Розлад ідентифікації і транссексуалізм: причини, симптоми, діагностика, лікування

Розлад статевої ідентифікації є стан стійкої ідентифікації себе з протилежною статтю, при якому люди вважають, що є жертвами біологічної помилки і суворо укладені в тіло, несумісне з їх суб'єктивним сприйняттям статі. Людей з вкрай вираженими формами розлади статевої самоідентифікації називають транссексуалами.

Власне статева ідентифікація є суб'єктивним відчуттям приналежності до якого-небудь підлозі, тобто усвідомлення того, що «Я чоловік» або «Я жінка». Статева ідентифікація є внутрішнім відчуттям маскулінності або фемінінності. Тендерна роль є об'єктивним, зовнішнім проявом того, що людина є чоловіком, жінкою або двостатеві. При цьому людина говорить і поводиться таким чином, щоб показати оточуючим або собі самому те, наскільки він є чоловіком чи жінкою. У більшості людей статева ідентифікація і роль збігаються. При розладі статевої ідентифікації, проте, спостерігається в певній мірі розбіжність між анатомічним підлогою і статевою ідентифікацією. Ця невідповідність зазвичай відчувається транссексуалами як складне, важке, що турбує і тривалий. Найменування цього стану «розладом» пов'язане з часто викликається ним дистрессом, цей термін не повинен тлумачитись поверхнево. Мета лікування полягає в тому, щоб допомогти пацієнтові адаптуватися, а не намагатися переконати його в відношенні статевої ідентифікації.

[1], [2], [3], [4]

Причина та патофізіологія розлади ідентифікації і транссексуалізму

Хоча біологічні фактори, такі, як генетична складова і пренатальний гормональний фон, в основному визначають статеву ідентичність, але формування впевненої, несуперечливої статевої ідентифікації і тендерної ролі знаходиться під впливом соціальних факторів, таких як характер емоційного зв'язку між батьками і взаємини кожного з батьків з дитиною .

Коли статева приналежність і виховання неоднозначні (тобто в разі наявності геніталій обох статей або при генетичних синдромах, що порушують зовнішній вигляд геніталій, таких як нечутливість до андрогенів), діти можуть бути невпевненими щодо їх статевих ідентифікацій і ролі, хоча ступінь значущості зовнішніх чинників залишається суперечливою. Однак, якщо позначення статі і виховання є однозначними, навіть наявність геніталій обох статей не порушує статеву ідентичність дитини. У транссексуалів проблеми зі статевою ідентифікацією зазвичай з'являються в ранньому дитинстві. Однак у більшості дітей з труднощами в статевої самоідентифікації транссексуалізм в дорослому віці не розвивається.

Проблеми статевої ідентифікації у дітей зазвичай починаються у віці близько 2 років. Однак у деяких людей розлад статевої ідентифікації не проявляється до підліткового віку. Діти, які відчувають проблеми зі статевою ідентифікацією, часто віддають перевагу одягу іншої статі, наполягають на тому, що вони іншої статі, явно і постійно бажають брати участь в іграх і заняттях, властивих протилежній статі, і мають негативне ставлення до своїх статевих органів. Наприклад, маленька дівчинка може наполягати на тому, що у неї виросте пеніс і вона стане хлопчиком, вона може мочитися стоячи. Хлопчик може мочитися сидячи і бажати позбутися пеніса і яєчок. У більшості дітей це розлад не діагностується до віку 6-9 років - того віку, коли розлад вже стає хронічним.

Діагностика розлади ідентифікації і транссексуалізму

Для постановки діагнозу у дітей необхідна наявність як ідентифікації з протилежною статтю (бажання бути іншої статі або переконаність в тому, що вони належать іншій підлозі), так і відчуття дискомфорту через свою стать або істотного невідповідності зі своєю тендерною роллю. Ідентифікація з протилежною статтю не повинна бути бажанням отримати культуральні переваги іншої статі. Наприклад, хлопчик, який говорить, що хоче бути дівчинкою, щоб отримати особливу увагу, який чиниться молодшій сестрі, навряд чи має розлад статевої ідентифікації. Поведінка, пов'язане з тендерною роллю, доводиться на континуум традиційної маскулінності або фемінінності, зі зростаючим культуральним тиском по відношенню до людей, які не відповідають традиційній дихотомії на чоловіків і жінок. Західна культура більш терпима, коли маленькі дівчатка поводяться як шибеники (зазвичай не вважається розладом статевої ідентифікації), ніж до изнеженному, жінкоподібний поведінки у хлопчиків. Багато хлопчики в рольових іграх грають дівчаток або матерів, включаючи примірку одягу матерів чи сестер. Як правило, така поведінка є частиною нормального розвитку. Тільки в крайніх випадках така поведінка і асоційоване з ним бажання бути людиною іншої статі зберігається. Більшість хлопчиків з розладом статевої ідентифікації в дитинстві не мають цього розладу в дорослому віці, однак багато хто з них гомосексуальні або бісексуальні.

