Психопатичний розлад

У 1994 році Робоча група з питань психічних розладів Міністерства охорони здоров'я та Міністерства внутрішніх справ, яку очолював доктор Джон Рід, опублікувала звіт. Звіт містив дуже інформативний огляд психопатичних розладів та 28 рекомендацій на майбутнє, деякі з яких призвели до змін у законодавстві.

Закон про злочини (вироки) 1997 року вніс зміни до Закону про психічне здоров'я 1983 року, зокрема щодо ведення справ людей, ізольованих від громади за категорією психопатичного розладу. На момент написання статті було опубліковано розслідування Феллона щодо відділення розладів особистості в лікарні Ешворт, і 58 рекомендацій наразі розглядаються зацікавленими сторонами. Робоча група Міністерства охорони здоров'я та Міністерства внутрішніх справ з питань психопатичного розладу представить звіт у 1999 році.

Що таке психопатичний розлад?

Вокер, посилаючись на Пінеля, показує, що психіатри протягом багатьох років схильні розглядати осіб з тяжкими розладами особистості та проявами агресії й безвідповідальності як об'єкти психіатричного лікування. З часом зміни відбувалися лише в рівні розуміння теми та в діагностичному плані. Серед останніх були манія без марення, моральне божевілля, моральна імбецильність, психопатія, дегенеративна конституція, конституційна неповноцінність, моральна недостатність, соціопатія та інші.

Термін «психопатія» виник у Німеччині кінця 19 століття і спочатку застосовувався (і досі застосовується в континентальній Європі) до всіх розладів особистості. У Сполучених Штатах термін спочатку звузили до осіб, які демонструють антисоціальну поведінку, і саме в такому тлумаченні він був імпортований до Англії. Термін був включений до Закону про психічне здоров'я 1959 року як «психопатичний розлад». Цей загальний термін замінив попередні терміни «моральне божевілля» та «моральний дефект», що використовувалися в законах про психічну дефіцитність. Незважаючи на постійні дебати щодо значення терміна, він був збережений у Законі про психічне здоров'я 1983 року. Як зазначається у звіті Батлера, юридичний термін «психопатичний розлад» не передбачає окремої діагностичної сутності під цією назвою; радше це загальний термін, що використовується для цілей юридичної категоризації та охоплює кілька конкретних діагнозів. З іншого боку, надійні конкретні діагнози в цій галузі ще не розроблені. Щоб уникнути плутанини, термін «психопатичний розлад» слід використовувати виключно як юридичне поняття. Його не слід використовувати для опису клінічного стану. На жаль, однак, плутанини повністю уникнути неможливо, і, як ми побачимо зі змісту цього розділу, іноді необхідно посилатися на психопатичний розлад як на клінічний стан для цілей обговорення доступної літератури.

Цей юридичний термін включає низку розладів особистості згідно з МКХ-10 та B6M-IV. Наприклад, хоча дисоціальний розлад особистості згідно з МКХ-10 (B60.2) та антисоціальний розлад особистості згідно з B5M-IV (301.7) найближче підходять до клінічного розуміння терміна «психопатичний розлад», юридичний термін «психопатичний розлад» також використовується стосовно деяких осіб з параноїдною особистістю згідно з МКХ-10 (B60.0), емоційно нестабільним розладом особистості (включаючи імпульсивний та прикордонний тип - B60.30, B60.31) згідно з МКХ-10, прикордонним розладом особистості (301.83) згідно з EBMTU та шизоїдним розладом особистості згідно з МКХ-10 (B6OL). Фактично, згідно з визначенням Закону про психічне здоров'я, він включає будь-який розлад особистості, який призводить до «вкрай безвідповідальної та аномально агресивної поведінки». Крім того, люди із сексуальними відхиленнями в поєднанні з розладами особистості потрапляли до цієї юридичної категорії психопатичного розладу, хоча в психіатричному сенсі їх також можна класифікувати як неособистісні розлади, і вони включаються до таких груп B5M-IV та МКХ-10, як сексуальний садизм/садомазохізм, педофілія та ексгібіціонізм.

Через проблему з визначенням Комісія Батлера рекомендувала виключити термін «психопатичний розлад». Однак, незважаючи на ці труднощі, термін було збережено в Законі про психічне здоров'я 1983 року, хоча й з деякими важливими практичними змінами. По-перше, тепер зрозуміло, що самого лише діагнозу психопатичного розладу згідно із Законом 1983 року недостатньо для видачі наказу про лікування. Перш ніж приймати рішення про направлення, необхідно також продемонструвати, що медичне лікування, ймовірно, полегшить стан особи або запобіжить її погіршенню. По-друге, Закон 1983 року може бути використаний для примусової госпіталізації з психопатичним розладом за цивільним законодавством (за умови дотримання умов лікування) людей будь-якого віку, а не лише тих, хто молодше 21 року, як це було згідно із Законом 1959 року.

