Рак слинної залози

Ацинозні-клітинний рак слинної залози спочатку розглядалася як серозно-клітинна аденома. Однак в 1954 р Foote і Frazel встановили, що ця пухлина агресивна володіє інфільтративним ростом і метастазує. Вони розглядали її як диференційовану форму ацинозні-клітинної аденокарциноми СЖ і знайшли, що більшість ацинозні-клітинних пухлин при адекватному лікуванні виліковні.

У наступній класифікації ВООЗ 1972 роки її розглядали як ацинозні-клітинну пухлина. В даний час термін «ацінозноклеточная пухлина» не є коректним, оскільки чітко встановлений злоякісний потенціал даного новоутворення. Ацинозні-клітинна карцинома - злоякісна епітеліальна пухлина СЖ в якій, деяка частина пухлинних клітин демонструє ознаки серозної ацинозной диференціювання, які характеризуються цитоплазматическими секреторними гранулами зимогена. Клітини проток СЖ також є компонентом даного новоутворення. Код - 8550/3.

Синоніми: ацинозні-клітинна аденокарцинома, ацинарну-клітинний рак.

Жінки хворіють на рак слинної залози дещо частіше, ніж чоловіки. Пацієнти з АК відносяться до самих різних вікових групах - від маленьких дітей до осіб похилого віку, практично з рівним розподілом в вікових групах від 20 до 70 років. До 4% хворих - лиця молодше 20 років. У переважній більшості (понад 80%) випадків АК локалізується в привушної СЖ, далі йдуть малі СЖ порожнини рота (близько 1-7%), близько 4% - піднижньощелепна СЖ і до 1% - під'язикова СЖ.

Клінічно рак слинної залози зазвичай проявляється у вигляді повільно зростаючої твердої нефіксованим пухлини в привушної області, хоча в разі мультифокального зростання спостерігається фіксація пухлини до шкіри і / або м'язі. У '/ 3 пацієнтів відзначаються скарги на біль перемежованого або невизначеного характеру, а у 5-10% - явища парезу або паралічу мімічних м'язів. Тривалість симптомів - в середньому менше року, але в рідкісних випадках може досягати декількох років.

Поширюється рак слинної залози спочатку з регіонарним метастазуванням в лімфатичні вузли шиї. Потім з'являються віддалені метастази - найчастіше в легенях.

Макроскопічно являє собою щільну солітарну пухлина без чіткого відмежування від навколишньої тканини залози. Розміри варіюють від 0,5 до 2, рідше - до 8 см, на розрізі - сірувато-білого, місцями коричневого кольору з порожнинами, заповненими коричневою рідиною, або з серозним вмістом. Кістозні утворення різних розмірів оточені солідної залозистої пухкої тканиною. У деяких випадках поверхня пухлини солідна, кремово-сіра, без кістозних порожнин. Щільність вузла варіює залежно від співвідношення солідного і кістозного компонентів. Пухлина в капсулі, але капсула може бути не на всьому протязі. Рецидивні пухлини зазвичай солідного характеру, з фокусами некрозу, не мають капсули, на розрізі поверхня пухлини не схожа на плеоморфну аденому своєї слизькій, блискучою, блакитно-напівпрозорою тканиною. Відзначено мультифокальний зростання пухлини, інвазія в судини. Ультраструктурні дослідження виявляють схожість пухлинних клітин з серозними ацинарну елементами кінцевих відділів СЖ.

Мікроскопічна картина виявляє ознаки інфільтративного росту. Округлі і полігональні клітини мають зернисту базофильную цитоплазму, добре виражену клітинну мембрану, деякі клітини вакуолізований. Іноді клітини мають кубічну форму, а іноді клітини настільки дрібні, що втрачають чіткі контури; виявляється поліморфізм клітин, фігури мітозу. Пухлинні клітини мають характеристику епітеліальних клітин, хаотично утворюють солідний, трабекулярной малюнок, смуги і гнізда, ацинозні і залізисті утворення. Клітини утворюють солідні поля, менш диференційовані клітини формують фоллікулоподобние і железістоподобние структури. Стромальні фіброваскулярной прошарку вузькі, мають тонкостінні судини, зустрічаються осередки некрозу, кальцинації. Основними характерними ознаками цієї форми пухлини є переважно солідне будова, схожість з серозними ацинарну клітинами, однорідність пухлинних клітин і відсутність залізистих структур, специфічна зернистість цитоплазми.

Гістологічно, виходячи з диференціювання клітин в бік серозних ацинусів, можливий ряд морфологічних типів росту і типів пухлинних клітин. Специфічні типи - ацинозні, протоковий, вакуолізірована, світлоклітинний. Неспецифічні типи - залозистий, солідно-лобулярний, мікрокістозна, папілярний-кістозний і фолікулярний. Ацинозні клітини - великі, полігональної форми, зі злегка базофільною зернистої цитоплазмой і округлим, ексцентрично розташованим ядром. Цитоплазматичні гранули зімогенов дають позитивну ШИК-реакцію, стійкі до діастазі, муцікарміном фарбуються слабко або фарбуються зовсім. Проте, ШИК-реакція може бути іноді осередкової і видно не відразу. Клітини проток менше за розміром, еозинофільні, кубічної форми з центрально розташованим ядром. Вони оточують просвіти різних розмірів. Вакуолізірованние клітини містять цитоплазматичні ШИК-негативні вакуолі різного розміру і варіабельні за кількістю. Світлі клітини за формою і розмірами нагадують ацинозні, але цитоплазма їх не забарвлюється ні рутинними методами, ні ШИК-реакцією. Залізисті клітини округлі або полігональні, оксифільні з округлим ядром і досить нечіткими кордонами. Вони часто формують синцитіальних пучки. Залозисто-клітинний варіант представлений переважаючими клітинами з дуже маленькою цитоплазматичної зернистістю. Інтенсивність цитоплазматического фарбування залежить від зернистості клітин, що мають близьку подібність з проферментнимі гранулами серозних клітин СЖ Ця схожість представлено не тільки появою, розподілом, щільністю розташування, але також здатністю інтенсивного фарбування з гематоксиліном, еозином і PAS. Ці клітини не містять слизу, жиру або сріблястих гранул; є вакуолі, кісти і вільні простору. Клітини розташовуються між кістами в солідній масі або утворюють мереживні залізисті і ацінарние структури. Убога строма пухлини складається з багато васкуляризированной сполучної тканини з рідкісними скупченнями лімфатичних елементів.

При солідному типі будови пухлинні клітини щільно прилягають один до одного, утворюючи пучки, вузли і агрегати. При мікрокістозна типі характерна наявність безлічі дрібних просторів (від декількох мікрон до міліметрів). Виражені кістозні порожнини, діаметром більше, ніж при мікрокістозна типі, частково заповнені сосочковой пролиферацией епітелію, характеризують кістозно-папілярний (або папілярний-кістозний) тип. При цьому варіанті особливо часто видно вторинні зміни у вигляді вираженої васкуляризації, крововиливів різної давності, і навіть з ознаками фагоцитозу гемосидерина пухлинними клітинами присвятив кіст. Фолікулярному типу властиві множинні кістозні порожнини, вистелені епітелієм і заповнені еозинофільним білковим вмістом, що нагадує фолікули щитовидної залози з колоїдом. Можна побачити псамозні тільця, які часом численні і виявляються при цитологічному дослідженні після тонкоголкової біопсії.

