Причини і патогенез гіпотиреозу

У переважній більшості випадків (90-95%) гіпотиреоз обумовлений патологічним процесом в самій щитовидній залозі, знижує рівень продукції гормонів (первинний гіпотиреоз). Порушення регулює і стимулюючого ефекту гіпофізарного тиреотропіну або гіпоталамічного рилізинг-фактора (тиреоліберином) веде до вторинного гіпотиреозу, за частотою значно поступається первинному. Багато в чому не вирішено питання про периферичний гіпотиреозі, що виникає або в зв'язку з порушенням метаболізму тиреоїдних гормонів на периферії, зокрема утворенням з Т ₄ не т ₃, а неактивного, реверсивного Т ₃, або в результаті зниження чутливості ядерних рецепторів органів і тканин до тиреоїдних гормонів. Питання про вікової деградації рівня активних тиреоїдних гормонів в результаті порушеного периферичного метаболізму і про зміни в самій щитовидній залозі в процесі старіння залишається спірним. При скринінгу популяцій старше 60 років в одних дослідженнях явний гіпотиреоз був виявлений у 3,4%, преклінічного у 5,2% обстежуваних, а в інших частота виявлення була значно нижче.

Оцінка функції щитовидної залози і її ролі в різних клінічних синдромах і захворюваннях може бути утруднена через зміни в периферичному метаболізмі тиреоїдних гормонів, що приводить до зниження рівня ТЗ при ряді захворювань і станів, наприклад, при нефротичному синдромі, при цирозі печінки, іноді при вагітності .

Очевидно, значення синдрому периферичної нечутливості до тиреоїдних гормонів в генезі гіпотиреозу недооцінюється в реальній клінічній практиці.

В даний час у дорослих найбільш поширений первинний гіпотиреоз, що виникає на основі хронічного аутоімунного тиреоїдиту. У зв'язку з цим уявлення про так званому ідіопатичному гіпотиреозі як основному варіанті спонтанної тиреоїдної недостатності значно трансформувалося. При хронічному тиреоїдиті тканину щитовидної залози, пройшовши стадію лімфоїдної інфільтрації, поступово атрофується і замінюється фіброзною. Заліза при цьому може і зменшуватися в розмірах, і істотно не змінюватися, і гипертрофироваться за рахунок компенсаторної гіперстимуляції ТТГ (зоб Хашимото).

Первинний гіпотиреоз в різних поєднаннях з ураженням наднирників, гонад, паращитовидних і підшлункової залоз, а в молодому віці і у дітей з грибковими шкірними захворюваннями, алопецією і вітіліго відомий як синдром первинної поліендокринний недостатності, аутоімунна природа якого безперечна. При цьому поряд з ураженням ендокринної системи у хворих можуть бути і інші імунні захворювання (бронхіальна астма, перніціозна анемія, атрофічний гастрит). Первинний гіпотиреоз виникає по ряду причин.

1. Ускладнення лікувальних заходів після:
   • оперативного лікування різних захворювань щитовидної залози;
   • лікування токсичного зоба радіоактивним йодом;
   • променевої терапії при злоякісних захворюваннях органів, розташованих на шиї (лімфома, карцинома гортані);
   • погано контрольованого лікування тиреотоксичного засобами (мерказоліл, літій);
   • використання йодовмісних лікарських препаратів, в тому числі рентгено-контрастних речовин;
   • прийому глюкокортикоїдів, естрогенів, андрогенів, сульфаніламідних препаратів.
2. Деструктивні ураження щитовидної залози: пухлини, гострі і хронічні інфекції (тиреоїдит, абсцес, туберкульоз, актиномікоз і вкрай рідко амілоїдоз, саркоїдоз, цистиноз).
3. Дисгенезії (аплазія або гіпоплазія) щитовидної залози внаслідок дефектів внутрішньоутробного розвитку зазвичай у новонароджених і дітей 1-2 років, нерідко поєднується з глухотою і кретинізмом. Іноді залишок тиреоїдної тканини знаходиться в під'язикової-тиреоїдної області і біля кореня язика. Порок розвитку щитовидної залози може бути викликаний йодною недостатністю в навколишньому середовищі, лікувалися гіпотиреоз матері, спадковою схильністю.

