Психопатичне розлад

У 1994 році був опублікований звіт робочої групи Міністерства охорони здоров'я і Міністерства внутрішніх справ за таким психічному порушення, як психопатичний розлад, очолюваної доктором Джоном Рідом. Звіт містив дуже інформативний огляд по психопатичного розладу, а також 28 рекомендацій на майбутнє, деякі з них лягли в основу змін до законодавства.

Закон про злочини (вироки) 1997 містив в собі зміни до Закону про психічне здоров'я 1983 года, зокрема щодо управління випадками осіб, ізольованих від суспільства в рамках категорії психопатичного розлади. На період написання даної глави оголошено текст розслідування у справі Фаллон (Fallon Inquiry) у відділенні особистісних розладів Лікарні Ашворт, з 58 рекомендацій, які в даний час вивчаються зацікавленими сторонами. У 1999 році буде заслухано звіт робочої групи Міністерства охорони здоров'я і Міністерства внутрішніх справ по психопатичного розладу.

Що таке психопатичний розлад?

Walker, цитуючи Пінеля (Pinel), показує, що психіатри вже багато років схильні розглядати осіб з важкими особистісними розладами та проявами агресії і безвідповідальності в якості об'єктів психіатричного лікування. Згодом відбулися зміни тільки в рівні розуміння теми і в діагностичних термінах. Серед останніх були manie sans délire, моральне божевілля, моральна імбецильність, психопатія, дегенеративна конституція, конституціональна неповноцінність, моральна недостатність, соціопатія, і інші.

Термін «психопатія» виник в кінці XIX століття в Німеччині і спочатку застосовувався (і все ще застосовується в континентальній Європі) до всіх розладів особистості. Вперше термін був звужений в США, де він почав застосовуватися до осіб, що демонструє антисоціальну поведінку, і саме в такій інтерпретації він був імпортований в Англію. Термін був включений до Закону про психічне здоров'я 1959 роки як «психопатичний розлад». Цей загальний термін замінив раніше використані в законах про психічної недостатності терміни «моральне божевілля» і «моральний дефект». Незважаючи на триваючі дискусії про сенс використання даного терміну, він тим не менше збережений в Законі про психічне здоров'я 1983 року. Як наголошується в Звіті Батлера, правовий термін «психопатичний розлад» не має на увазі окремої діагностичної одиниці під такою назвою; скоріше це узагальнюючий термін, який використовується з метою правової категоризації і охоплює кілька специфічних діагнозів. З іншого боку, надійні специфічні діагнози в цій області ще тільки належить розробити. Щоб уникнути плутанини, термін «психопатичний розлад» слід використовувати виключно як правову концепцію. Його не слід застосовувати для опису клінічного стану Разом з тим, на жаль, плутанини неможливо уникнути повністю, і, як ми побачимо зі змісту даної глави, іноді в цілях обговорення наявної літератури виявляється необхідно звернутися до психопатичного розладу як клінічного стану.

Цей правовий термін включає в себе ряд особистісних розладів за МКХ-10 і Б8М-1У. Так, наприклад, хоча дисоціальний особистісні розлади за МКХ-10 (Б60.2) і антисоціальна особистісний розлад по Б5М-1У (301.7) найближче наближаються до клінічного розуміння терміна «психопатичний розлад», правовий термін «психопатичний розлад» також використовується стосовно деяких осіб з параноидной особистістю по МКБ-10 (Б60.0), емоційно нестабільним особистісним розладом (в тому числі імпульсивного і'погранічного типу - Бб0.З0, Б60.31) по МКБ-10, прикордонного особистісного розладу (301.83) по ЕБМТУ і шизоидного личн стного розлади за МКХ-10 (БбОЛ). Фактично, згідно з визначенням Закону про психічне здоров'я, він включає в себе будь-який особистісний розлад, в результаті якого виникає «сильно виражене безвідповідальне і аномально агресивна поведінка». Крім цього, в цю правову категорію психопатичного розлади потрапляли лиця з сексуальними девіація в поєднанні з особистісними розладами, хоча в психіатричному сенсі їх також можна класифікувати як неособистісне розлад, і віднести в такі групи Б5М-1У і МКБ-10, як сексуальний садизм / садомазохізм , педофілія і ексгібіціонізм.

Через проблеми дефініції Комісія Батлера порекомендувала відмовитися від терміна «психопатичний розлад». Але тим не менш, незважаючи на всі труднощі, термін був збережений в Законі про психічне здоров'я 1983 года, хоча і з деякими важливими змінами практичного характеру. По-перше, зараз ясно, що одного лише діагнозу психопатичного розлади за Законом від 1983 року недостатньо для застосування ордера про лікування. До прийняття рішення про направлення на лікування необхідно також показати, що медичне лікування, цілком ймовірно, полегшить стан суб'єкта або запобіжить його погіршення. І, по-друге, можливе застосування Закону від 1983 року для недобровільного направлення на лікування в разі психопатичного розлади в рамках цивільного права (за умови задоволення умов лікування) осіб будь-якого віку, а не лише осіб віком менше 21 років, як це було передбачено законом від 1959 року.

