Рентген ознаки карієсу, пульпіту, періодонтиту, захворювань пародонту

Рентгенодіагностика карієсу, пульпіту, періодонтиту, захворювань пародонту

Рентгенодіагностика карієсу

Карієс - патологічний процес, що виявляється демінералізацією і прогресуючим руйнуванням твердих тканин зуба з утворенням дефекту. Це найбільш поширене захворювання зубів: ураженість населення карієсом сягає 100%. На прорізуються зуби в залежності від локалізації розрізняють карієс фіссурний, пришийковий, на контактних (апроксимальних), вестибулярної і язикової поверхнях. У молярів карієс частіше розвивається на жувальній поверхні, у різців, іклів і премолярів - на контактних поверхнях.

Залежно від глибини ураження розрізняють стадію плями (каріозна пляма), поверхневий, середній і глибокий карієс. При простому або неускладненому карієсі зміни в пульпі відсутні. Ускладнений карієс супроводжується розвитком запалення в пульпі (пульпіт) і периодонте (періодонтит).

Карієсом можуть бути вражені окремі зуби, кілька зубів (множинний карієс) або майже всі зуби (системне ураження). Множинний карієс може проявлятися у вигляді так званого циркулярного і поверхневого, що поширюється переважно по поверхні. При клінічному дослідженні не вдається діагностувати маленькі каріозні порожнини і каріозні ураження, недоступні для безпосереднього огляду. Лише поєднання клінічного і рентгенологічного досліджень забезпечує виявлення всіх каріозних порожнин.

Цілі рентгенологічного дослідження при карієсі:

1. виявлення каріозної порожнини і визначення її розмірів, включаючи глибину;
2. встановлення взаємовідносин її з порожниною зуба;
3. оцінка стану періодонта;
4. діагностика вторинного карієсу під пломбами і коронками;
5. контроль правильності формування порожнини;
6. оцінка накладення лікувальної прокладки і її прилягання до стінок;
7. виявлення нависають або зливаються пломб.

Рентгенологічно розпізнаються лише каріозні ураження, при яких тверді тканини зуба втрачають не менше 1/3 мінерального складу. Рентгенологічна картина каріозної порожнини залежить від її розмірів і локалізації.

Форма і контури каріозних порожнин варіабельні, що обумовлено особливостями поширення каріозного процесу. При проектуванні каріозного дефекту на незмінену тканину зуба (карієс на вестибулярної, язичної і жувальної поверхнях) він представлений у вигляді ділянки просвітлення округлої, овальної, неправильної або лінійної форми. Краеобразующей каріозні порожнини (розташовані в апроксимальних, прішєєчних областях і по ріжучому краю різців і іклів), що виходять на контур, змінюють форму коронки.

Чіткість або нечіткість контурів порожнини визначається особливостями перебігу каріозного процесу. На контактних поверхнях каріозні порожнини виявляються особливо чітко і на певних етапах розвитку за формою нагадують букву V, вершина якої звернена до емалево-дентінной межі.

Виникають складності відмітної розпізнавання невеликих прішєєчних каріозних порожнин від варіанту анатомічної будови, коли спостерігаються поглиблення, обумовлені відсутністю емалі на цих ділянках. Зондування гінгівальной кишені дозволяє подолати труднощі, які виникли.

Невеликі каріозні порожнини на жувальній, вестибулярної або язикової поверхні зуба перекриваються незміненими твердими тканинами зуба і не знаходять відображення на рентгенограмі.

Каріозні порожнини добре розпізнаються клінічно, і до рентгенологічного дослідження в більшості випадків вдаються для діагностики прихованих каріозних порожнин, недоступних для візуального огляду та інструментального дослідження. До них відносяться каріозні порожнини на корені, під пломбами (вторинний карієс), коронками і на контактних поверхнях.

