Рентген ознаки карієсу, пульпіту, періодонтиту, захворювань пародонту

Рентгенологічна діагностика карієсу, пульпіту, пародонтиту, захворювань пародонту

Рентгенівська діагностика карієсу

Карієс – це патологічний процес, що проявляється демінералізацією та прогресуючим руйнуванням твердих тканин зуба з утворенням дефекту. Це найпоширеніше стоматологічне захворювання: захворюваність на карієс у популяції сягає 100%. Залежно від локалізації на зубах, що прорізуються, розрізняють фісурний карієс, пришийковий карієс, контактні (апроксимальні), вестибулярні та лінгвальні поверхні. У молярів карієс найчастіше розвивається на жувальній поверхні, у різців, іклів та премолярів – на контактних поверхнях.

Залежно від глибини ураження розрізняють стадію плями (каріозна пляма), поверхневий, середній та глибокий карієс. При простому або неускладненому карієсі зміни в пульпі відсутні. Ускладнений карієс супроводжується розвитком запалення в пульпі (пульпіт) та пародонті (пародонтит).

Карієс може вражати окремі зуби, кілька зубів (множинний карієс) або майже всі зуби (системне ураження). Множинний карієс може проявлятися як так званий круговий та поверхневий, поширюючись переважно по поверхні. Клінічне обстеження не дозволяє діагностувати дрібні каріозні порожнини та каріозні ураження, недоступні для безпосереднього огляду. Тільки поєднання клінічного та рентгенологічного обстеження забезпечує виявлення всіх каріозних порожнин.

Цілі рентгенологічного дослідження на карієс:

1. ідентифікація каріозної порожнини та визначення її розміру, включаючи глибину;
2. встановлення його взаємозв'язку з порожниною зуба;
3. оцінка стану пародонту;
4. діагностика вторинного карієсу під пломбами та коронками;
5. контроль правильного формування порожнини;
6. оцінка накладання медичної прокладки та її адгезії до стінок;
7. виявлення нависаючих або зливаючихся пломб.

Рентгенологічно розпізнають лише каріозні ураження, при яких тверді тканини зуба втрачають щонайменше 1/3 свого мінерального складу. Рентгенологічна картина каріозної порожнини залежить від її розміру та розташування.

Форма та контури каріозних порожнин мінливі, що зумовлено особливостями поширення каріозного процесу. При проекції каріозного дефекту на незмінену тканину зуба (карієс на вестибулярній, язичної та жувальній поверхнях) він представлений як ділянка просвітлення круглої, овальної, неправильної або лінійної форми. Крайові каріозні порожнини (розташовані в апроксимальних, пришийкових ділянках та вздовж ріжучого краю різців та іклів), поширюючись на контур, змінюють форму коронки.

Чіткість або розмитість контурів порожнини визначається особливостями перебігу каріозного процесу. На контактних поверхнях каріозні порожнини особливо чітко видно і на певних стадіях розвитку їхня форма нагадує літеру V, вершина якої спрямована до емалево-дентинної межі.

Труднощі виникають при розрізненні невеликих пришийкових каріозних порожнин від варіанту анатомічної будови, коли спостерігаються заглиблення через відсутність емалі в цих ділянках. Зондування ясенної кишені дозволяє подолати виниклі труднощі.

Дрібні каріозні порожнини на жувальній, вестибулярній або язичної поверхні зуба покриті незміненими твердими тканинами зуба і не відображаються на рентгенограмі.

Каріозні порожнини легко розпізнаються клінічно, а рентгенологічне дослідження в більшості випадків використовується для діагностики прихованих каріозних порожнин, недоступних для візуального огляду та інструментального обстеження. До них належать каріозні порожнини на корені, під пломбами (вторинний карієс), коронками та на контактних поверхнях.