Незважаючи на те, що найчастіше рак слинної залози має якийсь один клітинний тип і варіант зростання, в багатьох випадках спостерігаються комбінації і клітинних і морфологічних типів. Найчастіше переважають ацінозно- клітинний і протоковий клітинні типи, в той час як всі інші - значно рідше. Так, світлоклітинний варіант зустрічається не більше ніж в 6% випадків на рак слинної залози. Він зазвичай має осередкового характеру і рідко коли представляє діагностичні труднощі. Світлоклітинний варіант має цитоплазму кольору води. Клітини не містять глікогену, жиру або РАБ-позитивного матеріалу в цитоплазмі. Ядро центрально розташоване, кругле, пухирчастих і темне з невиразними нуклеоламі. Митотические фігури відсутні. Клітинна мембрана дуже чітко оточує клітку. Світлі клітини утворюють солідні або трабекулярние скупчення з невеликим числом залізистих або ацінарних структур. Серед архітектурних типів частіше за інших зустрічаються солідно-лобулярний і мікрокістозна, за ними слідують папілярний-кістозний і фолікулярний.

У багатьох випадках АК виявляється виражена лімфоїдна інфільтрація строми. Наявність і вираженість цієї інфільтрації не мають прогностичного значення, проте частіше вона зустрічається в менш агресивних і чітко відмежованих АК з мікрофолпікулярним типом будови і низьким проліферативним індексом. Такий рак слинної залози відділений тонкої фіброзної псевдокапсулу і оточені лімфоїдними інфільтратами з утворенням центрів розмноження.

Електронна мікроскопія виявляє округлі щільні множинні цитоплазматические секреторні гранули, характерні для клітин ацинозного типу Число і розміри гранул варіюють. Шорсткий ендоплазматичнийретикулум, безліч мітохондрій і рідкісні микроворсинки - також характерні ультраструктурні ознаки. У деяких клітинах виявляють вакуолі різного розміру і форми. Базальна мембрана відокремлює групи ацінозних і протоковий клітин від строми. Виявлено, що світлі клітини на світлооптичному рівні суть результат артіфіціальних змін або розширення ЕПР, включень ліпідів, ферментної деградації секреторних гранул і т.п.

Ультраструктурномудослідження ацінозних клітин пухлини виявило специфічний тип секреторних гранул в цитоплазмі багатьох клітин, схожих з гранулами нормальних серозних клітин слинних ацинусів. Деякі дослідники виявили два типи клітин: з секреторними гранулами в цитоплазмі і без них. Останні містять добре розвинені органели. Секреторні гранули локалізувалися в апікальній частині цитоплазми. Цитоплазма деяких клітин була майже повністю заповнена секреторними гранулами, проте в цитоплазмі інших клітин їх було дуже мало. У таких клітинах органели були рідкісні, з невеликим числом мітохондрій. Невиразні пластинчастий комплекс і ендоплазматична мережа. Однак неопластичні клітини без секреторних гранул містили добре розвинені цитоплазматические органели. Вони рясніли ендоплазматичної мережею і поруч мітохондрій. Пластинчастий комплекс було видно в багатьох клітинах. Поверхня клітин, наповнених секреторними гранулами, була гладкою, але їх мікроворсини на краю клітини не мали секреторних гранул. Рибосоми розташовувалися навпроти цитоплазматичної та ядерної мембран. Спостерігався перехід між світлими клітинами і клітинами протоки, що мають борозенки.

Гістогенетіческі ацинозні клітини пухлини відбулися з зрілих серозних клітин ацинусів СЖ в результаті злоякісної трансформації клітин термінальних проток з гістологічної дифференцировкой в сторону клітин ацинусів. Проте, було показано, що нормальна ацинозная клітина може піддаватися мітотичного поділу і деякий рак слинної залози може виникати внаслідок трансформації цього типу клітин. Морфологічні, гістохімічні та ультраструктурні дослідження показали подібність пухлинних клітин з серозними, підтвердивши теоретичні уявлення. Секреторна активність пухлинних клітин схожа з такою нормальних серозних клітин ацинусів СЖ. Світлоклітинний рак слинної залози, будучи окремою в морфологічному сенсі пухлиною, розвивається, ймовірно, з смугастих клітин протоки.

Низькодиференційований рак слинної залози характеризується вираженим клітинним поліморфізмом, високою проліферативною активністю, частими фігурами мітозу, що підтверджується їх гіршим прогнозом.

Найчастіше найкращим самий корінь чинником, ніж визначення «грецца» пухлини, служить стадія захворювання. Великі розміри пухлини, поширення процесу на глибокі відділи привушної СЖ, ознаки неповної та недостатньо радикальною резекції пухлини - все це вказує на поганий прогноз. Відносно проліферативної активності новоутворення найбільш надійним маркером показує себе індекс мічення Ki-67. Коли цей показник менше 5%, рецидивів пухлини не спостерігається. При індексі мічення Ki-67, що дорівнює або вище 10% у більшості пацієнтів дуже поганий прогноз.

[1], [2], [3], [4], [5]

Мукоепідермоідная рак слинної залози

Мукоепідермоідная рак слинної залози відомий під різними термінами з 1921 р У 1945 р FW Stewart з співавт. Представив опис пухлини під терміном «мукоепідермоідная пухлина», що відображає її гістологічну структуру. Це злоякісна залозиста епітеліальна пухлина, що характеризується слизовими, проміжними і Епідермоїдні клітинами зі стовпчикові, світлоклітинного і онкоцитарна ознаками. Код - 8430/0.

Синоніми: змішана епідермоїдний і муцинозная карцинома.

Дослідження зарубіжних і вітчизняних патоморфології і клініцистів стали підставою для внесення мукоепідермоідная пухлини в групу карцином. За клініко-морфологічною ознакою розрізняють добре диференційований тип з низьким ступенем злоякісності і низькодиференційований тип з високим ступенем злоякісності. Деякі дослідники виділяють ще й проміжний тип - помірно диференційовані із середнім ступенем злоякісності. Однак L. Sikorowa, JW Meyza (1982) вважають, що достатньо чітких гістологічних критеріїв для виділення проміжного типу немає.

Макроскопічно рак слинної залози з низьким ступенем злоякісності зазвичай має чітку лінію демаркації від навколишньої тканини, але не має капсули, проявляє ознаки інфіпьтратівного зростання. Розміри пухлини - від 2 до 5 см. Пухлинний вузол на розрізі - зі слизової поверхнею, часто виявляються кістозні порожнини; іноді новоутворення представлено однією або декількома кістозними порожнинами. Пухлина з високим ступенем злоякісності має розміри від 3 до 10 см, щільна, нерухома, инфильтрирует навколишні тканини, без кістозних порожнин, з крововиливами та областями некрозу. Поверхневий рак слинної залози має синювато-червоний колір і може симулювати мукоцелє або судинне ураження. Слизова оболонка над пухлиною, що локалізується в області піднебіння може мати сосочковий вид. Іноді видно ерозований поверхню кістки.

Мікроскопічно рак слинної залози представлений різними клітинними типами: недиференційованими, проміжними, Епідермоїдні, світлими і продукують слиз клітинами. Недиференційовані клітини дрібні, трохи більше лимфоцита круглі або овальні з дрібним круглим ядром. Хроматин інтенсивно забарвлюється гематоксиліном. Цитоплазма базофильная. Ці клітини не містять слизу і РАБ-негативні. Вони утворюють солідні напласти вання і тяжі часто на периферії канальців і епітеліальні пласти більш диференційованих клітин. Недиференційовані клітини можуть диференціюватися в проміжні, світлі, епідермоїдні і продукують слиз клітини за двома напрямками - Епідермоїдні і залізистих. Диференціація в епідермоїдні клітини є слабкою і непрямий, через проміжні клітини. Диференціація в залізисті клітини в основному відбувається безпосередньо. Проміжні клітини (клітини, позбавлені ознак будь-якої специфічності) більше недиференційованих. Він і мають крейда дещо везикулярне ядро і еозинофільну цитоплазму. Число їх по-різному, але в багатьох випадках вони становлять більшість пухлинного компонента. Результатом їх плюрипотентні диференціації є келихоподібних, світлі і епідермоїдні клітини.

