Пієлонефрит під час вагітності

В останні роки пієлонефрит під час вагітності (особливо з гнійно-деструктивними ураженнями нирок) реєструється набагато частіше, ніж у вагітних жінок в інших країнах.

Збільшення поширеності пієлонефриту під час вагітності та його ускладнень пов'язане з несприятливими екологічними та соціальними факторами, що створюють умови для зниження захисних механізмів вагітної жінки. Їх розпаду також сприяють перевтома, авітаміноз, зниження імунітету, супутні інфекційні захворювання та інші фактори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини пієлонефриту під час вагітності

Пієлонефрит під час вагітності класифікується як захворювання, яке негативно впливає як на організм матері, так і на плід, що розвивається. Його виникнення може призвести до таких серйозних ускладнень, як гнійно-некротичне ураження нирок та сепсис. При пієлонефриті під час вагітності зростає ймовірність передчасних пологів, викиднів, внутрішньоутробної загибелі плода та інших акушерських ускладнень. При обстеженні на пізніх термінах після пієлонефриту під час вагітності у багатьох жінок виявляють хронічний пієлонефрит, нефролітіаз, нефросклероз, артеріальну гіпертензію тощо.

Гострий пієлонефрит може виникнути під час вагітності, пологів та безпосередньо післяпологового періоду, тому це ускладнення найчастіше називають гострим гестаційним пієлонефритом.

Розрізняють гострий гестаційний пієлонефрит вагітних (виявляється найчастіше), породіль та жінок, які народили (післяпологовий пієлонефрит).

До 10% вагітних жінок з гострим пієлонефритом страждають на гнійно-деструктивні форми захворювання. Серед них переважають карбункули, їх поєднання з апостемами та абсцеси. У більшості вагітних розвивається односторонній гострий пієлонефрит, причому правосторонній процес виявляється в 2-3 рази частіше, ніж лівосторонній. Наразі пієлонефрит є другим за поширеністю екстрагенітальним захворюванням у вагітних. Пієлонефрит під час вагітності частіше зустрічається у жінок під час першої вагітності (70-85%) та першородящих, ніж у жінок, які народжують повторно. Це пояснюється недостатністю механізмів адаптації до імунологічних, гормональних та інших змін, властивих організму жінки в період гестації.

Найчастіше пієлонефрит під час вагітності виникає у другому та третьому триместрах вагітності. Критичними періодами для його розвитку вважаються 24-26-й та 32-34-й тижні вагітності, що можна пояснити особливостями патогенезу захворювання у вагітних. Рідше пієлонефрит під час вагітності проявляється під час пологів. Пієлонефрит у породіль зазвичай виникає на 4-12-й день післяпологового періоду.

Причини пієлонефриту під час вагітності різноманітні: бактерії, віруси, грибки, найпростіші. Найчастіше гострий пієлонефрит під час вагітності викликається умовно-патогенними мікроорганізмами кишкової групи (кишкова паличка, протей). У більшості випадків він виникає як продовження дитячого пієлонефриту. Активізація запального процесу часто відбувається в період статевого дозрівання або на початку статевого життя (при виникненні дефлораційного циститу та вагітності). Етіологічний мікробний фактор однаковий для всіх клінічних форм пієлонефриту під час вагітності, а інфекція сечовивідних шляхів в анамнезі виявляється у більш ніж половини жінок, які страждають на пієлонефрит під час вагітності.

Безсимптомна бактеріурія, виявлена у вагітних жінок, є одним із факторів ризику розвитку захворювання. Сам бактеріальний агент не викликає гострого пієлонефриту, але бактеріурія у вагітних жінок може призвести до пієлонефриту під час вагітності. Безсимптомна бактеріурія спостерігається у 4-10% вагітних жінок, а гострий пієлонефрит – у 30-80% останніх. Бактеріурія у вагітної жінки є одним із факторів ризику розвитку пієлонефриту у новонароджених дітей. Вона небезпечна для матері та плода, оскільки може призвести до передчасних пологів, прееклампсії та внутрішньоутробної смерті. Відомо, що сеча вагітної жінки є сприятливим середовищем для розмноження бактерій (особливо кишкової палички). Саме тому своєчасне виявлення та лікування бактеріурії має особливе значення для запобігання можливим ускладненням.

