Хронічний простатит: лікування антибіотиками

Антибіотики абсолютно показані при гострому бактеріальному простатиті, рекомендуються пацієнтам з бактеріальним хронічним простатитом, включаючи латентний, і можуть використовуватися як тестова терапія при запальному неінфекційному простатиті.

Гострий простатит протікає як важке інфекційне захворювання з симптомами інтоксикації, інтенсивним болем у промежині, порушеннями сечовипускання; супроводжується лихоманкою. Таким пацієнтам призначають парентеральне введення цефалоспоринів третього покоління (цефтріаксон) у дозі 1-2 г/добу. Протягом перших днів доцільно вводити антибіотик у вигляді внутрішньовенної крапельної інфузії 1-2 рази на день; у міру нормалізації температури можна переходити на внутрішньом'язове введення препарату. За необхідності цефалоспорини можна поєднувати з нітрофурановими хіміотерапевтичними засобами [фуразидин (фурамаг)], аміноглікозидами та макролідами у стандартних дозах. Одночасно проводиться масивна дезінтоксикаційна та протизапальна терапія. Тривалість антимікробного лікування становить не менше 2 тижнів, після чого пацієнту рекомендується курс репаративного лікування (тканинна терапія, вітаміни, антиоксиданти, засоби, що покращують мікроциркуляцію тощо) тривалістю 6 тижнів. Питання про хірургічне втручання вирішується індивідуально. Фторхінолони [левофлоксацин (флорацид), ципрофлоксацин, офлоксацин (офлоксин)] можуть використовуватися як альтернативна терапія, але лише після проведення посівів на мікобактерії туберкульозу (МБТ).

Антибіотикотерапія хронічного простатиту абсолютно показана при виявленні росту патогенної мікрофлори у зразках гонад у титрі не менше 103 КУО на тлі підвищеної кількості лейкоцитів у секреті простати та/або піоспермії.

Дуже важливо ретельно підбирати антибіотики. По-перше, слід враховувати, що лише дуже мало антибактеріальних препаратів накопичуються в достатній концентрації в тканині простати. До них належать деякі фторхінолони (перш за все, левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин), аміноглікозиди (наприклад, гентаміцин), триметоприм (але в Росії він має обмежене застосування через високий ступінь резистентності до нього мікрофлори сечовивідних шляхів), макроліди (азитроміцин, кларитроміцин), тетрациклін. Розглянемо плюси та мінуси перелічених груп препаратів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Фторхінолон при хронічному бактеріальному простатиті

Добра фармакокінетика, висока концентрація в тканині передміхурової залози, добра біодоступність. Еквівалентна фармакокінетика при пероральному та парентеральному прийомі (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин). Ципрофлоксацин та офлоксацин мають форму пролонгованої дії – таблетки OD, що дозволяє рівномірно вивільняти активну речовину протягом дня і тим самим підтримувати рівноважну концентрацію препарату. Оптимальними при простатиті слід вважати левофлоксацин (флорацид), ципрофлоксацин, спарфлоксацин (особливо у зв'язку з внутрішньоклітинними інфекціями, що передаються статевим шляхом), і меншою мірою – норфлоксацин.

Усі фторхінолони мають високу активність проти типових та атипових патогенів, включаючи Pseudomonas aeruginosa. До недоліків належать фото- та нейротоксичність. Загалом, фторхінолони можна вважати препаратами першої лінії при лікуванні пацієнтів із хронічним простатитом, але лише після виключення туберкульозу.

Рекомендовані дози:

• левофлоксацин (таванік, флорацид, елефлокс) 500 мг/добу;
• ципрофлоксацин (ципробай, ципринол) 500 мг/добу;
• ципрофлоксацин (Цифран ОД) 1000 мг/добу;
• офлоксацин (заноцин OD, офлоксин) 800 мг/день;
• спарфлоксацин (sparflo) 200 мг двічі на добу.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Триметоприм

Він добре проникає в паренхіму простати. Поряд з таблетками існує форма препарату для внутрішньовенного введення. У сучасних умовах перевагою можна вважати низьку вартість триметоприму. Однак, хоча препарат активний проти найбільш значущих збудників, він не діє на Pseudomonas spp., деякі ентерококи та деяких представників роду Enterobacteriaceae, що обмежує застосування цього препарату у пацієнтів із хронічним простатитом. Триметоприм випускається в комбінації із сульфаметоксазолом (400 або 800 мг сульфаметоксазолу + 80 або 160 мг триметоприму; відповідно, таблетка комбінованого препарату містить 480 або 960 мг активної речовини).

Рекомендовані дози:

• ко-тримаксазол (бісептол 480) 2 таблетки двічі на день.

Тетрацикліни

Також випускається у двох формах застосування, високоактивних проти хламідій та мікоплазм, тому їх ефективність вища при хронічному простатиті, пов'язаному із захворюваннями, що передаються статевим шляхом. Оптимальним є доксициклін (Юнідокс Солютаб), який має найкращі фармакокінетичні дані та переносимість.

Рекомендовані дози:

• доксициклін (Юнідокс Солютаб) – 200 мг/добу.

