Рентген ознаки запальних захворювань щелеп

Запальні захворювання щелеп найчастіше спостерігаються у дітей віком 5-10 років та пацієнтів віком 20-40 років. Найчастіше одонтогенний остеомієліт виникає переважно на нижній щелепі (до 93% усіх випадків); у 35-55% усіх пацієнтів з остеомієлітом уражаються щелепи.

Інфікування кістки відбувається з періапікальних вогнищ при гострому та загостренні хронічного пародонтиту, рідше – з маргінальних ділянок при пародонтиті та нагноєнні радикулярних кіст. Остеомієліт також може розвинутися при інфікуванні лунки після видалення зуба.

Залежно від стану реактивності організму та патогенності мікрофлори, у запальний процес втягується невелика ділянка кісткової тканини в межах 3-4 зубів або великі ділянки кістки – половина щелепи або вся щелепа (дифузний остеомієліт).

Незважаючи на те, що гнійне розплавлення починається вже на 3-4-й день від початку захворювання, перші рентгенологічні ознаки гострого остеомієліту з'являються лише через 10-14 днів. На верхівці «винного» зуба визначається картина хронічного періодонтиту. Найбільш ранніми (на 2-3-й день) непрямими рентгенологічними ознаками можуть бути потовщення та деформація перимаксілярних м'яких тканин, чітко помітні на електрорентгенограмах. На рентгенограмі видно вогнища розрідження кісткової тканини круглої або овальної форми з нерівними контурами, що зливаються між собою в деяких ділянках, та неасимільований лінійний періостит.

Після спонтанного відділення гною починається підгострий період остеомієліту, що характеризується посиленням деструктивного процесу. Тривалість цього періоду становить 10-12 днів, при дифузному остеомієліті - до 3 тижнів. Некроз кістки зумовлений порушенням її кровопостачання внаслідок тромбозу судин та впливу токсичних речовин. Грануляційна тканина, що утворюється з неостеогенної строми кісткового мозку, бере участь у відторгненні некротичних ділянок кістки - утворенні секвестрів. Після відторгнення секвестр розташовується в порожнині абсцесу. На рентгенограмі секвестр виглядає як більш щільна тінь, іноді з нерівними, "з'їденими" контурами, на тлі вогнища розрідження. Своєчасне виявлення секвестрів є важливим діагностичним завданням, вирішення якого визначає показання до операції та успіх лікування остеомієліту, оскільки наявність секвестрів перешкоджає загоєнню. Операцію - секвестректомію - виконують при повному відторгненні секвестру.

Тривалість хронічного остеомієліту становить від 1 місяця до кількох років, протягом яких триває демаркація (відокремлення) некротичних ділянок кістки, відторгнення секвестрів та формування фістул. У молодих пацієнтів відторгнення губчастих секвестрів, розташованих в альвеолярній ділянці, відбувається через 3-4 тижні, а кортикальних секвестрів – через 6-7 тижнів. Деформація щелепи посилюється за рахунок асиміляції періостальних нашарувань.

Виявлення секвестрів на рентгенограмах іноді є досить складним завданням. Розпізнавання спрощується завдяки утворенню демаркаційного гребеня грануляційної тканини навколо секвестру, що визначається як смуга просвітлення навколо більш інтенсивної тіні секвестру. Виявлення додаткової тіні, що поширюється за межі щелепи в м'які тканини, зміна положення підозрілої ділянки на повторних ідентичних рентгенограмах безсумнівно свідчать про наявність секвестру.

При остеомієліті лунки видаленого зуба процес починається з фрагментації кортикальної замикальної пластинки, потім відбувається руйнування міжрадікулярної перегородки, збільшується розмір лунки, і стають видимими кортикальні секвестри.

Якщо своєчасно не розкрити перимаксилярні абсцеси та флегмони, виникає контактний остеомієліт з утворенням кортикальних секвестрів. Після секвестрації залишаються значні дефекти кістки.

Виражені деструктивні зміни та утворення великих секвестрів можуть призвести до розвитку патологічного перелому. При неправильному та несвоєчасному лікуванні, особливо у пацієнтів похилого віку зі зниженими репаративними процесами, може сформуватися псевдоартроз з патологічною рухливістю. У людей похилого віку часто спостерігається атипово перебігаючий хронічний остеомієліт з переважанням продуктивної реакції (гіперпластичної, гіперостотичної), що вражає переважно нижню щелепу. На рентгенограмі спостерігаються асимільовані періостальні нашарування з потовщенням коркового речовини, вогнища вираженого остеосклерозу, облітерація кістковомозкових просторів. Секвестри не утворюються, з'являються норицевий хід.

Травматичний остеомієліт як ускладнення переломів щелепи розвивається у 3-25% випадків. На частоту його виникнення впливають тяжкість травми, наявність відкритого перелому, терміни звернення за медичною допомогою та недостатня іммобілізація уламків щелепи. Тривалий набряк м’яких тканин у ділянці перелому ускладнює своєчасне виявлення початку нагноєння кісткової рани.

Перші рентгенологічні ознаки травматичного остеомієліту: наростаючий плямистий остеопороз, розмитість та нерівність крайових зрізів уламків, збільшення ширини лінії перелому, зміщення уламків через порушення формування сполучнотканинної мозолі, відзначаються через 8-10 днів після появи клінічних симптомів захворювання.

