Рабдоміоліз

Коли згадується рабдоміоліз, зазвичай це синдром, що виникає в результаті руйнування поперечно-смугастих м'язів. Цей процес, у свою чергу, спричиняє вивільнення продуктів розпаду м'язових клітин та появу вільного киснев'язуючого білка, міоглобіну, в системі кровообігу. «Рабдоміоліз» буквально означає, що організм зазнає масового руйнування структур м'язових клітин. [ 1 ]

Міоглобін – це специфічна білкова речовина скелетних та серцевих м’язів. У нормальній м’язовій тканині цей білок відсутній у крові. При потраплянні в кров’яне русло при патології міоглобін починає надавати токсичну дію, а його великі молекули «закупорюють» ниркові канальці, викликаючи їх некроз. Конкуренція з еритроцитарним гемоглобіном за зв’язок з легеневим киснем та нездатність транспортувати кисень до тканин призводять до погіршення процесів тканинного дихання та розвитку гіпоксії. [ 2 ]

Епідеміологія

Синдром рабдоміолізу діагностується при виявленні підвищеного рівня креатинкінази в плазмі, що перевищує 10 000 одиниць/літр (нормальний діапазон: 20-200 одиниць/літр). Слід зазначити, що інтенсивна фізична активність може спричинити помірне підвищення рівня до 5000 одиниць/літр, що пов'язано з некрозом м'язів через незвичайне перевантаження.

Інтенсивність пошкоджувального процесу зростає протягом перших 24 годин після тренування або іншого пошкоджувального фактора. Пік припадає приблизно на період від 24 до 72 годин, потім відбувається поступове покращення – протягом кількох днів (до одного тижня).

До захворювання схильні люди будь-якого віку та статі, але особливо ризикують нетреновані спортсмени з недостатньою базовою фізичною підготовкою.

Причини рабдоміолізу

Хоча рабдоміоліз найчастіше спричинений прямою травмою, цей стан також може бути наслідком ліків,[ 3 ] впливу токсинів, інфекцій,[ 4 ] м’язової ішемії,[ 5 ] електролітних та метаболічних порушень, генетичних розладів, фізичних вправ[ 6 ],[ 7 ] або тривалого постільного режиму та температурних умов, таких як злоякісний синдром, пов’язаний з нейролептиками (ЗНС), та злоякісна гіпертермія (ЗГ).[ 8 ]

Немає єдиної причини розвитку захворювання: найчастіше їх багато, і вони різноманітні. Наприклад, однією з причин є метаболічна міопатія. Йдеться про низку спадкових патологій, які об'єднані спільною ознакою - міоглобінурією. Серед інших спільних ознак можна назвати відсутність транспорту енергії до м'язів, що провокується порушенням обміну глюкози, а також жирового, глікогенового, нуклеозидного обміну. В результаті виникає тканинний дефіцит АТФ і, як наслідок, розпад клітинних структур м'язів.

Ще однією причиною може бути надмірне фізичне перевантаження. Рабдоміоліз під час тренування може розвинутися, якщо перевантаження поєднується з підвищеною температурою та нестачею вологи в організмі.

Інші поширені причини: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• важкі м'язові травми, синдром роздавлення;
• емболічний синдром, тромбоз;
• здавлення кровоносних судин;
• шокові стани;
• тривалий епілептичний напад (епілептичний статус);
• правець;
• ураження електричним струмом високої напруги, удар блискавки;
• перегрівання через підвищену температуру тіла; [ 12 ]
• загальне отруєння крові;
• злоякісна нейролепсія;
• злоякісний гіпертермічний синдром;
• алкогольне та сурогатне сп'яніння, отруєння рослинною, зміїною та комахинною отрутою.
• інфекції. Бактерії Legionella пов'язують з бактеріальним рабдоміолізом.[ 13 ] Вірусні інфекції також пов'язані з розвитком рабдоміолізу, найчастіше віруси грипу А та В.[ 14 ],[ 15 ] Також описані випадки рабдоміолізу, спричинені іншими вірусами, такими як ВІЛ,[ 16 ] вірус Коксакі,[ 17 ] вірус Епштейна-Барр,[ 18 ] цитомегаловірус,[ 19 ] вірус простого герпесу,[ 20 ] вірус вітряної віспи та оперізувального лишаю,[ 21 ] та вірус Західного Нілу.[ 22 ]

Рабдоміоліз, викликаний лікарськими засобами, виникає при застосуванні амфетамінів, статинів, нейролептиків та деяких інших препаратів. Міопатія та рабдоміоліз особливо поширені при застосуванні статинів. Наприклад, симвастатин може спричинити сильний м’язовий біль, м’язову слабкість та помітне підвищення рівня креатинкінази.