У більшості випадків рентгенологічне дослідження дозволяє оцінити глибину каріозного процесу. Стадія плями рентгенологічно не визначається. При поверхневому карієсі, особливо у випадках, коли порожнина крайова, дефект видно в межах емалі. При середньому та глибокому карієсі дентин залучений до процесу різною мірою. Через повільніше поширення процесу в емалі, на рентгенівському знімку іноді визначається розбіжність між розмірами порожнини в емалі та дентині.

Труднощі у визначенні співвідношення каріозної порожнини та порожнини зуба зумовлені розташуванням, глибиною каріозного ураження та особливостями проекції. На рентгенограмах, зроблених з дотриманням «правила бісектриси», порожнина зуба зменшується по висоті проекційно. При карієсі середнього ступеня деформація та зменшення порожнини зуба також відбуваються внаслідок відкладення вторинного дентину. Каріозне ураження на вестибулярній та лінгвальній поверхнях зуба іноді проектується на порожнину зуба. При розташуванні каріозної порожнини на жувальній та контактній поверхнях рентгенологічне дослідження дозволяє досить чітко оцінити товщину шару дентину, що відділяє каріозне ураження від порожнини зуба.

Вторинний карієс під пломбою проявляється у вигляді дефекту різного розміру, між пломбою та дентином з'являється світла смужка. Подібна картина спостерігається при пломбуванні подушечками, що не поглинають рентгенівські промені. Нерівні, нечіткі, підриті контури порожнини свідчать про вторинний карієс. Порівняння з рентгенівським знімком, зробленим перед пломбуванням, може допомогти в діагностиці.

Рентгенологічне дослідження дозволяє оцінити, як утворилася порожнина, якість пломби, адгезію пломбувального матеріалу до стінок, нависання пломби між зубами та в ясенній кишені.

Пломби з амальгами та фосфатовмісних пломбувальних матеріалів визначаються як високоінтенсивна тінь на тлі тканин зуба. Пломби з силікатного цементу, епоксидного матеріалу та пластмас є рентгенопрозорими, тому на зображенні видно підготовлену порожнину та лінійну тінь вкладиша, що прилягає до стінок.

У дітей карієс виникає ще на стадії прорізування зубів. Найвища частота його розвитку відзначається у віці 7-8 років та після 13 років. У молочних зубах карієс вражає переважно контактні поверхні, характеризується швидким прогресуванням процесу та ускладненнями у вигляді пульпіту та періодонтиту.

Множинний карієс молочних зубів, спричинений порушенням обміну речовин, іноді локалізується симетрично на одних і тих самих зубах. Зміни твердих тканин зуба виникають і при некаріозних ураженнях: гіпоплазія, флюороз, клиноподібні дефекти, патологічна стертість.

Клиноподібний дефект розташований на вестибулярній поверхні коронок в області шийки. На рентгенограмі він визначається у вигляді смуг просвітлення в області шийки, що йдуть паралельно ріжучому краю.

Патологічне стирання може бути спричинене шкідливими звичками (утримання в роті сторонніх предметів – нігтів, мундштука трубки). При стиранні може утворюватися замісний дентин, що спричиняє зменшення висоти порожнини зуба. В області верхівок зубів нашаровується вторинний цемент (картина гіперцементозу).

Плямисті дефекти при флюорозі зазвичай не відображаються на рентгенограмах.

Поширена методика рентгенологічного дослідження зубів із центруванням променя на верхівці зуба є найменш ефективною в діагностиці карієсу через що виникають проекційні спотворення. Більш ефективною є інтерпроксимальна методика, яка виключає проекційне перекриття контактних поверхонь сусідніх зубів. Майбутнє в цьому плані належить рентгенівській візуалізації з паралельним променем з великої фокусної відстані, що не спотворює розміри та форму коронки. На прямих панорамних рентгенівських знімках коронки премолярів та молярів перекриваються, на ортопантомограмах цього не відбувається, але виникають труднощі при оцінці стану передніх зубів.

