Гострий пієлонефрит

Хоча гострий пієлонефрит визначається як запалення нирки та ниркової миски, цей діагноз є клінічним. Термін «інфекція сечовивідних шляхів» використовується, коли інфекція точно присутня, але немає очевидних ознак прямого ураження нирок. Термін «бактеріурія» використовується для позначення того, що бактерії не лише постійно присутні в сечовивідних шляхах, але й активно розмножуються.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини гострого пієлонефриту

Гострий пієлонефрит – це гостра бактеріальна інфекція, яка проявляється запаленням ниркової миски та паренхіми. Найчастіше інфекції сечовивідних шляхів викликаються бактеріями, що живуть у товстому кишечнику. Кишкова паличка, яка у великій кількості присутня у калі, спричиняє від 80 до 90% первинних інфекцій сечовивідних шляхів.

Штами кишкової палички, виділені під час бактеріологічного дослідження сечі, також виявляються на шкірі навколо зовнішнього отвору уретри, у піхві та в прямій кишці. Не всі штами кишкової палички мають фактори вірулентності. З численних штамів кишкової палички (понад 150) лише деякі є уропатогенними, зокрема серотипи 01.02.04.06,07,075.0150.

До частих збудників інфекцій сечовивідних шляхів також належать інші грамнегативні (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) та грампозитивні (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) бактерії родини Enterobacteriaceae. Анаеробні бактерії, які присутні в кишечнику в значно більшій кількості, дуже рідко вражають нирки. Слід також зазначити, що хламідії та уреаплазми не виступають збудниками гострого пієлонефриту. Такі захворювання, як атрофічний вагініт, захворювання, що передаються статевим шляхом (викликані хламідіями, гонококами, герпесвірусною інфекцією), а також кандидозний та трихомонадний вагініт, які також викликають часте сечовипускання, не відносяться до інфекцій сечовивідних шляхів.

Серед патогенних агентів головну роль відіграє Proteus mirabilis. Він виробляє уреазу, яка розщеплює сечовину на вуглекислий газ та аміак. В результаті сеча стає лужною, і утворюються камені потрійного фосфату. Бактерії, що осідають у них, захищені від дії антибіотиків. Розмноження Proteus mirabilis сприяє подальшому залуженню сечі, осадженню кристалів потрійного фосфату та утворенню великих коралових каменів.

До мікроорганізмів, що продукують уреазу, також належать:

• Уреаплазма уреалітикум:
• Види протея.
• Золотистий стафілокок;
• Види клебсієли.
• Види Pseudomonas.
• Кишкова паличка.

Змішані інфекції сечовивідних шляхів, коли з сечі виділяють кілька збудників, рідко зустрічаються при первинному гострому пієлонефриті. Однак при ускладненому гострому пієлонефриті, спричиненому внутрішньолікарняними штамами мікроорганізмів, особливо у пацієнтів з різними катетерами та дренажами, каменями в сечовивідних шляхах, після кишкової пластики сечового міхура, часто виділяють змішану інфекцію.

[ 5 ], [ 6 ]

Патогенез

Розвиток гострого бактеріального пієлонефриту, звичайно, починається з потрапляння бактерій у сечовивідні шляхи. Далі процес протікає залежно від факторів, властивих мікро- та макроорганізмам, та їхньої взаємодії. Стан загальних та місцевих захисних механізмів визначає схильність до інфекцій сечовивідних шляхів. Відповідне анатомічне ураження в нирці складається зі значної кількості поліморфноядерних лейкоцитів в інтерстиціальному просторі нирки та просвіті канальців, іноді з достатньою щільністю для утворення абсцесу. Абсцеси можуть бути багатофокальними, що свідчить про метастатичне поширення з кровотоку (бактеріємія), або, що частіше, проявлятися як вогнищева інфекція, що розходиться в ниркових сосочках у межах сегмента нирки, утворюючи клиноподібне ураження, яке поширюється до кіркової речовини нирки (висхідний шлях інфекції).

При тяжкому гострому пієлонефриті (гостра часткова нефронія) на внутрішньовенних урограмах, комп'ютерній томографії або ультразвуковому дослідженні може бути видно локалізоване, без їди опуклість, що зачіпає одну або декілька ниркових часточок. Ураження може бути важко відрізнити від пухлини або абсцесу.

Існує 3 відомі шляхи потрапляння патогенних мікроорганізмів у сечовивідні шляхи:

• висхідний (колонізація зовнішнього отвору уретри кишковими бактеріями, звідки вони проникають в уретру та сечовий міхур);
• гематогенний (наприклад, поширення збудника на нирки з утворенням абсцесу при стафілококовій бактеріємії;
• контактні (поширення мікроорганізмів із сусідніх органів, наприклад, при міхурово-кишковій фістулі, утворення сечового міхура з сегмента кишечника).

Бактерії зазвичай не потрапляють у сечовивідні шляхи через клубочкову фільтрацію.

Найпоширеніший шлях – висхідний. Через коротку жіночу уретру уропатогенні мікроорганізми, що колонізували її зовнішній отвір, легко проникають у сечовий міхур, особливо під час статевого акту, тому інфекції сечовивідних шляхів частіше зустрічаються у жінок, які ведуть статеве життя. У чоловіків ризик висхідних інфекцій нижчий через більшу довжину уретри, відстань її зовнішнього отвору від ануса та антимікробні властивості секрету простати. У немовлят з необрізаною крайньою плоттю, у молодих чоловіків, які ведуть статеве життя, та у чоловіків похилого віку накопичення бактерій у складках крайньої плоті, погана гігієна та нетримання калу сприяють колонізації сечовивідних шляхів уропатогенними бактеріями. Катетеризація сечового міхура та інші ендоскопічні втручання на сечовивідних шляхах підвищують ризик інфекції в обох статей. Після одноразової катетеризації ризик становить 1-4%; при постійній катетеризації та використанні відкритих дренажних систем інфекція сечі та сечовивідних шляхів неминуче відбувається протягом кількох днів.

