Розлад адаптації

Розлад адаптації (розлад адаптивної реакції) виникає внаслідок значних змін способу життя, спричинених надзвичайною ситуацією. Згідно з довідником з діагностики та статистики психічних розладів, розлад адаптації, який може бути спровокований стресорами різної інтенсивності, має різні прояви.

Розлад адаптації зазвичай виникає після перехідного періоду. У більшості випадків спостерігаються депресивні розлади різної тривалості та структури; у деяких пацієнтів депресія в рамках розладу адаптації проявляється як суб'єктивне відчуття зниженого настрою, безнадії та відсутності перспектив.

Зовні постраждалі виглядають старшими за свій вік. Вони відзначають зниження тургору шкіри, ранню появу зморшок та посивіння волосся. Вони не беруть активної участі в розмові, важко підтримують розмову, говорять тихим голосом, темп мовлення уповільнений. Постраждалі зазначають, що їм важко зібратися з думками, будь-яка справа здається неможливим, для виконання чогось потрібне зусилля волі. Вони відзначають труднощі з концентрацією уваги на одному питанні, труднощі з прийняттям рішень, а потім і з їх реалізацією. Постраждалі, як правило, усвідомлюють свою невдачу, але намагаються її приховати, вигадуючи різні причини для виправдання своєї бездіяльності.

Майже завжди спостерігаються порушення сну (труднощі із засинанням, часті нічні пробудження, ранні пробудження при тривозі), відсутність відчуття бадьорості вранці незалежно від загальної тривалості сну. Іноді відзначаються кошмарні сновидіння. Вдень настрій знижений, сльози легко «навертаються на очі» без причини.

Вони спостерігають коливання артеріального тиску перед зміною погоди, нехарактерні раніше напади тахікардії, пітливість, похолодання кінцівок і відчуття поколювання в долонях, відхилення у функціонуванні травної системи (втрата апетиту, відчуття дискомфорту в животі, запори). У деяких випадках у людей, які страждають на розлад адаптації, на перший план виходить відчуття тривоги разом із суб'єктивно ледь помітним зниженням настрою.

Зовні жертви виглядають напруженими, а під час розмови сидять у «закритій позі»: злегка нахилившись уперед, схрестивши ноги та руки на грудях. У розмову вступають неохоче та обережно. Спочатку не озвучують жодних скарг, але після того, як розмова починає торкатися «актуальної теми», темп мовлення прискорюється, а в голосі з'являється «металевий відтінок». Під час розмови їм важко стежити за канвою розмови, вони не можуть дочекатися, поки співрозмовник висловить свою думку, і постійно перебивають його. Відповіді на запитання часто поверхневі та необдумані. Вони легко піддаються навіюванню та швидко піддаються вмовлянням. Вони беруться за доручене завдання з великою відповідальністю, але згодом через труднощі з концентрацією уваги не можуть відстежити послідовність виконання завдань, роблять грубі помилки та або не виконують завдання, або виконують його дуже пізно.

Також трапляються порушення сну, проте, на відміну від представників попередньої групи, труднощі із засинанням у цих випадках виражаються насамперед у тому, що перед сном на думку спадають «різні тривожні думки», що стосуються важливих питань. З боку серцево-судинної системи, як і в попередній групі, спостерігається підвищення артеріального тиску (проте воно більш стабільне та менше залежить від зміни погодних умов), порушення в роботі травної системи (зниження апетиту, перехід з появою відчуття голоду, часто супроводжується споживанням великої кількості їжі).

У деяких людей з розладом адаптації тривога розвивається разом із суб'єктивно відчутним зниженням настрою. Більше того, рано вранці, одразу після пробудження, переважає тривожний настрій, який «не дозволяє довго лежати в ліжку». Потім, протягом 1-2 годин, він знижується, і в клінічній картині починає переважати меланхолія,

Протягом дня жертви цієї групи неактивні. Вони не звертаються за допомогою з власної ініціативи. Під час розмови вони скаржаться на поганий настрій та апатію. Представники цієї групи скаржаться на тривогу лише під час огляду ввечері або якщо лікар звертає на неї увагу.