Епідермоїдні клітини мають середні розміри, круглі або багатогранні. Їх цитоплазма ацидофильная, ядро пухирчастих, містить нуклеоли. Також, як і недиференційовані клітини, вони формують солідні напластиванія, тяжі, можуть вистилати кістозні порожнини. Кератогіалін і десмосоми роблять їх схожими з клітинами плоского епітелію.

Світлі клітини різноманітні за розмірами і формою, мають світлу, прозору ( «порожню») цитоплазму, що містить глікоген. Ядро дрібне, пухирчастих або пікнотичним, розташоване в центрі або на одній зі сторін клітини. Ці клітини формують солідні поля, що примикають до кістам, або розташовуються серед груп недиференційованих і проміжних клітин.

Продукують слиз клітини великі, кубоідальние і циліндричні, але в більшості випадків бокаловидні. Зазвичай вони складають не більше 10% пухлини. Дрібне ядро розташоване ексцентрично або на периферії клітини. Фібрилярна або ретикулярна цитоплазма злегка базофильна і інтенсивно забарвлюється муцікарміном - результат секреції слизу, яка накопичується в клітинній цитоплазмі. Слизовий секрет, проникаючи всередину строми, утворює слизові озерця. Келихоподібних клітини вистилають слинні «трубочки» і кісти, часто будучи єдиним елементом вистилання. Вони диференціюються з проміжних і недиференційованих клітин. Утворюють слиз клітини є одним з варіантів диференціювання пухлинних клітин в кінцеві слизові секреторні відділи СЖ.

У більш диференційованому типі з низьким ступенем злоякісності переважають кістозні структури різних розмірів з переважним вмістом слизу, що проникає в строму. Їх оточують проміжні, недиференційовані і світлі клітини. Строма в основному рясна, фіброзна, місцями гіалінізована. Інвазія нерва некрози, висока мітотична активність або клітинна атипія зустрічаються рідко. Лімфоїдна інфільтрація по краю пухлини з формуванням центрів розмноження може імітувати інвазію в лімфатичний вузол.

Мікроскопічний малюнок добре диференційованого типу відрізняється клітинним поліморфізмом і переважно кістозними структурами, наповненими слизом; менш диференційований тип більш одноманітний. Пропорція різних клітинних типів може варіювати як серед різних МК, так і в межах однієї пухлини. Рак слинної залози зазвичай має Мультікістозная будова з солідним компонентом, який іноді переважає. Деякі пухлини мають чіткі межі, але інфільтрація прилеглої паренхіми очевидна. В пухлини можуть бути представлені всі описані типи клітин, але превалюють проміжні і епідермоїдні. Вони формують солідні гнізда різних розмірів і форми з одноманітною структурою з дрібних клітин, інфільтруючих строму. Виражена клітинна атипія, часті фігури мітозу. Області дрібних клітин з фігурами мітозу можуть перебувати серед одиночних келихоподібнихклітин, також зустрічаються області крихітних кіст з секретуючими слиз клітинами. У рідкісних випадках можуть переважати популяції онкоцитарна, світлих і / або стовпчикових клітин. У світлих клітинах мало муцину, але виявляється гликогеновие вміст. Часто зустрічається вогнищевий склероз і / або слизові екстравазати з запальною інфільтрацією. Описано склерозуючий рак слинної залози.

Беручи до уваги походження мукоепідермоідная пухлин, важливо знати про наявність келихоподібних і епідермоїдний клітин в епітелії слинних проток як в фізіологічному, так і в патологічному станах. За даними ультраструктурних досліджень, в патологічному стані епітеліальні ПРОТОКОВІЙ клітини можуть диференціюватися в залозистому і Епідермоїдні напрямку. Видозміна шіповідних клітин відбувається за допомогою утворення проміжних клітин. Мукоепідермоідная карцинома складається з клітин, що виникли в результаті видозміни недиференційованих клітин. Це є ознакою того, що мукоепідермоідная пухлина відбувається з клітин слинної протоки або розвивається в результаті видозміни клітин, розташованих під циліндричними клітинами междолевой або великого слинного протоки. Міоепітеліальние клітини в МК не були знайдені, що підтверджує концепцію розвитку цих пухлин з великих слинних протоковий клітин, серед яких міоепітеліальние клітини не зустрічаються.

Мікроскопічно диференціальна діагностика між кістозним варіантом МК і кістою грунтується на наявності однорідності кистозной вистилання і відсутності ознак інфільтративного росту. Наявність утворюють слиз клітинних елементів, відсутність ознак зроговіння допомагають в диференціальної діагностики низькодиференційованих варіанти МК з переважанням епідермоїдний клітин.

Запропоновано декілька систем визначення ступеня диференціювання МК, але жодна з них не є загальноприйнятою. Проте, система, заснована на п'яти гістологічних ознаках, показала свою ефективність.

Високодиференційовані пухлини поводяться агресивніше при локалізації в піднижньощелепної СЖ.

Реакція з високомолекулярними цитокератин при иммуногистохимическом дослідженні може допомогти у визначенні епідермоїдний клітин при невеликій їх кількості в пухлини.

Аденоіднокістозний рак слинної залози

Аденоіднокістозний рак слинної залози розвивається в слинних і слизових залозах. У літературі пухлина описувалася під терміном «цилиндрома», запропонованим в 1859 р Billroth, і відображає структуру міжклітинної речовини пухлини. Термін «аденоіднокістозная карцинома», запропонований J. Eving, на думку більшості клініцистів і патоморфології, враховує злоякісну природу пухлини, відображає її клінічні та морфологічні особливості.

Аденоїдної-кістозний рак слинної залози - базалоідних пухлина, що складається з епітеліальних і міоепітеліальних клітин в різних морфологічних змінах, включаючи тубулярний, кріброзние і солідний типи росту. Код - 8200/3.

Макроскопічно пухлина може мати вигляд щодо обмеженого вузла або інфільтрату, зазвичай неінкапсулірованние. Пухлинний інфільтрат поширюється на навколишню тканину, є геморагії і кістозна дегенерація.

На розрізі тканина гомогенна, частково волога, сіро-біла, жовто-сіра або світло-бура.

Мікроскопічно часто виявляється періневральная поширення пухлини. Клітинні елементи, в основному, представлені дрібними клітинами з округлими або овальними ядрами, незначною цитоплазмою і погано помітними межами. Мітози рідкісні. Зустрічаються клітини з темним одром, злегка еозинофільної цитоплазмою, що формують залізисті структури. Серед неправильної форми клітинних мас є ряди кіст або альвеолярних просторів, що створюють так звані кріброзние ділянки, які характеризують напрямок цих пухлин. Залізисті структури наповнені Гіалін, що дає РАБ-позитивну реакцію. Іноді кріброзние структури чергуються з солідними або кістозними ділянками. Тяжі і шари клітин проходять в гиалиновой строме і формують круглі або овальні клітинні маси різних розмірів і форми. Кріброзние ділянки можуть бути великими і утворені дрібними групами клітин, розкиданими в фіброзної і / або гиалиновой строме. Залежно від інфільтративних властивостей пухлинних клітин виділяють наступні типи: коли відкриті простори або порожнини переважають над залозистими або солідними ділянками; коли в пухлини представлена солідна тканину (особливо сполучна фіброзна тканина) або інфільтровані скелетні м'язи; цей тип зустрічається часто. Строма пухлини гиалиновая і дає позитивну метахроматіновую реакцію. Немає хондроідной або міксохондроідних компонентів.

Ультраструктурні дослідження показали, що аденоїдної-кістозна карцинома складається з двох типів клітин - епітеліальних секреторних (протоковий) і міоепітеліальних. Пухлинні міоепітеліальние клітини дуже схожі на один з типів нормальних клітин вставочного протоки. Змінені міоепітеліальние клітини зазвичай мають гіперхромних загострене ядро і часто світлу цитоплазму. Серозні клітини, багатогранної форми - недиференційовані, з багатим ядерно-цітоплазмотіческім співвідношенням. РАБ-позитивні, які містять гиалин кісти і псевдозалозисті структури представлені редуплікованих базальноїмембраною, виробленої клітинами пухлини.