Мікроорганізми, включаючи мікобактерії та грибки, можуть проникати в нирки, сечовий міхур та передміхурову залозу гематогенним шляхом з первинного вогнища інфекції в інших органах (наприклад, абсцес нирки та паранефрит, спричинені стафілококами або гнійними стрептококами). Пряме поширення інфекції з кишечника в сечовий міхур відбувається при міхурово-кишкових фістулах (як ускладнення дивертикуліту, раку товстої кишки, хвороби Крона), при цьому в сечі часто виявляється велика кількість різних видів ентеробактерій (змішані інфекції), гази (пневматурія) та кал.

Дотепер у вітчизняній літературі прийнято вважати гематогенний шлях інфікування нирки основним і майже єдиним шляхом інфікування нирки. Це уявлення штучно створене ще з часів Москалова та інших експериментаторів, які вводили збудника внутрішньовенно тваринам, створюючи тим самим надміхурову обструкцію сечоводу шляхом його лігування. Однак, навіть класики урології на початку минулого століття чітко поділяли місцеві форми гострого інфекційно-запального процесу в нирці на «пієліт, гострий пієлонефрит та гнійний нефрит». Більшість авторів сучасної зарубіжної літератури, а також експерти ВООЗ у своїй новітній класифікації (МКХ-10) вважають уриногенний шлях інфікування нирок основним.

Висхідний (уриногений) шлях інфекції підтверджено в експериментальних роботах великої кількості вітчизняних та зарубіжних дослідників. Показано, що бактерії (Proteus, E. coli та інші мікроорганізми родини Enterobacteriaceae), внесені в сечовий міхур, швидко розмножуються та поширюються вгору по сечоводу, досягаючи балії. Факт висхідного процесу в просвіті сечоводу було доведено за допомогою флуоресцентної мікроскопії на бактеріях Тепліцем та Цангвіллом. З балії мікроорганізми, розмножуючись, досягають мозкової речовини з поширенням у напрямку кіркової речовини нирки.

Введення культур мікроорганізмів у кровотік переконливо показало, що мікроорганізми не проникають з кровотоку в сечу через неушкоджені нирки, тобто загальноприйнята серед лікарів концепція про те, що каріозний зуб може бути причиною гострого пієлонефриту, не витримує критики саме з цієї причини та через різні збудники гострого пієлонефриту та карієсу.

Переважно висхідний шлях інфекції сечовивідних шляхів та нирок узгоджується з клінічними даними: високою частотою одностороннього неускладненого гострого пієлонефриту у жінок, зв'язком з циститом, наявністю P-фімбрій у E. coli, за допомогою яких вона адгезується до уротеліальної клітини, та генетичною ідентичністю бактерій, виділених із сечі, калу та піхви у жінок з первинним гострим пієлонефритом.

Різні місцеві форми гострого запалення нирки характеризуються різними шляхами зараження: для пієліту поширений висхідний (уриногений) шлях зараження, для пієлонефриту - уриногений та уриногено-гематогенний, для гнійного нефриту - гематогенний.

Гематогенна інфекція або реінфекція нирки може ускладнити перебіг неускладненого уриногенного гострого пієлонефриту розвитком бактеріємії, коли сама уражена нирка служить джерелом інфекції в організмі. За даними міжнародного багатоцентрового дослідження PEP-study, при гострому пієлонефриті уросепсис діагностується у 24% випадків у різних країнах, а за даними дослідників, лише у 4%. Очевидно, в Україні тяжкість гнійного гострого пієлонефриту, ускладненого бактеріємією, недооцінюється, що іноземні автори інтерпретують як уросепсис.

До факторів ризику розвитку абсцесу нирки належать перенесена в анамнезі інфекція сечовивідних шляхів, сечокам'яна хвороба, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогенна дисфункція сечового міхура, цукровий діабет та вагітність, а також властивості самих мікроорганізмів, які продукують та набувають гени патогенності, гени високої вірулентності та стійкості до антибактеріальних препаратів. Локалізація абсцесу залежить від шляху інфекції. У разі гематогенного поширення уражається кіркова речовина нирки, а у разі висхідного поширення, як правило, мозкова речовина та кіркова речовина.

Перебіг гострого пієлонефриту та ризик ускладнень визначаються первинним чи вторинним характером інфекції. Первинний (неускладнений) гострий пієлонефрит добре реагує на антибактеріальну терапію та не викликає ураження нирок. Важкий первинний гострий пієлонефрит може спричинити зморщення кіркового шару, але довгостроковий вплив цього ускладнення на функцію нирок невідомий. Вторинні інфекції нирок можуть спричинити тяжкі ураження паренхіми нирок, абсцес та паранефрит.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми гострого пієлонефриту

Симптоми гострого пієлонефриту можуть варіюватися від сепсису, спричиненого грамнегативними бактеріями, до ознак циститу з легким болем у поперековій ділянці.

Симптоми гострого пієлонефриту найчастіше проявляються у слабо виражених місцевих ознаках запалення. Стан пацієнта середньої або важкий. Основні симптоми гострого пієлонефриту такі: нездужання, загальна слабкість, підвищення температури тіла до 39-40 °C, озноб, пітливість, біль у боці або в поперековій ділянці, нудота, блювання, головний біль.

