Рентген ознаки запальних захворювань щелеп

Запальні захворювання щелеп частіше спостерігаються у дітей 5-10 років і хворих у віці 20-40 років. Найбільш часто зустрічаються одонтогенні остеомієліти виникають переважно в нижній щелепі (до 93% всіх випадків); у 35-55% всіх хворих на остеомієліт уражаються щелепи.

Інфікування кістки відбувається з околоверхушечних вогнищ при гострих і загостренні хронічних періодонтитів, рідше - з крайових відділів при пародонтиті та нагноєнні радикулярних кіст. Остеомієліт може розвинутися і при інфікуванні лунки після видалення зуба.

Залежно від стану реактивності організму і патогенності мікрофлори в запальний процес втягується невелику ділянку кісткової тканини в межах 3-4 зубів або великі відділи кістки - половина щелепи або вся щелепа (дифузний остеомієліт).

Незважаючи на те що гнійне розплавлення починається вже на 3-4-й день від початку захворювання, перші рентгенологічні ознаки при гострому остеомієліті проявляються лише через 10-14 днів. У верхівки «винного» зуба визначається картина хронічного періодонтиту. Найбільш ранніми (на 2-3-й день) непрямими рентгенологічними ознаками можуть бути потовщення і деформація білящелепних м'яких тканин, добре видимих на електрорентгенограммах. На рентгенограмі визначаються вогнища розрідження кісткової тканини округлої або овальної форми з нерівними контурами, на окремих ділянках зливаються один з одним, і не асимільованих лінійний періостит.

Після мимовільного відділення гною настає підгострий період перебігу остеомієліту, що характеризується наростанням деструктивного процесу. Тривалість цього періоду 10-12 днів, при дифузних остеомиелитах - до 3 тижнів. Некроз кістки викликають порушення її кровопостачання внаслідок тромбозу судин і вплив токсичних речовин. Утворюється з неостеогенного строми кісткового мозку грануляційна тканина бере участь у відторгненні некротизованих ділянок кістки - утворенні секвестрів. Після відторгнення секвестр виявляється лежачим в порожнині гнійника. На рентгенограмі секвестр має вигляд більш щільною тіні, іноді з нерівними, «з'їдений» контурами, на тлі вогнища розрідження. Своєчасне виявлення секвестрів - важлива діагностична задача, від вирішення якої залежать показання до операції і успіх лікування остеомієліту, оскільки наявність секвестрів перешкоджає загоєнню. Операцію - секвестректомія - здійснюють при повному відторгненні секвестру.

Тривалість хронічного остеомієліту від 1 міс до кількох років, протягом яких триває демаркація (відділення) омертвілих ділянок кістки, відторгнення секвестрів, утворення свищів. У молодих хворих відторгнення губчастих секвестрів, розташованих в області альвеолярної частини, відбувається через 3 - 4 тижні, кортикальних - через 6 - 7 тижнів. Наростає деформація щелепи внаслідок асиміляції періостальних нашарувань.

Виявлення секвестрів на рентгенограмі іноді являє собою досить складну задачу. Розпізнавання спрощується при утворенні навколо секвестру демаркаційної валу з грануляційної тканини, яка визначається у вигляді смуги просвітлення навколо більш інтенсивної тіні секвестру. Виявлення додаткової тіні, виходить за межі щелепи в м'які тканини, зміна положення підозрілої ділянки на повторних ідентичних рентгенограмах безсумнівно свідчать про наявність секвестру.

При остеомієліті лунки видаленого зуба процес починається з фрагментації кортикальной замикаючої пластинки, потім відбувається деструкція межкорневой перегородки, розміри лунки збільшуються, видно кортикальні секвестри.

При несвоєчасному розтині білящелепних абсцесів і флегмон виникає контактний остеомієліт з утворенням кортикальних секвестрів. Після секвестрации залишаються значні дефекти кістки.

Виражені деструктивні зміни і формування великих секвестрів можуть привести до виникнення патологічного перелому. При неправильному і несвоєчасному лікуванні, особливо у літніх хворих, у яких знижені репаративні процеси, може утворитися псевдосуглоб з патологічною рухливістю. У людей похилого віку нерідко спостерігаються атиповий протікають хронічний остеомієліт з переважанням продуктивної реакції (гіперпластичні, гіперостозние), що вражають переважно нижню щелепу. На рентгенограмі визначаються асимільовані периостальні нашарування з потовщенням коркового шару, осередки вираженого остеосклерозу, облітерація кістковомозкових просторів. Утворення секвестрів не відбувається, виникають свішевие ходи.

Травматичний остеомієліт як ускладнення переломів щелеп розвивається в 3 - 25% випадків. На частоту його виникнення впливають тяжкість ушкодження, наявність відкритого перелому, строки звернення за лікарською допомогою і недостатня іммобілізація відламків щелепи. Тривало зберігається набряк м'яких тканин в області перелому ускладнює своєчасне виявлення починається нагноєння кісткової рани.

Перші рентгенологічні ознаки травматичного остеомієліту: наростання плямистого остеопорозу, нечіткість і нерівність крайових відділів уламків, збільшення ширини лінії перелому, зміщення відламків через порушення формування сполучнотканинної мозолі, відзначають через 8-10 днів після появи клінічних симптомів захворювання.