Існує три різних типи структури: тубулярний, кріброзние і солідний, або базалоідних. При тубулярна типі добре виражені трубочки і протоки з центральними отворами вистелені внутрішнім шаром епітеліальних і зовнішнім - міоепітеліальних клітин. Кріброзние тип, найбільш поширений, характеризується гніздами клітин з ціліндроматознимі кістозними порожнинами. Вони виконані гіаліновим або базофільним слизовим вмістом. Солідний, або базалоідних, тип сформований пучками одноманітних базалоідних клітин при відсутності формування тубулярних або мікрокістозна структур. При кри- брозном і солідному типах постійно присутні дрібні справжні протоки, але вони можуть бути не завжди добре помітні. Кожен з описаних типів може переважати або, що більш часто, бути частиною складної структури пухлини. Строма пухлини зазвичай гіалінізованих і може демонструвати муцинозні або слизові ознаки. У деяких пухлинах є різкий гиалиноз строми зі здавленням епітеліального компонента. Пері невральна або інтраневрального інвазія - звичайні і часті ознаки АКК. Пухлина може сягати уздовж нерва на значному протязі без клінічно видимих ознак новоутворення. Крім того, пухлина може инфильтрировать кістка до виникнення рентгенологічних ознак її руйнування.

Аденоіднокістозний рак слинної залози зрідка виявляється разом з іншими новоутвореннями (пухлина-гібрид). За результатами дослідження рецидивних і метастатичних пухлин повідомляють про можливість трансформації АКК в плеоморфну карциному або саркому.

Прогностичні і Предсказательная фактори - фактори, що впливають на виживаність, - включають в себе для АКК: гістологічний тип, локалізацію пухлини, клінічну стадію, наявність ураження кістки і стан хірургічних країв резекції. В цілому, пухлини, що складаються з кріброзние і тубулярних структур, менш агресивні, ніж ті, які мають солідні ділянки, що займають 30% і більше площі пухлини. Поряд з гістологічним типом, істотний вплив на прогноз надає клінічна стадія захворювання. За даними інших дослідників спроби підтвердження прогностичної цінності «грейда» зазнали невдачі. Було переглянуто прогностичне значення клінічної стадії і розмірів пухлини як найбільш постійних факторів клінічного результату у цих пацієнтів. П'ятирічна виживаність становить 35%, але більш віддалені результати істотно гірше: від 80 до 90% хворих помирають від захворювання через 10-15 років. Місцеві рецидиви, за різними даними, зустрічаються в 16-85% спостережень цих пухлин. Рецидив - серйозна ознака невиліковність. Ураження лімфатичних вузлів зустрічається нечасто і варіює в інтервалі 5-25%, зазвичай частіше в пухлинах з локалізацією в піднижньощелепної СЖ що пов'язано, скоріше, з прямим поширенням пухлини на лімфатичний вузол, а не з метастазуванням. Віддалені метастази спостерігаються в 25-55% випадків АКК, частіше уражаються легені, кістки, головний мозок і печінку. Лише 20% пацієнтів з віддаленими метастазами живуть 5 років і більше.

Вплив періневральной інвазії на виживаність носить суперечливий характер. Широке радикальне місцеве висічення з подальшим опроміненням або без нього - метод терапії вибору. Тільки лише променева терапія або поєднання її з хіміотерапією потяг рецидивів і / ІПІ метастазів дає обмежений успіх. Проте, променева терапія покращує результати при місцевому впливі на мікроскопічно залишкову пухлину. Цінність хіміотерапевтичного методу лікування при АКК обмежена і потребує подальшого вивчення.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Епітеліально-міоепітеліальние рак слинної залози

Рак слинної залози, що складається з двох типів клітин в різних співвідношеннях, які зазвичай утворюють структури типу проток. Біфазної морфологмя представлена внутрішнім шаром вистилання проток - клітинами епітеліального типу і зовнішнім шаром світлих клітин міоепітеліальние типу. Код - 8562/3.

Синоніми: аденоміоепітеліома, світлоклітинний аденома багата глікогеном аденома багата глікогеном аденокарцинома світлоклітинний аденокарцинома

Епітеліально-міоепітеліальние рак слинної залози зустрічається в 1% всіх пухлин СЖ. Частіше хворіють жінки - 2: 1. Вік хворих знаходиться в діапазоні між 13 і 89 роками; пік захворюваності спостерігається у віковій групі 60-70 років. У педіатричній практиці описано 2 випадки захворювань. Локалізується епітеліально-міоепітеліальние карцинома частіше у великих СЖ особливо в привушної СЖ (60%), але також можуть страждати і малі СЖ ротової порожнини, верхніх дихальних і травних шляхів.

Клінічна картина епітеліально-міоепітеліальние рак слинної залози представлений безболісною, повільно зростаючої пухлиною. З'являючись в малих СЖ рак слинної залози нерідко покривається виразками, представляючи собою підслизисті вузли з нечіткими краями. Швидке зростання і / або хворобливість лицьового нерва припускають наявність ділянок пухлини з низьким ступенем диференціювання.

Макроскопічно епітепіально-міоепітепіальний рак слинної залози характеризується як багатовузлових утворення з експансивним типом росту в краях і відсутністю справжньої капсули. Поверхня пухлини дольчатая, солідна. Можуть бути присутніми кістозні порожнини. Пухлина малих СЖ погано відмежована від оточуючих тканин.

Гістологічно епітепіально-міоепітепіальний рак слинної залози має часточковий тип зростання зі змішаним - тубулярним і солідним - типом структури. Папілярні і кістозні ділянки можуть ідентифікуватися в 20% випадків. Пухлини малих СЖ можуть инфильтрировать навколишні тканини. Виразка покриває пухлину слизової оболонки зустрічається приблизно в 40% випадків.

Патогномонічний гістологічний ознака епітепіально-міоепітепіальной карциноми - наявність двошарових протоковий структур. Внутрішній шар сформований одним рядом кубічних клітин з щільної дрібнозернистої цитоплазмой і центральним або базальним розташуванням ядер. Зовнішній шар може бути представлений одним або декількома шарами полігональних клітин з чітко вираженими межами. Цитоплазма має характерний світлий вигляд, а ядро - злегка ексцентричне, везикулярне. Двошаровий тип структури зберігається і в кістозних і папілярних ділянках, але солідні ділянки можуть бути сформовані виключно світлими клітинами. Гіалінова основна мембрана, що оточує дольки пухлини, надає їм органний вид. Органні структури - різних розмірів з трубочками в центрі, покритими дуже дрібними, кубоідальнимі і безформними, темними епітеліальними клітинами. Їх ядра великі, Темна, містять дві-три нуклеоли. Цитоплазма - мізерна, мітози - рідкісні. Ці клітини схожі з клітинами між- часточкової протоки нормальної СЖ. Вони містять трохи органел і продукують невелику кількість секрету. ШИК-позитивні, гіалінові еозинофільні пучки матеріалу, на зразок базальної мембрани, оточують ПРОТОКОВІЙ структури і поділяють світлі клітини в солідних ділянках. Клітини зовнішнього шару багаті глікогеном і іншими органелами. Вони показують міоепітепіальную диференціювання. Ядра світлих клітин дрібні, овальні або веретеновідние і локалізуються поруч з базальноїмембраною і паралельно їй. Є деякі пухлини, в яких світлі клітини переважають і їх солідна структура нагадує гіпернефрому, паратиреоїдного аденому, або світлоклітинний тип ацінозно- клітинної карциноми. Раніше цей рак слинної залози класифікували як міоепітепіальние аденоми або протоковой карциноми. Характерні інфільтративний ріст і метастазування.

Коагуляційний некроз в центральних відділах пухлинних вузлів зустрічається нечасто. У рідкісних випадках можуть спостерігатися плоскоклеточная метаплазия і веретеновідние клітини, а також онкоцитарна зміни клітин внутрішнього шару протоковий структур.