Радіаційне ураження зубів

За даними Г.М. Барера, через 4 місяці після дистанційної гамма-терапії злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки руйнування твердих тканин зубів, що входять до об'єму опромінення, відзначалося у 58,4% випадків. З'являються пришийкові та множинні вогнища руйнування коронкової частини зуба, відбувається інтенсивне стирання ріжучих та жувальних поверхонь. Відзначається вища частота ураження нижніх різців та іклів. Особливості клінічного прояву та характер перебігу дозволяють виділити променеве ураження зубів як самостійну нозологічну одиницю.

Серед етіологічних факторів відзначають вплив гіпосалівації, зміни кристалічної решітки, денатурацію та демінералізацію емалі, дентину та цементу.

Рентгенологічна діагностика захворювань пульпи

Запальний процес у пульпі зазвичай не викликає змін у твердих тканинах, що обмежують порожнину зуба та кореневих каналах, і не має прямих рентгенологічних ознак.

Непрямою ознакою пульпіту є глибока каріозна порожнина, яка видно на рентгенівському знімку та сполучається з порожниною зуба. Однак остаточний діагноз пульпіту встановлюється лише на підставі сукупності клінічних даних, результатів зондування та визначення електрозбудливості пульпи.

Дистрофічні процеси в пульпі можуть призводити до утворення дентикул, розташованих біля стінок порожнини зуба та кореневого каналу (тім'яні дентикули) або вільно в пульпі (вільні дентикули). На рентгенограмі дентикули визначаються як округлі поодинокі або множинні щільні тіні на тлі порожнини зуба або кореневого каналу.

Іноді болі невралгічного характеру виникають через защемлення нервових волокон пульпи зубчиками. У цих випадках діагноз встановлюється лише після проведення рентгенологічного дослідження.

Хронічний гранулематозний пульпіт може призвести до утворення «внутрішньої гранульоми», що призводить до руйнування зуба, що прилягає до дентинної порожнини. Це ураження частіше зустрічається на передніх зубах. На рентгенограмі видно чітко контуроване округле просвітлення, що проектується на порожнину зуба. Виникають труднощі з його диференціацією від карієсу на язичної або щічній поверхні зуба. Внутрішня гранульома може ускладнюватися патологічним переломом зуба.

Рентгенологічна діагностика пародонтиту

З метою діагностики пародонтиту широко використовуються внутрішньоротові контактні рентгенограми, виконані за правилами ізометричної проекції. Для оцінки взаємовідношення коренів з дном верхньощелепної пазухи виготовляють панорамні бічні рентгенограми та ортопантомограми, а за відсутності спеціального обладнання – розроблені нами позаротові контактні рентгенограми в косій проекції.

Гострий верхівковий періодонтит. Незважаючи на виражену клінічну картину, незначне розширення періодонтальної щілини на верхівці кореня, спричинене запаленням періодонта, рентгенологічно зазвичай не виявляється. Діагноз гострого періодонтиту встановлюється практично на підставі клінічних даних. Гострий процес, що триває від 2-3 днів до 2 тижнів, може перейти в хронічну форму.

Хронічний гранулюючий періодонтит. Морфологічний процес характеризується розростанням грануляційної тканини, що викликає інтенсивну резорбцію твердих тканин зуба (цементу, дентину), кортикальної пластинки стінки зубної альвеоли та губчастої кісткової тканини. На рентгенограмі нормальне зображення періодонтальної щілини на верхівці ураженого кореня відсутнє, компактна пластинка зубної альвеоли зруйнована. На верхівці кореня визначається вогнище руйнування кісткової тканини неправильної форми з нерівними, нечіткими контурами. В результаті резорбції цементу та дентину поверхня кореня, що виходить на контур, з'їдається, іноді корінь зуба стає коротшим.