Виліковування психопатичного розлади

Незважаючи на позитивний аспект включення в критерії приміщення в лікарню критерій «виліковності», серед психіатрів в даний час немає згоди щодо того, що можна вилікувати, а що - ні. Це добре показано в огляді Сорі думок всіх судових психіатрів Англії, Шотландії та Уельсу. В даному огляді консультують судові психіатри відповіли на питання по трьом коротким описам випадків, які могли класифікуватися як психопатичний розлад. Найменше згоди було з нагоди А (шизоїдний чоловік, можливо, предпсіхотіческій пацієнт): 27% психіатрів визнали його невиліковним, а 73% визнали його піддається лікуванню. Найбільше згоди було з нагоди Б (жінка, яка страждає прикордонним особистісним розладом): 5% психіатрів визнали її невиліковною і 95% - виліковної. У 1993 році результати цього обстеження було розглянуто Робочою групою Міністерства охорони здоров'я і Міністерства внутрішніх справ по психопатичного розладу, очолюваної д-ром Джоном Рідом.

Незважаючи на таке відсутність згоди, пацієнтів госпіталізують і лікують в рамках категорії психопатичного розлади. При розгляді питання про госпіталізацію відповідно до Закону про психічне здоров'я, можливо, краще за все розглядати виліковування як досконалість, про який, як відомо, у всіх різні поданні. Було б неправильно оголошувати лице виліковним і госпіталізувати його, якщо у вашому розпорядженні немає адекватних служб для здійснення лікування. Так, наприклад, якщо для лікування потрібно не один рік і великий обсяг психотерапії, а ваша служба в змозі забезпечити лише короткострокові госпіталізації і трохи психотерапії, то лице в такій службі невиліковно. Спеціальні розпорядження Національної служби охорони здоров'я дозволяють здійснювати лікування в іншій території (додаткові контрактні напрямки), але тоді виникають етичні проблеми, пов'язані з необхідністю прийняття рішень про те, як далеко можна направляти пацієнта в разі відсутності адекватних служб в даному регіоні.

Ізоляція від суспільства через психопатичного розлади передбачає розгляд питання про виліковності при надходженні, але не при виписці лиця, тобто пацієнт, який став невиліковним, не може бути виписаний за цим пунктом, за винятком випадків, коли є рішення трибуналу про відсутність ймовірності виникнення виліковності в разі продовження ізоляції пацієнта від суспільства. Це було однозначно показано в справі, розглянутому Трибуналом з питань психічного здоров'я в Каноні Парк, в якому стаціонарна пацієнтка на якомусь етапі госпіталізації відмовилася прийняти єдине лікування, яке, як вважалося, могло їй допомогти - психотерапію. Захист пацієнтки використовувала наступний аргумент: якщо пацієнтка тепер стала невиліковною (так як в разі відмови від співпраці в психотерапії для неї не залишалося ніяких інших можливостей лікування), то вона підлягає виписці (незважаючи на її небезпеку і те, що вона містилася в відділенні з посиленим режимом безпеки). Трибунал відмовився виписати цю пацієнтку. Пацієнтка звернулася із запитом про перегляд до Окружного суду (частина апеляційного суду), який скасував рішення трибуналу, що означало виписку пацієнтки. На закінчення LJ Mann з Окружного суду сказав наступне: «Я тим не менш переконаний, що з підстав, наведених J. Sedley і введеним в дію Парламентом, невиліковний психопат не підлягає ізоляції, яку б небезпека він не уявляв».

Це рішення викликало серйозну стурбованість: в даний час в лікарнях із суворим режимом безпеки міститься багато надзвичайно небезпечних «невиліковних» психопатів - значить, тепер їх усіх слід випустити? Трибунал подав апеляцію, і згодом це рішення було скасовано засіданням Апеляційного суду в повному складі. Апеляційний суд зазначив, що формулювання Закону про психічне здоров'я така, що навіть якщо застосовувати «тест на виліковування» на етапі госпіталізації, зовсім не обов'язково враховувати його при розгляді питання про продовження утримання пацієнта в лікарні. На цій стадії суд зобов'язаний розглядати відповідність продовження утримання в лікарні, тобто використовувати «тест на відповідність». Отже, якщо вважається, що лице, яка відмовляється в даний час від лікування або стало невиліковним іншим чином, може в ході подальшого перебування в лікарні стати виліковним, то продовження госпіталізації є легальною і відповідною мірою. Рішення трибуналу в Каноні Парк знову розглядалося в іншій справі, але в своїй суті позиція суду не змінилася.

