Рентген ознаки травм щелеп і зубів

Рентгенологічна діагностика травматичних ушкоджень щелеп та зубів

При травматичних ушкодженнях щелепно-лицевої ділянки обов'язкове рентгенологічне дослідження. У випадках, коли клінічний діагноз перелому не викликає сумнівів, рентгенівський знімок робиться не лише з метою документування, але й для отримання додаткової цінної інформації про характер і локалізацію перелому, кількість, положення та зміщення фрагментів і відколів, стан коренів зубів та лунок. Повторні рентгенівські знімки, зроблені після репозиції, використовуються для оцінки правильності зміщення фрагментів та динаміки перелому (фотографії нижньої щелепи роблять через 2 тижні та 2-3 місяці, а середньої частини обличчя - через 3-4 тижні після репозиції).

Переломи щелепи становлять приблизно 2% усіх переломів кісток скелета, причому переважають переломи нижньої щелепи, які часто пов'язані з пошкодженням інших кісток лицевого черепа.

Рентгенологічні ознаки перелому. Залежно від механізму дії розрізняють прямі (що виникають у місці прикладання сили) та непрямі, або відбиті (що виникають на відстані від місця дії) переломи.

Перелом може бути одиничним або множинним (перелом кістки в кількох місцях).

З урахуванням ходу площини перелому відносно довгої осі кістки розрізняють поперечні, поздовжні та косі переломи.

Залежно від співвідношення лінії перелому зі скронево-нижньощелепним суглобом можливі поза- та внутрішньосуглобові переломи. Через мінливість рівня прикріплення капсули деякі переломи шийки виросткового відростка є внутрішньосуглобовими. Переломи виросткового відростка найгірше виявляються.

Основними рентгенологічними ознаками перелому є порушення цілісності кістки та зміщення уламків, що свідчить про повний перелом кістки.

При субперіостальних неповних переломах (тріщинах) зміщення уламків відсутнє. Зміщення викликане дією сили та скороченням м'язів, що прикріплюються до уламків. Переломи з пошкодженням шкіри, розривом слизових оболонок, проходженням через кортикальну пластинку лунок, верхньощелепну пазуху та порожнину носа класифікуються як відкриті. Запальні зміни в періодонті та періапікальних тканинах зубів, розташованих на лінії перелому, можуть спричинити травматичний остеомієліт.

Зміщення фрагментів, виявлене на рентгенограмі, є патогномонічною ознакою перелому, що виключає необхідність його чіткого розпізнавання. Для виявлення зміщення фрагментів необхідно виконувати рентгенограми щонайменше у двох взаємно перпендикулярних проекціях.

У разі клінічної картини, що підозрює перелом, якщо перелом не діагностовано на рентгенограмах, проводять повторні знімки через 2-3 дні. Через остеопороз та резорбцію кісткових балок на кінцях уламків лінія перелому стає ширшою та краще визначається на рентгенограмі.

Через порушення цілісності кісткових балок лінія перелому визначається як смуга просвітлення з нечіткими контурами. Лінія перелому найбільш чітко видно при порушенні цілісності кортикальних частин кістки (кортикальних пластинок щелепи або лунки).

Зображення лінії перелому на знімку змінюється залежно від проекційних умов дослідження. Якщо центральний промінь проходить паралельно площині перелому, на зображенні видно смужку або лінію розрідження кісткової тканини. Якщо лінгвальна та щічна кортикальні пластинки нижньої щелепи зламані на різних рівнях, на зображенні видно дві лінії перелому, що утворюють овал та імітують осколковий перелом. У цих випадках панорамні томограми вирішують діагностичні труднощі.

У разі поздовжнього зміщення з перекриттям фрагментів внаслідок їхнього накладання зона перелому виглядає як ущільнена область у формі смуги. У складних випадках діагностики переломів суттєву допомогу може надати комп'ютерна томографія.

Переломи нижньої щелепи

Анатомічні особливості будови нижньої щелепи зумовлюють улюблену локалізацію переломів: на рівні ікла, по середній лінії (відповідно міжщелепному шву), в області кута та шийки м'язового відростка.

Серед факторів, що впливають на зміщення фрагментів (напрямок діючої сили, маса самого фрагмента), найважливішим є тяга м'язів, прикріплених до фрагмента.

Зміщення з перекриттям уламків відбувається при поперечних та косих переломах у ділянці гілки щелепи, подвійних переломах тіла щелепи, переломах шийки виросткового відростка. У 40% випадків спостерігаються подвійні переломи, у 4,5-6% - потрійні переломи.