Виліковність психопатичного розладу

Незважаючи на позитивний аспект включення критерію «ліковності» до критеріїв госпіталізації, наразі серед психіатрів немає згоди щодо того, що підлягає лікуванню, а що ні. Це добре ілюструє огляд Sore, в якому розглядаються погляди всіх судових психіатрів Англії, Шотландії та Уельсу. У цьому огляді судові психіатри-консультанти відповіли на запитання щодо трьох клінічних випадків, які можна класифікувати як психопатичний розлад. Найменша згоди спостерігалася щодо випадку А (шизоїдний чоловік, можливо, препсихотичний): 27% психіатрів вважали його невиліковним, а 73% вважали його виліковним. Найбільша згоди спостерігалася щодо випадку Б (жінка з прикордонним розладом особистості): 5% психіатрів вважали його невиліковним, а 95% вважали його виліковним. У 1993 році результати цього огляду були розглянуті Робочою групою з психопатичного розладу Міністерства охорони здоров'я та Міністерства внутрішніх справ під головуванням доктора Джона Ріда.

Незважаючи на цю відсутність згоди, пацієнтів госпіталізують та лікують за категорією психопатичного розладу. Розглядаючи питання госпіталізації відповідно до Закону про психічне здоров'я, ймовірно, найкраще розглядати виліковність як досконалість, що, як відомо, є питанням думки. Було б неправильно оголошувати людину виліковною та госпіталізувати її, якщо у вас немає адекватних послуг для надання лікування. Наприклад, якщо лікування вимагає років та багато психотерапії, а ваша служба може забезпечити лише короткочасну госпіталізацію та певну психотерапію, тоді людина в цій службі є невиліковною. Спеціальні розпорядження NHS дозволяють надавати лікування в іншій місцевості (додаткові направлення за контрактом), але це викликає етичні питання щодо того, як далеко направляти пацієнта, якщо в цій місцевості немає адекватних послуг.

Ізоляція від громади на підставі психопатичного розладу передбачає розгляд можливості лікування під час госпіталізації, але не під час виписки, тобто пацієнт, який став невиліковним, не може бути виписаний з цієї підстави, якщо тільки трибунал не винесе рішення про те, що немає ймовірності можливості лікування, якщо пацієнт продовжує перебувати в ізоляції. Це було чітко продемонстровано у справі, розглянутій Трибуналом психічного здоров'я Кенон-Парку, в якій стаціонарна пацієнтка на певному етапі під час госпіталізації відмовилася прийняти єдине лікування, яке вважалося здатним їй допомогти, - психотерапію. Захист пацієнтки стверджував, що оскільки пацієнтка тепер невиліковна (оскільки їй не було доступного іншого лікування, якщо вона відмовилася б співпрацювати з психотерапією), її слід виписати (незважаючи на її небезпечність та той факт, що вона перебувала у відділенні суворого режиму). Трибунал відмовив у виписці пацієнтки. Пацієнтка подала заяву про перегляд до Окружного суду (частини Апеляційного суду), який скасував рішення трибуналу, що означало виписку пацієнтки. На завершення, суддя окружного суду Л. Дж. Манн сказав: «Тим не менш, я переконаний, що на підставах, наведених Дж. Седлі та врахованих Парламентом, невиліковний психопат, яким би небезпечним він не був, не підлягає ізоляції».

Це рішення викликало серйозні занепокоєння: враховуючи, що багато надзвичайно небезпечних «невиліковних» психопатів наразі перебувають у лікарнях суворого режиму, чи слід усіх їх тепер звільнити? Трибунал подав апеляцію, і згодом рішення було скасовано повним складом Апеляційного суду. Апеляційний суд зазначив, що формулювання Закону про психічне здоров'я таке, що навіть якщо на етапі госпіталізації застосовується «тест на виліковність», це не обов'язково має значення при розгляді питання про продовження утримання пацієнта в лікарні. На цьому етапі трибунал повинен розглянути доцільність продовження утримання пацієнта в лікарні, тобто застосувати «тест на доцільність». Тому, якщо особа, яка наразі відмовляється від лікування або іншим чином стала невиліковною, вважається такою, що ймовірно стане виліковною під час наступного перебування в лікарні, то продовження госпіталізації є законним і доцільним. Рішення у справі Кенон-Парк було переглянуто в іншій справі, але основна позиція трибуналу залишається незмінною.