Періневральная і судинна інвазія зустрічаються часто, також може спостерігатися і інвазія в підлягає кістку.

У світлоклітинну популяції епітеліально-міоепітеліальние рак слинної залози може визначатися від 0 до 1 -2 митозов в поле зору. Описані поодинокі випадки дедіфференціровкі

Прогностично рецидиви виникають приблизно в 40%, а метастази - в 14% спостережень. Найбільш часта локалізація метастазів - шийні лімфатичні вузли, легені, печінку і нирки. Від захворювання і його ускладнень помирає до 10% пацієнтів. 5- і 10-річна виживаність становить відповідно 80 і 72%.

З більш несприятливим прогнозом пов'язані розміри пухлини і швидке зростання. Головним прогностичним фактором є стан країв рани після видалення пухлини. У малих СЖ прогноз гірше, що, ймовірно, пов'язано з труднощами, а деколи і неможливістю радикального видалення пухлини. Атипія погіршує прогноз при наявності її ознак в 20% і більше пухлинних клітин. Анеуплоїдія, високий мітотичний індекс, ділянки дедіфференціровкі віщують найгірший результат, метастази і рецидиви при них розвиваються у 70% і більше пацієнтів.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Світлоклітинний рак слинної залози

Злоякісна епітеліальна пухлина, що складається з однорідної популяції клітин, що мають при стандартному фарбуванні гематоксиліном і еозином оптично світлу цитоплазму. Внаслідок того, що часто рак слинної залози має світлоклітинний компонент, світлоклітинний карцинома відрізняється від них мономорфного світлоклітинну популяції і відсутністю будь-яких характерних для інших пухлин СЖ ознак. Код - 8310/3.

Синоніми: світлоклітинний аденокарцинома, гіалінізірующая світлоклітинний карцинома.

Світлоклітинний рак слинної залози можна сплутати з епітеліально-міоепітепіальним раком, який навіть описували як світлоклітинну карциному.

Пік захворюваності припадає на 40-70 років, пухлина практично не зустрічається у дітей. Відносно статі не спостерігається ніякої схильності.

Локалізується світлоклітинний карцинома найчастіше в малих СЖ порожнини рота. При цьому найбільш часто уражається небо, хоча пухлина може зустрітися в залозах слизової оболонки щік, язика, дна порожнини рота, губ, ретромолярной і тонзиллярной області.

Клінічно єдиним постійним ознакою є поява припухлості; біль і виразка слизової оболонки зустрічаються набагато рідше. Повідомляють, що до моменту постановки діагнозу пухлина може існувати у пацієнта від 1 міс до 15 років.

Макроскопічно рак слинної залози, незважаючи на порівняно невеликі розміри (зазвичай не більше 3 см в діаметрі), пухлина не має чітких меж, і нерідко є ознаки інфільтрації навколишніх тканин - слинної залози, слизової оболонки, м'яких тканин, кісток і нервів. Поверхня розрізу - сірувато-білувата.

Гістологічно світлоклітинний рак слинної залози характеризується одноманітною популяцією круглих або полігональних клітин зі світлою цитоплазмою. У рідкісних випадках невеликий відсоток клітин має бліду Оксифільні цитоплазму. Ядра розташовані ексцентрично, мають округлу форму, часто містять дрібні ядерця. За допомогою ШИК-реакції можна виявити різну кількість глікогену в цитоплазмі пухлинних клітин. Деякі автори виділяють, відповідно до цього ознакою, так звану «світлоклітинну карциному, багату гликогеном». При фарбуванні муцікарміном всередині цитоплазматические муцини зазвичай відсутні. Пухлинні клітини формують пучки, гнізда, солідні осередки - ПРОТОКОВІЙ структури в світлоклітинну карциноме відсутні. Фігури ділення - рідкісні, але в деяких пухлинах відзначаються ознаки помірного ядерного поліморфізму. У гіалінізірующем типі світлоклітинну карциноми строма складається з широких пучків колагену, а в інших типах - представлена тонкими фіброзними септах, які можуть бути клітинними або слабо колагеновими. Світлоклітинний карцинома не має капсули і має ознаки инфильтративной пухлини.

Імуногістохімічно світлоклітинний рак слинної залози, хоча б фокально, позитивна до цитокератину. Експресія білка Б-100, віментину, СРАР і актину носить варіабельний характер. При наявності гістологічних та імуногістохімічних ознак міоепітеліальние диференціювання пухлина краще класифікувати як світлоклітинний варіант міоепітеліоми або міоепітеліальние раку.

Електронна мікроскопія виявляє щільні з'єднання, десмосоми, тонофіламенти, мікроворсинки і базальнумембрану, тобто ознаки протоковой диференціювання.

Таким чином, гістогенез світлоклітинну карциноми, як підтверджують ультраструктурні дані, пов'язаний з протоковой, а не з міоепітеліальние дифференцировкой.

Прогноз світлоклітинну карциноми дуже хороший. Невелика кількість пухлин дає метастази в регіонарні лімфатичні вузли і, що набагато рідше - в легені. Випадків з летальним результатом відданого захворювання не описано.

[18], [19], [20], [21]

Муцинозних рак слинної залози

Рідкісна злоякісна пухлина, що складається з епітеліальних кластерів з великими озерами екстрацелюлярного муцина. Муцинозних компонент зазвичай займає основну частину пухлинної маси. Код - 8480/3.

Макроскопічно Муцинозних рак слинної залози має вузлове будова і слабко виражені кордону. Поверхня розрізу сірувато-білувата, містить безліч кістозних порожнин, заповнених тягучим желеподібним вмістом.

Гістологічно рак слинної залози складається з неправильної форми гнізд і груп неопластичних клітин, які плавають в заповнених слизом кістозних порожнинах, розділених пучками сполучної тканини. Пухлинні клітини мають кубічну, циліндричну або неправильну форму, цитоплазма їх зазвичай світла, а ядра - гіперхромні, розташовані центрально. Ядра пухлинних клітин можуть демонструвати атипию, але фігури поділу - дуже рідкісні. Клітини новоутворення зібрані в групи (кластери) і мають тенденцію утворювати вторинні просвіти або неповні структури протокового виду. Утворюють слиз клітини можуть будувати сосочкові структури, які входять в озера слизу. Також можуть бути присутніми острівці пухлинних утворюють слиз клітин типу ацинусів. Внутрішньоклітинний і позаклітинний слизової вміст ШИК-позитивно і також забарвлюється альциановим синім і муцікарміном.

Іммунопрофіль клітин муцинозной аденокарциноми - панцітокератін, а також цитокератини 7, 8, 18 і 19, тобто ті, які зазвичай виявляються в простому епітелії. Приблизно в 10-20% випадків виявляється позитивна реакція з цитокератин 4 і 13. Пухлинні клітини негативні по експресії цитокератинів 5/6, 10, 14, 17 і гладеньком'язового актину.

Електронна мікроскопія дозволяє виявити в щільно упакованої цитоплазмі пухлинних клітин безліч крапель слизу низькою електронної щільності. Також виявляються серозно-мукозні краплі. На стороні клітин, звернених до просвіту, можна побачити безладно розташовані микроворсинки.

Диференціальний діагноз при муцинозной аденокарциноме включає в себе мукоепідермоідная рак слинної залози, багатий муцином варіант протокового раку СЖ і цістаденокарціном. У МК можна побачити екстравазати слизу, але сама пухлина складається з епідермоїдний і проміжних клітин. У цістаденокарцінома і АК зустрічаються кістозні порожнини, вистелені епітелієм, однак озера позаклітинної слизу не характерні для цих пухлин.

У прогностичному відношенні слід зауважити, що Муцинозних рак слинної залози не чутливий до променевої терапії і має схильність до рецидивів і метастазування в регіонарні лімфатичні вузли.