Часто спостерігаються симптоми циститу. Характерними є біль при пальпації та перкусії в області реберно-вертебрального кута на ураженій стороні, почервоніння обличчя та тахікардія. У пацієнтів з неускладненим гострим пієлонефритом зазвичай нормальний артеріальний тиск. У пацієнтів з гострим пієлонефритом на тлі цукрового діабету, структурних або неврологічних аномалій може бути артеріальна гіпертензія. Мікро- або макрогематурія можлива у 10-15% пацієнтів. У важких випадках розвиваються уросепсис, спричинений грамнегативними бактеріями, некроз ниркових сосочків, гостра ниркова недостатність з олігурією або анурією, абсцес нирки, паранефрит. Бактеріємія виявляється у 20% пацієнтів.

При вторинному ускладненому гострому пієлонефриті, в тому числі у госпіталізованих пацієнтів та пацієнтів з постійними сечовими катетерами, клінічні симптоми гострого пієлонефриту варіюються від безсимптомної бактеріурії до тяжкого уросепсису та інфекційно-токсичного шоку. Погіршення стану може початися з різкого посилення болю в поперековій ділянці або нападу ниркової коліки через порушення відтоку сечі з ниркової миски.

Типовою є гектична лихоманка, коли гіпертермія до 39-40 °C змінюється критичним зниженням температури тіла до субфебрильних цифр з рясним потовиділенням та поступовим зменшенням інтенсивності болю, аж до повного зникнення. Однак, якщо перешкоду для відтоку сечі не усунути, стан пацієнта знову погіршується, біль в області нирок наростає та знову з'являється лихоманка з ознобом. Тяжкість клінічної картини цього урологічного захворювання варіюється залежно від віку, статі, попереднього стану нирок та сечовивідних шляхів, наявності госпіталізацій перед поточною госпіталізацією тощо. У літніх та старечих пацієнтів, у ослаблених пацієнтів, а також за наявності тяжких супутніх захворювань на тлі імуносупресивного стану клінічні прояви захворювання стерті або спотворені.

У дітей симптоми гострого пієлонефриту включають лихоманку, блювоту, біль у животі та іноді рідкий стілець. У немовлят та маленьких дітей симптоми гострого пієлонефриту можуть бути нечіткими та включати лише збудливість та лихоманку. Мати може помітити неприємний запах сечі та ознаки напруження при сечовипусканні. Діагноз ставиться, якщо в аналізі свіжовиділеної сечі виявляються гній, лейкоцити та бактерії.

Збудники, що викликають складні інфекції сечовивідних шляхів, часто є змішаними, важче піддаються лікуванню, більш вірулентні та стійкі до антибактеріальних препаратів. Якщо у госпіталізованого пацієнта раптово розвиваються ознаки септичного шоку (особливо після катетеризації сечового міхура або ендоскопічних втручань на сечовивідних шляхах), навіть за відсутності симптомів інфекції сечовивідних шляхів, слід підозрювати уросепсис. При складних (вторинних) інфекціях сечовивідних шляхів особливо високий ризик уросепсису, папілярного некрозу нирки, абсцесу нирки та паранефриту.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Діагностика гострого пієлонефриту

Діагноз неускладненого (необструктивного) гострого пієлонефриту підтверджується позитивним результатом посіву сечі (кількість бактерій понад 10⁴ ^КУО /мл), що супроводжується піурією. Цей клінічний синдром практично виключно зустрічається у жінок, найчастіше у віці від 18 до 40 років. Приблизно у 50% пацієнтів з болем у попереку та/або лихоманкою спостерігається бактеріурія нижніх сечовивідних шляхів. І навпаки, верхні сечовивідні шляхи часто можуть бути джерелом бактеріурії у пацієнтів із симптомами циститу або без них. Приблизно у 75% пацієнтів з неускладненим гострим пієлонефритом в анамнезі є інфекція нижніх сечовивідних шляхів.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Клінічна діагностика гострого пієлонефриту

Діагностика гострого пієлонефриту є важливою через тяжкість стану пацієнта, виявлення обструкції сечовивідних шляхів. Іноді буває важко визначити стадію розвитку інфекційно-запального процесу в нирці, що не завжди відповідає клінічній картині захворювання. Хоча інфекції нижніх та верхніх сечовивідних шляхів диференціюються за клінічними даними, точно визначити локалізацію інфекції за ними неможливо. Навіть такі ознаки, як лихоманка та біль у боці, не є суворо діагностичними для гострого пієлонефриту, оскільки вони виникають при інфекції нижніх сечовивідних шляхів (циститі) і навпаки. Приблизно 75% пацієнтів з гострим пієлонефритом мали в анамнезі попередні інфекції нижніх сечовивідних шляхів.

Фізикальне обстеження часто виявляє м'язову напругу при глибокій пальпації в області реберно-вертебрального кута. Гострий пієлонефрит може імітувати шлунково-кишкові симптоми з болем у животі, нудотою, блюванням та діареєю. Безсимптомне прогресування гострого пієлонефриту до хронічної форми за відсутності очевидних симптомів може спостерігатися у пацієнтів з імунодефіцитом.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лабораторна діагностика гострого пієлонефриту

Діагностика гострого пієлонефриту базується на загальному аналізі сечі та бактеріологічному дослідженні сечі на наявність мікрофлори та чутливості до антибактеріальних препаратів. При підозрі на гострий пієлонефрит, крім клінічних симптомів, необхідно використовувати методи для уточнення локалізації інфекції.

