Рецидивуючий цистит у жінок - Лікування

Лікування рецидивуючого циститу у жінок має бути комплексним (етіологічним та патогенетичним) та спрямованим, перш за все, на усунення причин частого рецидивування інфекції нижніх сечовивідних шляхів.

Цистит – це інфекційне захворювання, тому без збудника інфекції немає.

Наразі розроблено патогенетично обґрунтовані алгоритми консервативного лікування рецидивуючого циститу у жінок. Патогенетичні методи терапії включають хірургічне лікування рецидивуючого циститу у жінок, спрямоване на корекцію анатомічних змін та усунення причин уродинамічних порушень.

У разі грубих гіперпластичних змін тканини шийки сечового міхура необхідно провести хірургічне лікування рецидивуючого циститу у жінок, спрямоване на усунення обструкції та відновлення нормальної анатомії: меатомія, ТУР шийки сечового міхура. Поєднання внутрішньої уретротомії та ТУР шийки сечового міхура перед початком медикаментозного лікування сприяє покращенню його результатів. За наявності псевдополіпозу шийки сечового міхура та проксимального відділу уретри на тлі хронічного циститу методом вибору є трансуретральна електровапоризація шийки сечового міхура та проксимального відділу уретри, що усуває причину захворювання та є найважливішим компонентом комплексної терапії, що підвищило ефективність лікування в 1,98 раза.

Якщо виявлено дистопію уретри, рекомендується хірургічна корекція положення уретри в обсязі транспозиції уретри та розсічення уретрогіменальних спайок.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Антибактеріальне лікування рецидивуючого циститу у жінок

Етіологічним лікуванням рецидивуючого циститу у жінок є антибактеріальна терапія.

Вибір антимікробного препарату повинен ґрунтуватися на даних мікробіологічного дослідження. Якщо при гострому неускладненому циститі перевагу слід надавати коротким курсам антибактеріальної терапії (3-5 днів), то при хронічному рецидивуючому захворюванні для повної ерадикації збудника тривалість антибіотикотерапії повинна становити не менше 7-10 днів.

Згідно з рекомендаціями Європейської та Американської урологічних асоціацій щодо лікування інфекцій сечовивідних шляхів, стандартна емпірична антибактеріальна терапія для дорослих невагітних жінок з гострим циститом включає ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) або триметоприм (за відсутності резистентності більше 10-20% у регіоні). За наявності резистентності до цих препаратів препаратами вибору є фторхінолони для перорального застосування, що призначаються протягом трьох днів, нітрофурантоїн (протягом семи днів), фосфоміцин та трометамол (в одноразовій дозі 3 г). Дітям призначають інгібітор-захищені пеніциліни та цефалоспорини першого-третього покоління (перорально), вагітним – цефалоспорини першого-третього покоління, фосфоміцин трометамол (одноразово), нітрофурантоїн (у другому триместрі вагітності). Всі вищезазначені препарати призначають перорально в амбулаторних умовах. При рецидивуючих інфекціях сечовивідних шляхів антибактеріальна терапія призначається з урахуванням збудника, виділеного під час бактеріологічного дослідження, та його чутливості до антибіотиків.

У міжнародному дослідженні ARESC фосфоміцин, трометамол, нітрофурантоїн та ципрофлоксацин вважаються препаратами, до яких чутливість збудників становить понад 90%. Так, згідно з останніми дослідженнями, для емпіричної терапії використовуються фосфоміцин та трометамол у дозі 3 г, нітрофурантоїн (протягом п'яти днів), фторхінолони (ципрофлоксацин, норфлоксацин протягом трьох днів). Системні фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин) вважаються препаратами вибору при лікуванні рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів. Вони мають дуже високу активність проти кишкової палички та інших грамнегативних збудників урологічних інфекцій, створюючи високу концентрацію в тканинах та сироватці крові.

У дослідженнях UTIAP-1 та UTIAP-11 (2004) було виявлено високу стійкість E. coli до ампіциліну та ко-тримоксазолу, що не дозволяє рекомендувати ці препарати для лікування інфекцій сечовивідних шляхів. Застосування ко-тримоксазолу вважається прийнятним лише в тих регіонах, де частота резистентності E. coli не перевищує 20%. Якщо немає інформації про місцеву резистентність до антибіотиків, препарат не слід застосовувати.