Первинні і вторинні «психопати»

У минулому практикуючі фахівці ділили антисоціальних особистостей на первинних і вторинних (невротичних) психопатів. Цього поділу тепер не знайти ні в МКБ-10, ні в DSM-IV, але багато психіатри досі вважають дану концепцію корисною. Синдром первинного психопата описаний Cleckley. На перший погляд ці лиця здаються нормальними, чарівними, розумними, вони легко спілкуються з іншими, без зайвої сором'язливості. Однак якщо подивитися в їх історію, то там можна знайти вкрай егоцентричним, імпульсивна і химерне поведінку, яке в кінцевому підсумку суперечить інтересам даного суб'єкта. Зіткнень з органами правопорядку може не бути протягом невизначено довгого часу, так як ці люди кмітливі і чарівні, і вони можуть досягати високого становища в суспільстві, поки не проявиться їх справжня суть. Іноді такий суб'єкт розповідає вам історію ранньої психологічної травми, так як зазвичай це цікавить психіатрів, але подальше розслідування не підтверджує ці дані. Їх поведінка неможливо зрозуміти з точки зору звичайної психології. Cleckley стверджує, що у таких психопатів вроджене розлад функції мозку, в результаті відбувається дисоціація емоцій (наприклад, почуття провини) і слів. Тому Cleckley вважав первинних психопатів практично невиліковними. Концепція первинної психопатії широко використовується в деяких науково-дослідних і психіатричних закладах, але в цілому в Англії вона не отримала особливої підтримки серед клініцистів. Вторинні психопати нагадують за описом антисоціальні особистості з вираженою тривогою. Їх особистість значною мірою розуміється в світлі психологічних травм, випробуваних ними в ранньому віці. Клінічні прояви вторинної психопатії зазвичай більш помітні - це найгірші навички копінга і часті самоушкодження.

Психопатичне розлад і психотичні симптоми

Порівняно короткі періоди прояви психотической симптоматики досить часто відзначаються в тюрмах і лікарнях з посиленим режимом безпеки серед осіб, віднесених до категорії психопатичного розлади. Вони спостерігаються практично при всіх важких особистісних розладах, зазвичай за часів стресу, але іноді трапляються і без якоїсь очевидної причини. Омета вивчив 72 жінок, які страждають прикордонним особистісним розладом і знаходяться в спецлікарні. Він описав у них циклічний патерн афективного порушення (яке часто схоже на ендогенне), основними характеристиками якого є тривога, гнів, депресія і напруга. Після наростання цих симптомів (протягом декількох годин або днів) у них відзначається компульсия зовнішнього отреагирования в формі кримінального (наприклад, підпал) або аутодеструктивного поведінки. За отреагированием слід тимчасове полегшення симптоматики. Потім цикл повторюється.

Управління такими періодами може бути пов'язане з труднощами, так як ці стани складно ввести в контрольоване русло. У психотичні періоди зазвичай відзначається параноидное стан з маренням і галюцинаціями. На психотичні переживання суб'єкт може реагувати напругою, ворожістю і деструктивністю, як, наприклад, при афективному порушення. Труднощі управління випадками ті ж, хоча антипсихотична фармакотерапія зазвичай дає досить швидкий ефект. Деякі з цих осіб стають більш стабільними, якщо приймають антипсихотики постійно. Причому тут достатніми можуть виявитися порівняно низькі дози.

Психопатичне розлад, психічна хвороба і зловживання психоактивними речовинами

Психіатри часто зустрічаються з людьми, у яких в анамнезі тривала історія дезорганизующего поведінки і особистісних проблем, в тому числі слабкий контроль за імпульсивними діями, неодноразове і навмисне нанесення самоушкоджень, насильство, спрямоване проти власності та насильство по відношенню до інших осіб. Нерідко такі лиця також зловживають наркотиками, і у них трапляються епізоди, дуже схожі на психотичні. Вони можуть представляти серйозні труднощі як з точки зору організації для них необхідної допомоги, так і з точки зору діагностики, так як вони надто дезорганізовані для розміщення їх в звичайне психіатричне відділення. Вони зазвичай дрейфують між психіатричними службами і системою кримінального правосуддя, але можуть потрапити і в категорію безхатченків. Простих відповідей на питання, як допомогти цим людям, немає, якщо, звичайно, не помістити їх в відділення з посиленим режимом безпеки. Такі госпіталізації часто проводяться через в'язницю або через поліцейську дільницю. Нерідко судові психіатри виявляють у таких пацієнтів, що містяться в умовах структурованої середовища і посиленого спостереження, психотическую хвороба, в основі якої лежать особистісні проблеми. Тривала госпіталізація нерідко може привести до значного функціонального поліпшення такого пацієнта.