Первинні та вторинні «психопати»

У минулому практики поділяли антисоціальні особистості на первинних та вторинних (невротичних) психопатів. Цього розмежування більше немає ні в МКХ-10, ні в DSM-IV, але багато психіатрів все ще вважають цю концепцію корисною. Синдром первинного психопата був описаний Клеклі. На перший погляд ці люди здаються нормальними, чарівними, розумними та з ними легко ладити, не будучи надмірно сором'язливими. Однак, якщо ви заглянете в їхню історію, ви виявите дуже егоцентричну, імпульсивну та дивну поведінку, яка зрештою суперечить інтересам людини. Сутичок з правоохоронними органами може не бути протягом невизначеного періоду часу, оскільки ці люди дуже кмітливі та чарівні, і вони можуть досягти високого соціального статусу, перш ніж проявиться їхнє справжнє обличчя. Іноді така людина розповість вам історію ранньої психологічної травми, бо саме цим зазвичай цікавляться психіатри, але подальше розслідування не підтверджує цю інформацію. Їхня поведінка незрозуміла з точки зору традиційної психології. Клеклі стверджував, що такі психопати мають вроджений розлад функції мозку, що призводить до дисоціації емоцій (таких як почуття провини) від слів. З цієї причини Клеклі вважав первинних психопатів практично невиліковними. Концепція первинної психопатії широко використовується в деяких дослідницьких та психіатричних закладах, але не отримала значної підтримки з боку клініцистів в Англії. Вторинних психопатів описують як антисоціальних осіб з сильною тривогою. Їхня особистість значною мірою розуміється у світлі психологічної травми, яку вони пережили на ранніх етапах життя. Клінічні прояви вторинної психопатії зазвичай більш виражені, з гіршими навичками подолання труднощів та частим самоушкодженням.

Психопатичний розлад та психотичні симптоми

Короткі епізоди психотичних симптомів досить поширені у в'язницях та лікарнях суворого режиму серед осіб, класифікованих як психопатичні. Вони виникають практично при всіх тяжких розладах особистості, зазвичай під час стресу, але іноді без будь-якої видимої причини. Омет досліджував 72 жінки з прикордонним розладом особистості у спеціальній лікарні. Він описав циклічний патерн афективних розладів (часто подібних до ендогенних), що характеризуються тривогою, гнівом, депресією та напругою. Після того, як ці симптоми посилюються (протягом кількох годин або днів), у них розвивається нав'язливе прагнення до зовнішніх дій у формі злочинної (наприклад, підпалу) або саморуйнівної поведінки. Після прояву симптомів настає тимчасове полегшення симптомів. Потім цикл повторюється.

Ведення таких періодів може бути складним, оскільки ці стани важко контролювати. Психотичні періоди зазвичай характеризуються параноїдальним станом з маренням та галюцинаціями. Суб'єкт може реагувати на психотичні переживання напругою, ворожістю та деструктивністю, як, наприклад, при афективному розладі. Труднощі ведення випадків однакові, хоча терапія антипсихотичними препаратами зазвичай дає досить швидкий ефект. Деякі з цих людей стають більш стабільними, якщо вони приймають антипсихотичні препарати безперервно. У цьому випадку відносно низьких доз може бути достатньо.

Психопатичний розлад, психічні захворювання та зловживання психоактивними речовинами

Психіатри часто звертаються до людей з тривалою історією деструктивної поведінки та особистісних розладів, включаючи поганий контроль імпульсів, повторне та навмисне самоушкодження, насильство проти майна та насильство щодо інших. Часто ці люди також зловживають наркотиками та мають епізоди, що дуже нагадують психотичні епізоди. Вони можуть створювати значні труднощі як з точки зору організації отримання необхідної їм допомоги, так і з точки зору діагностики, оскільки вони занадто дезорганізовані для госпіталізації до звичайного психіатричного відділення. Вони часто кочують між службами психічного здоров'я та системою кримінального правосуддя, але також можуть стати бездомними. Немає простих відповідей на питання, як допомогти цим людям, окрім як госпіталізації їх до відділення суворого режиму. Така госпіталізація часто відбувається через в'язницю або поліцейську дільницю. Часто судові психіатри виявляють, що такі пацієнти, які перебувають у структурованому середовищі та під інтенсивним наглядом, мають психотичне захворювання з основними особистісними проблемами. Тривала госпіталізація часто може призвести до значного функціонального покращення у такого пацієнта.

