Апостематозний пієлонефрит

Апостематозний пієлонефрит - гнійно-запальне урологічне захворювання з утворенням множинних дрібних гнійників (Апостиль) в паренхімі, переважно в кірковій речовині нирки. Це один з видів гострого гнійного пієлонефриту.

[1], [2]

Причини апостематозного пієлонефриту

Виділяють чотири патогенетичних етапу, що призводять до виникнення апостематозного нефриту.

• Періодична короткочасна бактеріємія. Мікроорганізми можуть потрапляти в кров шляхом піелолімфатіческіх і піеловенозних рефлюксов з екстраренальних вогнищ інфекції, які перебувають в органах сечової системи. Невелике надходження інфекції не призводить до розвитку сепсису. Бактерії гинуть, а продукти їх розпаду виводяться з сечею. При цьому пошкоджується мембрана гемокапіллярів клубочків, яка стає проникною для мікроорганізмів.
• При періодичному надходженні бактерій в кров деякий їх кількість може пройти через мембрану і потрапити в просвіт капсули, а далі - в просвіт звивистих канальців I порядку. Якщо відтік по внутрішньониркового канальцям не порушений, процес може обмежитися появою бактериурии.
• При внутрішньониркового стазе сечі або уповільнення відтоку по канальцям (обструкція сечовивідних шляхів, відносне зневоднення організму) мікроорганізми, що потрапили в просвіт капсули клубочка і звивистих канальців I порядку, починають швидко розмножуватися. Незважаючи на контакт з вогнищами інфекції, в цих відділах не порушені епітелій і базальна мембрана.
• У міру просування по звивистих канальців розмножилися мікроорганізми потрапляють в сечу, яка є для них несприятливим середовищем. Починається масивна агресія бактерій проти відносно слабко захищених клітин канальцевого епітелію. Одночасно відбувається бурхлива, але запізніла лейкоцитарна реакція, що супроводжується проникненням великої кількості лейкоцитів в просвіт канальців. Клітини епітелію розпадаються і гинуть. Базальна мембрана в багатьох місцях розривається. Сильно інфіковане вміст звивистих канальців II порядку проникає в проміжну тканину нирки. Якщо мікрофлора досить вірулентності, а захисні реакції організму ослаблені, первинні перітубулярние інфільтрати нагнаиваются. Пюйнікі локалізуються в поверхневих шарах коркового речовини нирки, так як саме тут розташована велика частина звивистих канальців II порядку. Гнійники дрібні (перітубулярние інфільтрати не можуть досягати великих розмірів), їх багато (масивна інвазія інфекції відбувається через значне число клубочків). Вони слабо відмежовані лейкоцитарним і сполучнотканинних валом. Через недостатню ізоляції спостерігається значна резорбція продуктів гнійного запалення. Це може привести як до місцевих (гостра дегенерація, аж до некрозу канальцевого епітелію), так і загальних порушень, обумовленим гостро розвинулась інфекційно-септичній токсемией. Серед загальних порушень на перший план виступають зміни функції серцево-судинної, нервової дихальної систем, печінки. Можливі вторинні (токсико-септичні) дегенеративні зміни в контралатеральной нирці, аж до тотального некрозу канальцевого епітелію і кортикального некрозу, що призводять до розвитку гострої ниркової недостатності. При тривалому перебігу апостематозного нефриту можуть спостерігатися інші прояви патологічного процесу. При задовільною захисної реакції і звичайної вірулентності флори окремі апоаеми зливаються, відмежовуються більш щільним клітинним, а потім і сполучнотканинних валом, перетворюючись в абсцеси. Одночасно посилюється фібропластична реакція. Сполучна тканина нирки розростається, грубіє. У ній виникають вогнищеві інфільтрати, що складаються з лімфоцитів і плазматичних клітин. Потовщується інтиму багатьох внутрішньонирковий артерії. Деякі вени тромбнруются. Внаслідок цього можуть виникнути зони відносної ішемії паренхіми нирки. В інших випадках запальний процес поширюється на всю соединительнотканную строму органу, яка піддається дифузійної масивної інфільтрації поліморфноядернимн лейкоцитами. Саме тому виникають важкі зміни у внутрішньонирковий судинах (тромбоз артерій) з формуванням зон місцевої ішемії. Нерідко суперінфекція може привести до виникнення па тлі апостематозного нефриту карбункула нирки.