Рентгенологічне дослідження в більшості випадків дає можливість оцінити глибину поширення каріозного процесу. Стадія плями рентгенологічно не визначається. При поверхневому карієсі, особливо в тих випадках, коли порожнина краеобразующей, видно дефект в межах емалі. При середньому і глибокому карієсі в процес в тій чи іншій мірі залучається дентин. З огляду на більш повільного поширення процесу в емалі на рентгенограмі іноді визначається невідповідність між розмірами порожнини в емалі та дентину.

Труднощі, що виникають при визначенні взаємин між каріозної порожниною і порожниною зуба, обумовлені розташуванням, глибиною каріозного вогнища і особливостями проекції. На рентгенограмах, виконаних з дотриманням «правила бісектриси», порожнину зуба по висоті проекционно зменшена. При середньому карієсі деформація і зменшення порожнини зуба відбуваються також внаслідок відкладення вторинного дентину. Каріозний вогнище на вестибулярної і язикової поверхнях зуба іноді проектується на порожнину зуба. При розташуванні каріозної порожнини на жувальних і контактних поверхнях рентгенологічне дослідження дає можливість досить чітко оцінити товщину шару дентину, що відокремлює каріозний вогнище від порожнини зуба.

Вторинний карієс під пломбою представлений у вигляді дефекту тих чи інших розмірів, між пломбою і дентином з'являється смуга просвітління. Аналогічна картина має місце при пломбуванні з використанням прокладок, що не поглинають рентгенівські промені. Нерівні, нечіткі, подритие контури порожнини свідчать про вторинному карієсі. В діагностиці може допомогти порівняння з рентгенограммой, виконаної до пломбування.

Рентгенологічне дослідження дозволяє оцінити, як сформована порожнину, якість пломбування, прилягання пломбувального матеріалу до стінок, нависання пломби між зубами і в ясенній кишені.

Пломби з амальгами і Фосфатсодержащій пломбувальних матеріалів визначаються у вигляді високоінтенсивної тіні на тлі тканин зуба. Пломби з сілікатоцемента, епоксидного матеріалу і пластмас рентгенонегатівни, тому на знімку видно препарована порожнину і прилегла до стінок лінійна тінь прокладки.

У дітей карієс зустрічається навіть в стадії прорізування зубів. Найбільш висока частота його розвитку відзначається у віці 7-8 років і після 13 років. На молочних зубах карієс вражає переважно контактні поверхні, характеризується швидким прогресуванням процесу та ускладненнями у вигляді пульпіту і періодонтиту.

Множинний карієс молочних зубів, обумовлений обмінними порушеннями, іноді локалізується симетрично на однойменних зубах. Зміни твердих тканин зуба виникають також при некаріозних ураженнях: гіпоплазії, флюорозу, клиновидних дефектах, патологічної стертості.

Клиновидний дефект розташовується на вестибулярної поверхні коронок в області шийок. На рентгенограмі визначається у вигляді смужок просвітління в пришийковій області, що йдуть паралельно ріжучому краю.

Патологічна стертість може бути обумовлена шкідливими звичками (утримування в роті сторонніх предметів - цвяхів, мундштука трубки). При стирання може утворюватися замісний дентин, що викликає зменшення висоти порожнини зуба. В області верхівок зубів відбувається нашарування вторинної цементу (картина гіперцементоз).

Плямисті дефекти при флюорозе, як правило, не знаходять відображення на рентгенограмах.

Поширена в стоматологічній практиці методика рентгенологічного дослідження з центрацией променів на верхівку зуба в зв'язку з виникаючими проекційними спотвореннями найменш ефективна в діагностиці карієсу. Інтерпроксімальной методика, що виключає проекційне накладення контактних поверхонь сусідніх зубів, більш ефективна. Майбутнє в цьому плані за рентгенографией паралельним пучком променів з великого фокусної відстані, при якій не спотворюються розміри і форма коронки. На прямих панорамних рентгенограмах відбувається накладення коронок премолярів і молярів, на Ортопантомограма цього не відбувається, але виникають складнощі при оцінці стану передніх зубів.