Лікування психопатичного розладу

Лікування дорослих з психопатичним розладом детально розглядається в огляді Долана та Койда, що є частиною дослідження, замовленого Міністерством охорони здоров'я та Міністерством внутрішніх справ. Результатом дослідження став документ під назвою «Огляд послуг охорони здоров'я та соціального забезпечення для правопорушників з психічними розладами та інших осіб з подібними потребами в обслуговуванні», який очолив доктор Джон Рід. Огляд був викликаний відсутністю консенсусу щодо найкращого підходу до лікування та того, чи є ці пацієнти виліковними. Ось деякі твердження, що відображають обмеженість наших знань про лікування «психопатичного розладу»:

• «Звичайно, немає жодних доказів, які б підтверджували або вказували на те, що психіатрія успішно знайшла терапію, яка виліковує або глибоко змінює психопата» (Клеклі, 1964)
• «Переглядаючи літературу про лікування розладів особистості, вражає, як мало ми знаємо про ці стани» (Фрош, 1983)
• «Література з лікування антисоціального розладу особистості є вкрай неадекватною» (Проект забезпечення якості, 1991)
• «Під час огляду наукової літератури з лікування психопатій неминуче вражають дві речі: по-перше, наукових досліджень результатів лікування психопатій дуже мало та вони низької якості; і по-друге, що ще більш тривожно, що, незважаючи на десятиліття оглядів та коментарів до цих досліджень, на сьогоднішній день не досягнуто жодного чіткого прогресу» (Долан та Койд, 1993)

Віковий аспект

Перш ніж розглядати лікування психопатії, важливо розпізнати природний перебіг розладів особистості, виявлених у «психопата». Немає чітких, послідовних відповідей, заснованих на наукових дослідженнях, але загальновизнано, що певні розлади особистості дещо покращуються з віком у деяких людей, зокрема прикордонні, антисоціальні та істеричні розлади особистості. Інші розлади є більш стійкими. До них належать параноїдні, обсесивно-компульсивні, шизоїдні, уникаючі, залежні та пасивно-агресивні розлади особистості. У тих випадках, коли з часом покращуються, зміни починають спостерігатися після середнього віку.

[ 1 ], [ 2 ]

Лікування психопатичного розладу у в'язниці

В'язниці багатьох країн протягом багатьох років намагалися використовувати різноманітні підходи до виправлення або реабілітації рецидивістів, застосовуючи релігійне навчання, освіту, трудову етику, методи покарання тощо. Типові психіатричні підходи такі:

Центр охорони здоров'я Херстедвестер, Данія

Відкритий у 1930-х роках, центр був першою в'язницею, яка спробувала лікувати психопатів за допомогою психотерапії. Ним керував психіатр доктор Стерруп, і він працював за принципами терапевтичної спільноти. Спочатку акцент робився на безстроковості покарань, щоб мотивувати в'язнів до участі в діяльності, а це означало, що, беручи участь у програмах, в'язні могли заслужити своє звільнення, досягнувши відповідного покращення. В'язниця стверджує, що досягла довгострокових покращень у своїх клієнтів. Однак порівняльне дослідження, описане у звіті Комісії Батлера, не виявило різниці в кінцевих рівнях рецидивізму колишніх в'язнів Херстедвестера порівняно з аналогічними в'язнями у звичайній в'язниці, хоча вони демонстрували помітні покращення під час лікування.

В'язниця Грендон Андервуд, Англія

Це була в'язниця на 200 місць, спроектована в 1930-х роках і заснована в 1964 році на гіпотезі, що злочинність може бути результатом неврозу, який, своєю чергою, можна вилікувати. На практиці в'язниця використовувалася для лікування за допомогою групової терапії тих правопорушників з розладами особистості, які могли успішно працювати в групі та які вже відбували покарання у в'язниці. В'язнів направляла до Грендона тюремна медична служба після визначення терміну покарання. Остаточний відбір здійснювався на місці персоналом Грендона на основі інтелектуального рівня в'язня, його здатності висловлюватися усно, його здатності та бажання працювати в групах, а також наявності певних особистих досягнень. Режим у Грендоні з 1987 по 1994 рік детально описано в книзі «Ґендери та гравець». Ганн показав, що ставлення та поведінка в'язнів Грендона покращилися порівняно з ув'язненими в інших в'язницях, але позитивний вплив режиму Грендона на повернення до громади нівелювався суворими реаліями середовища. Було виявлено, що випадкові фактори в громаді (наприклад, зайнятість, шлюб) були такими ж важливими в довгостроковій перспективі, як і загальний досвід перебування в Грендоні. Загалом, після десяти років перебування в громаді, колишні в'язні Грендона мали подібний рівень рецидивізму до еквівалентної групи зі звичайної в'язниці, хоча більш мотивовані та інтелектуально розвинені особи могли отримати більше користі. Дослідження Каллена проводилося за участю 244 ув'язнених з визначеним терміном покарання протягом більше двох років після звільнення з в'язниці. Було виявлено, що ті в'язні, які перебували в Грендоні менше 18 місяців, мали рівень рецидивізму 40%, тоді як ті, хто перебував у Грендоні більше 18 місяців, мали рівень рецидивізму 20%.