Вторинний гіпотиреоз розвивається при запальних, деструктивних або травматичних ураженнях гіпофіза і / або гіпоталамуса (пухлина, крововилив, некроз, хірургічна і променева гіпофізектомія) з недостатнім виділенням ТРГ і ТТГ і подальшим зниженням функціональної активності щитовидної залози. Ізольоване порушення синтезу ТТГ спостерігається дуже рідко. Найчастіше вторинний гіпотиреоз виникає в рамках загальної гіпофізарної патології (переважно передньої долі) і поєднується з гіпогонадизмом, гіпокортицизмом, надлишком соматотропного гормону.

[1], [2], [3]

Патогенез гіпотиреозу

Патогенез (особливо первинного) гіпотиреозу визначається зниженням рівня тиреоїдних гормонів, що мають спектр впливу на фізіологічні функції і метаболічні процеси в організмі. В результаті пригнічуються всі види обмінів, утилізація кисню тканинами, гальмуються окислювальні реакції і знижується активність різних ферментних систем, газообмін і основний обмін. Уповільнення синтезу і катаболізму білка і білкових фракцій, а також процесу їх виведення з організму веде до значного збільшення продуктів білкового розпаду у позасудинним просторах органів і тканин, в шкірі, в скелетної і гладкої мускулатури. Зокрема, в міокарді і в інших м'язових групах накопичується креатинфосфат. Одночасно знижується вміст нуклеїнових кислот (ДНК, РНК), змінюється білковий спектр крові в бік підвищення глобулінових фракцій, а в інтерстиції концентрується значна кількість альбуміну, змінюється структура гемоглобіну. Патогенез підвищення мембранної і транскапілярної проникності для білка, характерного для гіпотиреозу, багато в чому не вивчений. Передбачається можливу участь вазоактивних субстанцій (наприклад, гістаміну), більш імовірна зв'язок з уповільненням лимфооттока, що зменшує повернення білка в судинне русло.

У серці, легенях, нирках, серозних порожнинах і перш за все у всіх шарах шкіри надлишково депонуються кислі глікозоаміноглікани (ГАГ), переважно глюкуроновая кислота і в меншій мірі - хондроітинсірчана. Рівень глікозоаміногліканов в фібробластах крові, що знаходиться під прямим впливом тиреоїдних гормонів, рідко зростає. У дослідженнях, проведених авторами спільно з А. Н. Назаровим, показано, що рівень глікозоаміногліканов наростає в міру тривалості захворювання.

Надлишок глікозоаміногліканов змінює колоїдну структуру сполучної тканини, підсилює її гідрофільність і пов'язує натрій, що в умовах утрудненого лімфовідтоку формує мікседему.

На механізм затримки в тканинах натрію і води може також впливати надлишок вазопресину, продукція якого гальмується тиреоїдними гормонами, а також зниження рівня передсердного натрійуретичного фактора. Поряд з тенденцією до підвищення рівня внутрішньоклітинного і інтерстиціального натрію є схильність до гіпонатріємії і зниження ступеня концентрації внутрішньоклітинного калію. Зменшується також насиченість тканин вільними іонами кальцію. Сповільнюються утилізація і виведення продуктів ліполізу, підвищується рівень холестерину, тригліцеридів, бета-ліпопротеїдів.

Дефіцит тиреоїдних гормонів гальмує розвиток тканини мозку і пригнічує вищу нервову діяльність, що особливо відчутно в дитячому віці. Але і у дорослих розвивається гипотиреоидная енцефалопатія, яка характеризується зниженням психічної активності і інтелекту, ослабленням умовної і безумовної рефлекторної діяльності. Обмежується фізіологічна активність інших ендокринних залоз і в першу чергу кори надниркових залоз, швидко знижують свою функцію в умовах гіпотермії. Порушується також периферичний метаболізм кортикостероїдів і статевих гормонів (останнє веде до ановуляції). Однак компенсаторно підвищується рівень катехоламінів, але під час відсутності тиреоїдних гормонів їх фізіологічні ефекти не реалізуються через зниження чутливості бета-блокатори. Зниження рівня тиреоїдних гормонів в крові за механізмом негативного зворотного зв'язку підсилює секрецію тиреотропного гормону і нерідко пролактину. ТТГ стимулює компенсаторну гіперплазію тиреоїдної тканини, утворення кіст, аденом і т. Д.