Онкоцитарна рак слинної залози

Характеризується проліферацією цитоморфологічне злоякісного онкоцитарна і аденокарціноматозного структурного фенотипу, включаючи його інфільтративні якості. Ця пухлина може виникати de novo, але зазвичай виявляється у зв'язку з предсуществующей Онкоцитома. Дає метастази і рецидивує, позначається як онкоцитарна карцинома незважаючи на відсутність клітинних ознак злоякісності. Код - 8290/3.

Макроскопічно рак слинної залози має щільну консистенцію, гомогенна, позбавлена капсули, на розрізі - від сірого до бурого і червоно-коричневого кольору іноді з вогнищами некрозу

Гістологічно онкоцитарна рак слинної залози є осередки, острівці і гнізда з великих округлих або полігональних клітин з ніжною зернистої оксифильной цитоплазмой і округлим центрально розташованим ядром, нерідко з вираженим ядерцем. Іноді зустрічаються багатоядерні клітини. У деяких пухлинах можуть зустрічатися ПРОТОКОВІЙ структури різного калібру Пухлинні клітини утворюють шари, стовпчасті утворення, трабекули і додатково - залізисті і псевдозалозисті поля. Гіалінова строма пухлини инфильтрирована Оксифільні гранулярними клітинами. Онкоцитарна рак слинної залози не має капсули і часто инфильтрирует прилеглу м'яз, лімфатичні судини і нерви. Характерні клітинна і ядерна атипія, поліморфізм. Пухлинні клітини захоплюють перінев- ральних структури, инфильтрируют тканини, скелетні м'язи і судини. Вони мають незначну кератінізацію або продукцію муцину PAS- реакція і реакція з альціан-блакитним є негативними.

Ультраструктурні дослідження, проведені Lee і Roth (1976), показали, що структура злоякісної Онкоцитома не відрізняється від структури доброякісного варіанту пухлини. Тільки відсутня базальна мембрана і іноді розширені міжклітинні проміжки. Діагноз злоякісної Онкоцитома грунтується на наявності дефекту інкапсуляції, місцевої, періневральной і васкулярної інвазії, регіонарних і віддалених метастазів.

Онкоцитарна природу клітин можна визначити різними гистохимическими способами забарвлення, які виявляють мітохондрії, а також використовувати іммуногістохіміче- ський метод з антимітохондріальні антитіла.

Иммуногистохимический метод допомагає відрізнити онкоцитарна карциному від доброякісної Онкоцитома. Використовуються антитіла Кі-67, альфа-1-антитрипсин.

Електронна мікроскопія виявляє велику кількість мітохондрій, часто мають ненормальну форму і розміри. Внугріцітоплазматіческіе просвіти вистелені микроворсинками, також виявляються краплі ліпідів. До іншим ультраструктурного ознак належать майже безперервна базальна пластинка рівномірно розташовані десмосоми і порушення розташування крист в мітохондріях.

Прогностично онкоцитарна рак слинної залози відноситься до високозлоякісних пухлин. Вона характеризується множинними місцевими рецидивами, наявністю регіонарних і віддалених метастазів. Мабуть, найбільш значущий прогностичний фактор - наявність або відсутність віддалених метастазів.

Міоепітеліальние рак слинної залози

Пухлина, що складається практично виключно з пухлинних клітин з міоепітеліальние дифференцировкой, що характеризується інфільтративним типом росту і здатністю метастазировать. Дана пухлина являє злоякісний аналог міоепітеліоми. Код - 8982/3.

Синонім: злоякісна міоепітеліома.

Макроскопічно міоепітеліальние рак слинної залози позбавлений капсули, але може рости вузлом і мати дуже чіткі межі. Розміри пухлини широко варіюють - від 2 до 10 см. Поверхня пухлини на розрізі має сірувато-білястий колір, може бути блискучою. У деяких пухлинах видно поля некрозу і кістозної дегенерації.

Торкаючись поширення міоепітеліальние карциноми, слід сказати, що пухлина може вражати прилеглу кістку. Зустрічається періневральная і судинна інвазія. Регіонарні і віддалені метастази зустрічаються нечасто, але можуть проявитися пізніше, з перебігом хвороби.

Гістологічно міоепітеліальние рак слинної залози характеризується багаточасточкові структурою. Тип клітин міоепітеліальние карциноми відображає свій доброякісний аналог, що зустрічається при міоепітеліоме. Пухлинні клітини часто веретеновідние, зірчастої форми, епітеліоподібно виду, плазмоцітоподобние (гіалінові) або, зрідка, вакуолізірованние по типу перснеподібних клітин. В інших пухлинах спостерігається тенденція до збільшення клітинного компонента складається з веретеновидних клітин нагадують саркому. Дуже рідко міоепітеліальние карцинома складається з мономорфной популяції світлих клітин з міоепітеліальние ознаками.

Пухлинні клітини можуть формувати солідні або пучкові структури, тип структури може також бути трабекулярную або ретикулярним. Але також пухлинні клітини можуть бути роз'єднані між собою рясної міксоідная або гиалинизированной стромой. Може зустрічатися кістозна або псевдокістозного дегенерація. Можна знайти дрібні ділянки з плоскоклітинної диференціюванням. Рідко міоепітеліальние рак слинної залози містить ПРОТОКОВІЙ структури з прорізами, покритими клітинами нелюмінального типу. Пухлина, що складається з досить великого числа протоковий структур, що вистилають великою кількістю справжніх люмінальной клітин, не повинна включатися в категорію «чистого» міоепітеліальние новоутворення.

У межах однієї і тієї ж пухлини знаходять різні типи структури і різноманітні види клітин. Дійсно, більшість міоепітеліальних карцином є менш моно- морфних, ніж доброякісна міоепітеліома. У них також може бути виявлена підвищена мітотична активність. Клітинний поліморфізм теж буває помітним, можуть виявлятися некрози. Проте, головна вимога для встановлення діагнозу - виявлення ознак інфільтративного і деструктивного росту, і це саме те властивість, яка відрізняє міоепітеліальние карциному від доброякісної міоепітеліальние пухлини.

Вважають, що міоепітеліальние рак слинної залози може виникати de novo, але слід підкреслити, що в половині випадків вона розвивається з попередньої плеоморфной аденоми або доброякісної міоепітеліоми, особливо з рецидивуючою.

Генетичні дослідження виявили нечасті порушення в цій пухлини - приблизно 25% випадків, переважно у вигляді різних хромосомних аберацій. Частіше за інших зустрічаються зміни в 8-й хромосомі.

Міоепітеліальние рак слинної залози - пухлина з агресивним характером росту, і клінічні результати лікування її різні. Приблизно 1/3 пацієнтів помирають від цього захворювання, інша третина - страждають від рецидивів пухлини, нерідко повторних, і, нарешті, ще одна третина - повністю виліковуються. Виражений клітинний поліморфізм і висока проліферативна активність корелюють з поганим прогнозом. Чи не спостерігається відмінностей в клінічному поведінці міоепітеліальние карциноми, зростаючої de novo і тих, що розвиваються з плеоморфние аденом і доброякісних міоепітеліом.

Молекулярно-генетичні методи показують хромосомні порушення в міоепітеліальних карциномах в 20-25% випадків, частіше ставляться до змін у 8-й хромосомі.

Рак слинної залози з плеоморфной аденоми

Визначається чинної класифікації ВООЗ як «плеоморфна аденома з якої виникла злоякісна пухлина». Код - 8941/3.

Синоніми: рак слинної залози з доброякісною змішаної пухлини, рак в плеоморфной аденомі, злоякісна змішана пухлина.

Макроскопічно рак слинної залози має вигляд чітко окресленого вузла, має капсулу, яка в деяких місцях може бути дефектною, инфильтрированной або зруйнованої пухлинними масами. Середні розміри карциноми з плеоморфной аденоми зазвичай удвічі перевищують такі його доброякісного аналога варіюючи, за різними даними, від 1,5 до 25 см. Пухлина не має чітких меж, можуть бути виражені ознаки інвазивного росту Іноді карцинома з плеоморфной аденоми має чіткі межі, зростає в вигляді рубця або виглядає повністю інкапсульованою.