Хронічний гранулематозний періодонтит. Залежно від морфологічних особливостей гранулематозний періодонтит поділяють на зубну гранульому, складну зубну гранульому та кістогранульому. У складній гранульомі поряд з грануляційною тканиною відбувається розростання епітеліальних тяжів, і вона перетворюється на кістогранульому. В результаті дистрофії та розпаду епітелію утворюється порожнина, вистелена зсередини епітелієм. На рентгенограмі на верхівці зуба визначається вогнище просвітлення круглої або овальної форми з чіткими, рівними, іноді склеротичними контурами. Кортикальна пластинка лунки в цій ділянці руйнується. Іноді розвивається гіперцементоз, і верхівка набуває булавоподібної форми. Рентгенологічно відрізнити просту гранульому від кістогранульоми не вдається. Однак вважається, що якщо розмір вогнища руйнування більше 1 см, наявність кістогранульоми більш імовірна.

Хронічний фіброзний періодонтит. Цей вид періодонтиту виникає внаслідок гострої або інших хронічних форм періодонтиту; він також може розвиватися при тривалому травматичному впливі на зуб. У цьому випадку в результаті продуктивних реакцій періодонт заміщується грубими волокнистими структурами рубіново-коричневої тканини; відбувається потовщення періодонта, надмірне утворення цементу (гіперцементоз) у верхівці або по всій поверхні зуба.

На рентгенограмі на верхівці кореня видно розширення пародонтального простору. Компактна пластинка зубної альвеоли збережена, іноді склерозована. Корінь на верхівці булавоподібний, потовщений внаслідок гіперцементозу.

При проектуванні деяких анатомічних утворень на верхівку кореня (різцевих та підборідних отворів, великих кісткових клітин) виникають труднощі у відмінному розпізнаванні. Цілісність замикаючої кортикальної пластинки лунки дозволяє виключити діагноз хронічного гранулематозу та гранулюючого періодонтиту. При використанні рентгенографії зі зміною ходу центрального пучка променів, як правило, анатомічні утворення на цих зображеннях проектуються окремо від верхівки кореня.

Хронічні малоактивні запальні процеси можуть спричиняти надмірне утворення кісткової тканини з утворенням дрібних вогнищ склерозу. Найчастіше це спостерігається біля коренів нижніх молярів. При аналізі зображень виникають труднощі з диференціацією цих вогнищ від дрібних остеом або фрагментів коренів.

Діагноз хронічного періодонтиту в гострій стадії встановлюється на підставі клінічних проявів гострого періодонтиту та рентгенологічної картини хронічного періодонтиту (гранулюючого або гранулематозного). Хронічний фіброзний періодонтит у гострій стадії іноді розцінюють як гострий періодонтит.

Фістульний хід, розташований паралельно довгій осі кореня, видно на рентгенограмі як вузька смужка просвітлення, що тягнеться від апікального вогнища руйнування до альвеолярного краю щелепи. В іншому напрямку фістульний хід зазвичай не видно на зображенні.

Повторні рентгенограми найчастіше виконуються під час лікування голкою для визначення прохідності та після завершення – для оцінки якості пломбування кореневих каналів. Після механічної та хімічної обробки кореневих каналів у них вводять кореневі голки та роблять рентгенівський знімок для оцінки прохідності каналу. На рентгенівському знімку видно недостатнє розкриття порожнини зуба, нависання, зокрема над гирлом кореневого каналу, витончення та перфорацію стінок порожнини, кореня, дна, наявність зламаного інструменту в каналі. У каналах чітко видно гутаперчеві штифти. Для виявлення перфорації рентгенівські знімки виконуються зі введеною кореневою голкою. Хибний хід краще видно при його медіально-латеральному напрямку, гірше – при щично-лінгвальному напрямку. Непрямою ознакою перфорації є руйнування прилеглої кортикальної пластинки лунки.

Для визначення змін розмірів періапікальних уражень після лікування необхідно виконати повторні ідентичні рентгенограми, що виключають проекційні спотворення. Ідентичність зображень фронтальних зубів забезпечується шляхом виконання прямих панорамних рентгенограм за стандартних умов обстеження (положення пацієнта та трубка в ротовій порожнині). Для обстеження премолярів та молярів виконуються бічні панорамні рентгенограми та ортопантомограми. Повне або часткове відновлення кісткової тканини у більшості пацієнтів відбувається протягом перших 8-12 місяців після лікування.