Тривожність посилюється ввечері та поступово зменшується до півночі. Самі потерпілі вважають цей період часу «найстабільнішим та найпродуктивнішим», коли немає відчуття меланхолії та тривоги. Багато з них наголошують та усвідомлюють, що в цей період доби необхідно відпочивати, але починають займатися домашніми справами або дивитися «цікавий фільм» по телевізору, і лягають спати лише глибоко після півночі.

У деяких випадках розлад адаптації проявляється у зміні способу життя. Іноді людина підсвідомо знімає з себе відповідальність за благополуччя та здоров'я членів своєї родини. У деяких випадках жертви вважають, що необхідно змінити місце проживання. Часто вони переїжджають на нове місце проживання, де також не можуть адаптуватися до умов життя. Представники цієї групи починають зловживати алкоголем, поступово розривають зв'язки з родиною та вливаються в середовище з нижчими соціальними запитами та потребами. Іноді, підсвідомо знімаючи відповідальність за благополуччя та здоров'я членів своєї родини, вони вступають у секти. Як пояснюють самі жертви в цих випадках, «нові друзі допомагають забути старе горе».

У низки постраждалих розлад адаптації проявляється в ігноруванні загальноприйнятих норм поведінки. У цьому випадку йдеться не про те, що людина вважає той чи інший непристойний вчинок неприйнятним, а про те, що «потреба змушує діяти саме так», а про те, що це свідомо визначається як «цілком прийнятне». У цих випадках йдеться про зниження індивідуальних моральних критеріїв особистості.

[ 1 ], [ 2 ]

Розлад адаптації та реакція на горе

Розлади адаптації включають патологічні реакції горя.

Перш ніж описувати клінічну картину патологічної реакції горя, доречно окреслити, як протікає неускладнена реакція горя, пов'язана з втратою (емоційна та поведінкова реакція організму на непоправну втрату).

Спочатку слово «втрата» розумілося як особистий досвід, пов'язаний з втратою близької людини. Дещо пізніше втратою почали вважати розлучення та інші види розривів стосунків з близькою людиною. Крім того, до втрати належить втрата ідеалів та попереднього способу життя, а також ампутація частини тіла та втрата важливої функції організму, спричинені соматичним захворюванням. Існує особлива форма втрати, яка спостерігається у людей, які страждають на хронічне захворювання. Наприклад, при хронічних серцево-судинних захворюваннях людина змушена вести напівінвалідний спосіб життя, до якого вона поступово адаптується, а потім звикає. Після необхідної операції та відновлення функцій може виникнути реакція горя на обмежене життя. 

Існують втрати дещо іншого типу, які також можуть спровокувати реакцію горя: втрата соціального статусу, членства в певній групі, роботи, дому. Особливе місце серед втрат (переважно серед самотніх людей) займає втрата улюблених домашніх тварин.

Втрати включають не лише втрату близької людини. Значною втратою також може бути втрата ідеалів чи способу життя людини.

Реакція горя певною мірою є природною реакцією на втрату. За словами С. Т. Вольфа та Р. К. Саймонса, «мета» реакції горя полягає у звільненні особистості від зв'язків з людиною, якої більше немає.

Інтенсивність реакції горя більш виражена у випадку раптової втрати. Однак на ступінь вираження реакції горя впливають сімейні стосунки з померлим. Як відомо, у 75% випадків подружні пари, які втратили дітей, на певний період часу перестають функціонувати як єдина сім'я, і згодом сім'я часто розпадається. Серед цих подружніх пар поширені випадки депресії, спроб самогубства, алкоголізму та сексуальних проблем.