Загальний аналіз крові зазвичай виявляє лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитозної формули вліво. Концентрація сечовини та креатиніну в сироватці крові зазвичай знаходиться в межах норми. У пацієнтів з тривалою ускладненою інфекцією можуть спостерігатися азотемія та анемія, якщо в запальний процес залучені обидві нирки. Також можлива протеїнурія, як при неускладненому, так і при ускладненому гострому пієлонефриті. Зниження концентраційної здатності нирок є найпостійнішою ознакою гострого пієлонефриту.

Правильний збір сечі для дослідження має велике значення. Забруднення сечі мікрофлорою уретри можна уникнути лише за допомогою надлобкової пункції сечового міхура. Цей метод можна використовувати для отримання сечі у немовлят та пацієнтів з травмами спинного мозку. В інших випадках його застосовують, коли неможливо отримати сечу іншими методами.

Для дослідження береться середня порція сечі під час самостійного сечовипускання. У чоловіків спочатку відтягують крайню плоть (у необрізаних чоловіків), а головку статевого члена миють водою з милом. Перші 10 мл сечі – це змив з уретри, потім сеча з сечового міхура. У жінок ймовірність зараження значно вища.

Лейкоцитурія та бактеріурія виявляються не в аналізах сечі у всіх пацієнтів з гострим пієлонефритом. При дослідженні сечі у пацієнтів з переважно кортикальним розташуванням вогнищ інфекції (апостематозний гострий пієлонефрит, нирковий абсцес, перинефритичний абсцес) або з обструктивним гострим пієлонефритом (коли блокується відтік сечі з ураженої нирки) лейкоцитурія та бактеріурія можуть бути відсутніми.

В аналізах сечі еритроцити можуть свідчити про наявність некротичного папіліту, каменів у сечовивідних шляхах, запального процесу в шийці сечового міхура тощо.

При підозрі на гострий пієлонефрит обов'язковим є бактеріологічний аналіз сечі на мікрофлору та чутливість до антибіотиків. Загальновизнано, що для діагностики неускладненого гострого пієлонефриту у жінок використовується діагностично значущий мікробний титр 10⁴ ^КУО /мл. При культуральному дослідженні сечі ідентифікація мікроорганізмів можлива лише в третині випадків. У 20% випадків концентрація бактерій у сечі нижче 10⁴ ^КУО /мл.

Пацієнтам також проводять бактеріологічний аналіз крові на мікрофлору (результат позитивний у 15-20% випадків). Дослідження культури мікроорганізмів у крові, особливо при виявленні кількох мікроорганізмів, частіше вказує на паранефральний абсцес.

Таким чином, досить часто антибактеріальне лікування призначається емпірично, тобто на основі знання даних бактеріологічного моніторингу в клініці (відділенні), даних про резистентність збудників, на основі клінічних досліджень, відомих з літератури, та власних даних.

Інструментальна діагностика гострого пієлонефриту

Діагностика гострого пієлонефриту також включає променеві методи діагностики: ультразвукове сканування, рентгенологічні та радіонуклідні методи. Вибір методу, послідовність застосування та обсяг досліджень повинні бути достатніми для встановлення діагнозу, визначення стадії процесу, його ускладнень, виявлення функціонального стану та уродинаміки ураженої та контралатеральної нирок. Серед діагностичних методів ультразвукове сканування нирок посідає перше місце. Однак за необхідності дослідження починають з хромоцистоскопії для виявлення обструкції сечовивідних шляхів або з рентгенологічного дослідження нирок та сечовивідних шляхів.

Ультразвукова діагностика гострого пієлонефриту

Ультразвукова картина при гострому пієлонефриті змінюється залежно від стадії процесу та наявності чи відсутності обструкції сечовивідних шляхів. Первинний (необструктивний) гострий пієлонефрит у початковому періоді, у фазі серозного запалення, може супроводжуватися нормальною ультразвуковою картиною під час обстеження нирок. При вторинному (ускладненому, обструктивному) гострому пієлонефриті на цій стадії запалення можна виявити лише ознаки обструкції сечовивідних шляхів: збільшення розмірів нирки, розширення її чашечок та миски. У міру прогресування інфекційно-запального процесу та наростання інтерстиціального набряку ехогенність ниркової паренхіми збільшується, її кіркова речовина та піраміди краще диференціюються. При апостематозному нефриті ультразвукова картина може бути такою ж, як і у фазі серозного запалення. Однак рухливість нирки часто знижена або відсутня, іноді межі нирки стають менш чіткими, кірковий та мозковий шари менш диференційовані, а іноді виявляються безформні структури з неоднорідною ехогенністю.

При карбункулі нирки її зовнішній контур може бути випинанням, гіпоехогенні структури можуть бути неоднорідними, відсутня диференціація між кірковою та мозковою речовиною. При утворенні абсцесу виявляються гіпоехогенні структури, іноді спостерігається рівень рідини та капсула абсцесу. При паранефриті, коли гнійний процес виходить за межі фіброзної капсули нирки, ехограми показують картину неоднорідної структури з переважанням ехонегативних компонентів. Зовнішні контури нирки нерівні та нечіткі.

При різних обструкціях (камені, стриктури, пухлини, вроджені непрохідності тощо) верхніх сечовивідних шляхів спостерігається розширення чашечок, мисок, а іноді й верхньої третини сечоводу. За наявності гною, запального детриту в них з'являються неоднорідні та гомогенні ехопозитивні структури. Для динамічного спостереження за розвитком гострого пієлонефриту широко використовується ультразвуковий моніторинг.

