'язана з неправильним вибором препарату, його дозування та частоти застосування, або з наявністю бактерій, що персистують у протоках, ацинусах або кальцифікатах і покриті захисною позаклітинною мембраною.

Враховуючи важливу роль внутрішньопростатичного рефлюксу в патогенезі хронічного абактеріального простатиту, якщо обструктивні та подразнюючі симптоми захворювання зберігаються після антибактеріальної терапії (а іноді й разом з нею), показані альфа-адреноблокатори. Їх застосування зумовлене тим, що до 50% внутрішньосечівникового тиску у людини підтримується за рахунок стимуляції альфа-1-адренергічних рецепторів. Скоротлива функція передміхурової залози також контролюється альфа-1-адренергічними рецепторами, які локалізуються переважно в стромальних елементах залози. Альфа-адреноблокатори знижують підвищений внутрішньосечівниковий тиск і розслаблюють шийку сечового міхура та гладку мускулатуру передміхурової залози, знижуючи тонус детрузора. Позитивний ефект настає у 48-80% випадків, незалежно від застосування конкретного препарату з групи альфа-адреноблокаторів.

Використовуються такі альфа-адреноблокатори:

• тамсулозин - 0,2 мг/добу,
• теразозин – 1 мг/добу зі збільшенням дози до 20 мг/добу;
• альфузозин – 2,5 мг 1-2 рази на день.

Наприкінці 1990-х років з'явилися перші наукові публікації про застосування фінастериду при простатодинії. Дія цього препарату базується на пригніченні активності ферменту 5-α-редуктази, який перетворює тестостерон у його простатичну форму – 5-α-дигідротестостерон. Активність якого в клітинах простати в 5 і більше разів вища за активність тестостерону. Андрогени відіграють основну роль у віковій активації проліферації стромальних та епітеліальних компонентів та інших процесів, що призводять до збільшення простати. Застосування фінастериду призводить до атрофії стромальної тканини (через 3 місяці) та залозистої (через 6 місяців прийому препарату), причому об'єм останньої в простаті зменшується приблизно на 50%. Епітеліально-стромальне співвідношення в перехідній зоні також зменшується. Відповідно, пригнічується і секреторна функція. Проведені дослідження підтвердили зменшення вираженості больових та подразнюючих симптомів при хронічному абактеріальному простатиті та синдромі хронічного тазового болю. Позитивний ефект фінастериду може бути зумовлений зменшенням об'єму передміхурової залози, що супроводжується зменшенням вираженості набряку інтерстиціальної тканини, зменшенням напруги залози та, відповідно, зменшенням тиску на її капсулу.

Біль та подразливі симптоми є показанням для призначення НПЗЗ, які використовуються як у комплексній терапії, так і як альфа-адреноблокатор самостійно при неефективності антибактеріальної терапії (диклофенак у дозі 50-100 мг/добу).

Деякі дослідження показали ефективність фітотерапії, але ці висновки не були підтверджені багатоцентровими плацебо-контрольованими дослідженнями.

У нашій країні найбільш поширеними лікарськими препаратами є ті, що на основі Serenoa repens (сабальської пальми). Згідно з сучасними даними, ефективність цих лікарських препаратів забезпечується наявністю в їх складі фітостеролів, які мають комплексну протизапальну дію на запальний процес у передміхуровій залозі. Такий ефект Serenoa repens зумовлений здатністю екстракту пригнічувати синтез медіаторів запалення (простагландинів та лейкотрієнів) шляхом інгібування фосфоліпази А2, яка активно бере участь у перетворенні мембранних фосфоліпідів на арахідонову кислоту, а також інгібування циклооксигенази (відповідає за утворення простагландинів) та ліпоксигенази (відповідає за утворення лейкотрієнів). Крім того, препарати Serenoa repens мають виражену протинабрякову дію. Рекомендована тривалість терапії хронічного простатиту препаратами на основі екстракту Serenoa repens становить не менше 3 місяців.

Якщо клінічні симптоми захворювання (біль, дизурія) зберігаються після застосування антибіотиків, альфа-адреноблокаторів та НПЗЗ, подальше лікування має бути спрямоване або на полегшення болю, або на вирішення проблем із сечовипусканням, або на корекцію обох вищезазначених симптомів.

У разі болю трициклічні антидепресанти мають знеболювальну дію завдяки блокуванню H1-гістамінових рецепторів та антихолінестеразній дії. Найчастіше призначають амітриптилін та іміпрамін. Однак їх слід приймати з обережністю. Побічні ефекти включають сонливість та сухість у роті. У вкрай рідкісних випадках для знеболення можуть бути використані наркотичні анальгетики (трамадол та інші препарати).