Коли людина помирає, страждають не лише батьки. Брати та сестри, що залишилися живими, не лише відчувають провину за те, що вони живі, але й сприймають страждання батьків як підтвердження того, що померлих дітей любили більше.

Зовнішній вияв горя (скорботи) значною мірою визначається культурною приналежністю. Етнокультурні традиції (ритуали) або сприяють послабленню реакції горя, або забороняють її прояв.

У реакції горя є три фази. Перша фаза – фаза протесту. Вона характеризується відчайдушною спробою індивіда відновити стосунки з померлим. Це виражається в першій реакції типу «Я не вірю, що це сталося». Деякі індивіди не можуть змиритися з тим, що сталося, і продовжують поводитися так, ніби нічого не сталося. Іноді протест проявляється в суб'єктивному відчутті притуплення всіх почуттів (вони нічого не чують, нічого не бачать і нічого не відчувають). Як зазначають деякі автори, таке блокування навколишньої реальності на самому початку фази протесту є своєрідним масованим захистом від сприйняття втрати. Іноді, усвідомлюючи, що індивід помер, близькі родичі намагаються повернути його нереалістичним способом, наприклад, дружина, обіймаючи тіло померлого чоловіка, звертається до нього зі словами: «Повернися, не залишай мене зараз». Фаза протесту характеризується риданнями та голосінням. При цьому досить часто спостерігається виражена ворожість і гнів, часто спрямовані на лікарів. Фаза протесту може тривати від кількох хвилин до кількох місяців. Потім вона поступово поступається місцем фазі дезорганізації (фазі усвідомлення втрати). У цій фазі виникає усвідомлення того, що коханої людини більше немає. Емоції дуже інтенсивні та болісні. Основним настроєм є глибокий смуток із переживанням втрати. Особистість також може відчувати гнів і провину, але переважаючим афектом залишається глибокий смуток. Важливо зазначити, що, на відміну від депресії, самооцінка особистості не знижується під час реакції горя.

Реакція горя супроводжується різними соматичними відчуттями, які можуть бути спровоковані навколишнім середовищем. До них належать:

• втрата апетиту:
• відчуття порожнечі в шлунку:
• відчуття стиснення в горлі;
• відчуття задишки:
• відчуття слабкості, нестачі енергії та фізичного виснаження.

Вони також можуть бути спровоковані навколишніми подіями. Іноді ці спогади суб'єктивно переживаються настільки сильно, що людина намагається їх уникати. 

Одним із проявів розладу адаптації є небажання спілкуватися та зменшення контактів з навколишнім мікросоціальним середовищем. Хворі стають інтровертами, вони не здатні виявляти спонтанність і теплоту до оточуючих, які раніше були їм властиві.

Люди з реакціями горя часто повідомляють про почуття провини перед померлим близьким. Водночас вони можуть висловлювати роздратування та ворожість. Люди з реакціями горя хочуть чути від своїх родичів слова «Я допоможу тобі повернути його», а не слова співчуття.

Загалом, під час цієї фази реакції на горе пацієнт відзначає неорганізованість, безцільність та тривогу. Самі люди, оцінюючи цей час ретроспективно, кажуть, що все, що вони робили, «робилося автоматично, без почуттів, і це вимагало багато зусиль».

На цій фазі людина поступово починає усвідомлювати втрату. Вона все частіше згадує померлого, його останні дні та хвилини. Багато хто намагається уникати цих спогадів, оскільки вони дуже болісні: людина розуміє, що цього зв'язку більше немає.

Багатьом людям сниться бачити померлого уві сні. Деякі досить часто бачать померлого живим уві сні. Для них пробудження (повернення до реальності) часто буває надзвичайно болісним. Іноді вдень люди відчувають слухові галюцинації: «хтось навшпиньки прокрався коридором і грюкнув вікном», «померлий кличе по імені». Ці галюцинації часто викликають сильний страх і змушують людей звертатися за допомогою до фахівців через страх «збожеволіти». Слід зазначити, що, як вважають деякі дослідники, страх збожеволіти, який виникає у осіб з розладом адаптації, не пов'язаний з розладом адаптації та не призводить до розвитку серйозних захворювань.