Рентгенологічна діагностика гострого пієлонефриту

У минулому переважно використовувалася екскреторна урографія. Однак це обстеження виявляє зміни лише у 25-30% пацієнтів. Лише у 8% пацієнтів з неускладненим гострим пієлонефритом були виявлені відхилення, що впливали на лікування.

Рентгенологічні симптоми при необструктивному гострому пієлонефриті на ранніх стадіях (серозне запалення) виражені слабо. Внутрішньовенна урографія не рекомендується протягом перших кількох днів після початку гострого пієлонефриту з наступних причин:

• нирка не здатна концентрувати контрастну речовину;
• розширений сегмент проксимального відділу сечоводу можна сплутати з обструкцією сечоводу;
• ПВЦ може спричинити гостру ниркову недостатність у зневодненого пацієнта.

Внутрішньовенна урографія не показана як рутинне обстеження жінкам із симптоматичною інфекцією сечовивідних шляхів.

Функція нирок, уродинаміка на екскреторних урограмах можуть бути в межах норми. Можливе незначне збільшення розмірів контурів нирки та обмеження її рухливості. Однак, якщо процес переходить у гнійну фазу з утворенням карбункулів або абсцесу, розвитком паранефриту, рентгенологічна картина набуває характерних змін.

На загальних урограмах можна побачити збільшення розмірів контурів нирки, обмежену або відсутність рухливості (на вдиху та видиху), ореол розрідження навколо нирки через набряклу тканину, випинання контурів нирки через карбункул або абсцес, наявність тіней конкрементів, розмиття, згладжування контурів великого поперекового м'яза, викривлення хребта через ригідність поперекових м'язів та іноді зміщення нирки. Екскреторна урографія дозволяє отримати важливу інформацію про функцію нирок, уродинаміку, рентгенологічну анатомію нирок та сечовивідних шляхів. Через запалення та набряк інтерстиціальної тканини у 20% пацієнтів спостерігається збільшення нирки або її частини. У нефрографічній фазі можна побачити посмугованість кіркової речовини. Застій сечі в канальцях, спричинений набряком та звуженням ниркових судин, уповільнює виведення контрастної речовини. У разі обструкції сечовивідних шляхів виявляються симптоми блокування: «німа або біла» нирка (нефрограма), контури нирки збільшені, її рухливість обмежена або відсутня. При частковій обструкції сечовивідних шляхів на екскреторних урограмах через 30-60 хвилин можна побачити розширені чашечки, ниркову миску, сечовід аж до рівня обструкції. Затримка правої порожнистої вени в розширених порожнинах нирок може спостерігатися протягом тривалого часу.

При гострому некротичному папіліті (з обструкцією сечовивідних шляхів або на тлі цукрового діабету) можна побачити руйнування сосочків, ерозію їх контурів, деформацію дужок склепіння, проникнення контрастної речовини в ниркову паренхіму за типом канальцевого рефлюксу.

Комп'ютерна томографія

КТ з ультразвуковою сонографією є найбільш специфічним методом оцінки та локалізації ниркових та перинефритичних абсцесів, але він є дорогим. Часто на скануваннях можна побачити клиноподібну щільну ділянку, яка зникає після кількох тижнів успішного лікування. При гострому пієлонефриті артеріоли звужуються, що викликає ішемію ниркової паренхіми.

Ішемічні ділянки виявляються за допомогою КТ з контрастуванням. На томограмах вони виглядають як поодинокі або множинні вогнища низької щільності. Також можливе дифузне ураження нирок. КТ виявляє зміщення нирки та рідину або газ у перинеральному просторі, пов'язані з перинефральним абсцесом. Наразі КТ є більш чутливим методом, ніж ультразвукове дослідження. Вона показана пацієнтам з обструктивним гострим пієлонефритом, бактеріємією, параплегією, цукровим діабетом або пацієнтам з гіпертермією, яка не купірується протягом кількох днів медикаментозною терапією.

Інші рентгенологічні методи діагностики – ядерно-магнітно-резонансна томографія, ангіографічні методи при гострому пієлонефриті – застосовуються рідко та за спеціальними показаннями. Вони можуть бути показані в диференціальній діагностиці пізніх гнійних проявів або ускладнень карбункулів, абсцесів, паранефриту, нагноюючих кіст з пухлинами та іншими захворюваннями, якщо перераховані методи не дозволяють встановити точний діагноз.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Радіонуклідна діагностика гострого пієлонефриту

Ці методи дослідження для екстреної діагностики гострого пієлонефриту використовуються рідко. Вони дають цінну інформацію про функцію, кровообіг нирок та уродинаміку, але на етапах динамічного спостереження та виявлення пізніх ускладнень.

Сцинтиграфія нирок має таку ж чутливість, як і КТ, у виявленні ішемії при гострому пієлонефриті. Радіомодульований 11Tc локалізується в клітинах проксимальних канальців кіркової речовини нирок, що дозволяє візуалізувати функціонуючу паренхіму нирок. Сканування нирок особливо корисне для виявлення ураження нирок у дітей та допомагає диференціювати рефлюксну нефропатію від вогнищевого гострого пієлонефриту.

На ренограмах первинного необструктивного гострого пієлонефриту судинні та секреторні сегменти сплющені та подовжені в 2-3 рази, фаза екскреції виражена слабо або не простежується. У фазі гнійного запалення, внаслідок порушення кровообігу, контрастність судинного сегмента значно знижена, секреторний сегмент сплющений та уповільнений, екскреторний сегмент виражений слабо. При тотальному ураженні нирки гнійним процесом можна отримати обструктивну криву лінію за відсутності обструкції верхніх сечовивідних шляхів. При вторинному (обструктивному) гострому пієлонефриті на ренограмах на всіх стадіях запалення можна отримати обструктивний тип кривої, судинний сегмент низький, секреторний сегмент уповільнений, а екскреторний сегмент відсутній на ураженій стороні.