У разі недостатнього пломбування кореневих каналів може загостритися хронічний пародонтит. У цих випадках необхідне рентгенівське дослідження для оцінки ступеня пломбування каналу та характеру пломбувального матеріалу.

Рентгенологічна діагностика хронічного пародонтиту у дітей. У маленьких дітей навіть карієс середнього ступеня може ускладнюватися хронічним пародонтитом. Переважно зустрічається первинний хронічний гранулюючий пародонтит, локалізуючись у молярах у ділянці біфуркації.

Через близьке розташування зачатків постійних зубів, особливо молярів, може виникнути ряд ускладнень:

1. загибель фолікула внаслідок проростання грануляційної тканини в зону росту;
2. порушення кальцифікації емалі через проникнення інфекції в фолікул;
3. зміщення зачатків постійних зубів;
4. прискорення прорізування постійних зубів;
5. розвиток фолікулярної кісти.

У дітей із хронічним періодонтитом нижніх молярів на панорамних рентгенограмах іноді виявляють осифікований періостит у вигляді лінійної тіні, паралельної кортикальному шару вздовж нижнього краю.

У дітей та підлітків зону росту в області несформованої верхівки не слід плутати з гранульомою. У зоні росту періодонтальна щілина має рівномірну ширину, компактна пластинка лунки не пошкоджена, зуб має широкий кореневий канал.

Рентгенологічна діагностика захворювань пародонту

Комплекс тканин пародонту – періодонт – включає кругову зв’язку зуба, ясна, альвеолярну кісткову тканину та періодонт.

При дослідженні пародонту перевага надається панорамній томографії та міжзубним знімкам. За дотримання стандартних умов обстеження методи забезпечують отримання ідентичних зображень, необхідних, зокрема, для оцінки ефективності проведених лікувальних заходів. Панорамні рентгенограми також інформативні, хоча їх виконання пов'язане з високим променевим навантаженням.

Внутрішньоротові контактні рентгенограми, виконані з дотриманням ізометричних правил, створюють хибне уявлення про стан кортикальної замикальної пластинки через те, що щічний та лінгвальний зрізи проектуються окремо. Зняття динамічних контактних рентгенограм іноді призводить до неправильної оцінки проведених лікувальних заходів.

Перші рентгенологічні симптоми змін міжальвеолярних перегородок не є ранніми, тому рентгенологічне дослідження не може бути доклінічним діагностичним заходом.

Гінгівіт. Змін міжзубних перегородок не спостерігається. При виразково-некротичному гінгівіті у дітей та підлітків на рентгенограмі видно розширення крайових відділів періодонтальної щілини та остеопороз верхівок кортикальних пластинок міжальвеолярних перегородок.

Пародонтит. При ураженні пародонта в ділянці одного або кількох зубів діагностують обмежений або локальний пародонтит; при ураженні пародонта всіх зубів однієї щелепи або обох щелеп діагностують дифузний пародонтит.

Локальний пародонтит. Локальний пародонтит характеризується руйнуванням міжзубної перегородки різного ступеня тяжкості. Рентгенограма зазвичай показує причину його виникнення: «навислі» пломби, неправильно виготовлені штучні коронки, сторонні тіла, великі крайові каріозні порожнини, підясенні відкладення. Глибина пародонтальної кишені досягає 3-4 мм.

Основними симптомами дифузного генералізованого пародонтиту є остеопороз та зменшення висоти міжзубних перегородок. Залежно від їх тяжкості рентгенологічно розрізняють такі ступені (стадії):

• початковий – кортикальні замикальні пластинки верхівок міжзубних перегородок відсутні, остеопороз міжзубних перегородок без зниження висоти;
• I – зменшення висоти міжзубних перегородок на 1/5 довжини кореня;
• II – висота міжзубних перегородок зменшена на 1/2 довжини кореня;
• III – висота міжзубних перегородок зменшена на 1/3 довжини кореня.