За фазою дезорганізації настає фаза реорганізації, яка триває від кількох тижнів до кількох років. У цій фазі особистість знову звертається до реальності. Індивід починає прибирати з видимих місць предмети, що належать померлому. До цього часу неприємні спогади, пов'язані зі смертю близької людини, поступово зникають, а починають з'являтися приємні спогади, пов'язані з померлим.

На третій стадії індивід часто починає проявляти інтерес до нової сфери діяльності та одночасно відновлювати старі зв'язки. Часом індивід може відчувати почуття провини через те, що він живий і насолоджується життям, коли померлий відсутній. Цей синдром колись був описаний як синдром вижившого. Слід зазначити, що виникаюче почуття провини іноді виражається досить сильно і іноді може проектуватися на нову людину, яка з'явилася в житті індивіда.

Хоча багато змін відбувається, більшість людей з розладом адаптації зберігають деякі спільні моделі ставлення до померлого:

• спогади про померлих;
• внутрішня підтримка фантазій про возз'єднання з померлим (ідея такої можливості в майбутньому підтримується більшістю релігій);
• зв'язок з померлим підтримується через процес ідентифікації (з часом люди поступово починають ідентифікувати себе з померлим за звичками, цінностями та діяльністю, наприклад, дружина починає продовжувати справи чоловіка в тому ж дусі, іноді зовсім не усвідомлюючи цього).

Зрештою, слід сказати, що людина, яка пережила втрату (випробування), стає більш зрілою та мудрою. Якщо індивід пройшов реакцію горя з гідністю без втрат, він розвиває нові цінності та звички, що дозволяє йому стати більш самостійним та краще справлятися з життєвими негараздами.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патологічна реакція на горе

Найважчим проявом патологічної реакції горя є відсутність реакції горя як такої: особи, які втратили близьку людину, не відчувають жодного душевного болю чи меланхолії, не мають спогадів про померлого. У них не спостерігається жодних соматичних порушень адаптації. Іноді після втрати близької людини людина висловлює тривогу та страх за своє здоров'я через наявність реального хронічного захворювання.

Часто при патологічному розладі адаптації людина починає усвідомлювати свою втрату лише через 40 днів або після річниці смерті близької людини. Іноді втрата близької людини починає сприйматися дуже гостро після чергової значної втрати. Описано випадок, коли у людини померла дружина, після смерті якої вона почала оплакувати свою матір, яка померла 30 років тому.

Іноді людина починає сумувати за близькою людиною, яка померла у тому ж віці, що й сама.

У деяких випадках може розвинутися прогресуюча соціальна ізоляція, коли індивід практично перестає спілкуватися з навколишнім мікросоціальним середовищем. Соціальна ізоляція може супроводжуватися постійною гіперактивністю.

Глибокий смуток і почуття провини того, хто вижив, що виникають у результаті цього, можуть поступово перерости в клінічно виражену депресію з почуттям ненависті до себе. Часто одночасно виникають ворожі почуття до померлого, які є неприйнятними як для самої особистості, так і для навколишнього мікросоціального середовища. Рідко у осіб з вираженою ворожістю згодом розвиваються параноїдні реакції. Особливо щодо лікарів, які лікували померлого.

Серед людей з розладом адаптації смертність та захворюваність від втрати близької людини протягом першого року жалоби підвищені порівняно із загальною популяцією.

У деяких випадках люди з розладом адаптації продовжують подумки спілкуватися (розмовляти) з померлим і у своїх фантазіях вважають, що все, що вони роблять, вони роблять так само, як і з померлим. Водночас вони розуміють, що їхньої близької людини вже немає в живих.