Рабдоміоліз виникає як ізольовано, так і в поєднанні з гострою нирковою недостатністю, але летальний результат трапляється рідко. Ризик захворювання зростає на тлі високої активності статинів у сироватці крові. У цій ситуації факторами ризику є:

• вік понад 65 років;
• приналежність до жіночої статі;
• гіпотиреоз;
• ниркова недостатність.

Розвиток рабдоміолізу також пов'язаний з дозуванням статинів. Наприклад, при добовій дозі менше 40 мг частота захворювання значно нижча, ніж при застосуванні понад 80 мг препарату. [ 23 ]

Фактори ризику

Фактори ризику, що збільшують ймовірність розвитку м’язового рабдоміолізу, включають:

• нестача води в організмі, зневоднення;
• дефіцит кисню в м'язах;
• тренування в умовах високої температури повітря або високої температури тіла;
• заняття спортом під час гострих респіраторних вірусних інфекцій, на тлі алкогольної інтоксикації, а також під час лікування деякими медикаментами – наприклад, знеболювальними.

Рабдоміоліз особливо часто зустрічається у спортсменів, які займаються циклічними видами спорту, такими як біг на довгі дистанції, триатлон та марафонський біг.

Патогенез

Незалежно від початкової причини, наступні кроки, що призводять до рабдоміолізу, включають або пряме пошкодження міоцитів, або порушення енергопостачання м'язових клітин.

Під час нормальної фізіології м'язів у стані спокою іонні канали (включаючи насоси Na+/K+ та канали Na+/Ca2+), розташовані на плазматичній мембрані (сарколемі), підтримують низькі внутрішньоклітинні концентрації Na+ та Ca2+ і високі концентрації K+ у м'язовому волокні. Деполяризація м'язів призводить до припливу Ca2+ з резервів, що зберігаються в саркоплазматичному ретикулумі, в цитоплазму (саркоплазму), що змушує м'язові клітини скорочуватися через скорочення актин-міозинового комплексу. Всі ці процеси залежать від наявності достатньої кількості енергії у формі аденозинтрифосфату (АТФ). Тому будь-яке пошкодження іонних каналів, або через пряме пошкодження міоцитів, або через зменшення доступності АТФ для отримання енергії, порушить належний баланс внутрішньоклітинних концентрацій електролітів.

Коли відбувається пошкодження м'язів або виснаження АТФ, результатом є надмірний внутрішньоклітинний приплив Na+ та Ca2+. Збільшення внутрішньоклітинного Na+ притягує воду в клітину та порушує цілісність внутрішньоклітинного простору. Тривала присутність високого внутрішньоклітинного рівня Ca2+ призводить до стійкого скорочення міофібриляції, що ще більше виснажує АТФ. Крім того, підвищений рівень Ca2+ активує Ca2+-залежні протеази та фосфоліпази, сприяючи лізису клітинних мембран та подальшому пошкодженню іонних каналів. Кінцевим результатом цих змін у середовищі м'язових клітин є запальний, міолітичний каскад, який викликає некроз м'язових волокон та вивільняє м'язовий вміст у позаклітинний простір та кровотік.[ 24 ]

Основними механізмами розвитку рабдоміолізу вважаються наступні:

• Порушується метаболізм міоцитів, що стосується структур поперечно-смугастих м'язів. Надмірне перевантаження міоцитів призводить до збільшення припливу води та натрію до саркоплазму, що призводить до набряку та руйнування клітин. Замість натрію в клітину потрапляє кальцій. Високий рівень вільного кальцію провокує скорочення клітин, як наслідок – енергетичний дефіцит та руйнування клітин. Одночасно активується ферментативна активність, виробляються активні форми кисню, що ще більше посилює картину пошкодження м'язових структур.
• Реперфузійне пошкодження зростає: усі токсичні речовини масово потрапляють у кров, розвивається важка форма інтоксикації.
• У замкнутому просторі м'язового ложа тиск сильно зростає, що посилює пошкодження та призводить до загибелі м'язових волокон. Периферичні нерви незворотно пошкоджуються, розвивається компартмент-синдром.

Внаслідок вищезазначених процесів ниркові канальці блокуються міоглобіном, і розвивається гостра ниркова недостатність. Некроз м’язової тканини та подальша активація запального процесу спричиняють накопичення рідини в уражених структурах. Якщо не надати допомогу, у пацієнта розвивається гіповолемія та гіпонатріємія. Важка форма гіперкаліємії може призвести до смерті внаслідок зупинки серця.