На частоту безсимптомної бактеріурії у вагітних жінок впливає статева активність жінки до вагітності, наявність різних вад розвитку сечовивідних шляхів та недотримання правил особистої гігієни.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Патогенез

У патогенезі пієлонефриту під час вагітності відіграють роль різні фактори, а механізми гемо- та уродинамічних порушень можуть змінюватися залежно від терміну вагітності. Важливу роль у патогенезі пієлонефриту під час вагітності відіграють порушення уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів, причинами яких можуть бути як гормональні, так і компресійні фактори. На ранніх термінах вагітності відзначається зміна співвідношення статевих гормонів з подальшим нейрогуморальним впливом на альфа- та бета-адренорецептори, що призводить до зниження тонусу верхніх сечовивідних шляхів. Провідним патогенетичним фактором пієлонефриту під час вагітності на пізніх термінах вагітності вважається механічний тиск матки на сечоводи.

Окрім вищезазначених механізмів, важливу роль у розвитку пієлонефриту під час вагітності відіграють уродинамічні зміни верхніх сечовивідних шляхів, міхурово-сечовідний рефлюкс, пригнічення імунної системи та генетична схильність.

Розширення системи тазового дна спостерігається з 6-го по 10-й тиждень вагітності та спостерігається майже у 90% вагітних. Саме в цей період відбувається гормональна дисоціація: вміст естрону та естрадіолу в крові значно зростає на 7-13-му тижні, а прогестерону на 11-13-му тижні вагітності. На 22-28-му тижні вагітності концентрація глюкокортикоїдів у крові підвищується. Встановлено, що вплив прогестерону на сечовід подібний до бета-адренергічної стимуляції та призводить до гіпотензії та дискінезії верхніх сечовивідних шляхів. Зі збільшенням рівня естрадіолу активність альфа-рецепторів знижується. Через дисбаланс гормонів відбувається розлад уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів, знижується тонус системи тазового дна та сечоводів, сповільнюється їх кінетична реакція.

Порушення відтоку сечі через атонію сечовивідних шляхів призводить до активації патогенної мікрофлори, а можливий міхурово-сечовідний рефлюкс сприяє проникненню мікроорганізмів в інтерстиціальну речовину мозкової речовини ниркової паренхіми.

Таким чином, у вагітних жінок запальні зміни в нирках є вторинними та пов'язані з порушенням уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів через гормональний дисбаланс.

Зміни концентрації естрогенів сприяють росту патогенних бактерій, насамперед кишкової палички, що зумовлено зниженням функції лімфоцитів. У цьому випадку пієлонефрит як такий може не виникнути, виникає лише бактеріурія. Згодом пієлонефрит розвивається на тлі порушення уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів. Збільшення концентрації глюкокортикоїдів у крові на 22-28 тижні вагітності сприяє активації раніше розпочатого прихованого запального процесу в нирках.

На пізніх термінах вагітності здавлення нижніх сечоводів (особливо правого) збільшеною маткою призводить до порушення відтоку сечі з нирок. Порушення уродинаміки сечовивідних шляхів у другій половині вагітності, коли найчастіше виникає гострий пієлонефрит, здебільшого пояснюються динамічними анатомо-топографічними взаємозв'язками між передньою черевною стінкою, маткою з плодом, тазовим кістковим кільцем та сечоводами.

Здавлення сечоводу маткою, збільшеною та повернутою навколо поздовжньої осі праворуч, сприяє розширенню верхніх сечовивідних шляхів та розвитку пієлонефриту. Встановлено, що розширення верхніх сечовивідних шляхів відбувається вже на 7-8 тижні вагітності, коли ще немає механічного впливу вагітної матки на сечовід. Вважається, що чим більший ступінь розширення верхніх сечовивідних шляхів, тим вищий ризик розвитку пієлонефриту під час вагітності. Різною мірою виражене розширення ниркової миски та сечоводу до перетину з клубовими судинами спостерігається у 80% вагітних жінок та у 95% першородящих жінок.

Порушення уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів у вагітних жінок часто пов'язане з передлежанням плода. Наприклад, стиснення сечоводів спостерігається у більшості вагітних жінок з головним передлежанням плода і не реєструється при тазовому або поперечному положенні останнього. У деяких випадках порушення пасажу сечі з верхніх сечовивідних шляхів у вагітних жінок може бути пов'язане з синдромом правої яєчникової вени. У цьому випадку сечовід і права яєчникова вена мають спільну сполучнотканинну оболонку. При збільшенні діаметра вени та підвищенні тиску в ній під час вагітності відбувається стиснення правого сечоводу в середній третині, що призводить до порушення відтоку сечі з нирки. Розширення правої яєчникової вени може бути пов'язане з тим, що вона впадає в ниркову вену під прямим кутом. Синдром правої яєчникової вени пояснює більш частий розвиток гострого правобічного пієлонефриту у вагітних жінок.