Нирка, уражена апостематозного нефритом, збільшена, синьо-вишневого або синьо-багряного кольору. Фіброзна капсула її потовщена, приниркова жирова капсула набрякла. Після зняття капсули поверхню кровоточить. На ній видно множинні вогнища запалення, що мають вид гнійників завбільшки 1-2,5 мм в діаметрі, розташованих поодиноко або групами. При великій кількості гнійників нирка стає в'ялою (внаслідок набряку і дистрофії паренхіми) Дрібні гнійники видно не тільки в кірковій, але і в мозковій речовині (в рідкісних випадках вони містяться тільки в мозковій речовині.)

[3]

Симптоми апостематозного пієлонефриту

Симптоми апостематозного нефриту багато в чому залежать від ступеня порушення пасажу сечі. При гематогенному (первинному) апостематозном нефриті хвороба проявляється раптово (часто після переохолодження або перевтоми перенесеної интеркуррентной інфекції). Захворювання починається з різкого підвищення температури тіла (до 39-40 ° С і більше), яка потім швидко знижується; приголомшливого ознобу, рясної пітливості. З'являються симптоми важкої інтоксикації: слабкість, тахікардія, головний біль, нудота, блювота, адинамія, зниження артеріального тиску. На 5-7-е добу посилюється біль у ділянці нирок, яка на початку захворювання буває тупий. Це пояснюється залученням до процесу фіброзної капсули нирки або проривом гнійників.

Зазвичай з самого початку захворювання визначають болючість при пальпації відповідної області, збільшення нирки. При первинному апостематозном нефриті процес може бути двостороннім, але захворювання не завжди починається одночасно з обох сторін. У сечі змін спочатку може не бути. Пізніше виявляють лейкоцитурією. Протеинурию, справжню бактериурию, микрогематурию. Картина крові характерна для сепсису: гіперлейкоцитоз, зсув формули крові вліво, токсигенних зернистість лейкоцитів, гіпохромна анемія, збільшена ШОЕ, гіпопротеїнемія.

При затяжному перебігу біль в області нирки посилюється, з'являються ригідність м'язів передньої черевної стінки на боці ураження і симптоми подразнення очеревини. Інфекція по лімфатичних шляхах може проникати в плевру і викликати розвиток ексудативного плевриту, емпієми. Виникають септицемія, септикопіємії. Можна спостерігати позаниркових вогнища гнійного запалення - в легких (метастатична пневмонія), в головному мозку (абсцес мозку, базальний менінгіт), в печінці (абсцес печінки) та інших органах. Розвиваються гостра ниркова недостатність і печінкова недостатність, виникає жовтяниця.

Апостематозний нефрит при несвоєчасному та неправильному лікуванні може привести до уросепсису.

Вторинний апостематозний нефрит, на відміну від первинного, зазвичай починається через 2-3 доби (іноді пізніше) після нападу ниркової коліки. Іноді він розвивається на тлі хронічної обструкції сечовивідних шляхів, а також незабаром після операції, розпочатої на нирці або сечоводі з приводу сечокам'яної хвороби, після резекції сечового міхура, аденомектоміі. Найчастіше процес з'являється при ускладненні післяопераційного періоду обструкцією сечовивідних шляхів, сечового свища нирки або сечоводу. Захворювання починається з ознобу і посилення болю в поперековій області. Надалі первинний і вторинний апостематозний нефрит протікають майже однаково.

[4]

Форми

Розрізняють первинний і вторинний гострий гнійний пієлонефрит. Первинний гострий гнійний пієлонефрит виникає на тлі незміненій до цього нирки, вторинний - на тлі наявного захворювання (наприклад, сечокам'яної хвороби). При обструкції сечовивідних шляхів процес буває одностороннім, при гематогенному походження - двостороннім.