Симптоми рабдоміолізу

Рабдоміоліз варіюється від безсимптомного захворювання з підвищеним рівнем креатинкінази до стану, що загрожує життю, пов'язаного з екстремальним підвищенням рівня креатинкінази, електролітним дисбалансом, гострою нирковою недостатністю (ГНН) та дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові.[ 25 ]

Клінічно рабдоміоліз проявляється тріадою симптомів: міалгією, слабкістю та міоглобінурією, що проявляється сечею кольору чаю. Однак такий опис симптомів може вводити в оману, оскільки тріада спостерігається лише у <10% пацієнтів, а >50% пацієнтів не скаржаться на біль у м’язах або слабкість, причому початковим симптомом є зміна кольору сечі.

Фахівці поділяють симптоми рабдоміолізу на легкий та тяжкий ступені прояву. Про важку форму захворювання говорять, якщо руйнування м’язів відбувається на тлі ниркової недостатності. У легких випадках гостра ниркова недостатність не розвивається.

Перші ознаки порушення виглядають так:

• з'являється слабкість у м'язах;
• сеча стає темнішою за звичайну, що свідчить про майбутнє порушення функції нирок і вважається однією з основних ознак рабдоміолізу;
• скелетні м’язи набрякають і стають болючими. [ 26 ]

На тлі недостатньої функції нирок самопочуття пацієнта раптово погіршується. Клінічна картина доповнюється такими симптомами:

• кінцівки набрякають;
• кількість виділеної рідини різко знижується, що призводить до анурії;
• м’язова тканина набрякає, здавлюючи розташовані поруч внутрішні органи, що призводить до задишки, гіпотензії та розвитку шокового стану;
• серцебиття частішає, а в міру погіршення стану пульс стає ниткоподібним.

Якщо не надати необхідну медичну допомогу, порушується водно-електролітний баланс і пацієнт впадає в кому.

На ранніх стадіях рабдоміолізу зневоднення може спричинити гіперальбумінемію, а пізніше виникає гіпоальбумінемія, яка зумовлена запальним процесом, дефіцитом поживних речовин, гіперкатаболізмом, підвищеною проникністю капілярів та перевантаженням рідиною. Це може призвести до хибної інтерпретації загального вмісту кальцію в плазмі.

Спроби співвіднести підвищений рівень креатинкінази з тяжкістю м’язового ураження та/або ниркової недостатності дали неоднозначні результати, хоча рівні креатинкінази >5000 МО/л, ймовірно, вказують на значне м’язове ураження.[ 27 ]

Ускладнення і наслідки

Важливо розуміти, що медичне втручання на ранніх стадіях рабдоміолізу може уповільнити патологію та запобігти багатьом можливим несприятливим ускладненням. Тому навіть за найменшої підозри на захворювання слід заздалегідь подбати про діагностику, здати лабораторні аналізи крові та сечі. [ 28 ]

Якщо не надати допомогу, рабдоміоліз може ускладнитися такими станами:

• пошкодження більшості тканин в організмі, а також життєво важливих органів, які піддаються надмірному тиску з боку набряклих м’язів;
• розвиток гострої ниркової недостатності;
• розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ), пов'язаного з порушенням коагуляції;
• У важких випадках рабдоміолізу настає летальний результат.

Дослідження показали, що відсоток дітей з рабдоміолізом, у яких розвивається гостра ниркова недостатність (ГНН), може бути навіть вищим, до 42%-50%.[ 29 ],[ 30 ]

Діагностика рабдоміолізу

Усім пацієнтам з підозрою на рабдоміоліз проводяться всі необхідні загальноклінічні та біохімічні дослідження, електрокардіограма, УЗД черевної порожнини та заочеревинного простору. Деяким пацієнтам додатково призначають ехокардіографію, комп'ютерну томографію, доплерографію ниркових судин. Залежно від анамнестичних даних, отриманої клінічної та лабораторної інформації, стану ниркової гемодинаміки обсяг діагностичних призначень може змінюватися та доповнюватися.

Лабораторні дослідження, які проводяться в першу чергу:

• дослідження рівня креатинкінази в плазмі крові;
• дослідження рівня електролітів у плазмі крові;
• аналіз сечі для оцінки функціональної здатності нирок;
• Розширений варіант аналізу крові.