Міхурово-сечовідний рефлюкс є одним із патогенетичних механізмів розвитку пієлонефриту під час вагітності. Міхурово-сечовідний рефлюкс спостерігається майже у 18% клінічно здорових вагітних жінок, тоді як у вагітних, які раніше перенесли гострий пієлонефрит, його поширеність становить понад 45%.

Недавні дослідження показали, що як гормональна дисфункція, так і пошкодження базальних мембран лейоміоцитів сечовивідних шляхів на всіх рівнях призводять до недостатності міхурово-сечовідного сегмента та розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу у вагітних жінок. Розрив склепіння чашечки як наслідок мискового рефлюксу та сечова інфільтрація інтерстиціальної тканини нирки та сечового синуса, що виникає внаслідок цього, супроводжуються гострими порушеннями кровообігу в нирках та гіпоксією органів, що також створює сприятливі умови для розвитку пієлонефриту.

У нормі, коли сечовий міхур наповнюється природним шляхом до фізіологічного позиву до сечовипускання, напруга живота та спорожнення сечового міхура не викликають розширення ниркової миски, тобто рефлюксу немає.

Згідно з даними ультразвукового дослідження, розрізняють такі види міхурово-сечовідного рефлюксу у вагітних:

• коли м'язи живота напружені, а сечовий міхур наповнений до виникнення фізіологічного позиву або після сечовипускання, відзначається розширення ниркової миски, але протягом 30 хвилин після спорожнення ниркова миска повністю скорочується;
• коли м'язи живота напружені, а сечовий міхур наповнений до виникнення фізіологічного позиву або після сечовипускання, відзначається розширення ниркової миски, але протягом 30 хвилин після спорожнення ниркова миска спорожняється лише наполовину від початкового розміру;
• Ниркова миска та чашечки розширюються перед сечовипусканням, а після нього затримка ще більше посилюється і не повертається до початкових розмірів через 30 хвилин.

Під час вагітності лімфоїдні органи зазнають перебудови, яка пов'язана з мобілізацією клітин-супресорів. Вагітність супроводжується інволюцією вилочкової залози, маса якої зменшується в 3-4 рази порівняно з початковою до 14-го дня вагітності. Гіпотрофія залози зберігається більше 3 тижнів після пологів.

Значно знижується не тільки кількість Т-клітин, але й їх функціональна активність, що пов'язано з прямим та непрямим (через надниркові залози) впливом на неї стероїдних статевих гормонів. У вагітних, які страждають на гострий пієлонефрит, спостерігається більш виражене зниження кількості Т-лімфоцитів та збільшення вмісту В-лімфоцитів, ніж у жінок з нормальною вагітністю. Нормалізація цих показників під час лікування може служити критерієм одужання. У вагітних з гострим пієлонефритом спостерігається не тільки зниження фагоцитарної активності лейкоцитів та фагоцитарного індексу, але й пригнічення неспецифічних факторів захисту (зниження вмісту компонентів комплементу та лізоциму).

У безпосередньому післяпологовому періоді не тільки зберігаються ті ж фактори ризику розвитку гострого пієлонефриту, що й під час вагітності, але й виникають нові:

• повільне скорочення матки, яке ще може створювати здавлення сечоводів протягом 5-6 днів після пологів;
• гормони вагітності, які залишаються в організмі матері до 3 місяців після пологів і підтримують розширення сечовивідних шляхів;
• ускладнення післяпологового періоду (неповне відшарування плаценти, кровотеча, гіпо- та атонія матки);
• запальні захворювання статевих органів:
• урологічні ускладнення раннього післяпологового періоду (гостра затримка сечі та тривала катетеризація сечового міхура).

Досить часто гострий післяпологовий пієлонефрит виявляється у жінок, які перенесли гострий гестаційний пієлонефрит під час вагітності.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми пієлонефриту під час вагітності

Симптоми пієлонефриту під час вагітності за останні роки змінилися, що ускладнює ранню діагностику. Симптоми гострого пієлонефриту у вагітних зумовлені розвитком запалення на тлі порушення відтоку сечі з нирки. Початок захворювання зазвичай гострий. Якщо гострий пієлонефрит розвивається до 11-12 тижнів вагітності, то у пацієнток переважно спостерігаються загальні симптоми запалення (лихоманка, озноб, пітливість, висока температура тіла, головний біль). Відзначаються слабкість, адинамія, тахікардія. На пізніх термінах вагітності також виникають місцеві симптоми пієлонефриту під час вагітності (біль у поперековій ділянці, болісне сечовипускання, відчуття неповного спорожнення сечового міхура, макрогематурія). Біль у поперековій ділянці може іррадіювати у верхню частину живота, пахову область, великі статеві губи.