Променеві ураження зубів

За даними Г.М. Барера, через 4 міс після дистанційної гамма-терапії злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки в 58,4% випадків відзначено руйнування твердих тканин зубів, включених в обсяг опромінення. З'являються прішєєчной і множинні осередки руйнування коронки, відбувається інтенсивне стирання ріжучих і жувальних поверхонь. Відзначається більш висока частота ураження нижніх різців та іклів. Особливості клінічного прояву і характер перебігу дозволяють виділити променеві ураження зубів як самостійну нозологічну одиницю.

Серед етіологічних чинників оцінюється вплив гипосаливации, змін в кристалічній решітці, денатурації і демінералізації емалі, дентину і цементу.

Рентгенодіагностика захворювань пульпи

Запальний процес в пульпі зазвичай не викликає змін твердих тканин, що обмежують порожнину зуба і кореневі канали, і не має прямих рентгенологічних ознак.

Непрямим ознакою пульпіту є обумовлена на рентгенограмі глибока каріозна порожнина, що сполучається з порожниною зуба. Однак остаточний діагноз пульпіту встановлюють лише на підставі комплексу клінічних даних, результатів зондування і визначення електровозбудімості пульпи.

Дистрофічні процеси в пульпі можуть призводити до утворення дентіклей, розташованих у стінок порожнини зуба і кореневого каналу (пристінкові дентіклей) або вільно в пульпі (вільні дентіклей). На рентгенограмі дентіклей визначаються у вигляді округлих одиничних або множинних щільних тіней на тлі порожнини зуба або кореневого каналу.

Іноді виникають болі невралгічного характеру внаслідок обмеження нервових волокон пульпи дентіклей. У цих випадках діагноз встановлюють лише після виконання рентгенологічного дослідження.

При хронічному гранулематозному пульпіті може розвинутися «внутрішня гранульома», що викликає руйнування зуба, прилеглого до порожнини дентину. Ця ураження частіше зустрічається на передніх зубах. На рентгенограмі визначається чітко контуріровани просвітлення округлої форми, проектується на порожнину зуба. Виникають труднощі при характерному розпізнаванні з карієсом на мовній або щічної поверхні зуба. Внутрішня гранульома може ускладнитися патологічним переломом зуба.

Рентгенодіагностика періодонтиту

З метою діагностики периодонтитов широко застосовують внутрірото-ші контактні рентгенограми, що виконуються за правилами ізометричної проекції. Для оцінки взаємини коренів з дном верхньощелепної пазухи проводять панорамні бічні рентгенограми і ортопантомограми, а в разі відсутності спеціальної апаратури - розроблені нами позаротові контактні рентгенограми в косій проекції.

Гострий верхівковий періодонтит. Незважаючи на виражену клінічну картину, незначне розширення періодонтальної щілини у верхівки кореня, обумовлене запаленням періодонта, рентгенологічно вловити, як правило, не вдається. Діагноз гострого періодонтиту встановлюють практично на підставі клінічних даних. Гострий процес, що триває від 2-3 днів до 2 тижнів, може перейти в хронічний.

Хронічний гранулюючих періодонтит. Морфологічний процес характеризується розростанням грануляційної тканини, що викликає інтенсивну резорбцию твердих тканин зуба (цемент, дентин), кортикальної пластинки стінки зубної альвеоли і губчастої кісткової тканини. На рентгенограмі нормальне зображення періодонтальної щілини у верхівки ураженого кореня відсутня, зруйнована компактна пластинка зубної альвеоли. У верхівки кореня визначається вогнище деструкції кісткової тканини неправильної форми з нерівними нечіткими контурами. В результаті резорбції цементу і дентину поверхню кореня, що виходить на контур, поїдена, іноді корінь зуба стає коротшим.