Нефторовані хінолони – піпемідова кислота та оксолінова кислота втратили свою провідну роль через високу стійкість збудників. Їм відведена роль препаратів, застосування яких можливе на стадії реконвалесценції при неускладнених інфекціях сечовивідних шляхів.

Якщо виявлено ІПСШ, призначається курс антибактеріальної терапії, що включає макроліди, тетрацикліни та фторхінолони, спрямований на знищення збудника. Потім проводиться контрольне бактеріологічне дослідження.

Незважаючи на використання сучасних антибактеріальних та хіміотерапевтичних препаратів, що дозволяють швидко та ефективно пригнічувати рецидиви інфекцій сечовивідних шляхів та зменшувати їх частоту шляхом призначення низьких профілактичних доз препаратів протягом тривалого періоду, антимікробна терапія пов'язана з низкою проблем. Альтернативним підходом до лікування інфекцій сечовивідних шляхів є стимуляція власних імунних механізмів пацієнта, спрямованих проти патогенної мікрофлори, шляхом перорального застосування імунотерапевтичних препаратів. Одним з них є ліофілізований білковий екстракт, отриманий шляхом фракціонування лужного гідролізату деяких штамів E. coli. Бактеріальний лізат E. coli (уро-Ваксом) випускається в капсулах, кожна з яких містить 6 мг стандартизованих фракцій. Стимуляція неспецифічних механізмів імунного захисту цим засобом є прийнятною альтернативою, такою ж ефективною, як і низькодозована тривала хіміопрофілактика, яка вважається загальноприйнятим методом профілактики інфекцій сечовивідних шляхів. Препарат застосовують по одній капсулі на день натщесерце протягом 3 місяців, потім по одній капсулі на день натщесерце протягом 10 днів щомісяця (тривалість курсу - 6 місяців). Прийом препарату рекомендується після специфічної терапії.

Розглядаючи питання лікування рецидивуючого циститу у жінок, необхідно звернути увагу на використання полівалентних бактеріофагів, що особливо важливо для пацієнток з полівалентною алергією на антибактеріальні препарати або наявністю мультирезистентних збудників. Незважаючи на відсутність плацебо-контрольованих досліджень застосування піобактеріофагів, клінічна ефективність цих препаратів не викликає сумнівів.

Рослинні діуретики використовуються як метод профілактики рецидивів інфекцій сечовивідних шляхів та на етапі амбулаторного подальшого лікування. Канефрон Н1 – комбінований рослинний лікарський засіб, до складу якого входять золототисячник (Gentianaceae), любисток (Apiaceae), розмарин (Lamiaceae). Він має комплексну дію: сечогінну, спазмолітичну, протизапальну, антиоксидантну, антимікробну та нефропротекторну. Препарат підвищує ефективність антибактеріальної терапії та збільшує безрецидивний період хронічних інфекцій сечовивідних шляхів. Застосовувати по 50 крапель або два драже тричі на день протягом 2-3 місяців.

Поряд із загальними методами лікування, можливе проведення інстиляцій суспензії гідрокортизону, гепарину натрію та інших мукополісахаридів, подібних за структурою до глікозаміногліканів стінки сечового міхура, що сприяють відновленню її цілісності та стабілізації тучних клітин.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Принципи лікування рецидивуючого циститу у жінок

Пацієнтам з часто рецидивуючими неускладненими інфекціями сечовивідних шляхів (більше двох загострень протягом 6 місяців та більше трьох загострень протягом одного року) призначається профілактичне лікування. Існує 4 основні підходи до профілактичної антибактеріальної терапії:

