Хронічний пієлонефрит

Бактеріальний хронічний пієлонефрит – це термін, що використовується для опису впливу тривалої інфекції на нирку. Це може бути як активний процес зі стійкою інфекцією, так і наслідки попередньої інфекції нирок. Ці два стани, активний або неактивний (вилікуваний) хронічний пієлонефрит, відрізняються наявністю або відсутністю морфологічних ознак інфекції, лейкоцитурії та бактеріурії. Ця відмінність важлива, оскільки лікування не показано при неактивному процесі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини хронічного пієлонефриту

Бактеріальний пієлонефрит майже завжди виникає у пацієнтів зі складною інфекцією сечовивідних шляхів або цукровим діабетом. Процес дуже варіабельний, залежно від стану організму хазяїна та наявності структурних або функціональних змін у сечовивідних шляхах. Процес може тривати багато років, якщо пошкодження не виправити. Тривала інфекція призводить до ослаблення організму та анемії. Існує висока ймовірність ускладнень: амілоїдозу нирок, артеріальної гіпертензії та термінальної ниркової недостатності.

Мало які захворювання викликають стільки дискусій та суперечок, як хронічний пієлонефрит. Слово «хронічний» викликає уявлення про стійкий, тліючий процес, який невблаганно призводить до руйнування нирок, якщо його перебіг не перервати, тобто хвороба обов'язково закінчується нефросклерозом та зменшенням розмірів нирок. Фактично, у більшості пацієнтів з інфекцією сечовивідних шляхів, навіть з частими рецидивуючими нападами, рідко розвивається пізня стадія ниркової недостатності. Після рецидивуючих інфекцій за відсутності органічних або функціональних змін у сечовивідних шляхах, як і після первинної гострої форми захворювання (принаймні у дорослих), нефросклероз та хронічна ниркова недостатність не виникають. Найчастіше вони виникають на тлі цукрового діабету, сечокам'яної хвороби, анальгетичної нефропатії або обструкції сечовивідних шляхів. Ось чому так важливо точно визначити термінологію та фактори ризику.

Ще одним джерелом плутанини є тенденція інтерпретувати вогнищеві ниркові рубці та деформовані чашечки, що спостерігаються на екскреторних урограмах, як «хронічний пієлонефрит», а не як старі загоєні пієлонефритичні рубці або як результат рефлюксної нефропатії. Відомо, що рубці, отримані після гострої форми захворювання та міхурово-сечовідного рефлюксу в дитинстві, є основним джерелом ознак у дорослих. Ключова роль міхурово-сечовідного рефлюксу в розвитку ниркових рубців ґрунтується на роботах кількох дослідників.

Хронічний пієлонефрит є результатом спільної дії інфекції та порушення уродинаміки, зумовленої органічними або функціональними змінами в сечовивідних шляхах.

У дітей нефросклероз часто розвивається на тлі везикоуретерального рефлюксу (рефлюксної нефропатії). Незріла нирка, що розвивається, легше пошкоджується бактеріальною інфекцією, ніж сформований орган. Загалом, чим молодша дитина, тим вищий ризик незворотного пошкодження ниркової паренхіми. У дітей старше 4 років із везикоуретеральним рефлюксом нові ділянки склерозу утворюються рідко, хоча старі можуть збільшуватися. Окрім віку дитини, тяжкість рефлюксної нефропатії безпосередньо залежить від тяжкості везикоуретерального рефлюксу.

[ 6 ], [ 7 ]

Симптоми хронічного пієлонефриту

Симптоми хронічного пієлонефриту найчастіше проявляються як неспецифічні ознаки інфекції, включаючи лихоманку, анемію та азотемію. Хронічний пієлонефрит може протікати безсимптомно, або можуть спостерігатися рецидивуючі епізоди гострої форми захворювання чи його прояви.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ускладнення і наслідки

Неконтрольована інфекція в нирках може поширитися на навколишні тканини та утворити перинефральний абсцес. Ступінь інфекції важко визначити без радіологічних досліджень. Перинефральний абсцес слід підозрювати за наявності постійного болю в боці, лихоманки, лейкоцитозу, незважаючи на проведення антибактеріальної хіміотерапії. Зазвичай потрібне хірургічне дренування. У пацієнта може розвинутися уросепсис, що часто супроводжується бактеріємією та ендотоксемією.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Діагностика хронічного пієлонефриту

Лабораторна діагностика хронічного пієлонефриту

Лабораторні показники подібні до тих, що спостерігаються при гострій формі захворювання. У пацієнтів з тривалою інфекцією може бути нормоцелюлярна, нормохромна анемія з нормальним рівнем залізозв'язуючого білка та феритину.

С-реактивний білок зазвичай підвищений у пацієнтів з активною інфекцією. У пацієнтів з тяжкою двосторонньою інфекцією підвищені рівні сечовини та креатиніну в сироватці крові. Концентруюча здатність нирок значно знижена, але надмірна протеїнурія трапляється рідко, за винятком випадків термінальної стадії ниркової недостатності.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Інструментальна діагностика хронічного пієлонефриту

Рентгенологічні знахідки в основному складаються з анатомічних змін, пов'язаних з основними структурними змінами та наслідками інфекційного процесу. Коркова оболонка нирки може бути зморшкуватою через множинні, нерівномірні кіркові рубці з вогнищевим згортанням ниркової миски. Ці зміни можна сплутати зі змінами, що виникають при міхурово-сечовідному рефлюксі та нирковій артеріальній гіпертензії. КТ може виявити абсцес, який може містити газ (емфізематозний хронічний пієлонефрит) або бути схожим на пухлину (ксантогранулематозна форма захворювання).

Диференціальна діагностика

Клінічний діагноз активного бактеріального хронічного пієлонефриту ґрунтується на анамнезі, клінічних, лабораторних та радіологічних даних. У пацієнтів з рецидивуючою, ускладненою інфекцією або з цукровим діабетом, у яких симптоми захворювання пов'язані з бактеріурією та піурією, діагноз встановити неважко. Основна проблема полягає в тому, щоб відрізнити залишкові ураження попереднього інфекційного процесу, які більше не є активними, від інших захворювань з подібними радіологічними даними.

Нижче перелічені стани, які можуть імітувати хронічний пієлонефрит:

Клінічні:

• камені в нирках та обструкція сечоводів;
• пухлина нирки;
• піддіафрагмальний та поперековий абсцес;
• лихоманка невідомої етіології.

Радіологічний:

• рефлюксна нефропатія;
• артеріальна гіпертензія ниркового генезу;
• стеноз ниркової артерії:
• діабетична нефропатія;
• інтерстиціальний нефрит;
• знеболювальний нефрит.

Лікування хронічного пієлонефриту

Лікування хронічного пієлонефриту проводиться за допомогою хірургічних та антибактеріальних методів лікування.

Якщо процес не лікувати або хронічний пієлонефрит лікувати неадекватно, процес може тривати багато років і ускладнюватися загальною слабкістю, анемією та поступово прогресувати до амілоїдозу нирок, артеріальної гіпертензії та термінальної ниркової недостатності.