Хронічний гранулематозний періодонтит. Залежно від морфологічних особливостей при гранулематозному періодонтит виділяють зубну гранулему, складну зубну гранулему і кістогранулем. У складній гранулеме поряд з грануляційної тканиною відбувається розростання тяжів епітелію, і вона перетворюється в кістогранулем. В результаті дистрофії і розпаду епітелію утворюється порожнина, вистелена зсередини епітелієм. На рентгенограмі у верхівки зуба визначається вогнище просвітлення округлої або овальної форми з чіткими рівними, іноді склерозірованнимі контурами. Кортикальна платівка лунки в цій області зруйнована. Іноді розвивається гіперцементоз і верхівка набуває булавоподібні форму. Рентгенологічно відрізнити просту гранулему від кістогранулеми не представляється можливим. Однак вважають, що при розмірах вогнища деструкції більше 1 см найімовірніше наявність кістогранулеми.

Хронічний фіброзний періодонтит. Цей різновид періодонтиту виникає як результат гострого або інших хронічних форм періодонтиту; може розвинутися також при тривалих травматичних впливах на зуб. При цьому в результаті продуктивних реакцій періодонт заміщається грубоволокнисту структурами рубіовой тканини; відбуваються потовщення періодонта, надмірне утворення цементу (гіперцементоз) в області верхівки або по всій поверхні зуба.

На рентгенограмі у верхівки кореня визначається розширення періодонтальної щілини. Компактна пластинка зубної альвеоли збережена, іноді склерозірована. Корінь у верхівки булавовидно потовщений внаслідок гіперцементоз.

При проектуванні деяких анатомічних утворень на верхівку кореня (різцеве і підборіддя отвори, великі кісткові комірки) виникають складнощі при характерному розпізнаванні. Цілість замикає кортикальної пластинки лунки дає можливість виключити діагноз хронічного Гранулематоз і гранулирующего періодонтиту. При рентгенографії зі зміною ходу центрального пучка променів, як правило, анатомічні утворення на цих знімках проектуються окремо від верхівки кореня.

Хронічно протікають малоактивні запальні процеси можуть викликати надлишкову продукцію кісткової тканини з утворенням невеликих вогнищ склерозу. Найчастіше це спостерігається у коренів нижніх молярів. При аналізі знімків виникають труднощі при диференціації цих вогнищ з маленькими остеомами або уламками кореня.

Діагноз хронічного періодонтиту в стадії загострення встановлюють на підставі клінічних проявів гострого періодонтиту і рентгенологічної картини хронічного періодонтиту (гранулирующего або гранулематозного). Хронічний фіброзний періодонтит в стадії загострення іноді розцінюють як гострий періодонтит.

Свищевой хід, розташований паралельно довгою осі кореня, видно на рентгенограмі у вигляді вузької смуги просвітління, що йде від апікального вогнища деструкції до альвеолярному краю щелепи. При іншому напрямку свищевой хід на знімку, як правило, не видно.

Повторні рентгенограми найчастіше виконують в процесі лікування з голкою для визначення прохідності і в кінці - для оцінки якості пломбування кореневого каналу. Після механічної і хімічної обробки кореневих каналів в них вводять кореневі голки і виконують рентгенограму, що дозволяє оцінити прохідність каналу. На рентгенограмі визначаються недостатнє розкриття порожнини зуба, навіси, зокрема над гирлом кореневого каналу, витончення і перфорація стінок порожнини, кореня, дна, наявність в каналі уламка інструменту. Добре видно в каналах гутаперчеві штифти. Для виявлення перфорації виконують рентгенограми з введеної кореневої голкою. Помилковий хід краще видно при його медіально-латеральному напрямку, гірше - при щечно-мовний. Непрямим ознакою перфорації є деструкція прилеглої до нього кортикальної пластинки лунки.

Для визначення змін розмірів періапікальних вогнищ після лікування необхідно виконати повторні ідентичні рентгенограми, що виключають проекційні спотворення. Ідентичність знімків фронтальних зубів забезпечується при виконанні прямих панорамних рентгенограм з дотриманням стандартних умов дослідження (положення хворого і трубки в порожнині рота). Для дослідження премолярів і молярів виконуються бічні панорамні рентгенограми і ортопантомограми. При повному або частковому відновлення кісткової тканини у більшості хворих відбувається протягом перших 8 - 1 | 2 міс після лікування.