Гектичне підвищення температури, що виникає у пацієнток через певні проміжки часу, може бути пов'язане з утворенням гнійних вогнищ та бактеріємією в нирці. Під час пологів симптоми пієлонефриту під час вагітності завуальовуються реакцією організму на родовий акт. Деяким жінкам з гострим пієлонефритом у матерів помилково ставлять діагноз ендометрит, периметрит, сепсис, апендицит. Зазвичай він виникає на 13-14-й день після пологів і характеризується напругою, болем у м'язах правої клубової області, що іррадіюють у поперек, високою температурою, ознобом, нечіткими симптомами подразнення очеревини, що часто служить приводом для апендектомії.

Діагностика пієлонефриту під час вагітності

Використання багатьох діагностичних методів гострого гестаційного пієлонефриту під час вагітності обмежене. Особливо це стосується рентгенологічного дослідження. Променеве навантаження на плід не повинно перевищувати 0,4-1,0 рад. Однак екскреторна урографія навіть у цьому режимі становить для нього серйозну загрозу. Відомо, що при опроміненні від 0,16 до 4 рад (середня доза – 1,0 рад) ризик розвитку лейкемії у дитини зростає майже вдвічі, а ризик розвитку злоякісних новоутворень у новонароджених – утричі і більше. Екскреторна урографія застосовується у вагітних лише у виняткових випадках – при вкрай важких формах пієлонефриту під час вагітності. Зазвичай її призначають лише тим пацієнткам, яким за медичними показаннями планується переривання вагітності.

Рентгенологічні та радіоізотопні методи дослідження рекомендується використовувати лише в найближчому післяпологовому періоді для діагностики післяпологового пієлонефриту.

Лабораторні дослідження є обов'язковим методом діагностики пієлонефриту під час вагітності; їх комплекс включає загальний аналіз сечі та крові, бактеріологічне дослідження крові для визначення ступеня бактеріурії та чутливості виділених організмів до антибіотиків, визначення функціональної активності тромбоцитів.

Найбільш інформативними та об'єктивними критеріями тяжкості гострого пієлонефриту є показники системи згортання крові та імунологічні проби, індекс лейкоцитарної інтоксикації та вміст середньомолекулярних пептидів.

Запропоновано метод розрахунку температури нирок на основі їх мікрохвильового випромінювання, який є повністю нешкідливим для матері та плода та може бути використаний як додатковий метод діагностики пієлонефриту під час вагітності.

Інструментальні методи діагностики пієлонефриту під час вагітності, включаючи катетеризацію сечоводів та ниркових мисок, використовуються рідко. Навіть проведення надлобкової пункції сечового міхура для аналізу сечі у вагітних вважається небезпечним, що пов'язано з можливою зміною топографо-анатомічних співвідношень сечовивідних та статевих органів під час вагітності.

Катетеризація сечового міхура не рекомендується, оскільки будь-яке проходження інструменту через уретру в сечовий міхур пов'язане з ризиком інфікування з передньої в задню частину уретри та сечового міхура. Однак, якщо сечовідний катетер або стент має бути введений з лікувальною метою, то попередня катетеризація сечоводів доцільна для отримання сечі з ураженої нирки (для вибіркового дослідження).

Провідна роль у діагностиці пієлонефриту під час вагітності належить ультразвуковому дослідженню нирок. Воно дозволяє не тільки визначити ступінь розширення верхніх сечовивідних шляхів та стан ниркової паренхіми, але й виявити непрямі ознаки міхурово-сечовідного рефлюксу. Під час ультразвукового дослідження визначається ореол розрідження навколо нирки, обмежена її рухливість, а розширення верхніх сечовивідних шляхів зменшено в різних положеннях тіла. До ультразвукових ознак пієлонефриту під час вагітності належать збільшення розмірів нирки, зменшення ехогенності паренхіми, поява вогнищ зниженої ехогенності овально-круглої форми (піраміди) та зменшення рухливості нирки.