Якщо в клінічній картині захворювання переважає дизурія, перед початком медикаментозної терапії слід провести УДІ (УФМ) та, за можливості, відеоуродинамічне дослідження. Подальше лікування призначається залежно від отриманих результатів. При підвищеній чутливості (гіперактивності) шийки сечового міхура лікування проводиться як при інтерстиціальному циститі, тобто призначають амітриптилін, антигістамінні препарати, інстиляції антисептичних розчинів у сечовий міхур. При гіперрефлексії детрузора призначають антихолінестеразні препарати. При гіпертонусі зовнішнього сфінктера сечового міхура призначають бензодіазепіни (наприклад, діазепам), а якщо медикаментозна терапія неефективна, призначають фізіотерапію (зняття спазму), нейромодуляцію (наприклад, сакральну стимуляцію).

Виходячи з нейром'язової теорії етіопатогенезу хронічного абактеріального простатиту, можуть бути призначені спазмолітики та міорелаксанти.

В останні роки, ґрунтуючись на теорії участі цитокінів у розвитку хронічного запалення, розглядається можливість використання інгібіторів цитокінів при хронічному простатиті, таких як моноклональні антитіла до фактора некрозу пухлини (інфліксімаб), інгібітори лейкотрієнів (зафірлукаст, що належить до нового класу НПЗП) та інгібітори фактора некрозу пухлини.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Немедикаментозне лікування хронічного простатиту

Наразі великого значення надається місцевому застосуванню фізичних методів, які дозволяють не перевищувати середні терапевтичні дози антибактеріальних препаратів завдяки стимуляції мікроциркуляції та, як наслідок, посиленню накопичення ліків у передміхуровій залозі.

Найефективніші фізичні методи лікування хронічного простатиту:

• трансректальна мікрохвильова гіпертермія;
• фізіотерапія (лазеротерапія, грязелікування, фоно- та електрофорез).

Залежно від характеру змін у тканині передміхурової залози, наявності або відсутності застійних та проліферативних змін, а також супутньої аденоми передміхурової залози, використовуються різні температурні режими мікрохвильової гіпертермії. При температурі 39-40 °C основними ефектами мікрохвильового електромагнітного випромінювання, крім вищезазначених, є протизастійна та бактеріостатична дія, а також активація клітинної ланки імунітету. При температурі 40-45 °C переважають склерозуючий та нейроанальгетичний ефекти, причому знеболювальний ефект зумовлений пригніченням чутливих нервових закінчень.

Низькоенергетична магнітолазерна терапія має вплив на простату, подібний до мікрохвильової гіпертермії при 39-40 °C, тобто стимулює мікроциркуляцію, має антикогезивну дію, сприяє накопиченню ліків у тканині простати та активації клітинної ланки імунітету. Крім того, лазеротерапія має біостимулюючу дію. Цей метод найбільш ефективний, коли переважають застійно-інфільтративні зміни в органах репродуктивної системи, і тому використовується для лікування гострого та хронічного простатовезикуліту та епідидиморхіту. За відсутності протипоказань (камені в простаті, аденома) масаж простати не втратив свого терапевтичного значення. Санаторно-курортне лікування та раціональна психотерапія успішно використовуються в лікуванні хронічного простатиту.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Хірургічне лікування хронічного простатиту

Незважаючи на свою поширеність та відомі труднощі в діагностиці та лікуванні, хронічний простатит не вважається небезпечним для життя захворюванням. Це доводять випадки тривалої та часто неефективної терапії, що перетворює процес лікування на суто комерційне підприємство з мінімальним ризиком для життя пацієнта. Набагато серйознішу небезпеку становлять його ускладнення, які не тільки порушують процес сечовипускання та негативно впливають на репродуктивну функцію чоловіка, але й призводять до серйозних анатомічних та функціональних змін верхніх сечовивідних шляхів – склерозу передміхурової залози та шийки сечового міхура.