Інструментальна діагностика, крім іншого, може включати біопсію м’язової тканини – це інвазивна дослідницька процедура, яка передбачає видалення невеликої ділянки тканини для подальшого гістологічного дослідження.

Діагноз рабдоміолізу вважається підтвердженим при виявленні наступних діагностичних ознак:

• підвищений рівень креатинфосфокінази;
• наявність міоглобіну в крові;
• підвищений вміст калію та фосфору, знижена присутність іонів кальцію;
• розвиток ниркової недостатності на тлі підвищеного рівня креатиніну та сечовини;
• виявлення міоглобіну в рідині сечі.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика рабдоміолізу передбачає виключення будь-яких спадкових типів захворювання. Визначення рівня глікогену допомагає виключити хворобу Мак-Ардла, а оцінка рівнів омоілкарнітину та пальмітоїлкарнітину допомагає диференціювати рабдоміоліз від дефіциту карнітинпальмітоїлтрансферази.

Лікування рабдоміолізу

Лікування рабдоміолізу слід проводити терміново, якомога швидше – тобто одразу після встановлення діагнозу. Терапію проводять у стаціонарних умовах, оскільки це єдиний спосіб встановити контроль над якістю водно-електролітного балансу в організмі пацієнта. Перш за все, проводяться процедури регідратації: у важких випадках рабдоміолізу проводиться інфузія ізотонічного розчину натрію хлориду.

Азотемію запобігають головним чином шляхом агресивної гідратації зі швидкістю 1,5 л/год.[ 31 ] Іншим варіантом є введення 500 мл/год нормального фізіологічного розчину, чергуючи щогодини з 500 мл/год 5% розчину глюкози з 50 ммоль бікарбонату натрію на кожні наступні 2-3 л розчину. Слід досягти діурезу 200 мл/год, pH сечі > 6,5 та pH плазми < 7,5.2 Примітно, що підлужування сечі бікарбонатом натрію або ацетатом натрію не було доведено, як і використання манітолу для стимуляції діурезу.

Важливою ланкою є підтримка водно-електролітного балансу. Для корекції діурезу терапію доповнюють введенням сечогінних засобів – наприклад, манітолу або фуросеміду. У критичних випадках підключають гемодіаліз. Якщо м’язовий тиск підвищується вище 30 мм рт. ст., виникає необхідність хірургічного втручання – хірургічного висічення тканин, або фасціотомії. Ця операція допомагає швидко зупинити наростаюче здавлення органів.

Алопуринол використовується для пригнічення вироблення сечової кислоти та блокування пошкодження клітин вільними радикалами. Серед інших препаратів на основі пуринів, пентоксифілін активно використовується при рабдоміолізі; він може посилювати капілярний кровообіг, зменшувати адгезивні властивості нейтрофілів та пригнічувати вироблення цитокінів.

Однією з важливих цілей лікування є корекція гіперкаліємії, оскільки високий рівень калію в крові може становити загрозу для життя пацієнта. До відповідних призначень вдаються, коли значення перевищують 6,0 ммоль/літр. Стійка та швидка гіперкаліємія є прямим показанням до гемодіалізу.

Профілактика

Розвиток рабдоміолізу можна запобігти обов'язковим «розминанням» м'язів перед спортивним навантаженням: попередні спеціальні вправи готують м'язові тканини до навантаження та зміцнюють їх захист.

Під час тренування слід поповнювати організм рідиною, щоб уникнути зневоднення. Особлива потреба у споживанні води існує під час інтенсивних силових та аеробних навантажень.

Навантажувати організм слід поступово. Перші тренування слід проводити без додавання ваги, з відпрацюванням правильної техніки виконання вправ. Не варто одразу прагнути до силових рекордів, або влаштовувати змагання з більш підготовленими суперниками.

Між підходами необхідно робити паузи, щоб частота серцевих скорочень повернулася до спокійніших значень. Тренування слід припинити, якщо починається запаморочення, нудота чи інші неприємні симптоми.

Прогноз

Чіткого прогнозу при рабдоміолізі немає: він залежить від тяжкості захворювання та своєчасності медичної допомоги.

Початкова стадія патології добре коригується медикаментозно. Загострення можливі лише при повторному пошкодженні м’язової тканини.

Важкий перебіг захворювання має менш оптимістичний прогноз: у такій ситуації рабдоміоліз можна вилікувати за допомогою комплексного підходу, що включає консервативну терапію та хірургічне втручання. Приєднання гострої ниркової недостатності значно погіршує якість прогнозу: з таким діагнозом помирають двоє з десяти пацієнтів.