Слід зазначити, що склад ув'язнених змінився між дослідженнями Ганна та Каллена. Під час дослідження Ганна спостерігався вищий відсоток молодих людей, які відбували коротші терміни покарання за корисливі злочини.

Крило C, в'язниця Паркхерст, Англія

Це крило, яке закрилося в 1995 році, було розроблено для чоловіків з розладами особистості, пов'язаними з високим рівнем стресу, емоційною лабільністю, насильством та проблемами поведінки (самопошкодження, імпульсивність, деструктивна поведінка для зняття стресу). Такі чоловіки не могли впоратися зі звичайним тюремним режимом і були надто неорганізованими (надто імпульсивними або агресивними), щоб очікувати успіху в Грендоні. Існуючий режим допомагав цим ув'язненим з високими розладами відбувати покарання. Він досяг цього, надаючи більшу гнучкість та більше уваги ув'язненим (медикаментозна терапія та психологічне консультування), ніж у звичайній в'язниці. Загальне клінічне враження було свідчити про значне зниження кількості насильницьких та деструктивних інцидентів, поки ув'язнені перебували в цьому крилі. Досліджень довгострокових наслідків цієї служби не проводилося. Дослідження подібного підрозділу у в'язниці Барлінні в Шотландії (нині закритого) відзначило швидке зниження насильницької поведінки в підрозділі та вказало на зменшення подальшого рецидивізму.

Лікування психопатичного розладу в лікарні

Звичайна лікарня

Звичайні лікарні приймають пацієнтів з розладами особистості під час криз, тобто періодів депресії, високої тривожності або психозу, і це може бути корисним для запобігання шкоди собі чи іншим. Однак більшість вважає, що не можуть лікувати таких пацієнтів довгостроково через їхню постійну, деструктивну та непідвладну владі поведінку, яку вони не можуть змінити. Це може відображати загальне зменшення кількості постанов про госпіталізацію, виданих судами для людей з психопатичним розладом в останні роки.

Спеціальна лікарня

В останні роки рівень госпіталізації пацієнтів з психопатичними розладами до спеціалізованої лікарні знизився з приблизно 60 на рік у 1986-1990 роках до 40 на рік у 1991-1996 роках. Це менше ніж один випадок на кожні 2000 осіб, засуджених за насильницькі або сексуальні злочини. Лікування психопатичного розладу в Бродмурі включає психотерапію, навчання та реабілітацію в умовах суворого контролю. Лікування таких пацієнтів у умовах високої безпеки є дуже тривалим процесом і часто залишає пацієнтів тимчасово або назавжди невиліковними. Ці «невиліковні психопати» можуть відігравати дуже негативну роль, порушуючи роботу інших пацієнтів у відділенні та лікарні в цілому.

Відділи високого рівня безпеки

З пацієнтів, госпіталізованих до регіональних відділень максимального режиму, лише дуже невелика частина має психопатичний розлад як основний діагноз. Більшість цих пацієнтів переводять зі спеціальних лікарень – як спробу реабілітувати пацієнта в громаді. Дуже мало хто надходить безпосередньо із судів, в'язниць та громади. Підхід до лікування такий самий, як і в спеціальній лікарні. Додаткова увага та посилений нагляд, здається, ефективні у зниженні рівня поведінкових проблем, принаймні в самій установі.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лікарня Хендерсона, Англія

Розташований у лікарні Белмонт у Саттоні, цей підрозділ був створений у 1947 році для лікування пацієнтів із «психопатичним розладом» у рамках Національної служби охорони здоров’я (NHS). Він найкраще працює з красномовними, розумними та досить молодими психопатами без значного кримінального чи насильницького минулого. Підрозділ відомий своїм терапевтичним підходом до спільноти, розробленим під керівництвом Максвелла Джонса. Лікарня Гендерсона приймає лише пацієнтів-добровольців. Вона має 29 ліжок, і близько половини її мешканців мають кримінальні судимості. Наявні дослідження показують, що лікарня Гендерсона наразі має найкращі результати для пацієнтів із «психопатичним розладом», хоча й має дуже високі критерії госпіталізації.

