Рецидивуючий цистит у жінок - Причини та патогенез

Понад 95% неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів спричинені одним мікроорганізмом. Найпоширенішими збудниками є грамнегативні ентеробактерії, зазвичай Escherichia coli (70-95% випадків). Другим за частотою виявленням збудником є Staphylococcus saprophyticus (5-20% усіх неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів), який дещо частіше виділяється у молодих жінок. Значно рідше причинами рецидивуючого циститу у жінок є Klebsiella spp. або Proteus mirabilis. У 1-2% випадків збудниками неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів є грампозитивні мікроорганізми (стрептококи групи B та D). Збудниками циститу можуть бути Mycobacterium tuberculosis та, рідко, бліда трепонема. Однак у 0,4-30% випадків патогенна мікрофлора в сечі пацієнтів не виявляється. Урогенітальна інфекція (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) безсумнівно відіграє певну роль в етіології уретриту та циститу у жінок. Існують наукові дані, що, наприклад, U. urealiticum, як правило, реалізує свої властивості в асоціації з іншими патогенними (умовно-патогенними) мікроорганізмами, а розвиток запального процесу залежить від масивності дисемінації. У зв'язку з цим велике значення мають дані, що вказують на колонізацію урогенітальних органів приблизно у 80% здорових жінок статевого віку U. urealiticum, яка, очевидно, може в деяких випадках реалізувати патогенні властивості. Уреаплазмова інфекція служить своєрідним провідником, сприяючи інфікуванню урогенітальних органів умовно-патогенними мікроорганізмами (ендогенними та екзогенними) та реалізації властивостей останніх.

Неускладнені інфекції сечовивідних шляхів характеризуються рецидивами, які у 90% випадків пов'язані з повторною інфекцією. Встановлено, що у 50% жінок після епізоду циститу розвивається рецидив протягом року, у 27% молодих жінок рецидив – протягом 6 місяців, а у 50% пацієнток рецидиви трапляються більше трьох разів на рік. Таку високу частоту рецидивів можна пояснити такими факторами:

• анатомо-фізіологічні особливості жіночого організму – коротка та широка уретра, близькість до природних резервуарів інфекції (пряма кишка, піхва);
• часті супутні гінекологічні захворювання, запальні процеси у піхві, гормональні порушення, що призводять до дисбактеріозу піхви та розмноження в ній патогенної мікрофлори;
• генетична схильність;
• здатність грамнегативних мікроорганізмів, що викликають інфекційний процес в уретрі та сечовому міхурі, прикріплюватися до епітеліальних клітин за допомогою фімбрій та ворсинок;
• частота статевих актів та характеристики використовуваних контрацептивів.

Найповнішою вважається класифікація циститу А. В. Люлько, яка враховує етіологію та патогенез, ступінь поширеності запального процесу, клінічну картину захворювання та морфологічні зміни стінки сечового міхура.

За особливостями патогенезу рецидивуючого циститу у жінок:

• первинний:
• вторинний.
• хімічний;
• термічний;
• токсичний;
• ліки;
• нейрогенний;
• радіація;
• інволюційний;
• післяопераційний;
• паразитичний:
• вірусний.

Нижче за течією:

• гострий;
• хронічні (латентні, рецидивуючі).

За поширеністю запального процесу:

• дифузний:
• вогнищевий (шийний, тригоніт).

Залежно від характеру та глибини морфологічних змін:

• Гострий:
  • катаральний;
  • геморагічний;
  • грануляція:
  • фібринозний:
  • виразковий;
  • гангренозний;
  • флегмонозний.
• Хронічний:
  • катаральний;
  • виразковий;
  • поліпозний;
  • кістозний;
  • інкрустація;
  • некротичний.

Запропоновано наступну класифікацію хронічного циститу.

• Хронічний латентний цистит:
  • хронічний латентний цистит зі стабільним латентним перебігом (відсутність скарг, лабораторних та бактеріологічних даних, запальний процес виявляється лише ендоскопічно);
  • хронічний латентний цистит з рідкісними загостреннями (активація запалення гострого типу, не частіше одного разу на рік);
  • латентний хронічний цистит з частими загостреннями (двічі на рік або більше, як гострий або підгострий цистит).
• Хронічний цистит (персистуючий) сам по собі – позитивні лабораторні та ендоскопічні дані, стійка симптоматика за відсутності порушення резервуарної функції сечового міхура.
• Інтерстиціальний цистит (ІЦ) – це стійкий больовий синдром, виражені клінічні симптоми, іноді зі зниженням резервуарної функції сечового міхура.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Інтерстиціальний цистит

Інтерстиціальний цистит – це самостійна нозологічна форма, яка потребує окремого розгляду.

Одним із пояснень частішого інфікування сечового міхура та розвитку циститу у жінок вважається особливість їхнього сечовипускання: обертальна гідродинаміка сечі в момент спорожнення сечового міхура може супроводжуватися інфікуванням сечового міхура (уретровезикальний рефлюкс).

За даними російських дослідників, до 59% жінок, які страждають на хронічне неспецифічне запалення нижніх сечовивідних шляхів, мають ознаки інфравезикальної обструкції. У більшості випадків зона обструкції локалізується в шийці сечового міхура та проксимальній частині уретри. Є дослідження, які показують роль фіброепітеліальних поліпів, що викликають ВВО, що призводить до вторинних дивертикулів сечового міхура, уретерогідронефрозу, хронічного пієлонефриту у жінок з тривалим циститом. Хламідії та мікоплазми можуть викликати гострі та хронічні форми циститу, що супроводжуються проліферативними змінами слизової оболонки. Експеримент довів, що введення U. urealiticum у сечовий міхур щурів викликає розвиток запального процесу, що супроводжується утворенням струвітних каменів сечового міхура та пошкодженням слизової оболонки, переважно гіперпластичного характеру. Крім того, експериментально та клінічно доведена роль урогенітальних інфекцій в етіології рецидивуючого циститу та необструктивного пієлонефриту у жінок. За деякими даними, урогенітальні інфекції методом ПЛР виявлені у 83% пацієнток з пієлонефритом та у 72% пацієнток з рецидивуючим циститом. Концепція висхідної інфекції сечового міхура у жінок підтверджена численними зарубіжними та вітчизняними дослідниками.