Макроліди

Макроліди (включаючи азаліди) слід використовувати лише за певних умов, оскільки існує лише невелика кількість наукових досліджень, що підтверджують їх ефективність при простатиті, а ця група антибіотиків неактивна проти грамнегативних бактерій. Але повністю відмовлятися від застосування макролідів не варто, оскільки вони досить активні проти грампозитивних бактерій та хламідій; накопичуються в паренхімі простати у високих концентраціях і є відносно нетоксичними. Оптимальними препаратами цієї групи є кларитроміцин (фромілід) та азитроміцин. Рекомендовані дози:

• азитроміцин (сумамед, зитролід) 1000 мг/добу протягом перших 1-3 днів лікування (залежно від тяжкості захворювання), потім 500 мг/добу;
• кларитроміцин (фромілід) 500-750 мг двічі на день.

Інші препарати

Можна рекомендувати комбінований препарат Сафоцид. Його унікальність полягає в тому, що він містить повний комбінований одноденний курс лікування в одному блістері (4 таблетки): 1 таблетку флуконазолу (150 мг), 1 таблетку азитроміцину (1,0 г) та 2 таблетки секнідазолу А по 1,0 г. Така комбінація, прийнята одночасно, дозволяє досягти бактерицидного ефекту проти Trichomonas vaginalis, грампозитивних та грамнегативних анаеробів, включаючи Gardnerella vaginalis (секнідазол), проти Chl trachomatis, Mycoplasma genitalium, грампозитивної та грамнегативної мікрофлори (азитроміцин), а також проти грибків Candida (флуконазол).

Таким чином, сафоцид відповідає всім вимогам ВООЗ до препаратів, що використовуються для лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, включаючи лікування хронічного простатиту: ефективність не менше 95%, низька токсичність та добра переносимість, можливість одноразового прийому, перорального застосування, повільний розвиток резистентності до терапії.

Показання до прийому Сафоциду: комбіновані неускладнені інфекції, що передаються статевим шляхом, сечостатевого тракту, такі як гонорея, трихомоніаз, хламідіоз та грибкові інфекції, що супроводжують специфічний цистит, уретрит, вульвовагініт та цервіцит.

При гострому неускладненому перебігу захворювання достатньо одноразового прийому комплексу Сафоцид; при хронічному процесі необхідно приймати повний комплекс протягом 5 днів.

Європейські рекомендації щодо ведення пацієнтів з інфекціями нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих шляхів, складені групою авторів під керівництвом Набера К.Г., наполягають на тому, що при бактеріальному хронічному простатиті, а також при хронічному простатиті з ознаками запалення (категорії II та III A) антибіотики слід призначати протягом 2 тижнів після встановлення первинного діагнозу. Потім стан пацієнта повторно оцінюється, і антибіотикотерапію продовжують лише за умови позитивного результату посіву до лікування або якщо у пацієнта спостерігається помітне покращення на тлі антибіотикотерапії. Рекомендована загальна тривалість лікування становить 4-6 тижнів. Перевага надається пероральній терапії, але дози антибіотиків повинні бути високими.

Ефективність антибіотиків при так званому запальному синдромі хронічного тазового болю (те, що ми вважаємо латентним хронічним простатитом) автори рекомендацій також пояснюють, посилаючись на дослідження Krieger JN et al., ймовірною наявністю бактеріальної мікрофлори, яка не виявляється звичайними методами діагностики.

Ось деякі варіанти базового лікування пацієнтів з гострим простатитом (ГП) та латентним ГП.

Схема лікування гострого простатиту

Рекомендуються такі ліки:

• цефтриаксон 1,0 г на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно 2 рази на день протягом 5 днів, потім внутрішньом'язово протягом 5 днів;
• фуразидин (фурамаг) 100 мг тричі на день протягом 10 днів;
• парацетамол (перфалган) 100 мл внутрішньовенно крапельно на ніч щодня протягом 5 днів;
• меглюміну натрію сукцинат (Реамберин) 200 мл внутрішньовенно крапельно через день, загалом 4 інфузії;
• тамсулозин 0,4 мг щодня;
• інша симптоматична терапія – індивідуально за показаннями.

Схема лікування хронічного інфекційного та латентного інфекційного простатиту

Важливо – на первинному прийомі необхідно дотримуватися алгоритму обстеження. Спочатку 3-склянковий зразок сечі з її бактеріологічним дослідженням, потім пальцеве ректальне дослідження, отримання секрету простати для його мікроскопії та посів. Посів призначений для виявлення неспецифічної мікрофлори та мікобактерій туберкульозу; за показаннями – інфекцій, що передаються статевим шляхом. Якщо в секреті простати в полі зору виявлено менше 25 лейкоцитів, слід проводити тест-терапію тамсулозином (омніком) протягом 5-7 днів з повторним масажем простати та повторним дослідженням її секрету. Якщо кількість лейкоцитів не збільшується, а посіви негативні, захворювання слід віднести до неінфекційного простатиту (синдрому хронічного тазового болю) та провести відповідну патогенетичну та симптоматичну терапію. Якщо первинний аналіз візуалізує більше 25 лейкоцитів у полі зору або їх кількість збільшується після тест-терапії, захворювання слід вважати інфекційним або латентно інфекційним. У цьому випадку основою лікування є антибактеріальна терапія – емпірична на початку, та коригована після отримання результатів бактеріологічного дослідження.