При неповноцінному пломбування кореневого каналу можливе загострення хронічного періодонтиту. У цих випадках рентгенограма необхідна для оцінки ступеня пломбування каналу і характеру пломбувального матеріалу.

Рентгенодіагностика хронічних періодонтитів у дітей. У маленьких дітей навіть середній карієс може ускладнитися хронічним періодонтитом. Зустрічається переважно первинно-хронічний гранулюючих періодонтит, що локалізується у молярів в області біфуркації.

У зв'язку з близьким розташуванням зачатків постійних зубів, особливо у молярів, може виникнути ряд ускладнень:

1. загибель фолікула через проростання грануляційної тканини в ростковую зону;
2. порушення звапніння емалі внаслідок проникнення інфекції в фолікул;
3. зміщення зачатків постійних зубів;
4. прискорення прорізування постійного зуба;
5. розвиток фолікулярної кісти.

У дітей з хронічними периодонтитами нижніх молярів на панорамних рентгенограмах іноді виявляють осифіковане періостит у вигляді лінійної тіні, паралельної корковому шару по нижньому краю.

У дітей і підлітків зону росту в області несформованою верхівки не слід плутати з гранулемою. У росткової зоні періодонтальна щілину рівномірної ширини, компактна пластинка лунки не порушена, зуб має широкий кореневий канал.

Рентгенодіагностика захворювань пародонту

Комплекс навколозубних тканин - пародонт включає кругову зв'язку зуба, ясна, кісткову тканину альвеоли і періодонт.

При дослідженні пародонту перевагу віддають панорамної томографії та інтерпроксімальной знімкам. При дотриманні стандартних умов дослідження методики забезпечують виконання ідентичних знімків, необхідних, зокрема, для оцінки ефективності проведених лікувальних заходів. Інформативні та панорамні рентгенограми, виконання яких, однак, пов'язано з високою променевим навантаженням.

Внутрішньоротові контактні рентгенограми, вироблені з дотриманням правил ізометрії, створюють хибне уявлення про стан кортикальної замикає пластинки з огляду на те, що щічні і мовні відділи їх проектуються окремо. Виконання контактних рентгенограм в динаміці іноді призводить до неправильної оцінки проведених лікувальних заходів.

Перші рентгенологічні симптоми змін міжальвеолярних перегородок не є ранніми, тому рентгенологічне дослідження не може бути доклінічних діагностичним заходом.

Гінгівіт. Змін міжзубних перегородок не відзначається. При виразково-некротичному гінгівіті у дітей та підлітків на рентгенограмі визначаються розширення крайових відділів періодонтальної щілини і остеопороз вершин кортикальних пластинок міжальвеолярних перегородок.

Пародонтит. При ураженні пародонту в області одного або декількох зубів діагностують обмежений, або локальний, пародонтит, при залученні пародонту всіх зубів однієї щелепи або обох щелеп - дифузний пародонтит.

Локальний пародонтит. Локальний пародонтит характеризується деструкцією міжзубної перегородки тій чи іншій мірі вираженості. На рентгенограмі, як правило, видно і причина його виникнення: «нависають» пломби, неправильно виготовлені штучні коронки, чужорідні тіла, великі крайові каріозні порожнини, підясенні відкладення. Глибина пародонтальної кишені досягає 3-4 мм.

Основними симптомами дифузного генералізованого пародонтиту є остеопороз і зниження висоти міжзубних перегородок. Залежно від їх вираженості рентгенологічно розрізняють наступні ступені (стадії):

• початкова - кортикальні замикають пластинки вершин міжзубних перегородок відсутні, остеопороз міжзубних перегородок без зниження висоти;
• I - зменшення висоти міжзубних перегородок на 1/5 довжини кореня;
• II - висота міжзубних перегородок зменшена на 1/2 довжини кореня;
• III - висота міжзубних перегородок зменшена на 1/3 довжини кореня.