Диференціальна діагностика

Іноді пацієнт з гострим пієлонефритом може скаржитися на біль внизу живота, а не на характерний біль у боці або нирках. Гострий пієлонефрит можна сплутати з гострим холециститом, апендицитом або дивертикулітом, і іноді він може мати бактеріурію та піурію. Апендикулярні, тубооваріальні або дивертикулярні абсцеси, що прилягають до сечоводу або сечового міхура, можуть бути пов'язані з піурією. Біль від проходження каменю через сечовід може імітувати гострий пієлонефрит, але у пацієнта зазвичай немає лихоманки або лейкоцитозу. У сечі часто виявляються еритроцити без бактеріурії або піурії, якщо немає супутньої інфекції сечовивідних шляхів.

Лікування гострого пієлонефриту

Показання до госпіталізації

За відсутності нудоти, блювання, зневоднення та симптомів сепсису (системної генералізованої реакції організму) лікування гострого пієлонефриту проводиться амбулаторно, але за умови дотримання пацієнтом вказівок лікаря. В інших випадках пацієнти з первинним пієлітом та гострим пієлонефритом (а також вагітні жінки) госпіталізуються.

Медикаментозне лікування гострого пієлонефриту

При всіх формах гострого пієлонефриту показаний постільний режим.

Антибактеріальне лікування гострого пієлонефриту призначається амбулаторним пацієнтам протягом 2 тижнів. Рекомендації Європейської урологічної асоціації (2006) рекомендують використовувати пероральні фторхінолони протягом 7 днів як терапію першої лінії при легкому гострому пієлонефриті в регіонах зі стійко низькими показниками резистентності E. coli до фторхінолонів (<10%). Якщо грампозитивний мікроорганізм виявляється за допомогою мікроскопії мазка, забарвленого за Грамом, може бути рекомендована терапія амінопеніцилінами, захищеними інгібіторами.

У більш важких випадках неускладненого гострого пієлонефриту показана госпіталізація пацієнта та парентеральне лікування гострого пієлонефриту фторхінолонами (цилрофлоксацином або левофлоксацином), цефалоспоринами третього покоління або інгібітор-захищеними аміно/ациламінопеніцилінами, залежно від стану пацієнта та з урахуванням місцевих даних про чутливість збудника до антибіотиків. Якщо стан пацієнта покращується, можна використовувати пероральні фторхінолони для завершення 1- або 2-тижневого курсу лікування відповідно. У регіонах, де спостерігається підвищення резистентності E. coli до фторхінолонів, а також у пацієнтів з протипоказаннями до них (наприклад, вагітність, лактація, дитячий вік), рекомендуються пероральні лікарські форми цефалоспоринів другого або третього покоління.

За відсутності симптомів захворювання посів сечі після лікування не показаний; для подальшого моніторингу достатньо звичайного аналізу сечі за допомогою тест-смужок. У жінок з рецидивом симптомів гострого пієлонефриту протягом 2 тижнів після лікування слід провести повторний посів сечі для визначення чутливості виділеного збудника до антибіотиків та додаткові дослідження для виключення структурних порушень сечовивідних шляхів.

У разі рецидиву інфекції антибактеріальне лікування гострого пієлонефриту продовжують до 6 тижнів. Якщо лихоманка та біль у поперековій ділянці та бічних згинах живота зберігаються більше 72 годин після початку лікування неускладненого гострого пієлонефриту, показані повторні бактеріологічні дослідження сечі та крові, а також УЗД та КТ нирок для виключення ускладнюючих факторів: обструкції сечовивідних шляхів, анатомічних аномалій, абсцесу нирки та паранефриту. Бактеріологічний аналіз сечі повторюють через 2 тижні після лікування. У разі загострення інфекції сечовивідних шляхів на тлі сечокам'яної хвороби, нефросклерозу, цукрового діабету, некрозу ниркових сосочків зазвичай необхідний 6-тижневий курс антибактеріальної терапії, хоча 2-тижневий курс може бути обмежений і продовжений лише у разі рецидиву інфекції.

Усіх вагітних жінок з гострим пієлонефритом госпіталізують та протягом кількох днів призначають парентеральні антибіотики (інгібітор-захищені бета-лактами, цефалоспорини, аміноглікозиди) до нормалізації температури тіла. Згодом можна використовувати пероральні антибіотики. Тривалість лікування становить 2 тижні. Після отримання результатів бактеріологічного аналізу сечі лікування коригується.

Фторхінолони протипоказані під час вагітності. Слід пам’ятати, що застосування сульфаметоксазолу/триметоприму при інфекціях сечовивідних шляхів та гострому пієлонефриті не рекомендується через високу частоту резистентних штамів мікроорганізмів, що викликають інфекції сечовивідних шляхів (понад 20-30%). У вагітних жінок сульфаніламіди перешкоджають зв’язуванню білірубіну з альбуміном і можуть провокувати гіпербілірубінемію у новонароджених. Гентаміцин слід призначати з обережністю через ризик пошкодження вестибулокохлеарного нерва у плода.

Правильне лікування гострого пієлонефриту призводить до повного одужання, не залишаючи наслідків. У дітей, коли формування нирки ще не завершено, гострий пієлонефрит може призвести до нефросклерозу та ниркової недостатності. Найнебезпечнішими ускладненнями гострого пієлонефриту є сепсис та інфекційно-токсичний шок. Можливе формування абсцесу нирки, що потребує її дренування.