У разі травматичних ушкоджень нижньої щелепи рекомендується наступний підхід до рентгенологічного дослідження:

1. Усім пацієнтам проводиться пряма лобно-носова рентгенографія, яка дає змогу виявити множинні переломи інших кісток (виличних дуг, покривних кісток черепа), деякі з яких клінічно не виражені чітко та іноді є випадковою рентгенологічною знахідкою. Через проекційні спотворення розміри діастозу на цих зображеннях більші, ніж у реальності;
2. Для отримання уявлення про стан альвеолярної частини, кортикальних пластинок лунок та зубів у зоні перелому проводять внутрішньоротові контактні рентгенограми. Якщо це неможливо, проводять позаротові рентгенограми в косих контактних проекціях. У кожному конкретному випадку вибір методики визначається локалізацією перелому;
3. для обстеження передніх відділів щелепи проводиться пряма панорамна рентгенографія;
4. при переломах тіла, кута та гілки щелепи виконують ортопантомограми або бічні рентгенограми;
5. При переломах виросткового відростка роблять ортопантомограми та бічні рентгенограми тіла та гілки нижньої щелепи. При переломах головки та високо розташованих переломах шиї необхідні томограми або зонограми скронево-нижньощелепного суглоба в бічній проекції з відкритим ротом.

У ранньому дитинстві переважають субперіостальні переломи типу «зелена паличка», а зміщення уламків трапляється рідко. У дітей віком від 3 до 9 років найслабшим місцем при травмі є шийка виросткового відростка. Переломи шийки (травма шиї окремо або в поєднанні з пошкодженням інших частин) становлять 30% усіх переломів нижньої щелепи.

Переломи верхньої щелепи

Переломи верхньої щелепи часто поєднуються з пошкодженням інших кісток лицевого черепа, а іноді й основи черепа. З урахуванням «ліній слабкості» Лефорт виділив три типи переломів, які в чистому вигляді зустрічаються вкрай рідко. Верхній перелом (тип Лефорта III): лінія перелому проходить через носову та слізну кістки, дно орбіти в напрямку крилоподібного відростка клиноподібної кістки, перелом виличної кістки з верхньою щелепою та носовими кістками від основи черепа. Середній перелом (тип Лефорта II): площина перелому проходить через носову, слізну кістки, дно орбіти, щелепно-виличний шов, спостерігається перелом верхньої щелепи від основи черепа та виличної кістки. У разі нижнього перелому (тип Лефорта I) площина перелому проходить через альвеолярні відростки (перелом альвеолярного відростка), верхньощелепні горбки та нижні відділи крилоподібних відростків клиноподібної кістки. При цих переломах зміщується альвеолярний відросток із зубами та порушується прикус. Непрямою рентгенографічною ознакою перелому є зниження пневматизації верхньощелепної пазухи через крововиливи та порушення цілісності однієї з її стінок. Переломи середньої частини обличчя можуть викликати травматичний синусит. Крововиливи та набряк м’яких тканин шиї на оглядовій рентгенограмі імітують картину потемніння верхньощелепної пазухи. Ортопантомографія, томографія та зонографія, бажано у вертикальному положенні пацієнта, допомагають у диференціальній діагностиці. Якщо порушена цілісність тіла щелепи та потрапляння повітря в м’які тканини, виникає емфізема з типовою рентгенографічною картиною.

Через відносно швидку сполучнотканинну фіксацію фрагментів, навіть при їх зміщенні, виникають виражені деформації та функціональні порушення, усунення яких потребує складних реконструктивних операцій. Це визначає необхідність розпізнавання травматичних ушкоджень у найкоротші терміни для виконання репозиції фрагментів.

У разі травматичних ушкоджень верхньої щелепи роблять такі знімки:

1. рентгенограма підборіддя та носа;
2. напіваксіальна або аксіальна рентгенограма;
3. латеральна панорамна рентгенограма черепа;
4. ортопантомограма;
5. для обстеження фронтальних відділів щелепи – пряма панорамна рентгенограма;
6. для оцінки стану альвеолярного відростка та зубів у зоні перелому – внутрішньоротові контактні рентгенограми, прикусні рентгенограми твердого піднебіння, позаротові контактні рентгенограми в косій проекції.

Перелом виличної кістки

Найчастіше трапляються переломи скроневого відростка виличної кістки, який відокремлений як від скроневої кістки, так і від тіла виличної кістки, при цьому уламок рухається всередину та вниз.

При травмі виличної кістки її тіло часто зміщується всередину, проникає у верхню щелепу та крововиливає в верхньощелепну пазуху.

Для локалізації перелому та визначення зміщення фрагментів роблять рентгенівський знімок черепа в аксіальній проекції. Прицільна тангенціальна рентгенографія цієї ділянки є досить інформативною: касета з плівкою розміщується нижче кута щелепи, центральний промінь спрямовується зверху вниз по дотичній до виличної дуги перпендикулярно плівці.

Загоєння переломів

Зрощення перелому відбувається в результаті метаплазії кров'яних згустків у перимаксілярних м'яких тканинах (паростальна мозоль), внаслідок реакції ендосту, що вистилає кістковомозкові простори (ендостоальна мозоль), та реакції окістя (періостальна мозоль).