На розрізі поверхня пухлини солідна, нагадує змішану пухлина, але є осередки крововиливу, кістозної дегенерації і некротичні ділянки, характерні для злоякісної пухлини.

Гістологічно рак слинної залози має картину плеоморфной аденоми з компонентами структури різних карцином. Ділянки зростання мають вигляд солідної, залозистої карциноми або епідермоїдного раку, але частіше за все необхідно диференціювати її з аденокарциномою і лускатої карциномою. У деяких місцях рак слинної залози диференціюється як лускатий епітелій, приймаючи картину первинного мукоепідермоідная раку середнього і високого ступеня злоякісності. До того ж залозиста карцинома має тенденцію утворювати папілярні, кістозні або трабекулярние структури.

Злоякісна трансформація плеоморфной аденоми характеризується появою гіперхроматічних, цитологічних помітних епітеліальних клітин в гиалиновой строме. Клітини инфильтрируют і руйнують структуру плеоморфной аденоми, захоплюючи нерви і судини. У деяких місцях пухлина має характер доброякісної, але клітинний поліморфізм і фігури мітозу в інших ділянках свідчать про злоякісному характері.

В окремих випадках переважає міксоідная речовина, хондроідной гнізда складаються з великих гіперхромних хондробластов, перемішаних з епітеліальних компонентом плеоморфной аденоми в різній пропорції. Хондроідной і міксоідная зони можуть бути помилково розцінені як елементи аденокарциноми. Зустрічаються області некрозу, геморагії і кальцифікати.

У деяких ділянках веретеноподібні клітини з витягнутим ядром і зазвичай незначною цитоплазмою видно в стромі. Веретеноподібні клітини розташовані дифузно або змішані з гігантськими клітинами, утворюючи псевдосаркоматозних ділянки.

Гістологічно співвідношення в пухлини доброякісного і злоякісного компонентів різниться суттєво від випадку до випадку. Іноді необхідно ретельне дослідження всього матеріалу, щоб знайти доброякісний компонент, який в окремих випадках може взагалі не виявлятися. Однак якщо є документальне підтвердження наявності в цьому ж місці видаленої хірургічним шляхом плеоморфной аденоми, то пухлина треба все одно класифікувати як карциному з плеоморфной аденоми.

Злоякісний компонент карциноми з плеоморфной аденоми найчастіше представлений низькодиференційований аденокарциномой (типу протокового раку СЖ або БДУ) або недиференційованим раком. Проте, може спостерігатися будь-яка форма раку СЖ.

Найбільш надійний діагностичний критерій - інвазивний і деструктивний ріст пухлини. Часто зустрічаються ядерна атипія і гіперхромазіей, але часом зустрічаються типи карциноми з плеоморфной аденоми, в яких атипия мінімальна. Ця ознака - атипія - визначає «грейд» пухлини і найбільш суттєво впливає на прогноз. Зазвичай є поля некрозу і також легко виявляються мітози.

Рак слинної залози з плеоморфной аденоми слід поділяти на неінвазивну, мінімально інвазивних (менше 1,5 мм інвазія в «екстракапсупярние» тканини), інвазивних (більше 1,5 мм інвазія пухлини в навколишні тканини). 

Перші дві групи мають дуже хороший прогноз, в той час як третя - вельми сумнівний. Відмінності між інвазивної та неінвазивної карциномою з плеоморфной аденоми засновані на виявленні ознак інвазії пухлини в навколишні тканини.

Недиференційований рак слинної залози в морфологічному поданні - злоякісна епітеліальна пухлина з округлих або веретеновидних клітин, яку не можна віднести ні до однієї з груп пухлин СЖ. Цей рак слинної залози не має будь-яких структур і ознак функціональної диференціювання. Мікроскопічно виділяють підтипи раку, в залежності від типу клітин. В даний час підтипи недиференційованого раку розглядаються як самостійні види.

Рак слинної залози складається з круглих, дрібних або середнього розміру анапластіческіх клітин, що утворюють шари або гнізда, розділені фіброзної гиалиновой стромой. Зустрічаються круглі, однорідні клітини, вільно лежать в стромі, що нагадують злоякісну лімфому або ретікулосаркому. Це так званий солідний шаровідноклеточний рак слинної залози.

Веретеноподібний тип пухлини представлений дрібними або середніх розмірів веретеноподібними клітинами, об'єднаними в групи або в ряди, які додатково переплітаються один з одним. Іноді присутні гігантські клітини. Пухлина нагадує веретеноклеточной саркому або зародкову міоматозний тканину, але клітини здатні до диференціювання. Є мітози, зони некрозу. Строма убога і зазвичай гиалиновая. Цей варіант пухлини може мати схожість з дрібноклітинною карциномою, описаної Koos з співавт. В 1972 р

Поліморфноклітинний рак слинної залози складається з анапластіческіх клітин різних розмірів і форми, дифузно розкиданих всюди в області ураження. Строма пухлини неплотная, гиалиновая. Пухлинні клітини инфильтрируют тканини, поширюючись на сусідні структури, проникають в судини і періневральние простору.

Лімфоепітеліальний рак слинної залози

Недиференційований рак слинної залози, що супроводжується вираженими непухлинна лімфоплазмоцітарной інфільтратами. Код - 8082/3.

Синоніми: лімфоепітеліоподобний рак слинної залози, злоякісна лімфоепітеліального пухлина, недиференційований рак з лімфоїдної стромой, недиференційований рак, рак з лімфоепітеліального пухлини.

Як варіант недиференційованого раку, одні вважають злоякісний аналог доброякісного лімфоепітеліального ураження, інші - як низькодиференційований плоскоклітинний рак з лімфоїдної стромой.

Макроскопічно рак слинної залози може бути чітко відмежовані або мати виражені ознаки інвазії в навколишню тканину залози і прилеглі до неї м'які тканини. Вузли пухлини мають щільну консистенцію і розміри від 1 до 10 см (в середньому 2-3 см).

Гістологічно рак слинної залози зростає у вигляді інфільтративних вогнищ, пучків, острівців, розділених лімфоїдної стромой. Пухлинні клітини мають нечіткі межі, світлу Оксифільні цитоплазму і овальне пухирчастих ядро з добре помітним ядерцем. Ядра зазвичай помірно варіюють за розмірами, хоча в окремих випадках бувають зовсім мономорфнимі. Зазвичай легко виявляються поля некрозу і безліч мітотичних фігур. Іноді пухлинні клітини мають «пухку» і веретеновидную форму і формують характерного вигляду пучки. Іноді зустрічаються фокуси плоскоклітинної диференціювання у вигляді збільшення обсягу оксифильной цитоплазми пухлинних клітин і появи нечітко виражених міжклітинних містків.

Рак слинної залози густо инфильтрирован лімфоцитами і плазматичними клітинами, часто з утворенням реактивних лімфоїдних фолікулів. Лімфоїдний компонент може бути настільки вираженим, що маскує епітеліальну природу пухлини. У деяких випадках в острівцях пухлини виявляються у великій кількості гістіоцити, створюючи картину так званого «зоряного неба». До іншим непостійним ознаками відносять: утворення «неказеозних» гранулем з наявністю або без гігантських багатоядерних клітин, відкладення амілоїду, формування кіст в острівцях деяких пухлин, періневральная або лімфоваскулярную інвазію.

Клітини пухлини Иммунореактивность щодо панцітокератіна і ЕМА. Лімфоїдні клітини представлені сумішшю Т- і В-клітин. Електронна мікроскопія виявляє ознаки плоскоклітинної диференціювання у вигляді десмосом і тонофиламентов.