Лікування психопатичного розлади

Питання лікування дорослих, які страждають психопатичним розладом, дуже докладно розглянуті в огляді Dolan і Coid в рамках дослідження, проведеного за дорученням Міністерства охорони здоров'я і Міністерства внутрішніх справ. В результаті даного дослідження з'явився документ під назвою «Огляд медичних і соціальних служб для злочинців, які страждають психічними розладами, а також інших осіб, які потребують аналогічних службах», виконаний під керівництвом д-ра Джона Ріда. Необхідність виконання такого огляду була продиктована відсутністю єдиної думки щодо оптимального лікувального підходу, а також у принциповій виліковності таких пацієнтів. Ми наведемо деякі висловлювання, що відображають недостатність наших знань по частині лікування «психопатичного розлади»:

• «Зрозуміло, немає доказів, що підтверджують або вказують на те, що психіатрії вдалося знайти таку терапію, яка виліковує або глибинно змінює психопата» (Cleckley, 1964)
• «Переглядаючи літературу по темі лікування особистісного розладу, мимоволі дивуєшся, як же мало ми знаємо про ці станах» (Frosch, 1983)
• «Література про лікування антисоціальної особистісного розлад явно неадекватна» (Quality Assurance Project, 1991)
• «При аналізі наукової літератури за темою лікування психопатії неминуче вражають дві речі: перше - те, що наукові дослідження результату лікування психопатії дуже нечисленні і поганої якості; і друге (що, до речі, викликає більше занепокоєння) - це те, що, незважаючи на те, що автори вже кілька десятиліть узагальнюють і коментують ці дослідження, ніяких явних досягнень по теперішній час не відзначається »(Dolan and Coid, 1993)

Віковий аспект

Перш ніж перейти до розгляду питання про лікування психопатії, важливо визнати особливості природного розвитку особистісних розладів, які виявляються в «психопата». Чітких і послідовних відповідей, заснованих на даних наукових досліджень, тут немає, але загальноприйнято вважати, що певні особистісні розлади у деяких осіб з віком дещо зменшуються - зокрема, це стосується прикордонного, антисоціальної та істеричного лічйостного розлади. Інші ж розлади виявляються більш стійкими. У їх числі параноидное, обсесивно-компульсивний, шизоїдний, уникають, залежне і пасивно-агресивне особистісний розлад. За тих випадків, які поліпшуються з часом, зміни починають відзначатися після досягнення середнього віку.

[1], [2], [3], [4]

Лікування психопатичного розлади у в'язниці

Тюрми багатьох країн вже протягом багатьох років намагалися використовувати найрізноманітніші підходи з метою реформування або реабілітації кримінальників-рецидивістів, застосовуючи релігійне навчання, утворення, впроваджуючи робочу етику, каральні методи і т.д. Типові психіатричні підходи представлені таким чином:

Лікувальний центр Херстедвестер, Данія

Цей центр, відкритий в 30-і роки XX століття, був першою в'язницею, зробила спробу лікувати психопатів за допомогою методів психотерапії. Центр очолював психіатр д-р Sturrup, і робота в ньому будувалася за принципами терапевтичної спільноти. Спочатку для мотивації укладених до участі в будь-якої діяльності основний упор робився на безстроковість вироку, тобто, беручи участь в програмах, укладені могли заробити собі звільнення через досягнення відповідного поліпшення. Тюрма стверджує, що їм вдалося домогтися довгострокових поліпшень у своїх клієнтів. Разом з тим порівняльне дослідження, описане в звіті Комісії Батлера, вказує на відсутність відмінностей за остаточними показниками кримінальних рецидивів, скоєних колишніми ув'язненими Херстедвестера в порівнянні з аналогічними ув'язненими зі звичайної в'язниці, хоча в період лікування у них дійсно відзначалися явні поліпшення.

Тюрма Грендон Андервуд, Англія

Це в'язниця на 200 місць, запланована в 30-і роки, створена в 1964 році, виходячи з гіпотези про те, що кримінальність може бути наслідком неврозу, який, в свою чергу, може бути вилікуваний. На практиці дана в'язниця використовувалася для лікування за допомогою методів групової терапії тих злочинців, які страждають особистісними розладами, які могли працювати в групі з користю для себе і які вже відбували тюремне ув'язнення. Ув'язнені надходили до в'язниці Грендон у напрямку тюремної медичної служби після призначення покарання. Остаточний відбір здійснювався на місці штатом в'язниці Грендон, виходячи з інтелектуального рівня укладеного, його здатності усно висловлювати свої думки, його здатності і бажання працювати в групах і докази деяких особистих досягнень. Режим у в'язниці Грендон в період 1987-1994 років докладно описаний у Genders & Player. Gunn показав, що ставлення і поведінку ув'язнених Грендона покращився у порівнянні з тими ж показниками укладених в інших в'язницях, але разом з тим благотворний ефект режиму в Грендоне після повернення в спільноту стикався з жорсткою реальністю середовища. Було встановлено, що випадкові чинники в співтоваристві (наприклад, трудова зайнятість, шлюб) були не менш важливі в кінцевому підсумку, ніж весь досвід Грендона. В цілому, після десяти років в співтоваристві, показники рецидивізму у колишніх в'язнів Грендона були такими ж як, як в еквівалентній групі зі звичайної в'язниці, хоча більш мотивованим і більш інтелектуально розвиненим лицям можна було б допомогти і в більшій мірі. Дослідження Cullen відстежило події по 244 укладеними з фіксованими вироками протягом більше 2 років після звільнення з в'язниці. Виявилося, що ті в'язні, які перебували в Грендоне менше 18 місяців, дали показник рецидивів 40%, а ті, хто знаходився в Грендоне більше 18 місяців, - 20%.