В основі гіпотиреоїдний коми лежать пригнічення дихального центру і прогресуюче зниження серцевого викиду, наростаюча гіпоксія мозку і гіпотермія як результат загального гіпометаболізм в результаті падіння швидкості основних метаболічних реакцій і утилізація кисню. Поряд з пригніченням дихального центру легенева вентиляція не може через накопичення бронхіального секрету і зниження кашльового рефлексу. Найважливішим ланкою патогенезу, що визначає тяжкість і прогноз, є гіпокортицизм. Втрати свідомості передує зазвичай предкоматозное період, коли концентруються і утяжеляются основні симптоми гіпотиреозу. В умовах вираженої гіпотермії (30 ° С і навіть нижче) знижуються функції всіх внутрішніх органів і перш за все наднирників. Однак температура тіла при гіпотиреоїдний комі в рідкісних випадках може бути і нормальною. Діагностика і диференціальна діагностика можуть бути ускладнені при відсутності вказівки в анамнезі на гіпотиреоз або лікування радіоактивним йодом. Саме цей вид терапії призводить до віддаленого гіпотиреозу, основні симптоми якого стимулюють вікову інволюцію.

Патанатомія

Причиною зниження функції щитовидної залози найчастіше є атрофічні її зміни, виражені в різному ступені. При важкої атрофії заліза має масу не більше 3-6 г і представлена потовщеною капсулою з добре розвиненими сполучнотканинними прошарками і судинами, між якими розташовуються нечисленні острівці тиреоїдної тканини з дрібних фолікулів з густим колоїдом і плоскими фолікулярними клітинами або клітинами Гюртле-Ашкеназі. В стромі є нечисленні лімфоїдні інфільтрати з домішкою макрофагів та інших клітин. Іноді відзначається виражена жирова інфільтрація. Такого роду зміни зазвичай мають місце при гіпотиреозі, обумовленому порушенням тиреотропний функції гіпоталамуса і / або гіпофіза.

Якщо вроджений гіпотиреоз обумовлений генетично і супроводжується нездатністю щитовидної залози виробляти гормони, відзначається формування зоба. Заліза при цьому збільшується за рахунок гіперплазії і гіпертрофії тиреоїдного епітелію, що формує тяжі, солідні скупчення, тубулярні і рідко - фолікулярні структури практично без вмісту. Тиреоїдний епітелій великий, нерідко зі світлою вакуолизированной цитоплазмою. Особливо сильно гіпертрофовані ядра. Вони можуть бути гігантськими і потворними. Такий епітелій інтенсивно проліферують, що призводить до швидкого зростання зоба. Вироблена цим хворим резекція щитовидної залози часто виявляється нерадикальної. Зоб швидко рецидивує. Солідізація і диспластичні зміни тиреоїдного епітелію стають ще більш вираженими. Нерідко ці випадки трактуються як раки щитовидної залози. Однак відсутність явищ ангіоінвазіі і проростання капсули залози не дозволяє розглядати цю патологію як злоякісні новоутворення. Рецидиви і посилена проліферація тиреоїдного епітелію в цих випадках обумовлена гиперстимуляцией їх ТТГ. У таких залозах часто формуються численні аденоми різноманітного будови, особливо ембріонального типу.

У скелетних м'язах при гіпотиреозі відзначається гіпертрофія частини м'язових волокон зі зникненням в них смугастість, розрив міофібрил, порушення цілісності сарколеми, набряк окремих волокон, збільшення числа ядер з їх перерозподілом по волокну. Іноді спостерігається лімфоплазмоцитарна інфільтрація як при поліміозиті. Всі ці зміни характерні для мікседеми і розглядаються як мікседематозная міопатія.

В серці у хворих з мікседемою часто виявляється перикардіальний набряк, а в коронарних артеріях - множинні атероми. Базальна мембрана капілярів міокарда зазвичай різко потовщена.

Гіпофіз нерідко збільшений, в ньому можуть виявлятися різноманітні зміни: різке зменшення гранулювання ацидофілія, збільшення числа слабо гранульованих базофілів.

Кора наднирників атрофована. Аутоімунний гіпотиреоз може поєднуватися з аутоімунним ураженням кори надниркових залоз (синдром Шмідта).

Гипотиреоидная полінейропатія обумовлена перш за все нейроаксональной дегенерацією, яка в свою чергу погіршує мікседематозного міопатію.

Явища гіпотиреозу можуть супроводжувати різні варіанти вузлового зоба, головним чином колоїдного, а також генералізований або ізольований амілоїдоз щитовидної залози, при яких виникає атрофія її паренхіми внаслідок масивного відкладення амілоїду в базальнумембрану фолікулів і в строму залози.