У пухлинних клітинах за допомогою методів FISH або CISH можна виявити вірусну РНК і ДНК, що належить вірусу Епштейна-Барр. Иммуногистохимическое визначення мембранного протеїну 1 вірусу Епштейна-Барр більш вариабельно.

Диференціальний діагноз рак слинної залози проводиться з метастазом недиференційованого раку, злоякісної лімфомою, лімфоепітеліального сіалоаденіта, лімфаденомой, а також крупноклеточной недиференційованим раком. При лімфоепітеліального Сіалоаденіт немає вираженої клітинної атипії, присутній базальнамембрана, немає десмоппастіческой реакції строми, немає зв'язку з інфекцією, викликаної вірусом Епштейна-Барр. Для лімфаденоми характерно більш-менш виражене формування залізистих структур, немає клітинної атипії, немає десмоппастіческой строми і зв'язку з інфекцією, викликаної вірусом Епштейна-Барр. Більшість лімфоепітеліальних карцином ростуть de nоvо, але іноді вони можуть розвиватися в лімфоепітеліального Сіалоаденіт (колишня назва - міоепітеліальние сіалоаденіт). Повідомляють про сімейної схильності до лімфоепітеліального карциноме СЖ при домінантно успадковане тріхоепітеліома, що, імовірно, пов'язано з загальними генами-супрессорами.

Лимфоэпителиальная карцинома

Рідкісна пухлина, яка складає менше 1% всіх пухлин СЖ. Є расова схильність до захворювання: частіше хворіють ескімоси в арктичних регіонах (Гренландія, Канада, Аляска), південно-східні китайці і японці. Ескімоське плем'я інуїтів має найвищу в світі частоту зустрічальності із пухлин СЖ більшість з яких представлено лімфоепітеліального карциномою. Легке переважання жінок, часте залучення привушної залози, більш часте спостереження запущених стадій захворювання і, ймовірно, більш агресивне клінічний перебіг захворювання - все це зазначено у інуїтів. Вік хворих лімфоепітеліального карциномою лежить в широкому діапазоні - 10-90 років, найбільш часто хворіють лиця 40-50 років.

Етіологічно рак слинної залози майже в 100% випадків є зв'язок лімфоепітеліального карциноми СЖ з вірусом Епштейна-Барр в ендемічних районах, що передбачає важливу роль цього вірусу в онкогенезе. Серологічне дослідження виявляє підвищені титри антитіл до капсидному і / або до ядерного антигену вірусу Епштейна-Барр більш, ніж у 50% пацієнтів з лімфоепітеліального карциномою в ендемічних районах. У хворих з неендемічних районів вірус Епштейна-Барр виявляється в рідкісних випадках. Ці дані вказують на цілий комплекс взаємодій етнічних, географічних і вірусних чинників в патогенезі лімфоепітеліального карциноми СЖ.

Локалізація лімфоепітеліального карциноми в 80% спостережень пов'язана з привушної СЖ за нею йде піднижньощелепна СЖ. Зрідка лімфоепітеліального карцинома виникає в малих СЖ ротової порожнини і ротоглотки.

Клінічно лімфоепітеліального карцинома являє собою збільшення привушної і подніжнечепюстной СЖ нерідко тривало існуюче, але з раптово швидким зростанням. Біль може бути відсутнім. У запущених стадіях пухлина може бути спаяна з навколишніми тканинами або шкірою. Ураження лицьового нерва зустрічається не більше ніж в 20% випадків. Метастази в лімфатичних вузлах спостерігаються в 10-40% випадків. Чи не відзначається ні клінічних, ні серологічних даних, що підтверджують зв'язок захворювання з синдромом Шегрена.

Оскільки лімфоепітеліальний рак слинної залози морфологічно не відрізняється від назофарингеального раку (який зустрічається набагато частіше), важливо також брати і досліджувати біопсію з носоглотки до того, як стверджувати первинну природу пухлини в якості лімфоепітеліального карциноми СЖ.

Лімфоепітеліальний рак слинної залози має схильність до метастатичному поширенню в регіонарні лімфатичні вузли. Приблизно в 20% випадків виявляються віддалені метастази, серед локалізацій яких частіше зустрічаються легкі, печінку, кістки і головний мозок. Характерна лімфоппазмоцітарная інфільтрація, виражена в первинної пухлини, може бути слабкою або взагалі бути відсутнім в метастазах.

Прогностично у пацієнтів з комбінованим лікуванням (операція з променевою терапією) 5-річна виживаність досягає 75-86%, незважаючи на можливість місцевого рецидиву Головним і найбільш значущим прогностичним фактором є стадія захворювання. Були спроби класифікувати «грейд» лімфоепітеліального карциноми в залежності від числа мітозів і ступеня клітинного поліморфізму, проте на даний момент немає такої системи підрозділу лімфоепітеліального карциноми за ступенем злоякісності, яка була б загальноприйнята або хоча б широко поширена.

Дрібноклітинний рак слинної залози

Рідкісний рак слинної залози, що характеризується проліферацією дрібних анаплазуються ванних клітин з незначною цитоплазмою, ніжним ядерним хроматином і непомітними ядерця. Код - 8041/3.

Синоніми: дрібноклітинний недиференційований рак слинної залози, дрібноклітинний анапласгіческій рак, овсяноклеточний рак, нейроендокринний рак.

Дрібноклітинний рак слинної залози становить менше 1% всіх пухлин СЖ і приблизно - 2% злоякісних пухлин СЖ. Вік більшості пацієнтів на момент постановки діагнозу - старше 50 років, але, тим не менш, пухлина описана і у молодих осіб. Кілька частіше дане новоутворення вражає чоловіків.

Локалізація пухлини пов'язана з великими і з малими СЖ а найбільш часто зустрічається в привушної СЖ

Клінічно пацієнти на рак слинної залози скаржаться на безболісну, швидко зростаючу протягом декількох місяців пухлина. Збільшення шийних лімфатичних вузлів і параліч мімічних м'язів - часті знахідки. Паранеопластический синдром, пов'язаний з продукцією ектопічних гормонів, не характерний.

Макроскопічно дрібноклітинний рак слинної залози - щільна пухлина з нечіткими межами, часто з ознаками інфільтрації сусідній паренхіми СЖ і прилеглих м'яких тканин. Пухлина зазвичай має сіруватий або білястий колір, як правило, з ділянками крововиливів і некрозу.

Гістологічно дрібноклітинний рак слинної залози характеризується пучками, гніздами неправильної форми, що складаються з анапластіческіх клітин і різної кількості фіброзної строми. Гнізда пухлинних клітин можуть формувати палісадні структури по периферії пухлини. Зрідка видно розеткоподобние структури. Пухлинні клітини за розміром зазвичай в 2-3 рази більше, ніж зрілі лімфоцити, і мають округле або овальне ядро з незначною цитоплазмою. Іноді зустрічаються поодинокі полігональні, а також великі клітини. Хроматин в ядрах ніжний, а ядерця непомітні або відсутні. Межі клітин визначаються погано, і часто спостерігається «нашарування» ядер один на одного. Виявляють безліч мітотичних фігур. Пухлина може мати дрібні і рідкісні фокуси протоковой диференціювання. Також описані фокуси плоскоклітинної диференціювання. Часте явище - великі поля некрозу, крововиливи, ознаки періневральной інвазії.

Дрібноклітинний рак слинної залози в цілому має несприятливий прогноз: місцеві рецидиви і віддалені метастази виникають більш ніж у 50% пацієнтів. Метастазування в регіонарні лімфатичні вузли шиї спостерігається рідше, ніж віддалене метастазірваніе. Рівень 5-річної виживаності при дрібноклітинною карциноме коливається від 13 до 46%, за даними різних авторів. Рівень виживання ще нижче у хворих первинною пухлиною, розмірами більше 3 см, негативним забарвленням на цитокератин 20 і зниженою Иммунореактивность до нейроендокринним маркерами.