Слід при цьому згадати, що в інтервалі між дослідженнями Gunn і Cullen популяція укладених змінилася. Під час дослідження Gunn в тюрмі був вище відсоток молодих людей, які відбувають коротші терміни покарань за корисливі злочини.

Крило З в'язниці Паркхарст, Англія

Це крило, закрите в 1995 році, було призначене для чоловіків, страждаю щих особистісними розладами, що супроводжуються високими рівнями напруги, емоційною лабільністю, насильством і порушеннями поведінки (самоушкодження, напади імпульсивності, деструктивна поведінка, що знижує рівень напруги). Такі чоловіки не здатні впоратися з обичнидо тюремним режимом і надто дезорганізовані (занадто імпульсивні або агресивні), щоб розраховувати на якийсь успіх у в'язниці Грендон. Існуючий режим допомагав цим вкрай засмученим в психічному сенсі укладеним відбувати призначене їм покарання. Це досягалося в допомогою більшої гнучкості й більшої уваги до ув'язнених (фармакотерапія та психологічне консультування), ніж у звичайній в'язниці. Складалося загальне клінічне враження про значне зниження кількості насильницьких і дезорганізують інцидентів під час перебування ув'язнених в цьому крилі. Досліджень довгострокових ефектів цієї служби не проводилося. Дослідження аналогічного підрозділу в тюрмі Барлінні в Шотландії (яке зараз закрите) відзначає швидку редукцію насильницької поведінки в підрозділі і вказує на зниження кількості подальших рецидивів.

Лікування психопатичного розлади в лікарні

Звичайна лікарня

Звичайні лікарні приймають пацієнтів з особистісними розладами під час криз, тобто в періоди депресії, високого рівня тривоги або під час психозу, і це може бути корисно в точки зору профілактики шкоди, який такий пацієнт може завдати собі або іншим. Разом з тим більшість вважають, що не можуть лікувати таких пацієнтів на довгостроковій основі з причини їх сталого дезорганизующего поведінки, що не визнає ніяких авторитетів, яке вони не в змозі змінити. Можливо, це відображає загальну тенденцію зниження в останні роки кількості ордерів на госпіталізацію, що призначаються судами лицям, які страждають психопатичним розладом.

Спеціальна лікарня

В останні роки відбулося зниження показників приміщення пацієнтів з психопатичними розладом в спецлікарню: приблизно з 60 в рік в 1986-1990-е до 40 в рік в 1991-1996-е. Це менше одного на кожні 2 000 осіб, засуджених за насильницькі або сексуальні злочини. Лікування психопатичного розлади в лікарні Бродмур включає в себе психотерапевтичні методи, утворення і реабілітацію в умовах тотального контролю. Лікування таких пацієнтів в умовах суворого режиму безпеки - процес дуже затягнутий, і тому нерідко пацієнти на якийсь час, а то й назавжди стають невиліковними. Ці «невиліковні психопати» можуть грати дуже негативну роль, дезорганизуя інших пацієнтів в конкретному відділенні і в лікарні в цілому.

Відділення з посиленим режимом безпеки

Серед пацієнтів, поміщених в регіональні підрозділи з посиленим режимом безпеки, лише у дуже невеликої частини в якості основного діагнозу варто психопатичне розлад. Більшість з цих пацієнтів переводяться сюди зі спеціальних лікарень - як спроба реабілітації пацієнта в співтоваристві. Далеко не всі надходять безпосередньо з судів, в'язниць і спільноти. Лікувальний підхід такий же, як і в спецлікарні. Додаткову увагу і посилений контроль представляються ефективними інструментами зниження рівня порушень поведінки, щонайменше, в самій установі.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Лікарня Хендерсон, Англія

Це підрозділ, що знаходиться на території лікарні Белмонт в Саттон, виникло в 1947-м для лікування пацієнтів з «психопатичним розладом» в рамках Національної системи охорони здоров'я. Найкраще вона працює з добре виражають свої думки, розумними і досить молодими психопатами без великої кримінальної або насильницької історії. Даний підрозділ відомо своїм підходом - за принципом терапевтичної спільноти, розробленим під керівництвом Максвелла Джонса. Лікарня Хендерсон приймає тільки добровільних пацієнтів. Вона має в своєму розпорядженні 29 ліжками, і приблизно у половини її мешканців є кримінальні судимості. За даними наявних досліджень, на даний момент лікарня Хендерсон дає найкращі результати по пацієнтам з «психопатичними розладами», хоча, звичайно, тут слід враховувати дуже завищені критерії відбору пацієнтів.