• Тривале профілактичне застосування низьких доз одного з фторхінолонів (норфлоксацин 200 мг, ципрофлоксацин 125 мг, пефлоксацин 800 мг/тиждень), або нітрофурантоїну (50-100 мг), або ко-тримоксазолу (240 мг), або фосфоміцину та трометамолу (3 г) кожні десять днів протягом 3 місяців. Під час вагітності призначають цефалексин (125 мг/добу) або цефаклор (250 мг/добу).
• Пацієнтам з рецидивуючими неускладненими інфекціями сечовивідних шляхів, пов'язаними зі статевим актом, рекомендується приймати препарат після коїтусу. Такий профілактичний режим зменшує дозу препарату, частоту побічних реакцій та селекцію резистентних штамів.
• Пацієнтам з рідкісними рецидивами неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів, які не мають можливості звернутися до лікаря, може бути рекомендовано самостійний прийом антибактеріального препарату. Для підтвердження елімінації збудника доцільно провести бактеріологічне дослідження сечі через 1-2 тижні після закінчення прийому препарату.
• Для жінок у постменопаузі, за відсутності протипоказань (наявність гормонозалежних пухлин), рекомендується періуретральне або інтравагінальне застосування гормональних кремів, що містять естрогени. Лікування цієї групи пацієнток повинно включати застосування місцевих гормональних препаратів (після виключення гормонозалежних пухлин внутрішніх статевих органів), таких як естріол (первагінум), для нормалізації естрогенного фону. Супозиторії або крем призначають щодня протягом тижнів, потім по одному супозиторію на ніч через день протягом тижня, з подальшим переходом на підтримуючий курс (двічі на тиждень протягом тривалого часу - від року і більше). Динамічне спостереження проводиться для своєчасної діагностики гормонально-активних захворювань внутрішніх статевих органів.
• Суворе дотримання показань до інвазивних урологічних процедур та обов'язкове використання антибіотикопрофілактики перед їх проведенням.

Медикаментозна посткоїтальна профілактика циститу ефективна за умови виключення таких факторів ризику, як ІПСШ, запальні захворювання статевих органів та аномалії розташування зовнішнього отвору уретри.

Хронічний цистит рідко є самостійним захворюванням. Саме тому необхідний комплексний підхід до діагностики (з встановленням причини захворювання), лікування (повинно бути етіологічним та патогенетичним) та профілактики.

Лейкоплакія – це біляста пляма на видимих слизових оболонках (порожнини рота, сечовивідних органів, шийки матки тощо). Морфологічне дослідження ділянок лейкоплакії виявляє метаплазію перехідного епітелію в багатошаровий плоский епітелій (іноді зі зроговінням). З моменту першого опису лейкоплакії сечового міхура було запропоновано різні теорії її походження: дефекти ембріонального розвитку, вплив специфічної інфекції (туберкульоз, сифіліс), дефіцит вітаміну А. Ці припущення зараз спростовані. Довгий час була прийнята запальна теорія походження лейкоплакії сечового міхура, на користь якої висловився П.А. Герцен (1910). Однак у роботах зарубіжних морфологів показано, що епітеліальна метаплазія супроводжується набряком підлеглої тканини та розширенням судин, але не вираженим запаленням. За аналогією з ураженнями інших локалізацій багато авторів розглядали лейкоплакію сечового міхура як передраковий стан, проте немає жодного достовірного спостереження переходу лейкоплакії сечового міхура в рак. У світлі сучасних досліджень, лейкоплакія – це патологічний процес, що характеризується порушенням основних функцій багатошарового плоского епітелію (відсутність утворення глікогену та виникнення зроговіння, які відсутні в нормі).