Порушення бар'єрних властивостей слизової оболонки статевих органів, спричинене різними причинами, наявністю урогенітальних інфекцій, супутніми гінекологічними захворюваннями, призводить до бактеріальної колонізації цих зон та створює умови для формування резервуара інфекції біля зовнішнього отвору уретри, а часто й у її дистальному відділі. Враховуючи наявність супутніх інфекційних захворювань жіночих статевих органів, можна припустити ймовірність декомпенсації антиінфекційних факторів резистентності та створення умов для вторгнення мікроорганізмів, зокрема U. urealiticum, у сечовий міхур.

Бактеріальне вторгнення в сечовий міхур не вважається основною умовою розвитку запального процесу, і це підтверджується клінічними та експериментальними дослідженнями. Сечовий міхур у жінок має значну резистентність, що зумовлено низкою антибактеріальних механізмів, які постійно та ефективно діють у здорових жінок. Уротелій продукує та виділяє на поверхню мукополісахаридну речовину, покриваючи поверхню клітин та утворюючи захисний шар, що діє як антиадгезивний фактор. Формування цього шару є гормонозалежним процесом: естрогени впливають на його синтез, прогестерон – на його секрецію епітеліальними клітинами. У нормі сеча має бактеріостатичну дію, що зумовлено низьким значенням pH, високою концентрацією сечовини та осмолярністю. Крім того, сеча може містити специфічні або неспецифічні інгібітори росту бактерій IgA, G та sIgA.

Однак, адгезія бактерій до уроепітеліальних клітин є одним із важливих патогенних факторів розвитку інфекції сечовивідних шляхів. Вона реалізується двома способами:

• співіснування з клітиною-господарем за допомогою єдиного глікокаліксу (персистенція);
• пошкодження глікокаліксу та контакт з клітинною мембраною.

Адгезивні мікроорганізми зазвичай не виявляються, оскільки вони не створюють колоній на поживних середовищах. Саме тому їхня участь у розвитку рецидивуючих інфекцій недооцінюється. Уропатогенні штами E. coli містять білкові структури (адгезини, піліни), що відповідають за адгезивну здатність бактерій. Мікроорганізми зв'язуються один з одним через фімбрії та переносять генетичний матеріал - плазміди, за допомогою яких транспортуються всі фактори вірулентності. Уропатогенні штами E. coli відрізняються адгезинами (фімбріальними та нефімбріальними). Різні типи адгезинів (P, S, AFA) тропні до різних типів епітелію. Штами E. coli - носії адгезину P міцно зростаються з перехідним та плоским епітелієм уретри та демонструють тропізм до ниркової паренхіми. Один штам уропатогенної E. coli може синтезувати генетично різні адгезини. Різноманітність захисних властивостей бактерій визначає можливість персистенції мікроорганізмів у сечостатевій системі людини. Генетичні фактори макроорганізму визначають схильність до рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів та наявність специфічних рецепторів для різних мікроорганізмів на слизових оболонках.

У жінок з «вагіналізацією уретри» під час статевого акту може бути пошкоджений епітеліальний шар уретри, що створює умови для її колонізації кишковою та вагінальною мікрофлорою. Для виключення аномалій розташування зовнішнього отвору уретри пацієнтку повинен оглянути гінеколог. Клінічне обстеження також включає оцінку стану слизової оболонки передодня піхви, зовнішнього отвору уретри, визначення його топографії за допомогою проби О'Доннела (вказівний та середній пальці руки, введеної у вхід уретри, розводять латерально та одночасно чинять тиск на задню стінку піхви). Одночасно оцінюється ригідність залишків гіменального кільця, що викликають внутрішньопіхвове зміщення уретри під час статевого акту, а також її розширення (фактор постійного інфікування нижніх сечовивідних шляхів, що сприяє розвитку та частому рецидиву хронічного циститу). Стан уретри та парауретральних тканин оцінюється пальпацією.

У 15% випадків часте болісне сечовипускання може бути викликане вагінітом.

Необґрунтованість та нераціональність антибактеріальної терапії є факторами, що призводять до хронізації процесу та порушень імунорегуляторних механізмів. Повторне призначення антибіотиків однієї й тієї ж групи призводить до формування резистентних штамів.

Досить часто виникнення циститу пов'язують з катетеризацією сечового міхура після хірургічних втручань. Особливу увагу слід звернути на небезпеку занадто частих процедур, що проводяться без достатніх показань. Внутрішньоміхурові маніпуляції (наприклад, взяття сечі катетером для бактеріологічного аналізу) також можуть призвести до розвитку хронічного циститу, який важко піддається лікуванню, спричиненого полімікробною госпітальною мікрофлорою.

Хронічний цистит може виникати на тлі новоутворень сечового міхура, центрального парезу, стриктур уретри, туберкульозу, перенесених травм.

При хронічному циститі в патологічний процес зазвичай залучаються всі три шари стінки сечового міхура, що призводить до різкого потовщення останнього. Фізіологічна місткість сечового міхура значно знижена. Як і при гострому циститі, патологічні зміни захоплюють трикутник Лієто та дно сечового міхура, локалізуючись переважно навколо його гирла та шийки.