Клініка Ван дер Хувен, Утрехт, Голландія

Це одна з кількох відомих голландських клінік, які під керівництвом психіатрів займаються лікуванням злочинців, які страждають психопатичним розладом. Приватна клініка Ван дер Хувен є терапевтичним співтовариством (в будівлі з фізично адекватним режимом безпеки), в якому використовується групова психотерапія в поєднанні з навчальними програмами реабілітації та ресоціалізації. Це доповнюється хорошою системою «умовно-дострокового» звільнення. Ув'язнені знаходяться в клініці приблизно два роки. Хоча клініка вказує на свої успіхи в частині як короткострокових, так і довгострокових змін у своїх клієнтів, ці твердження поки не знайшли підтверджень в контрольованих дослідженнях.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Організація перебування в гуртожитках служби пробації

Гуртожитки служби пробації відрізняються між собою за здатністю покращувати поведінку осіб, що проходять пробацію, в період їх перебування в гуртожитку. Дослідження показало, що найбільш ефективними виявилися гуртожитку з атмосферою уваги до його мешканцям, хоча і при збереженні суворого розпорядку. Найменш ефективними були гуртожитку з атмосферою вседозволеності або байдужості і відсутності інтересу до мешканців гуртожитку. На жаль, ті успіхи, які відзначаються в поведінці осіб, які перебувають на пробації в період їх перебування в гуртожитку, не зберігаються після відходу в співтовариство. Через два-три роки рівень рецидивів опинявся тим же самим, незалежно від особливостей гуртожитку.

Індивідуальна психотерапія в співтоваристві

Найбільш відомою роботою по даному напрямку є Кембриджський-Сомервільское дослідження, розпочате в США. Це була спроба подивитися, наскільки індивідуальне психологічне консультування здатне запобігти розвитку антисоціальної особистості у молодих людей з групи ризику. В ході експерименту порівнювалися леченная і нелікована групи. Передбачалося, що молоді люди з групи лікування повинні будуть на добровільній основі щотижня зустрічатися з одним і тим же консультантом. На жаль, експеримент перервала Друга світова війна, і консультантів забрали в армію. В цілому ж можна сказати, що лиця, які одержували психологічне консультування, виявилися не кращий за тих, хто його не отримував.

Інші індивідуальні клінічні підходи

Питання психотерапії осіб з прикордонним і нарцісстіческого особистісними розладами висвітлені в огляді. Головний висновок з цього дослідження - необхідність довготривалої прихильності до лікування. Прихильники кожного методу заявляють про свої успіхи, але, тим не менш, без порівняльних випробувань залишається незрозуміло, який підхід виявиться ефективним в кожному конкретному випадку.

Терапія реальністю

Це спроба навчання делинквентов практичним соціальним навичкам - як вирішувати реально існуючі в даний час проблеми.

Підтримує психологічне консультування

Це головна опора пробації та амбулаторних служб. Можливо, твердість, тактовно поєднується з психологічним прийняттям клієнта і теплим ставленням до нього, є найефективнішим способом, хоча немає даних про те, що такий підхід може забезпечити довготривалі зміни в клієнті. З клінічної точки зору метод допомагає їм не потрапляти в проблеми, поки вони залучені до програми консультування і підтримки.

Динамічна психотерапія

Було зроблено багато окремих заяв про успішне застосування динамічних-чеський психотерапії, але послідовних доказів на користь цих методів поки немає. В принципі неможливо використовувати динамічну психотерапію з пацієнтами, що страждають антисоціальним особистісним розладом, хоча і є повідомлення про деякі успіхи в умовах стаціонару. В цілому динамічна психотерапія непридатна для лікування пацієнтів, ізольованих від суспільства по підставі психопатичного розлади.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Сімейна терапія

Цей вид інтервенції дозволить оголити сімейну динаміку і представляється дуже потужним інструментом. Емпіричних досліджень ефективності даного методу у злочинців з особистісними розладами немає.

[28], [29], [30], [31], [32]

Групова терапія

Робота в групі може виявитися дуже корисною, і її зазвичай використовують в установах, в яких утримуються лиця з особистісними розладами. Когнітивна терапія

Серед осіб, у яких існують проблеми з гнівом і насильством, відзначається деякий успіх застосування психологічної терапії на основі розпізнання автоматичних думок в поєднанні з релаксацією, а також методик модифікації когниций і поведінки. Зокрема, відзначаються деякі успіхи в зміні насильницької поведінки, по крайней мере, протягом невеликого проміжку часу. Цей терапевтичний підхід допоможе в лікуванні деяких специфічних аспектів поведінки або ставлення у окремих пацієнтів. Критерії відбору - ті ж, що і для психотерапії у «непсіхопатіческіх» осіб.