У разі некрозу дрібних фрагментів та крайових ділянок кісткових фрагментів секвестри на рентгенограмах відображаються у вигляді щільніших тіней. На повторних рентгенограмах фрагменти мало змінюються, по контуру може з'явитися ніжна тінь внаслідок ендостального кісткоутворення. Тінь секвестрів стає інтенсивнішою протягом 2-3 тижнів. На некроз фрагмента також вказує його зміщення під час аналізу ідентичних повторних рентгенограм. Дрібні секвестри та фрагменти можуть розсмоктатися протягом 2-3 місяців. Завдяки особливостям кровопостачання навіть дрібні фрагменти в середній зоні обличчя зберігають свою життєздатність.

Склеротичні зміни при травматичному остеомієліті трапляються рідко. Періостальна реакція у вигляді лінійного злущеного періоститу видно лише вздовж нижнього краю тіла та вздовж заднього краю гілки нижньої щелепи.

При остеомієліті може бути уражена не вся поверхня уламків, а лише обмежені ділянки (ділянка дротяного шва, ділянка альвеолярного краю). При хронічному перебігу процесу загоєння перелому відбувається і в інших ділянках з утворенням кісткової мозолі. У цих випадках іноді лише рентгенологічне дослідження дозволяє запідозрити наявність ускладнення.

Коли в процес втягується слизова оболонка верхньощелепної пазухи, перебіг остеомієліту ускладнюється одонтогенним синуситом. Запальний процес локалізується переважно в тканинах навколо кореня «причинного» зуба, при цьому уражається лише слизова оболонка нижніх відділів пазухи. У цих випадках рентгенологічне дослідження відіграє основну роль у розпізнаванні захворювання. Загальні підборідно-носові рентгенограми в більшості випадків не вирішують діагностичних труднощів. Іноді при рентгенографії у вертикальному положенні видно горизонтальний рівень рідини, якщо не порушений відтік із пазухи. Більш інформативними є панорамні бічні рентгенограми та томограми, а також зонограми у лобно-носовій проекції. На зображеннях видно нерівномірне потовщення всієї слизової оболонки або лише в ділянці нижньої стінки.

Введення рентгеноконтрастної речовини в пазуху (синусографія) не дає необхідної інформації про стан слизової оболонки.

Остеомієліт щелеп у дітей. У дітей остеомієліт виникає в ділянці молочних молярів та перших постійних молярів на верхній та нижній щелепах. Особливості анатомічної будови кісток з їх недостатньою мінералізацією визначають дифузний перебіг запального процесу у дітей. На рентгенограмах у гострому періоді в перші дні захворювання, незважаючи на виражену клінічну картину, виявляються лише вогнища руйнування кісткової тканини в зоні біфуркації молочних молярів (картина хронічного гранулюючого періодонтиту). Вже наприкінці 1-го тижня можуть з'являтися вогнища розрідження кісткової тканини, лінійні періостальні нашарування та тінь м'яких тканин.

При хронічному остеомієліті секвестрації підлягають і зачатки постійних зубів, зникає зображення замикаючої кортикальної пластинки фолікула, порушується формування зуба; на пізніх стадіях контури зачатка стають нечіткими, і він зміщується.

При гіперпластичній формі остеомієліту спостерігається деформація щелепи через виражені періостальні нашарування. Щоб отримати уявлення про стан губчастої речовини, необхідно провести томографію, яка дозволяє виявити ділянки розрідження кісткової тканини, що не містять секвестрів. Труднощі виникають у диференціальній діагностиці захворювання з пухлинами, зокрема з остеогенною саркомою, які іноді можна подолати лише за допомогою гістологічного дослідження. Слід зазначити, що, на відміну від остеогенних сарком, періостальні нашарування при остеомієліті мають лінійну форму.

Гематогенний остеомієліт виникає у новонароджених та в ранньому дитинстві як ускладнення піодермії, пухирчатки, пупкового сепсису, пневмонії, материнського маститу, менінгіту та медіастиніту. При гематогенному остеомієліті уражаються зони активного росту кісток: на нижній щелепі - виростковий відросток з тенденцією до залучення суглоба до патологічного процесу, на верхній щелепі - край орбіти, альвеолярний відросток та область зачатків зубів. На 6-7-й день від початку захворювання на рентгенівському знімку виявляється нечіткий, розмитий кістковий малюнок. Округлі та овальні вогнища розрідження зливаються в окремих ділянках. Гематогенний остеомієліт характеризується залученням до процесу значних ділянок кістки. Губчасті та кортикальні секвестри стають видимими на 3-4-му тижні. Виявлення періостальних відкладень вздовж зовнішньої поверхні, заднього краю та паралельно основі щелепи свідчить про хронічний перебіг захворювання.

Променеве ураження щелеп. Широке використання променевої терапії в лікуванні злоякісних пухлин щелепно-лицевої області та великі променеві навантаження на верхню та нижню щелепи під час радикального курсу променевої терапії зумовлюють відносно високу частоту їх променевого ураження.

Першим клінічним симптомом розвитку остеомієліту є біль. Пізніше з'являються остеопороз, ділянки руйнування, губчасті та кортикальні секвестри, можуть виникати патологічні переломи. Радіаційний остеомієліт характеризується тривалим торпідним перебігом, при цьому секвестрація настає лише через 3-4 місяці. Характерною особливістю рентгенологічної картини є відсутність реакції окістя.

Опромінення зон росту в дитячому та підлітковому віці викликає зупинку росту у відповідних областях.