[5], [6], [7]

Діагностика апостематозного пієлонефриту

Діагностика апостематозного нефриту грунтується на аналізі анамнестичних даних, клінічних ознак, результатів лабораторних, рентгенологічних і радіологічних методів дослідження. Порівнюють рівень лейкоцитів у крові, взятої з пальця і обох поперекових областей (на стороні ураження лейкоцитоз буде вище). На оглядовій рентгенограмі поперекової області тінь ураженої нирки збільшена, відсутній або згладжений контур поперекового м'яза на цій стороні, відзначають викривлення хребетного стовпа в бік ураженого органу. Внаслідок запального набряку приниркової клітковини видно ободок розрідження навколо нирки. При розвитку патологічного процесу в балії або сечоводі спостерігають тінь сечового каменя. Інформативна екскреторна урографія. На урограммах відсутня рухливість нирки при диханні. Моделі людини функція знижена або відсутня, інтенсивність тіні контрастної речовини, що виділяється ураженої ниркою, низька, орган збільшений, чашечки II порядку не контурируются або деформовані. Збільшення нирки може бути виявлено за допомогою томограми і УЗД. При ехографічної дослідженні виявляють такі симптоми апостематозного пієлонефриту:

• гіпоехогенние осередки в паренхімі з початковими розмірами до 2-4 мм:
• потовщення коркового і мозкового шарів нирки:
• підвищення ехогенності приниркової клітковини:
• потовщення капсули до 1-2 мм:
• деформація чашок і миски;
• потовщення стінок миски.

При допплерографическом дослідженні визначають локальне збіднення судинного малюнка, більше в кірковому шарі.

При динамічної сцинтиграфії відзначають порушення васкуляризації. Секреції і екскреції. Обтураційний тип ренограмми свідчить про патологічний процес в нирці.

При проведенні спіральної КТ вдається отримати наступні ознаки захворювання:

• неоднорідне зниження щільності нирки;
• потовщення паренхіми нирки.

Первинний апостематозний нефрит диференціюють від інфекційних захворювань, поддіафрагмальногоабсцесу, гострого холецістопанкреатіта, гострого холангіту. Гострого апендициту, гострого плевриту.

[8], [9]

Лікування апостематозного пієлонефриту

Лікування апостематозного нефриту полягає в екстреному оперативному втручанні. Нирку оголюють підреберній люмботомія, потім проводять її декапсуляцію. Розкривають гнійники. Дренують заочеревинний простір, а при порушеному пасажі сечі забезпечують вільний її відтік шляхом накладення нефростоми. Нирковий дренаж зберігають до відновлення прохідності сечовивідних шляхів, ліквідації гострого запального процесу і нормалізації функції нирки.

Останнім часом все ширше використовується внутрішнє дренування нирки шляхом установки стента. Більшість урологів проводять дренування ниркової миски, як при первинному, так і при вторинному апостематозном нефриті. Однак ряд урологів при первинному апостематозном нефриті нирку недренуючих. Як показує досвід, встановлений під час операції нефростоміческого дренаж при нормальному відтоку сечі після операції не функціонує. Скидання сечі йде природним шляхом. При двосторонньому важкому процесі дренування нирки обов'язково. У післяопераційному періоді проводять антибактеріальну та дезінтоксикаційну терапію, корекцію загальних порушень. Після стихання гострого запалення лікування апостематозного нефриту проводять за схемою, яка застосовується при хронічному пієлонефриті.

При тотальному гнійничковому ураженні нирки у літніх хворих при наявності вираженої інтоксикації, хорошою функції протилежної нирки рекомендують відразу виробляти нефрекомію. Однак у зв'язку з тим, що при первинному апостематозном пієлонефриті не виключена можливість ураження другий нирки, показання до нефректомії повинні бути різко обмежені. Органозберігаюча операція при своєчасному і правильному її виконанні, адекватному післяопераційному лікуванні забезпечує задовільний результат.

На жаль, іноді операція виявляється запізнілою. Треба пам'ятати, що інтенсифікація антибактеріальної терапії без поєднаного впливу на місцевий осередок не дає очікуваного результату. В такому випадку слід рекомендувати раннє оперативне лікування апостематозного нефриту.

Профілактика

Профілактика апостематозного нефриту полягає в своєчасній діагностиці та лікуванні пієлонефриту, усунення перешкод, що порушують відтік сечі з верхніх сечовивідних шляхів, санації вогнищ інфекції в організмі.

[10], [11], [12]

Прогноз

Двосторонній апостематозний пієлонефрит має несприятливий прогноз, летальність досягає 15%. Можливість розвитку пізніх важких ускладнень після органозберігаючих операцій (часті загострення хронічного пієлонефриту, нефрогенна артеріальна гіпертензія, зморщування оперированной нирки, утворення каменів і ін.) Диктує необхідність довічної активної диспансеризації хворих.