Способи фізичної терапії

Були спроби лікування «психопатів» за допомогою електрошокової терапії, а також псіхохірургіі. Однак надійних доказів ефективності обох згаданих методів для даної групи пацієнтів поки немає.

Медикаментозне лікування психопатичного розлади

Особистісні розлади ліками не вилікувати, але ліки можуть надати деяку допомогу, зокрема лицям з вираженими симптомами напруги і тривоги. Ретельне застосування ліків найчастіше допомагає пацієнтам, що страждають прикордонним особистісним розладом. Складається враження, що фармакотерапія може допомогти лицям, які страждають шизотипическим особистісним розладом, а також при деяких особистісних розладах, пов'язаних з втратою контролю над власною поведінкою. Дуже детальний огляд ефектів фармакотерапії на осіб, включених в категорію психопатичного розлади, був підготовлений д-ром Бріджет Долан (В. Dolan) і д-ром Джеремі Койда (J. Coid) для звіту Робочої групи по психопатичного розладу під керівництвом д-ра Ріда . Dolan і Coid опублікували свої результати в книзі, виданій в 1993 році. Ці результати включені в ніжепредставленную коротку інформацію.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Бензодіазепіни

Існуюча література щодо впливу бензодіазепінів на поведінку і особистісні розлади не відрізняється високою якістю. Разом з тим, як доводить клінічний досвід, бензодіазепіни можуть виявитися корисними в гострих ситуаціях втрати контролю і при виражених порушеннях поведінки з боку пацієнта, або використовуватися для короткострокового прийому в періоди тривоги і напруги. Однак тут необхідна обережність, оскільки є повідомлення про те, що деякі реагують на бензодіазепіни расторможенностью і реакціями люті. В цілому ці препарати не слід використовувати для лікування особистісних розладів, зокрема через їх високого адиктивної потенціалу.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Антидепресанти

Депресія є невід'ємною частиною багатьох особистісних розладів, і вона зазвичай флуктуірует, незалежно від прийому антидепресантів. За цей час відсутні адекватно виконані дослідження, які б довели, що при прийомі антидепресантів поліпшення у пацієнтів настає саме в результаті фармакологічної дії ліків, а не є лише природною зміною існуючого стану. Разом з тим у пацієнтів з особистісними розладами можуть розвиватися дуже важкі депресії, а при важких депресіях важливо застосовувати антидепресанти. Стійкі дисфории і атипові депресії при прикордонному особистісному розладі можуть відповідати на інгібітори МАО. Але, з огляду на потенційну небезпеку побічних ефектів цих препаратів і ненадійність пацієнтів, які страждають важкими особистісними розладами, інгібітори МАО можуть бути доречні тільки після безуспішних спроб застосування літію і карбамазепіну.

Багатообіцяючим напрямком в лікуванні особистісних розладів представляється підтримуюча терапія літієм. Літій особливо показаний пацієнтам з особистісними розладами з проявами імпульсивності, нестійким настроєм або ненавмисними агресивними спалахами.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Великі транквілізатори

Для зниження стійкого напруги можна використовувати будь-який з великих транквілізаторів - іноді вони діють навіть в порівняно низьких дозах (наприклад, флупентиксол 20 мг на місяць і менше), але в періоди сильного напруги можуть знадобитися більш високі дози. Терапія низькими дозами може бути особливо ефективна для пацієнтів з шизотипический особливостями, а також для осіб у яких психопатичне розлад протікає з рекурентними короткими епізодами. Нейролептики також, зокрема, допомагають деяким пацієнтам з прикордонним особистісним розладом з проявами самоповреждений, агресивними спалахами і періодами тривоги і деперсоналізації.

Стимулятори

Вже давно зазначалося, що амфетаміни можуть знизити у деяких психопатів почуття напруженості, але тут небезпека зловживання наркотиком і розвитку наркотичної залежності в цілому переважує можливі позитивні сторони прийому амфетамінів. Значний інтерес викликає тема використання амфетамінових сумішей у дорослих, у яких в дитинстві відзначався стійкий дефіцит уваги з гіперактивністю. Багатьом таким дорослим в США призначаються похідні амфетамінів, причому з підтвердженим хорошим ефектом. Однак в Сполученому Королівстві по теперішній час зберігається значний скептицизм в цьому питанні, і такі призначення дуже рідкісні.