При виборі антибактеріального препарату для емпіричної терапії клінічно вираженого ускладненого, вторинного гострого пієлонефриту необхідно враховувати відносно велику кількість можливих збудників та тяжкість захворювання. Госпіталізованим пацієнтам з гострим пієлонефритом та сепсисом спочатку емпірично призначають антибіотики широкого спектру дії, активні проти Pseudomonas aeruginosa, родини Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (тикарцилін/клавуланат або амоксицилін/клавуланат + гентаміцин або амікацин; цефалоспорини третього покоління, азтреонам, ципрофлоксацин, левофлоксацин або карбапенеми). Після отримання бактеріологічного аналізу сечі та крові терапія коригується залежно від результатів.

При вторинному, ускладненому гострому пієлонефриті лікування продовжують протягом 2-3 тижнів, залежно від клінічної картини захворювання. Через 1-2 тижні після закінчення терапії повторюють бактеріологічний аналіз сечі. У разі клінічно вираженої рецидивуючої інфекції призначають тривалішу антибактеріальну терапію – до 6 тижнів.

Під час лікування ускладненого або вторинного гострого пієлонефриту важливо пам’ятати, що гострий пієлонефрит рецидивуватиме, якщо не усунути анатомічні або функціональні порушення сечовивідних шляхів, камені та дренажі. У пацієнтів з постійними дренажами в сечовивідних шляхах буде постійна бактеріурія та загострення інфекції сечовивідних шляхів, незважаючи на успішне лікування. Ризик таких інфекцій можна зменшити, дотримуючись правил асептики та використовуючи закриті дренажні системи. Суворо рекомендується не промивати дренажі, щоб уникнути змивання біоплівок у ниркову миску з подальшою бактеріємією та повторним інфікуванням нирки! Періодична інтермітуюча катетеризація сечового міхура рідше викликає бактеріурію, ніж встановлення постійних катетерів. Медикаментозна профілактика інфекцій сечовивідних шляхів у пацієнтів з постійними катетерами та дренажами неефективна.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Хірургічне лікування гострого пієлонефриту

Хоча антибактеріальні препарати необхідні для контролю сепсису та поширення інфекції, при виявленні абсцесу нирки або перинефрального абсцесу першим кроком є дренування. У пацієнтів, які отримували лише медикаментозне лікування, відзначається збільшення детального результату (65%) порівняно з пацієнтами, які перенесли операцію з приводу абсцесу нирки (23%). Хірургічне втручання або нефректомія є класичними методами лікування нефункціонуючої або тяжко інфікованої нирки; деякі автори вважають можливим проведення перкутанної аспірації та дренування абсцесу під контролем ультразвуку та комп'ютерної томографії; однак перкутанне дренування протипоказано при великих абсцесах, заповнених густим гноєм.

Хірургічне лікування гострого гнійного пієлонефриту зазвичай проводиться за екстреними показаннями. Катетеризація сечоводу у разі його оклюзії не завжди є адекватним методом дренування сечовивідних шляхів. Однак вона показана при обструктивному гострому пієлонефриті, спричиненому каменем, стриктурою сечоводу, пухлиною тощо.

Його можна проводити під час підготовки пацієнта до операції, а також за наявності у пацієнта тяжких супутніх захворювань, коли хірургічне лікування неможливе. Використання уретеральних стентів (самостійних катетерів) для відновлення пасажу сечі при гострому пієлонефриті обмежене через неможливість контролю функції стента та визначення ниркового діурезу, а також через можливий рефлюкс сечі в нирку. Перкутанна пункційна нефростомія може бути застосована за показаннями при обструктивному гострому пієлонефриті. У разі погіршення стану пацієнта, перших ознак гнійного запалення в нирці, незважаючи на функціонуючу нефростому, застосовується відкрита операція для дренування гнійних вогнищ (абсцес нирки, паранефральний абсцес).

Перед операцією пацієнта необхідно поінформувати про можливі ускладнення, зокрема під час нефректомії, на що він повинен дати свою письмову згоду.

Важливо пам'ятати, що затримка в діагностиці абсцесу нирки та перинефрального абсцесу має велике значення для прогнозу захворювання. Важливість диференціальної діагностики між гострим пієлонефритом та абсцесом нирки, перинефральним абсцесом, має фундаментальне значення. Існує 2 фактори, які можуть допомогти в диференціальній діагностиці:

• У більшості пацієнтів з неускладненим гострим пієлонефритом клінічні симптоми захворювання розвивалися менш ніж за 5 днів до госпіталізації, тоді як у більшості пацієнтів з перинефральним абсцесом клінічна картина захворювання тривала більше 5 днів;
• У пацієнтів з гострим пієлонефритом фебрильна температура тіла тримається не більше 4 днів після початку антибактеріальної терапії: а у пацієнтів з перинефральним абсцесом лихоманка зберігається більше 5 днів, в середньому близько 7 днів.

Пацієнти з хронічною нирковою недостатністю, полікістозом нирок особливо схильні до прогресування гострої інфекції сечовивідних шляхів до перинефральних абсцесів.

Перед операцією, окрім ЕКГ, рентгенографії грудної клітки, вимірювання пульсу та артеріального тиску, необхідна інформація про функцію контралатеральної нирки.

Основні етапи та варіанти проведення органозберігаючих операцій такі: після люмботомії розкривають паранефральну клітковину, досліджують її на наявність набряку та ознак запалення. Потім ізолюють ниркову миску та мисково-сечоводний перехід. При педункуліті, параренальному та парауретральному склерозі видаляють змінені тканини. Ниркову миску розкривають найчастіше у вигляді задньої поперечної інтрасинусної пієлотомії.