На жаль, ці ускладнення часто виникають у пацієнтів молодого та середнього віку. Саме тому використання трансуретральної електрохірургії (як малоінвазивної операції) стає все більш актуальним. При тяжкому органічному ВВО, спричиненому склерозом шийки сечового міхура та склерозом простати, трансуретральний розріз виконується о 5, 7 та 12 годині за звичайною циферблатом, або економна електрорезекція простати. У випадках, коли результатом хронічного простатиту є склероз простати з вираженими симптомами, що не реагують на консервативну терапію, проводиться найрадикальніша трансуретральна електрорезекція простати. Трансуретральна електрорезекція простати може бути використана також при банальному калькульозному простатиті. Кальцифікати, локалізовані в центральній та транзиторній зонах, порушують трофіку тканин та збільшують застій в ізольованих групах ацинусів, що призводить до розвитку болю, який важко лікувати консервативно. У таких випадках електрорезекцію слід проводити до максимально повного видалення кальцифікатів. У деяких клініках для контролю резекції кальцифікатів у таких пацієнтів використовується ТРУЗІ.

Ще одним показанням до ендоскопічної операції є склероз сім'яного горбка, що супроводжується оклюзією сім'явивідної та вивідної проток передміхурової залози. Такі пацієнти, як правило, звертаються до лікаря зі скаргами сексуального характеру: бліде емоційне забарвлення оргазму, аж до повної відсутності відчуттів, біль під час еякуляції або відсутність сперми (анеякуляторний синдром). Обструкція дренажних проток передміхурової залози ускладнює евакуацію простатичного секрету, викликаючи його застій в ацинусах і тим самим погіршуючи не тільки секреторну функцію залози (вироблення лимонної кислоти, цинку, літичних ферментів та інших речовин), але й бар'єрну функцію. В результаті знижується синтез гуморальних та клітинних факторів захисту, що впливає на стан місцевого імунітету. У цих випадках, щоб відновити прохідність сім'явивідної протоки та передміхурових проток, одним із варіантів є резекція сім'яного горбка, розсічення сім'явивідних проток та сім'яних міхурців.

Ще однією проблемою є діагностика та лікування хронічного простатиту у пацієнтів з аденомою простати, які перенесли операцію. Перебіг аденоми простати ускладнюється хронічним простатитом різного ступеня тяжкості у 55,5-73% пацієнтів. З усієї цієї групи пацієнтів лише у 18-45% пацієнтів хронічний простатит діагностується на догоспітальному етапі під час амбулаторних обстежень, а ще у 10-17% діагноз ставиться в стаціонарі в рамках планового передопераційного обстеження. Решту пацієнтів оперують з раніше недіагностованим хронічним простатитом, часто в гострій стадії, з вираженими запальними змінами паренхіми та ацинусів, які стають хірургічними знахідками.

Часто під час трансуретральної електрорезекції простати виділяється вміст відкритих під час резекції простатичних проток і синусів, який може мати як густу, в'язку консистенцію (у разі гнійного процесу в простаті) і виділятися як «паста з тюбика», так і рідко-серозно-гнійну. І це при тому, що будь-які трансуретральні ендоскопічні маніпуляції під час загострення хронічних запальних процесів органів чоловічої репродуктивної системи протипоказані через ризик розвитку вторинного склерозу простати та шийки сечового міхура в післяопераційному періоді, а також стриктури задньої частини уретри. Вирішення цієї проблеми ускладнюється складністю отримання об'єктивних лабораторних та інструментальних даних, що підтверджують повну санацію простати після проведеного лікування. Іншими словами, недостатньо виявити наявність запалення простати в доопераційному періоді; необхідно також довести ефективність подальшої антибактеріальної та протизапальної терапії, що може бути дещо складніше зробити.

Якщо під час трансуретрального втручання діагностовано загострення хронічного запального процесу (гнійні або серозно-гнійні виділення з передміхурових пазух), операцію необхідно завершити видаленням усієї залози, що залишилася. Простату видаляють за допомогою електрорезекції з подальшою точковою коагуляцією кровоточивих судин кульовим електродом та встановленням троакарної цистостоми для зниження внутрішньоміхурового тиску та запобігання резорбції інфікованої сечі в протоки простати.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Який прогноз при хронічному простатиті?

Вилікування хронічного простатиту, як і будь-якого хронічного захворювання, означає досягнення нескінченно тривалої ремісії. Критерії вилікування пацієнтів з діагнозом хронічний простатит, запропоновані Діммінгом і Чіттенхемом у 1938 році, актуальні й досі. До них належать повна відсутність симптомів, нормальний рівень лейкоцитів у секреті простати, відсутність клінічно значущої концентрації патогенних (та/або умовно-патогенних) бактерій при бактеріологічному дослідженні та в нативному препараті секрету простати, ліквідація всіх вогнищ інфекції, нормальний або близький до нормального рівень антитіл.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]