Антиконвульсанти

Доведено, що карбамазепін допомагає при гіперактивності, агресії і слабкості контролю за імпульсивною поведінкою. Цей ефект не обмежується якимись окремими особистісними розладами. Швидше він сімптомоспеціфічен, і тому таку терапію краще застосовувати проти симптому, а не при діагнозі специфічного особистісного розладу.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Медико-правові аспекти психопатичного розлади

У зв'язку з психопатичними розладом виникає один важливий правовий питання - це можливість приміщення в лікарню, в порівнянні з вироками отримання допомоги в співтоваристві або тюремним ув'язненням. Час від часу в справах про вбивства дозволяється застосування захисту на підставі зменшеної відповідальності, але такі випадки рідкісні. Психопатичне розлад не веде до висновку про нездатність робити заяви в суді і брати участь в судовому розгляді або визнання неосудності. Якщо не дається рекомендація приміщення в лікарню, то факт встановлення психопатичного розладу може виявитися двосічним мечем для обвинуваченого: з одного боку, при винесенні вироку воно може бути інтерпретовано як пом'якшувальний чинник, але, з іншого боку, суддя, зважують вирок для «невиліковного психопата» , може призначити йому більш тривалий, ніж зазвичай, період ув'язнення, щоб захистити суспільство.

Уже протягом багато років психіатри дуже обережно ставляться до надання рекомендацій про госпітальному лікуванні «психопатів». Значною мірою це пов'язано з відсутністю впевненості в виліковності розлади, а також недостатністю необхідних ресурсів і негативним досвідом прийняття на лікування пацієнта з подальшим встановленням його невиліковність. Прийнявши пацієнта, який виявляється або згодом стає невиліковним, психіатр ризикує опинитися перед дилемою: посилення натиску про виписку лиця, небезпечного для спільноти, з одного боку, або перехід до «превентивному» довготривалого утримання в лікарні ( «превентивний» в даному випадку означає запобігає шкоду суспільству, тобто психіатрична допомога перетворюється в-висновок). Останній варіант особливо ймовірний, якщо пацієнт, якого було госпіталізовано з ст. 37/41 Закону про психічне здоров'я, визнається або стає невиліковним, так як в тих випадках Міністерство внутрішніх справ і Трибунал з питань психічного здоров'я вкрай неохоче дають дозвіл на виписку. Щоб уникнути аналогічних проблем в майбутньому, звіт Групи під керівництвом д-ра Ріда запропонував деякі рекомендації, які в даний час впроваджені в практику і законодавство.

Для полегшення вирішення проблеми більш точного визначення виліковності пропонується два шляхи. По-перше, в Звіті Ріда дається рекомендація про те, що рішення щодо лікування повинні прийматися тільки на основі мульти- дисциплінарної оцінки. У минулому рішення іноді приймалися тільки лікарями, хоча якісна оцінка зараз цілком обгрунтовано припускає участь інших дисциплін. По-друге, Закон про злочини (вироки) 1997 року ввів зміни в ст. 38 Закону про психічне здоров'я 1983 року. В даний час може бути використаний тимчасовий ордер госпіталізації тривалістю до 12 місяців, що забезпечує, таким чином, більш тривалий період часу для оцінки стану пацієнта і пробного застосування різних видів лікування до винесення остаточних рекомендацій для суду.

Якщо виліковування встановлена, то відкривається цілий ряд нових можливостей при винесенні вироку. Закон про злочини (вироки) 1997 року доповнив Закон про психічне здоров'я новими статтями 45А і 45В. Ці статті дають Королівським судам влада при накладенні на обвинуваченого з психопатичними розладом покарання у вигляді тюремного ув'язнення додати до нього направлення до лікарні. Фактично в даний час існують такі можливості вибору: якщо психіатр впевнений в виліковності «психопатичного» злочинця », тоді суду може бути дана рекомендація приміщення цієї лиця в лікарні відповідно до ст. 37 і 37/41 Закону про психічне здоров'я 1983 року. Якщо ж психіатр вважає злочинця невиліковним, то рекомендації про госпіталізацію не буде (хоча може бути наступне неформальне повернення до цього питання після винесення вироку і повторний розгляд можливості госпіталізації відповідно до ст. 49/49 Закону про психічне здоров'я 1983 року). Нове «розпорядження про госпіталізацію» відповідно до ст. 45А (відоме серед професіоналів як «гібридний ордер») використовується тільки у випадках, якщо психіатр може сказати, що злочинець, можливо, виліковний. Гібридний ордер вимагає, щоб лікар рекомендував суду використовувати ордер госпіталізації (ст. 37), а суддя вже може при бажанні приймати рішення щодо «гібридного ордера» (лікар може рекомендувати тільки ордер госпіталізації, але не гібридний як такої). Суть цього ордера полягає в тому, що обвинувачений одночасно отримує госпіталізацію, а також вирок фіксованою або невизначеною тривалості ув'язнення. В такому випадку обвинувачений почне відбувати вирок в лікарні, і в кінцевому підсумку він може бути виписаний в співтовариство безпосередньо з лікарні. Разом з тим, якщо обвинувачений стає невиліковним або завершує лікування до закінчення терміну вироку, то його можуть перевести у в'язницю для відбування строку і подальшого звільнення з в'язниці. В даний час проводиться перевірка цього нового повноваження силами служб психічного здоров'я і Міністерства внутрішніх справ. За період з жовтня 1997 року, коли даний ордер був введений в дію, і до вересня 1998 го рішень про застосування гібридних ордерів не приймалося.