Клініка Van der Hoeven, Утрехт, Голландія

Це одна з кількох відомих голландських клінік, якими керують психіатри, що лікують злочинців з психопатичними розладами. Приватна клініка «Ван дер Хувен» – це терапевтична спільнота (розташована в безпечній будівлі), яка використовує групову психотерапію в поєднанні з освітніми програмами реабілітації та ресоціалізації. Це доповнюється хорошою системою «умовно-дострокового звільнення». Ув'язнених утримують у клініці близько двох років. Хоча клініка заявляє про успіх у досягненні як короткострокових, так і довгострокових змін у своїх клієнтах, ці твердження ще не були підтверджені в контрольованих дослідженнях.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Організація перебування в гуртожитках служби пробації

Гуртожитки служби пробації відрізняються своєю здатністю покращувати поведінку засуджених до пробації під час їх перебування в гуртожитку. Дослідження показало, що найефективнішими були гуртожитки з атмосферою уваги до своїх мешканців, хоча й зі збереженням суворого графіка. Найменш ефективними були гуртожитки з атмосферою вседозволеності або байдужості та відсутності інтересу до мешканців гуртожитку. На жаль, успіхи, відзначені в поведінці засуджених до пробації під час їх перебування в гуртожитку, не зберігаються після виїзду до громади. Через два-три роки рівень рецидивізму був однаковим, незалежно від характеристик гуртожитку.

Індивідуальна психотерапія в громаді

Найвідомішою роботою в цій галузі є дослідження Кембридж-Сомервілл, яке розпочалося в Сполучених Штатах. Це була спроба з'ясувати, як індивідуальне психологічне консультування може запобігти розвитку антисоціальної особистості у молодих людей з групи ризику. В експерименті порівнювали групи, що отримували лікування, та групи, що отримували лікування. Передбачалося, що молоді люди в групі лікування повинні будуть зустрічатися з одним і тим самим консультантом на добровільній основі щотижня. На жаль, експеримент був перерваний Другою світовою війною, і консультантів призвали до армії. Загалом можна сказати, що люди, які отримували психологічну консультацію, були не кращими за тих, хто її не отримував.

Інші індивідуальні клінічні підходи

В огляді розглядаються питання психотерапії для осіб з прикордонними та нарцисичними розладами особистості. Головним висновком цього дослідження є необхідність довгострокової відданості лікуванню. Прихильники кожного методу заявляють про успіх, але, тим не менш, без порівняльних випробувань залишається незрозумілим, який підхід буде ефективним у кожному конкретному випадку.

Терапія реальності

Це спроба навчити правопорушників практичним соціальним навичкам – як вирішувати реальні проблеми, що існують сьогодні.

Підтримуюче психологічне консультування

Це основа умовного та амбулаторного обслуговування. Твердість, тактовно поєднана з психологічним прийняттям і теплотою, ймовірно, є найефективнішим підходом, хоча немає жодних доказів того, що цей підхід може призвести до тривалих змін у клієнтів. Клінічно це допомагає їм уникнути неприємностей, поки вони беруть участь у програмі консультування та підтримки.

Динамічна психотерапія

Було зроблено багато окремих повідомлень про успіх динамічної психотерапії, але переконливих доказів її використання бракує. В принципі, динамічну психотерапію не можна використовувати для пацієнтів, які страждають на антисоціальний розлад особистості, хоча повідомлялося про певний успіх у стаціонарних умовах. Загалом, динамічна психотерапія не підходить для лікування пацієнтів, ізольованих від суспільства через психопатичний розлад.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Сімейна терапія

Такий тип втручання виявить сімейну динаміку та видається дуже потужним інструментом. Немає емпіричних досліджень ефективності цього методу для правопорушників з розладами особистості.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Групова терапія

Групова робота може бути дуже корисною і зазвичай використовується в установах, де перебувають люди з розладами особистості. Когнітивна терапія

Серед осіб з проблемами гніву та насильства повідомляється про певний успіх психологічної терапії, заснованої на автоматичному розпізнаванні думок у поєднанні з релаксацією, а також методами когнітивної та поведінкової модифікації. Зокрема, повідомляється про певний успіх у зміні насильницької поведінки, принаймні в короткостроковій перспективі. Цей терапевтичний підхід може допомогти в лікуванні деяких специфічних аспектів поведінки або ставлення у окремих пацієнтів. Критерії відбору такі ж, як і для психотерапії у «непсихопатичних» осіб.