Поширення запалення на пародонт рентгенологічно проявляється розширенням періодонтальної щілини в крайових ділянках. При повному руйнуванні кортикальної пластинки лунки навколо кореня видно «з'їдену» губчасту кістку з нерівними контурами.

У різних групах зубів одного й того ж пацієнта спостерігається зменшення висоти всієї міжальвеолярної перегородки (горизонтальний тип) або руйнування перегородки в одному зубі, тоді як зменшення її висоти в сусідньому зубі не таке значне (вертикальний тип).

Тяжкість деструктивних змін у крайових відділах альвеолярних відростків та ступінь рухомості зуба не завжди порівнянні. У цьому випадку важливе співвідношення між розмірами кореня та коронки: зуби з довгими коренями та багатокореневі зуби з розбіжними корінням довше зберігають стабільність навіть при виражених змінах кісткової тканини.

Повторні рентгенограми дозволяють судити про активність перебігу або стабілізацію процесу. Поява чітких контурів крайових ділянок альвеолярних відростків, стабілізація остеопорозу або нормалізація рентгенологічної картини свідчать про сприятливий перебіг процесу.

У пацієнтів з діабетом зміни в крайових ділянках подібні до тих, що спостерігаються при пародонтиті.

Пародонтоз. При пародонтозі відбувається склеротична перебудова кісткового малюнка – кістковомозкові простори стають меншими, окремі кісткові балки потовщуються, малюнок набуває дрібносітчастого характеру. У людей похилого віку подібна перебудова спостерігається і в інших частинах скелета.

Ступінь зниження висоти міжзубних перегородок такий самий, як і при пародонтиті. У разі запального процесу на рентгенограмі виявляються ознаки пародонтиту та пародонтозу.

Пародонтоліз розвивається при рідкісному генетично спадковому захворюванні – кератодермії (синдром Папійона-Лефевра). Прогресуюча резорбція крайових відділів альвеолярного відростка призводить до втрати зубів. Захворювання починається під час прорізування молочних зубів, викликаючи їх випадання. Тимчасова стабілізація змінюється прогресуючим остеолізом альвеолярного відростка під час прорізування постійних зубів.

Гістіоцитоз X. З трьох типів гістіоцитозу (еозинофільна гранульома, або хвороба Таратинова, хвороба Ханда-Шюллера-Крістіана та хвороба Леттерера-Сіве) найпоширеніша еозинофільна гранульома. Етіологія цих захворювань досі невідома. Вважається, що це різні форми одного й того ж процесу. Морфологічним субстратом є специфічні гранульоми, які викликають руйнування кісткових ділянок, залучених до процесу. Захворювання протікає безболісно, іноді з підвищенням температури тіла. При ураженні щелеп рентгенологічна картина іноді нагадує картину періодонтиту.

Еозинофільна гранульома найчастіше розвивається у дітей та підлітків (до 20 років), чоловіки хворіють у 6 разів частіше. Уражаються переважно плоскі кістки (череп, таз, ребра, хребці, щелепи) та стегнові кістки. Гістологічно виявляються внутрішньокісткові проліферати (гранульоми) з гістіоцитарних, плазмоцитарних клітин та еозинофілів. На пізніх стадіях виникають ксантоматозні зміни з накопиченням холестерину та кристалів Шарко-Лейдена в цитоплазмі. У ділянці колишніх вогнищ деструкції, при сприятливому перебігу захворювання, утворюється рубцева тканина, а іноді й кісткова.

При еозинофільній гранульомі, як правило, зміни виявляються не тільки в щелепах, а й у плоских кістках склепіння черепа – круглі, чіткі дефекти, ніби вибиті пробійником. У щелепах гранульоми часто займають крайове положення, залучаючи до патологічного процесу верхні та нижні альвеолярні відростки – зуби, позбавлені кісткової структури, ніби висять у повітрі («плаваючі зуби»). Після втрати зубів лунки довго не гояться. У дітей гранульоми, розташовані поблизу окістя, можуть викликати картину осифікуючого періоститу.