Наведені вище дані підтверджують роль урогенітальних інфекцій (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex I, II) в етіології уретриту та циститу у жінок. Водночас показано, що збудники урогенітальних інфекцій викликають незвичайні запальні ураження тканин сечовивідних шляхів, відмінні від тих, що викликані неспецифічною мікрофлорою (E. coli та ін.). У наукових роботах показано, що у відповідь на проникнення інфекції в уротелій постійно виникають різні форми дистрофічних уражень: вакуолярна, балонна та ретикулярна дистрофія клітин остистого шару, дрібні вогнища акантолізу з утворенням губчастоподібних везикул. Вогнища плоскоклітинної метаплазії часто поєднуються з перехідним епітелієм без ознак проліферації, але частіше з гіперпластичним уротелієм. У проліферуючому та непроліферуючому перехідному епітелії спостерігається дисоціація та десквамація парасолькових клітин поверхневого шару. Показано, що у пацієнтів зі стійкою дизурією та позивами до сечовипускання з бактеріурією або без неї під час цистоскопії з біопсією виявляється плоскоклітинна метаплазія з субмукозним фіброзом різного ступеня тяжкості. Цікаво, що бактеріурія була відсутня з вираженими морфологічними змінами. Інфекція є етіологічним фактором пошкодження уротелію та формування метаплазії, тоді як подальша альтерація відбувається незалежно від неї та призводить до стійкої дизурії. У пацієнтів з плоскоклітинною метаплазією відзначається підвищена проникність епітелію, адаптивна перебудова уротелію неможлива при фізіологічному наповненні сечового міхура, що призводить до дифузії компонентів сечі в інтерстицій та розвитку частого болісного сечовипускання, виникнення болю над лобком, в уретрі тощо. Основним етапом патогенезу лейкоплакії сечового міхура вважається руйнування нормального глікозаміногліканового шару стінки сечового міхура під впливом урогенітальних інфекцій. Навіть після ерадикації збудника після курсу специфічної антибактеріальної терапії клінічні симптоми зберігаються.

Таким чином, враховуючи постійно зростаючу питому вагу первинних неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів та хронічних процесів з частими рецидивами у структурі запальних урологічних захворювань, що виникають на тлі безсимптомної урогенітальної інфекції, етіологічна роль останніх у патогенезі неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів потребує подальшого вивчення та розробки тактики лікування цієї категорії пацієнтів.

За деякими даними, з 2005 по 2007 рік було обстежено 70 пацієнток віком від 16 до 40 років з рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів та стійкою дизурією. Усім їм було проведено загальний аналіз та бактеріологічне дослідження сечі. Для діагностики ІПСШ було проведено дослідження з використанням ПЛР-серологічної діагностики у двох біотопах – з цервікального та уретрального каналів. Усім пацієнткам було проведено вагінальне обстеження та тест О'Доннелла. Цистоскопію було проведено 54 жінкам з тривалістю захворювання більше двох років. При бактеріологічному дослідженні сечі у 44 (63%) пацієнток виявлено ріст мікрофлори, у 30 (43%) зразках – виділено E. coli. Наявність збудників ІПСШ методом ПЛР виявлено у 51 (73%) пацієнтки: Ureaplasma urealyticum (біовар Parvo) – у 24 (34%), Chlamydia trachomatis, Herpes simplex I, II типу – у 16 (23%); у решти пацієнток виявлено змішану інфекцію. Під час вагінального обстеження у 24 жінок з рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів виявлено вагінальну ектопію зовнішнього отвору уретри. Серед пацієнток, яким було проведено цистоскопію, у 4) 26 було діагностовано лейкоплакію шийки сечового міхура та міхурового трикутника з морфологічною картиною плоскоклітинної метаплазії епітелію та руйнування глікозаміногліканового шару. Плоскоклітинна папілома виявлена у двох жінок, псевдополіпоз шийки сечового міхура виявлено у трьох обстежених жінок.

Незважаючи на те, що ендоскопічна картина лейкоплакії сечового міхура досить характерна (картина «танучого снігу»), гістологічне підтвердження діагнозу необхідне. Диференціальну діагностику слід проводити з плоскоклітинною папіломою та, в рідкісних випадках, з раком сечового міхура.

Після морфологічного підтвердження діагнозу можна проводити лікування. Патогенетично обґрунтованим лікуванням лейкоплакії вважається ерадикація збудників ІПСШ.

На жаль, пошкоджений уротелій не відновлюється, і клінічна картина не регресує лише за допомогою антибактеріальної терапії. Ймовірно, необхідне продовження лікування, спрямованого на відновлення зруйнованого шару глікозаміногліканів. Наразі тривають клінічні випробування внутрішньоміхурового введення екзогенних аналогів глікозаміногліканів (гепарин натрію, гіалуронова кислота, хондроїтинсульфат, полісульфат натрію пентозану тощо) у цієї категорії пацієнтів. Попередні дані демонструють високу ефективність цього методу лікування. ТУР проводиться лише за неефективності лікування або за наявності псевдополіпів.