Методи фізичної терапії

Були спроби лікувати «психопатів» за допомогою електрошокової терапії та психохірургії. Однак немає достовірних доказів ефективності будь-якого з цих методів для цієї групи пацієнтів.

Медикаментозне лікування психопатичного розладу

Розлади особистості неможливо вилікувати ліками, але ліки можуть бути певною мірою корисними, особливо для тих, хто має важкі симптоми напруги та тривоги. Пацієнти з прикордонним розладом особистості, найімовірніше, отримають користь від обережного використання ліків. Медикаментозна терапія, здається, корисна для людей з шизотипним розладом особистості та для деяких розладів особистості, що пов'язані з втратою контролю над власною поведінкою. Дуже детальний огляд впливу медикаментозної терапії на людей, що належать до категорії психопатичного розладу, був підготовлений доктором Бріджит Долан та доктором Джеремі Койдом для звіту Робочої групи з психопатичних розладів під головуванням доктора Ріда. Долан та Койд опублікували свої висновки в книзі, виданій у 1993 році. Ці висновки включені до резюме нижче.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Бензодіазепіни

Існуюча література про вплив бензодіазепінів на розлади поведінки та особистості не є високої якості. Однак клінічний досвід свідчить про те, що бензодіазепіни можуть бути корисними в гострих ситуаціях втрати контролю та серйозних поведінкових порушень з боку пацієнта, або для короткочасного застосування в періоди тривоги та напруги. Однак, потрібна обережність, оскільки деякі люди повідомляли про реакції розгальмування та люті на бензодіазепіни. Загалом, ці препарати не слід використовувати для лікування розладів особистості, зокрема через їх високий потенціал для розвитку залежності.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Антидепресанти

Депресія є невід'ємною частиною багатьох розладів особистості, і вона зазвичай коливається, незалежно від застосування антидепресантів. Наразі немає адекватно проведених досліджень, які б довели, що покращення стану пацієнтів з антидепресантами відбувається саме в результаті фармакологічної дії препарату, а не є просто природною зміною існуючого стану. Водночас у пацієнтів з розладами особистості може розвинутися дуже важка депресія, і при тяжкій депресії важливо використовувати антидепресанти. Стійка дисфорія та атипова депресія при прикордонному розладі особистості можуть реагувати на інгібітори МАО. Однак, враховуючи потенційну небезпеку побічних ефектів цих препаратів та ненадійність пацієнтів, які страждають на тяжкі розлади особистості, інгібітори МАО можуть бути доцільними лише після невдалих спроб застосування літію та карбамазепіну.

Підтримуюча терапія літієм видається перспективним підходом до лікування розладів особистості. Літій особливо показаний пацієнтам з розладами особистості, що характеризуються імпульсивністю, нестабільністю настрою або ненавмисними агресивними спалахами.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Великі транквілізатори

Будь-який з основних транквілізаторів можна використовувати для зниження стійкої напруги – іноді вони діють навіть у відносно низьких дозах (наприклад, флупентиксол 20 мг на місяць або менше), але в періоди високої напруги можуть знадобитися вищі дози. Терапія низькими дозами може бути особливо ефективною для пацієнтів з шизотиповими ознаками, а також для тих, у кого психопатичний розлад протікає з повторюваними короткими епізодами. Нейролептики також допомагають деяким пацієнтам з прикордонним розладом особистості із самоушкоджуючими проявами, агресивними спалахами та періодами тривоги та деперсоналізації.

Стимулятори

Давно відзначено, що амфетаміни можуть знижувати напругу у деяких психопатів, але небезпека зловживання наркотиками та залежності загалом переважує потенційну користь від вживання амфетамінів. Існує значний інтерес до використання сумішей амфетамінів у дорослих, які мали стійкий синдром дефіциту уваги та гіперактивності в дитинстві. Багатьом таким дорослим у Сполучених Штатах призначають похідні амфетаміну з доведеною користю. Однак у Сполученому Королівстві все ще існує значний скептицизм, і такі рецепти видаються дуже рідко.

Протисудомні засоби

Було показано, що карбамазепін допомагає при гіперактивності, агресії та поганому контролі імпульсів. Цей ефект не обмежується якимось конкретним розладом особистості. Він радше є симптомоспецифічним, тому таку терапію найкраще використовувати проти симптому, а не проти діагнозу конкретного розладу особистості.