Якщо є камінь у нирковій мисці або у верхній третині сечоводу, його видаляють. Камені, розташовані нижче в сечоводі, видаляють на наступних етапах лікування, після стихання запального процесу, найчастіше методом ДЛТ. Під час ревізії нирки відзначають її збільшення, набряк, венозний застій, скупчення серозно-гнійної рідини під фіброзною капсулою, абсцеси, карбункули, апостеми, інфаркти, паранефрит. Подальша тактика залежить від виявлених змін. За необхідності дренування нирки краще встановити нефростому перед розкриттям фіброзної капсули нирки. Через розріз у миску вводять вигнутий затискач і перфорують ниркову паренхіму через середню або нижню чашку. У миску вводять дренаж для нефростоми так, щоб кінчик вільно розташовувався в її просвіті та фіксував її до ниркової паренхіми разом з фіброзною капсулою. Після ушивання ниркової миски нирки декапсулюють за показаннями (для зняття набряку та ішемії ниркової тканини, для дренування гнійних вогнищ). Шматочки запально зміненої паренхіми нирки направляють на гістологічне та бактеріологічне дослідження. За наявності карбункулів їх видаляють, нирковий абсцес або розкривають, або видаляють разом з капсулою. Операцію завершують широким дренуванням периренального простору, ділянок видалення карбункулів, абсцесів та паранефральних гнійних порожнин. Встановлюють запобіжні дренажі. Мазі та антибіотики місцево застосовувати не можна.

Рішення про проведення нефректомії при гнійному гострому пієлонефриті є складним і вимагає консультації лікарів. Немає єдиної думки та досліджень, заснованих на доказах, щодо результатів лікування гнійного гострого пієлонефриту. Немає даних про нефросклероз та зменшення розмірів нирок після органозберігаючих операцій. Немає чітких критеріїв оцінки анатомічних та функціональних порушень у нирках при гострому пієлонефриті для прийняття рішення про нефректомію.

У кожному конкретному випадку показання до нефректомії слід визначати суворо індивідуально, враховуючи морфологічні та функціональні порушення в нирці, стан організму, стан іншої нирки, вік пацієнта (особливо у дітей), наявність супутніх захворювань, характер запального процесу, включаючи можливість розвитку сепсису та інших ускладнень у післяопераційному періоді. Нефректомія може бути абсолютно показана у разі гнійно-деструктивних змін у нирці з ознаками тромбозу та залученням до гнійного процесу понад 2/3 маси нирки, при множинних зливних карбункулах, тривалому гнійному процесі в заблокованій та нефункціонуючій нирці.

Показання до нефректомії при гнійному гострому пієлонефриті можуть виникнути у ослаблених пацієнтів через супутні захворювання у стадії суб- та декомпенсації, у пацієнтів похилого та старечого віку, а також при уросепсисі та після інфекційно-токсичного шоку при нестабільному стані життєво важливих органів. Іноді нефректомію проводять під час операції через загрозливу для життя кровотечу з нирки, ураженої гнійним процесом. Іноді нирку видаляють другим етапом у ослаблених пацієнтів, у яких у гострому періоді за життєвими показаннями можна було виконати лише дренування периренального абсцесу або абсцесу нирки, включаючи перкутанну пункційну нефростомію. Якщо антибактеріальна, дезінтоксикаційна терапія, місцеве лікування неефективні в післяопераційному періоді, приймається рішення про повторну операцію - нефректомію з широким видаленням периренальної клітковини та дренуванням рани.

Слід зазначити, що, згідно з міжнародними дослідженнями, нозокоміальний гострий пієлонефрит ускладнюється уросепсисом у 24%. За підозри на септичні ускладнення, до яких належать ознаки системної запальної реакції за наявності хоча б одного гнійного вогнища інфекції, необхідно вирішити питання про застосування екстракорпоральних методів очищення та детоксикації крові.

Прогноз

Неускладнений гострий пієлонефрит зазвичай добре реагує на антибіотикотерапію з мінімальним залишковим ураженням нирок. Рецидивні епізоди трапляються рідко. У дітей гострі зміни при гострому пієлонефриті зазвичай оборотні та в більшості випадків не призводять до нових рубців нирок або втрати функції нирок. Невеликі рубці, виявлені за допомогою динамічної сцинтиграфії нирок, не знижують швидкість клубочкової фільтрації, і немає різниці у функції нирок між дітьми із залишковими рубцями та без них. Діти з повторними епізодами гострого пієлонефриту та великими рубцями мають нижчу швидкість клубочкової фільтрації на екскреторних урограмах, ніж здорові діти.

У дорослих пацієнтів залишкова втрата функції нирок або рубцювання після неускладненого гострого пієлонефриту трапляються рідко. Рубцювання нирок зазвичай зумовлене рефлюксною нефропатією, яку пацієнт мав у дитинстві. Незважаючи на доброякісний перебіг неускладненого гострого пієлонефриту, описані поодинокі випадки гострої ниркової недостатності, пов'язаної з цією клінічною формою гострого пієлонефриту, як у пацієнтів з єдиною ниркою, так і у тих, хто зловживав анальгетиками, або у вагітних жінок. Усі пацієнти одужали без застосування гемодіалізу.

Септичний синдром, що характеризується гіпотензією та дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові, також відносно рідко зустрічається у пацієнтів з гострим пієлонефритом. Він частіше зустрічається у пацієнтів з цукровим діабетом.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]