Приблизно через 35 днів після травми остеоїдна тканина кальцифікується та перетворюється на кістку. На рентгенограмі осифіковані періостальні шари найчастіше визначаються у вигляді лінійної тіні вздовж краю нижньої щелепи. Хоча відновлення кісткової структури в області лінії перелому завершується через 3-4 місяці, лінія перелому видно на зображеннях протягом 5-8 місяців. Орієнтація кісткових трабекул у площині перелому відрізняється від переважно горизонтального напрямку основних кісткових трабекул у прилеглій губчастій кістковій речовині.

Розсмоктування дрібних фрагментів триває протягом 2-3 місяців. Зрощення перелому в ділянці головки та шийки виросткового відростка відбувається швидше (через 3-4 місяці лінія перелому вже не проявляється).

Ускладнення загоєння переломів

Одним із найпоширеніших ускладнень переломів щелепи є травматичний остеомієліт. До ускладнень також належить формування хибного суглоба (псевдоартрозу) вздовж лінії перелому зі стійким порушенням цілісності кістки, що може призвести до рухливості, нетипової для цього відділу. Формування хибного суглоба може бути зумовлене неправильним суміщенням та фіксацією фрагментів, інтерпозицією м’яких тканин між ними, тяжкістю травми (втрата значної частини кістки, розтрощення м’яких тканин) або порушенням кровопостачання кісткових фрагментів.

Виявлення патологічної рухливості кісток під час клінічного обстеження дозволяє діагностувати псевдоартроз. Однак патологічна рухливість може бути відсутньою через фіксацію фрагментів фіброзною тканиною. У цих випадках найбільш інформативним є рентгенологічне дослідження у двох взаємно перпендикулярних проекціях, іноді в поєднанні з томографією.

На рентгенограмі псевдоартрозу відсутня тінь кісткової мозолі, що з'єднує фрагменти, кінці фрагментів заокруглені та згладжені, іноді покриті замикаючою кортикальною пластинкою. Простір між фрагментами, заповнений сполучною тканиною, називається суглобовою щілиною. Залежно від вираженості процесів кісткоутворення та форми фрагментів розрізняють атрофічний та гіпертрофічний псевдоартроз.

Вивих нижньої щелепи

Через топографічні та анатомічні особливості будови скронево-нижньощелепного суглоба найчастіше трапляються передні вивихи. Причиною вивиху є травма або надмірно широке відкривання рота, зокрема під час виконання медичних маніпуляцій. Вивихи класифікуються на повні та неповні (підвивих), односторонні та двосторонні.

Мета рентгенологічного дослідження – визначити, чи поєднується вивих з переломом виросткового відростка. Для діагностики вивиху проводяться пармські рентгенографії або томограми. Томограма в бічній проекції виявляє западину гленоїду, головка виросткового відростка у разі вивиху розташована кпереди від суглобового горбка в підскроневій ямці.

Вивихи в інших напрямках (кзади, назовні та всередину) трапляються рідко і, як правило, супроводжуються переломами виросткового відростка та скроневої кістки.

Вивихи та переломи зубів

Вивихи та переломи зубів виникають при гострій травмі та видаленні зуба або кореня. Хронічна травма зубів виникає при аномаліях прикусу та після неправильно виконаних ортопедичних втручань.

При вивиху відбувається розрив тканин пародонту та зміна положення зуба в лунці (частковий або повний вивих). При зміщенні зуба з лунки рентгенограма показує розширення пародонтального простору на верхівці та деформацію цього простору. Вивихи зубів найчастіше трапляються в передній частині верхньої щелепи. При ретенційному вивиху з руйнуванням кортикальної пластинки лунки пародонтальний простір у періапікальній ділянці відсутній. Ретенційні вивихи молочних зубів можуть супроводжуватися пошкодженням відповідних зачатків постійних зубів з порушенням їх формування та відмиранням. При травмі тимчасового зуба без пошкодження пульпи резорбція кореня відбувається у звичайні терміни.

Лінія перелому може розташовуватися поперечно або косо в будь-якій частині кореня та шийки, між шийкою та серединою кореня; між серединою кореня та верхівкою; також трапляються поздовжні переломи кореня та коронки.

При переломах та вивихах зубів рентгенологічне дослідження дозволяє визначити, чи є перелом кортикальної пластинки та альвеолярного відростка.

Загоєння перелому трапляється рідко. У цих випадках на рентгенограмі видно манжетоподібне потовщення зуба, а зображення лінії перелому зникає в результаті утворення дентину.

При збереженні пульпи, при аналізі повторних знімків, звертають увагу на наявність або відсутність замісного дентину в порожнині зуба та каналах, стан фрагментів кореня, періодонтальної щілини та кортикальної пластинки лунки.

Пульпу постійного зуба, що відмер внаслідок травми, видаляють, а канали фрагментів пломбують, що можна закріпити штифтом. При дефекті коронки використовуються вкладки на штифті, довжина та глибина введення яких визначаються з урахуванням розміру кореня. Повторні рентгенограми оцінюють стан періодонтальної щілини та кортикальної пластинки лунки.