При некротизации дрібних осколків і крайових відділів кісткових уламків на рентгенограмах відображаються секвестри у вигляді більш щільних тіней. На повторних рентгенограмах оскільки змінюються мало, може з'являтися ніжна тінь по контуру за рахунок ендостальною костеобразования. Тінь секвестрів протягом 2-3 тижнів стає більш інтенсивним. Про некротизации осколка свідчить також його зміщення при аналізі ідентичних повторних рентгенограм. Невеликі секвестри і осколки можуть розсмоктуватися протягом 2-3 міс. У зв'язку з особливостями кровопостачання навіть дрібні осколки в середній зоні обличчя зберігають свою життєздатність.

Склеротичні зміни при травматичному остеомієліті зустрічаються рідко. Периостальна реакція у вигляді лінійного відшарованого периостита видно лише по нижньому краю тіла і по задньому краю гілки нижньої щелепи.

При остеомієліті може бути вражена не вся поверхня уламків, а лише обмежені ділянки (зона дротяного шва, область альвеолярного краю). При хронічному перебігу процесу в інших відділах відбувається загоєння перелому з формуванням кісткової мозолі. У цих випадках іноді лише рентгенологічне дослідження дозволяє запідозрити наявність ускладнення.

При залученні в процес слизової оболонки верхньощелепної пазухи перебіг остеомієліту ускладнюється одонтогенних гайморитом. Запальний процес локалізується переважно в тканинах навколо кореня «причинного» зуба, при цьому уражається лише слизова оболонка нижніх відділів пазухи. У цих випадках рентгенологічне дослідження грає основну роль в розпізнаванні захворювання. Оглядові підборіддя-носові рентгенограми в більшості випадків не дозволяють діагностичних труднощів. Іноді при рентгенографії у вертикальному положенні видно горизонтальний рівень рідини, якщо не порушений відтік з пазухи. Більш інформативні панорамні бічні рентгенограми і томограми, а також зонограмми в лобно-носовий проекції. На знімках визначається нерівномірне потовщення всієї слизової оболонки або тільки в зоні нижньої стінки.

Введення в пазуху рентгеноконтрастного речовини (гайморографія) не забезпечує отримання необхідної інформації про стан слизової оболонки.

Остеомієліт щелеп у дітей. У дітей остеомієліт виникає в області молочних молярів і перших постійних молярів на верхній і нижній щелепах. Особливості анатомічної будови кісток з їх недостатньою мінералізацією обумовлюють дифузне перебіг запального процесу у дітей. На рентгенограмах в гострий період в перші дні захворювання, незважаючи на виражену клінічну картину, виявляються лише осередки деструкції кісткової тканини в зоні біфуркації молочних молярів (картина хронічного гранулирующего періодонтиту). Уже в кінці 1-го тижня можуть з'являтися осередки розрідження кісткової тканини, лінійні периостальні нашарування і м'якотканинних тінь.

При хронічному перебігу остеомієліту секвестрации піддаються і зачатки постійних зубів, зникає зображення замикає кортикальної пластинки фолікула, порушується формування зуба; в пізніх стадіях відзначаються нечіткість контурів зачатка і його зміщення.

При гіперпластичної формі остеомієліту виникає деформація щелепи за рахунок виражених періостальних нашарувань. Для отримання уявлення про стан губчастої речовини необхідно провести томографію, яка дозволяє виявити ділянки розрідження кісткової тканини, що не містять секвестрів. Виникають складності при диференціальної діагностики захворювання з пухлинами, зокрема з остеогенної саркомою, які іноді вдається подолати лише завдяки гістологічного дослідження. Слід зазначити, що на відміну від остеогенних сарком при остеомієліті периостальні нашарування мають лінійний характер.

Гематогенний остеомієліт виникає у новонароджених і в ранньому дитячому віці як ускладнення піодермії, пухирчатки, пупкового сепсису, пневмонії, маститу у матері, менінгіту, медіастиніту. При гематогенному остеомієліті уражаються зони активного росту кісток: на нижній щелепі - мищелковий відросток з тенденцією до залучення суглоба в патологічний процес, на верхній - край очниці, альвеолярний відросток, область зубних зачатків. На 6-7-й день від початку захворювання на рентгенограмі визначаються нечіткість, розмиття кісткового малюнка. Вогнища розрідження округлої і овальної форми на окремих ділянках зливаються. Для гематогенногоостеомієліту характерно залучення в процес значних відділів кістки. На 3-4-му тижні стають видимими губчасті і коркові секвестри. Виявлення періостальних нашарувань уздовж зовнішньої поверхні, заднього краю і паралельно підставі щелепи свідчать про хронічний перебіг захворювання.

Радіаційні пошкодження щелеп. Широке застосування променевої терапії при лікуванні злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки та великі променеві навантаження на верхню і нижню щелепи при проведенні радикального курсу променевої терапії обумовлюють порівняно високу частоту їх променевих ушкоджень.

Першим клінічним симптомом розвивається остеомієліту є болі. Пізніше з'являються остеопороз, ділянки деструкції, губчасті і коркові секвестри, можуть виникати патологічні переломи. Променевої остеомієліт характеризується тривалим торпідний течією, відділення секвестрів відбувається лише через 3-4 міс. Характерною особливістю рентгенологічної картини є відсутність реакції окістя.

Опромінення росткових зон в дитячому та юнацькому віці викликає зупинку зростання відповідних відділів.