Іноді відзначають збільшення товщини ниркової паренхіми до 2,1±0,3 см та підвищення її ехогенності. При карбункулах та абсцесах визначається гетерогенність паренхіми в поєднанні з нерівномірністю її товщини, вогнищами ехогенності діаметром 1,7-2,7 см, повною відсутністю рухливості нирки під час глибокого дихання та розширенням ниркової миски. Сучасні ультразвукові апарати надають можливість кількісної оцінки ехощільності, що широко використовується в діагностиці пієлонефриту під час вагітності.

Іншим методом кількісної оцінки є доплерографія з визначенням індексу інтенсивності та пульсації, систолічно-діастолічного співвідношення об'ємної швидкості кровотоку та діаметра ниркової артерії.

Діагностика деструктивних форм пієлонефриту під час вагітності представляє значні труднощі та базується на клінічних, лабораторних та ультразвукових даних, проаналізованих у динаміці. Провідним критерієм тяжкості стану є вираженість інтоксикації. Тривожними ознаками, що свідчать про деструктивні зміни в нирках, вважаються постійно висока температура тіла, стійка до антибіотикотерапії, підвищення концентрації креатиніну та білірубіну в крові. При карбункулі нирки візуалізуються великовогнищеві ділянки паренхіми зі збільшенням або зменшенням ехогенності (залежно від фази розвитку процесу) та деформацією зовнішнього контуру нирки. Абсцес нирки визначається як округле утворення з вмістом зниженої ехогенності.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лікування пієлонефриту під час вагітності

В останні роки частота ускладнених форм пієлонефриту під час вагітності, що потребують хірургічного лікування, залишається високою. При обстеженні жінок на пізніх термінах після перенесеного пієлонефриту під час вагітності часто виявляють хронічний пієлонефрит, нефролітіаз, артеріальну гіпертензію, хронічну ниркову недостатність та інші захворювання, тому проблеми профілактики, своєчасної діагностики та лікування пієлонефриту під час вагітності вважаються дуже актуальними.

Лікування пієлонефриту під час вагітності проводиться тільки в умовах стаціонару. Рання госпіталізація пацієнток сприяє покращенню результатів лікування.

Лікування пієлонефриту під час вагітності починається з відновлення відтоку сечі з ниркової миски. Використовується позиційна дренажна терапія, для якої вагітну укладають на здоровий бік або в колінно-ліктьове положення. Одночасно призначають спазмолітики: баралгін (5 мл внутрішньом'язово), дротаверин (2 мл внутрішньом'язово), папаверин (2 мл 2% розчину внутрішньом'язово).

Якщо терапія неефективна, проводять катетеризацію ниркової миски, використовуючи уретеральний катетер або стент для відведення сечі. Іноді проводять перкутанну пункцію або відкриту нефростомію. Перкутанна нефростомія має певні переваги перед внутрішнім дренуванням:

• утворюють добре контрольований короткий зовнішній дренажний канал;
• дренаж не супроводжується міхурово-сечовідним рефлюксом:
• Дренаж легко обслуговувати, і немає потреби в повторних цистоскопіях для його заміни.

Водночас, перкутанна нефростомія пов'язана з певною соціальною дезадаптацією. На тлі відновлення відтоку сечі з малого тазу проводять антибактеріальне лікування, детоксикаційну та імуномодулюючу терапію. При призначенні антимікробних препаратів необхідно враховувати особливості їх фармакокінетики та можливий токсичний вплив на організм матері та плода. При гнійно-деструктивних формах пієлонефриту під час вагітності проводиться хірургічне лікування, частіше – органозберігаюче (нефростомія, декапсуляція нирки, висічення карбункулів, розтин абсцесів), рідше – нефректомія.

При виборі методу дренування верхніх сечовивідних шляхів при пієлонефриті під час вагітності необхідно враховувати такі фактори:

• тривалість нападу пієлонефриту;
• особливості мікрофлори;
• ступінь розширення ниркової миски та чашечок;
• наявність міхурово-сечовідного рефлюксу;
• терміни вагітності.

Найкращі результати дренування сечовивідних шляхів досягаються при поєднанні позиційної та антибактеріальної терапії, задовільні результати досягаються при встановленні стента, а найгірші результати – при катетеризації нирки звичайним сечовідним катетером (він може випасти, через що процедуру необхідно повторювати багаторазово).