Діагностика у дорослих фокусується на визначенні того, чи є виражений дистрес або явні порушення в соціальній, професійної або інших важливих сферах функціонування. Поведінка, властиве іншої статі, таке, як переодягання в одяг протилежної статі, може не вимагати ніякого лікування, якщо спостерігається без супутнього психологічного дистресу або порушень функціонування або якщо у людини є фізичні ознаки обох статей (тобто вроджена гіперплазія наднирників, геніталії обох підлог, синдром Морріса).

Рідко бувають випадки, коли транссексуалізм асоційований з наявністю геніталій обох статей або генетичними аномаліями (наприклад, синдроми Тернера або Кляйнфельтера). Більшість транссексуалів, які вимагають лікування, є чоловіками, які беруть жіночу статеву ідентичність і з огидою відносяться до своїх геніталій і ознаками маскулінності. Вони шукають допомоги в основному не з метою отримати психологічну допомогу, а з метою отримання гормонів і хірургічної операції на статевих органах, що наблизить їх зовнішній вигляд до їх статевої ідентичності. Поєднання психотерапії, призначення гормонів і операції по зміні статі часто виліковує пацієнтів.

Транссексуалізм «від чоловіка до жінки» часто проявляється вперше в ранньому дитячому віці з участі в дівчачі іграх, фантазій про те, щоб стати жінкою, уникнення силових і змагаються ігор, дистресу при фізичних змінах в пубертате, часто з вимоги в підлітковому віці фемінізується соматичного лікування . Багато транссексуали переконливо приймають публічну жіночу роль. Деякі з них отримують задоволення, після того як придбають жінкоподібний зовнішність і отримають документи, в яких зазначено їх приналежність до жіночої статі (наприклад, права на керування транспортним засобом), що допомагає їм працювати і жити в суспільстві як жінка. Інші відчувають проблеми, такі як депресія і суїцидальну поведінку. Імовірність більш стабільного пристосування може підвищуватися прийомом помірних доз фемінізірующіх гормонів (наприклад, етинілестрадіол 0,1 мг 1 раз на день), електролізу та іншого фемінізується лікування. Багато транссексуали вимагають операції зі зміни статі. Рішення про хірургічної операції часто викликає суттєві соціальні проблеми у пацієнта. У проспективних дослідженнях показано, що операції на геніталіях допомагають відібраним транссексуалам жити щасливіше і більш продуктивно, і це справедливо для високо мотивованих, належним чином діагностованих і лікувалися транссексуалів, які мали завершений 1- або 2-річний досвід реальному житті в ролі протилежної статі. До операції пацієнти зазвичай потребують підтримки при позиціонуванні себе в соціумі, включаючи жестикуляцію і модуляції голосу. Зазвичай допомагає участь у відповідних групах підтримки, наявних в більшості великих міст.

Транссексуалізм «від жінки до чоловіка» все більше розглядається в медичній і психіатричній практиці як піддається лікуванню. Пацієнти спочатку вимагають проведення мастектомії, а потім гістеректомії і оваріоектомії. Андрогенні гормони (наприклад, естерізірованний тестостерон в дозі 300-400 мг внутрішньом'язово або еквівалентні дози андрогенів трансдермально або у вигляді гелю), що призначаються постійно, змінюють голос, викликають розподіл підшкірно-жирової клітковини і м'язову комплекцію за чоловічим типом, ріст волосся на обличчі і тілі . Пацієнти можуть наполягати на формуванні штучного фалоса (неофаллоса) зі шкіри, трансплантованою з передпліччя (фаллопластика) або створенні мікропеніса з жирових тканин, узятих з клітора, гіпертрофованого під впливом тестостерону. Оперативне лікування може допомогти деяким пацієнтам краще адаптуватися і отримувати задоволення від життя. Як і транссексуали «від чоловіка до жінки», такі пацієнти повинні відповідати критеріям Міжнародної асоціації тендерної дисфории Гаррі Бенжаміна і жити в чоловічій тендерної ролі не менше 1-го року. Анатомічні результати хірургічних операцій по створенню неофаллоса зазвичай менш задовільні, ніж операції зі створення піхви у транссексуалів «від чоловіка до жінки». Часто спостерігаються ускладнення, особливо при процедурах подовження уретри в неофаллоса.

[5], [6], [7], [8], [9]