Наразі немає єдиної класифікації розладів адаптації, пов'язаних з надзвичайними ситуаціями. Різні класифікації по-різному трактують поняття типу перебігу (гострий та хронічний) та по-різному визначають тривалість того чи іншого синдрому.

Згідно з МКХ-10, при розладі адаптації «симптоми демонструють типову змішану та мінливу картину та включають початковий стан заціпеніння з деяким звуженням поля свідомості та зниженням уваги, нездатністю адекватно реагувати на зовнішні подразники та дезорієнтацією». Цей стан може супроводжуватися або подальшим відходом від реальності (аж до дисоціативного ступору), або збудженням та гіперактивністю (реакція втечі або фуга). Часто присутні вегетативні ознаки панічної тривоги, можлива часткова або повна дисоціативна амнезія епізоду.

Коли вдається усунути стресову ситуацію, тривалість гострого розладу адаптації не перевищує кількох годин. У випадках, коли стрес є стійким або за своєю природою не може бути зупинений, симптоми починають зникати через 24-48 годин і зводяться до мінімуму протягом трьох днів. Водночас, згідно з діагностичними критеріями розладу адаптації, реакція особи, яка зазнала травматичної події, включає сильний страх, безпорадність або жах.

На момент впливу тривожної події (стресора) або після неї у людини повинні бути три або більше з наступних розладів адаптації:

• суб'єктивне відчуття оніміння, відчуження або відсутності емоційного резонансу;
• зниження сприйняття навколишньої реальності (стан «оглушення» або «заціпеніння»);
• дереалізація;
• деперсоналізація;
• дисоціативна амнезія (нездатність згадати важливі аспекти травми).

Людина постійно переживає травматичну подію принаймні одним із наступних способів:

• повторювані ідеї, думки, сни, ілюзії, епізоди флешбеків; відчуття відродження пережитого досвіду;
• страждання, коли стикаються з нагадуваннями про травматичну подію.

Спостерігається уникнення подразників, що викликають спогади про травматичну подію: думки, почуття, розмова, діяльність, місцезнаходження, залучені люди. Виявляються значні симптоми, що викликають тривогу та посилюють збудження: проблеми зі сном, дратівливість, труднощі з концентрацією уваги, підвищена пильність, надмірна реакція переляку, руховий неспокій.

Існуючий розлад адаптації спричиняє клінічно значущий дистрес або нездатність виконувати різні функції.

Розлад адаптації триває щонайменше два дні, але не більше чотирьох тижнів.

Як видно з наданих даних, сама класифікація OBM-GU-TI є більш детальною. Однак вона суттєво відрізняється від МКХ-10. По-перше, гострий розлад адаптаційного стресу включає деякі симптоми, які, згідно з МКХ-10, класифікуються як діагностичні критерії для ASS. По-друге, тривалість гострої стресової реакції, згідно з МКХ-10, «скорочується до мінімуму трьох днів, навіть у випадках, коли стрес триває або не може припинитися за своєю природою». Згідно з МКХ-10, «якщо симптоми зберігаються, виникає питання про зміну діагнозу». По-третє, згідно з OBM-GU-TI, якщо симптоми, властиві гострому стресовому розладу, тривають більше 30 днів, діагноз «гострий розлад адаптаційного стресу» слід замінити на діагноз ASS. Отже, згідно з OBM-GU-TI, ASS може бути діагностований лише протягом перших 30 днів після травматичної події.

Діагноз «перехідний період» не існує в жодній класифікації. Однак ми визначили його з таких причин:

• у перехідний період формується клінічна картина наступних психопатологічних розладів;
• Саме в перехідний період, як правило, можливо надати жертвам висококваліфіковану психологічну та психіатричну допомогу;
• Обсяг та якість наданої психологічної та психіатричної допомоги та соціальних заходів, що проводяться протягом перехідного періоду, значною мірою визначають ефективність усього комплексу реабілітаційних заходів, спрямованих на ресоціалізацію постраждалих.