[ 31 ], [ 32 ]

Медичні та юридичні аспекти психопатичного розладу

Одним із важливих правових питань, що виникають у зв'язку з психопатичним розладом, є можливість інституціалізації порівняно з вироком у громаді або позбавленням волі. Іноді у справах про вбивство допускається захист на підставі обмеженої осудності, але такі випадки трапляються рідко. Психопатичний розлад не призводить до визнання недієздатним або неосудним. Якщо рекомендація щодо інституціалізації не надана, встановлення факту психопатичного розладу може стати палицею з двома кінцями для підсудного: з одного боку, це може бути інтерпретовано як пом'якшувальна обставина під час винесення вироку, але з іншого боку, суддя, який зважує вирок для «невиліковного психопата», може призначити довший, ніж зазвичай, термін позбавлення волі, щоб захистити суспільство.

Протягом багатьох років психіатри дуже обережно ставляться до рекомендацій стаціонарного лікування «психопатів». Це значною мірою пов’язано з браком впевненості у виліковності розладу, а також з браком необхідних ресурсів та негативним досвідом прийняття пацієнта на лікування, після чого виявляється, що він невиліковний. Прийнявши пацієнта, який виявляється або згодом стає невиліковним, психіатр ризикує зіткнутися з дилемою: з одного боку, посилення тиску щодо виписки особи, яка є небезпечною для суспільства, або перехід на «превентивне» тривале утримання в лікарні («превентивне» в цьому випадку означає запобігання шкоді суспільству, тобто психіатрична допомога перетворюється на утримання). Останній варіант особливо ймовірний, якщо пацієнт, госпіталізований відповідно до розділу 37/41 Закону про психічне здоров’я, виявляється або стає невиліковним, оскільки в таких випадках Міністерство внутрішніх справ та Трибунал з питань психічного здоров’я вкрай неохоче надають дозвіл на виписку. Щоб уникнути подібних проблем у майбутньому, у звіті Групи під керівництвом доктора Ріда було викладено деякі рекомендації, які зараз впроваджені на практиці та в законодавстві.

Було запропоновано два підходи для вирішення проблеми точнішого визначення придатності до лікування. По-перше, у Звіті Ріда рекомендувалося, щоб рішення щодо лікування приймалися лише на основі міждисциплінарної оцінки. У минулому рішення іноді приймалися лікарями самостійно, хоча зараз належна оцінка справедливо передбачає залучення інших дисциплін. По-друге, Закон про злочини (вироки) 1997 року вніс зміни до розділу 38 Закону про психічне здоров'я 1983 року. Тепер можна використовувати тимчасовий ордер на госпіталізацію на строк до 12 місяців, що дозволяє довший період часу для оцінки та випробування варіантів лікування, перш ніж суду будуть надані остаточні рекомендації.

Після встановлення можливості лікування відкривається цілий ряд нових варіантів призначення покарання. Закон про злочини (визначення вироків) 1997 року додав до Закону про психічне здоров'я розділи 45A та 45B. Ці розділи надають Королівському суду повноваження, призначаючи покарання у вигляді тюремного ув'язнення обвинуваченому з психопатичним розладом, додавати до цього покарання направлення на госпіталізацію. Фактично, зараз існують такі варіанти: якщо психіатр переконаний, що «психопатичний» правопорушник піддається лікуванню, суд може рекомендувати госпіталізацію особи відповідно до розділів 37 та 37/41 Закону про психічне здоров'я 1983 року. Однак, якщо психіатр вважає правопорушника невиліковним, направлення на госпіталізацію не буде зроблено (хоча після винесення вироку може відбутися неофіційне повернення до цього питання та перегляд можливості госпіталізації відповідно до розділу 49/49 Закону про психічне здоров'я 1983 року). Новий «наказ про госпіталізацію» згідно зі статтею 45A (відомий у професії як «гібридний наказ») використовується лише тоді, коли психіатр може сказати, що правопорушник, ймовірно, піддається лікуванню. Гібридний наказ вимагає від лікаря рекомендувати суду використання наказу про госпіталізацію (стаття 37), а потім суддя може прийняти рішення про «гібридний наказ», якщо він цього забажає (лікар може рекомендувати лише наказ про госпіталізацію, а не гібридний наказ як такий). Ідея полягає в тому, що підсудний буде госпіталізований і одночасно отримає фіксований або безстроковий термін покарання. Потім підсудний розпочне відбування покарання в лікарні та зрештою може бути виписаний безпосередньо з лікарні. Однак, якщо підсудний стане невиліковним або завершить лікування до закінчення терміну покарання, його можуть перевести до в'язниці для відбування решти терміну покарання, а потім звільнити з в'язниці. Це нове повноваження наразі розглядається службами психічного здоров'я та Міністерством внутрішніх справ. У період з жовтня 1997 року, коли наказ був прийнятий, до вересня 1998 року не було прийнято жодних рішень щодо впровадження гібридних наказів.