При відновленому відтоку сечі з нирки проводиться консервативне лікування пієлонефриту під час вагітності, яке включає етіологічну (антибактеріальну) та патогенетичну терапію. Останній комплекс включає нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), ангіопротектори та салуретики. Необхідно враховувати особливості фармакокінетики антибактеріальних препаратів, їх здатність проникати через плаценту, у грудне молоко. При лікуванні пієлонефриту у породіль можлива сенсибілізація новонародженого через прийом антибіотиків з молоком матері. Жінкам з пієлонефритом під час вагітності переважно призначають натуральні та напівсинтетичні пеніциліни (позбавлені ембріотоксичних та тератогенних властивостей) та цефалоспорини. В останні роки ширшого застосування набули макролідні антибіотики (рокситроміцин, кларитроміцин, джозаміцин тощо).

Піпемідова кислота (уротрактин), що належить до групи хінолонів, проникає через плаценту лише в невеликих кількостях. Вміст препарату в молоці породіль через 2 години після прийому дози 250 мг не перевищує 2,65 мкг/мл, а потім поступово знижується і через 8 годин взагалі не виявляється. Аміноглікозиди слід застосовувати з обережністю та не більше десяти днів. Сульфаніламіди не рекомендується застосовувати протягом усієї вагітності. Гентаміцин призначають з обережністю, оскільки можливе пошкодження VIII черепного нерва у плода.

Лікування ускладнених форм пієлонефриту під час вагітності залишається одним із складних завдань для урологів та акушерів-гінекологів. Єдиної класифікації ускладнень захворювання немає. Крім того, відзначено тенденцію до збільшення поширеності гнійно-деструктивних форм пієлонефриту під час вагітності. Серед можливих причин яких можна виділити часте інфікування високовірулентними грамнегативними мікроорганізмами, імунодефіцитні стани, пізню діагностику захворювання та несвоєчасний початок лікування.

Важливим компонентом детоксикаційної терапії при складних формах пієлонефриту під час вагітності є використання екстракорпоральних методів детоксикації, таких як плазмаферез. Переваги методу: простота виконання, добра переносимість пацієнтами, відсутність протипоказань до його застосування у вагітних. Плазмаферез усуває дефіцит клітинного та гуморального імунітету. Вже після першого сеансу у більшості пацієнтів спостерігається нормальна температура тіла, зниження вираженості клінічних та лабораторних ознак інтоксикації, покращення самопочуття; стан пацієнтів стабілізується, що дозволяє проводити хірургічне втручання з мінімальним ризиком.

У комплексне лікування пієлонефриту під час вагітності рекомендується включати ультрафіолетове опромінення аутокрові. Найбільш ефективним є раннє використання цього методу (до переходу серозної стадії захворювання в гнійну).

Показання до хірургічного лікування пієлонефриту під час вагітності:

• неефективність антибактеріальної терапії протягом 1-2 днів (підвищення лейкоцитозу, збільшення кількості нейтрофілів у крові та ШОЕ, підвищення концентрації креатиніну);
• обструкція сечовивідних шляхів через камені;
• неможливість відновлення уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів.

Тільки ранні та адекватного розміру операції у вагітних з гнійно-деструктивним пієлонефритом можуть зупинити інфекційно-запальний процес у нирці та забезпечити нормальний розвиток плода.

Вибір хірургічного методу залежить від клінічних особливостей пієлонефриту під час вагітності: ступеня інтоксикації, ураження інших органів, макроскопічних змін у нирках. Своєчасне хірургічне втручання в більшості випадків дозволяє зберегти нирку та запобігти розвитку септичних ускладнень.

У разі гнійно-деструктивних змін, обмежених 1-2 сегментами нирки, нефростомія та декапсуляція нирки вважаються адекватним методом хірургічного лікування. У разі поширеного гнійно-деструктивного ураження органів та тяжкої інтоксикації, що загрожує життю вагітної та плода, найбільш виправданою є нефректомія. У 97,3% вагітних застосування різних хірургічних втручань дозволило досягти клінічного вилікування гнійно-деструктивного пієлонефриту.

Переривання вагітності через пієлонефрит під час вагітності проводиться рідко. Показання до нього:

• гіпоксія плода;
• гостра ниркова недостатність та гостра печінкова недостатність;
• внутрішньоутробна загибель плода;
• викидень або передчасні пологи;
• гіпертензія у вагітних жінок;
• важкий гестоз (якщо терапія безуспішна протягом 10-14 днів).

Рецидив захворювання спостерігається у 17-28% жінок при неадекватному або несвоєчасному лікуванні. Для запобігання рецидиву захворювання рекомендується диспансерне спостереження за жінками, які перенесли пієлонефрит під час вагітності, ретельне обстеження їх після пологів, що дозволяє своєчасно діагностувати різні урологічні захворювання, запобігати ускладненням, а також планувати наступні вагітності.