Лікування рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів

• Патогенетичне лікування рецидивуючого циститу у жінок.
  • Корекція анатомічних порушень. Пацієнтам, у яких розвинувся хронічний цистит на тлі «вагіналізації» зовнішнього отвору уретри, рекомендується транспозиція уретри та розсічення уретрогіменальних спайок поза загостренням хронічного процесу.
  • Лікування ІПСШ. Препарати вибору: макроліди (джозаміцин, азитроміцин, мідекаміцин), тетрацикліни (доксициклін), фторхінолони (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин).
  • Посткоїтальна профілактика.
  • Лікування запальних та дисбіотичних гінекологічних захворювань.
  • Корекція гігієнічних та сексуальних факторів.
  • Корекція імунних порушень. Використовуються неспецифічні імуномодулятори (діоксометилтетрагідропіримідин по 0,5 г 3 рази на день протягом 20-40 днів).
  • Місцеве лікування рецидивуючого циститу у жінок. Внутрішньоміхурові інфузії мукополісахаридів (25 000 ОД гепарину натрію один раз на день протягом 10 днів), структурно подібних до глікозаміногліканів стінки сечового міхура, що сприяють відновленню її цілісності та стабілізації тучних клітин.
  • Як метод профілактики рецидивів інфекцій сечовивідних шляхів та на етапі амбулаторного подальшого лікування використовуються сечогінні засоби та рослинні комбіновані препарати (Канефрон).
• Етіологічним лікуванням рецидивуючого циститу у жінок є антибактеріальна терапія.
  • Тривалість до 7-10 днів.
  • Препарат необхідно підбирати з урахуванням чутливості виділеного збудника до антибактеріальних препаратів.
  • Антибіотики з бактерицидною дією призначаються:
    • при неускладнених інфекціях нижніх сечовивідних шляхів (якщо виключені ІПСШ) застосовують фосфоміцин, трометамол, фторхінолони (норфлоксацин) та нітрофурантоїн;
    • За наявності ІПСШ препаратами вибору є макроліди (джозаміцин, азитроміцин, мідекаміцин), тетрацикліни (доксициклін), фторхінолони (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин).
  • Противірусне лікування рецидивуючого циститу у жінок при виявленні генітального герпесу: ацикловір, валацикловір, фамцикловір.
  • Імунобіотерапія препаратом Уро-Ваксом.

Одним із найперспективніших препаратів є Лавомакс (тилорон) – синтетичний низькомолекулярний індуктор інтерферону, ефективний при пероральному прийомі. Препарат має імуномодулюючу та противірусну дію. Дані про імуномодулюючу дію Лавомакс свідчать про доцільність його застосування при різних інфекційних та неінфекційних захворюваннях, що супроводжуються імунодефіцитними станами, зокрема, хронічному рецидивуючому циститі. Імуномодулююча активність препарату також проявляється підвищенням активності клітинної ланки імунітету.

У складі комплексної терапії препарат Лавомакс сприяє швидшому зникненню клінічних ознак циститу.

Включення препарату Лавомакс до терапії хронічного циститу сприяє зменшенню частоти рецидивів.

Препарат не піддається біотрансформації та не накопичується в організмі.

Лавомакс при циститі призначають за такою схемою: перший день по 0,125 г 2 рази, потім по 0,125 г кожні 48 годин. Курс лікування – 1,25 г (10 таблеток). Далі препарат призначають з профілактичною метою по 0,125 г один раз на тиждень протягом 6 тижнів. Курс профілактичного лікування – 0,75 г.

Для лікування герпетичної інфекції Лавомакс призначають за такою схемою: 0,125 г протягом перших двох днів, потім 0,125 г через 48 годин. Курсова доза становить 2,5 г.

Для лікування хламідійної інфекції використовують таку схему: 0,125 г на день протягом перших двох днів, потім через 48 годин. Курс становить 1,25 г.