Поширення запалення на періодонт рентгенологічно проявляється у вигляді розширення періодонтальної щілини в крайових відділах. При повній деструкції кортикальної пластинки лунки навколо кореня видна «міль», з нерівними контурами губчаста кістка.

У різних груп зубів одного і того ж хворого відзначається зменшення висоти всієї міжкоміркової перегородки (горизонтальний тип) або деструкція перегородки у одного зуба, в той час як зменшення її висоти у сусіднього зуба не настільки значно (вертикальний тип).

Виразність деструктивних змін в крайових відділах альвеолярних відростків і ступінь рухливості зубів не завжди можна порівняти. При цьому має значення співвідношення між розмірами кореня і коронки: зуби з довгими корінням і багатокореневих зуби з розбіжними корінням довше зберігають стійкість навіть при виражених кісткових змінах.

Повторно виконані рентгенограми дозволяють судити про активність течії або стабілізації процесу. Поява чіткості контурів крайових відділів альвеолярних відростків, стабілізація остеопорозу або нормалізація рентгенологічної картини свідчать про сприятливому перебігу процесу.

У хворих на діабет зміни в крайових відділах аналогічні спостережуваним при пародонтиті.

Парадонтоз. При парадонтозі відбувається склеротична перебудова кісткового малюнка - кістковомозкові простору стають менше, окремі кісткові балки потовщені, малюнок набуває мелкопетлістой характер. Вулиць похилого віку аналогічна перебудова спостерігається і в інших відділах скелета.

Ступінь зменшення висоти міжзубних перегородок така ж, як і при пародонтиті. У разі приєднання запального процесу на рентгенограмі виявляють ознаки пародонтиту і пародонтозу.

Пародонтоліз розвивається при рідко зустрічається генетично успадковане захворювання - кератодермії (синдром Папійона-Лефевра). Прогресуюче розсмоктування крайових відділів альвеолярного відростка призводить до втрати зубів. Захворювання починається в період прорізування молочних зубів, викликаючи їх випадання. Тимчасова стабілізація змінюється прогресуючим остеолізом альвеолярного відростка при прорізуванні постійних зубів.

Гістіоцитоз X. З трьох різновидів Гістіоцитоз (еозинофільна гранульома, або хвороба Таратинова, хвороба хенд-Шюллера-Крісчен і хвороба Леттерера-Сиве) найбільш часто зустрічається еозинофільна гранульома. Етіологія цих захворювань до цих пір невідома. Вважають, що вони являють собою різні форми одного і того ж процесу. Морфологічним субстратом є специфічні гранульоми, що викликають деструкцію залучених до процесу відділів кісток. Захворювання протікає безболісно, іноді з підвищенням температури тіла. При ураженні щелеп рентгенологічна картина іноді нагадує таку при пародонтиті.

Еозинофільна гранульома найчастіше розвивається у дітей і юнаків (у віці до 20 років), чоловіки хворіють в 6 разів частіше. Уражаються переважно плоскі (череп, таз, ребра, хребці, щелепи) і стегнові кістки. Гістологічно виявляються внутрішньокісткові проліферати (гранульоми) з гістіоцитарних, плазмоцитарна клітин і еозинофілів. У більш пізніх стадіях відбуваються ксантомні зміни з накопиченням холестерину і кристалів Шарко-Лейдена в цитоплазмі. У зоні колишніх вогнищ деструкції за сприятливого перебігу захворювання формується рубцева тканина, а іноді і кістка.

При еозинофільної гранульоми, як правило, виявляють зміни не тільки в щелепах, а й в плоских кістках склепіння черепа - округлі, чіткі як би вибиті пробійником дефекти. У щелепах гранульоми часто займають крайове положення, залучаючи в патологічний процес верхній і нижній альвеолярні відростки - зуби, позбавлені кісткової структури, як би висять в повітрі ( «плаваючі зуби»). Після випадання зубів лунки тривалий час не загоюються. У дітей гранульоми, розташовані поруч з окістям, можуть викликати картину оссифікуються периостита.