Розлади читання: причини, симптоми, діагностика, лікування

Читання - складний процес, в якому можна виділити моторний, перцептуального, когнітивний і лінгвістичний аспекти. Читання неможливо без здатності розрізняти лексичні образи (букви) і трансформувати їх в фонетичні (звукові) образи, вловлювати синтаксичний лад фраз і пропозицій, розпізнавати семантичне значення слів і пропозицій, а також без адекватної короткочасної пам'яті. Розлад читання може бути частиною більш загального розладу розвитку мови або більш специфічним порушенням, що не супроводжується будь-якими іншими мовними порушеннями. Існує тісний зв'язок між навичками читання, рішення математичних задач і станом усного мовлення. У дітей з розладами читання частіше спостерігаються порушення артикуляції і навпаки. Діти, які не здатні читати, зазнають труднощів і при побудові бесіди.

Дефект, властивий розладів читання, може позначатися протягом усього життя людини. Труднощі при читанні зберігаються навіть в зрілому віці (особливо у чоловіків). Подорослішавши, лиця з розладом читання все одно читають і вимовляють повільніше, ніж їх однолітки, вони рідше здобувають вищу освіту. Проте при ранньому розпізнаванні і при навчанні за спеціальними освітніми програмами можлива компенсація дефекту. Дивно багато людей мистецтва, знаменитих майстрів, що займаються ручною роботою, і навіть письменників (наприклад, Ганс Християн Андерсен і Постав Флобер) страждали розладами читання.

Патогенез розладів читання

Порушення нейрофізіологічних процесів. Відповідно до сучасних уявлень, розлад читання пов'язано з недорозвиненням базисних мовних здібностей, а не з порушеннями сприйняття і когнітивних функцій. Навчання читання можливо завдяки формуванню двох систем: по-перше, лексичної (системи зорових образів) і, по-друге, фонологічної (системи слухових образів) для незнайомих слів. У дітей з розладом читання утруднений перехід від однієї системи до іншої. В результаті відбувається роз'єднання між власне читанням і розумінням змісту прочитаного. При розладі читання можливі три варіанти порушення нейрофізіологічних процесів.

1. Порушується здатність декодування інформації, але розуміння залишається збереженим.
2. Декодування сохранно, але порушено розуміння (гіперлексія).
3. Страждають і декодування, і розуміння.

У більшості учнів з розладом читання порушена здатність до швидкого автоматичного декодування, при цьому читання про себе може бути більш збереженим, ніж читання вголос. Оскільки усне мовлення базується на розпізнаванні слів, вона настільки ж часто буває порушена. Дослідження зорових викликаних потенціалів вказують на патологію перцептивних процесів у хворих з розладами читання, наприклад, нездатність зорових кіл забезпечити адекватне тимчасовий дозвіл. Вважають, що магноцеллюлярной система, що включає сітківку, латеральні колінчаті тіла, первинну зорову кору, занадто повільно переробляє зорову інформацію, тому слова можуть розпливатися, зливатися або «вистрибувати» зі сторінки. Погляд може «зриватися» з рядка, що веде до пропуску слів, ускладнює розуміння тексту і вимагає його повторного прочитання. Розлади зорового сприйняття можуть також ускладнювати спілкування з іншими людьми, змушуючи людини покладатися на контекст, повторення, вираз обличчя, щоб зрозуміти сенс того, що відбувається.

Генетика

Дослідження свідчать про значне накопичення в окремих сім'ях випадків розладів читання і високому рівні конкордатний у однояйцевих близнюків. Хоча для розладів читання запропонована модель моногенного успадкування з модифікацією під впливом зовнішніх факторів, швидше за все вони являють собою генетично гетерогенне стан.

Нейроанатоміческіе дані

Розлади читання, можливо, пов'язані з патологією розвитку певних відділів мозку і порушенням формування міжпівкульна асиметрії. У частини хворих виявлено відсутність нормальної асиметрії верхньої поверхні скроневої частки (planum tempo rale), що може порушувати формування навичок письма та усного мовлення. Ця знахідка була підтверджена і при МРТ, яка виявила відсутність нормальної асиметрії цій галузі. Подібне відсутність нормальної асиметрії відзначено і в задніх відділах мозку. В інших дослідженнях виявлено зв'язок фонологічних аспектів розладів читання з вродженими аномаліями мозолистого тіла. Методи функціональної нейровізуалізації також дають важливу інформацію про патогенез розладів читання у дітей. Наприклад, вони виявляють більш низьку, ніж в нормі, активацію лобових часток при виконанні тестів, які потребують значної концентрації уваги. ПЕТ виявила у хлопчиків з розладом читання зміна перфузії в лівій скронево-тім'яної області.

У частини хворих виявляються невеликі коркові мальформації, наприклад, множинні гліальні рубці в корі, навколишнього сильвиеву борозну, ектопічні нейрони, що, ймовірно, відображає порушення процесів міграції коркових нейронів. Ці аномалії можуть виникати у внутрішньоутробному або ранньому післяпологовому періодах.

Діагностичні критерії розлади читання

• А. Уміння читати (визначається індивідуальним тестуванням із застосуванням стандартизованих тестів на точність читання і розуміння прочитаного) істотно нижче, ніж можна було очікувати виходячи з віку даної людини, виявленого рівня інтелекту і відповідного віку утворення.

• Б. Розлад, вказане в критерії А, значно порушує академічну успішність або поведінкову діяльність, що вимагає навичок читання.
• В. При порушенні функції органів почуттів труднощі читання повинні перевищувати той рівень, який може бути пов'язаний з цими порушеннями.

[1], [2], [3]

Лікування розладів читання

Немедикаментозне лікування

Лікування розладів читання засновані, головним чином, на використанні немедикаментозних методів. Всі види розладів читання вимагають строго індивідуальної спеціальної освітньої програми, заснованої на оцінці нейропсихологического профілю хворого, його сильних і слабких сторін. Що застосовуються методики дозволяють задіяти збереженим когнітивні функції і можливості концептуального мислення через різні сенсорні модальності. Важливо враховувати, що розлади читання часто супроводжуються більш системними мовними розладами. Застосовують спеціальні коригувальні методики, читання вголос, розвиток писемного мовлення. Розроблено різні методики розвитку навичок читання, однак жодна з них не має явних переваг перед іншими.

Одним з найбільш часто використовуваних методів лікування є синтетичний алфавітний мультисенсорний підхід, званий методом Ортона-Гіллінгама (Orton - Gillingham). У учня виробляються асоціативні зв'язки між буквами і звуками, що залучають слухові, зорові, моторні аспекти усного та писемного мовлення. Як тільки вдається виробити навички читання і написання основних слів, робляться спроби конструювати з них пропозиції. Навчання читання та письма відбувається паралельно з розширенням мовної практики - з тим, щоб «прив'язати» слабші навички до сильніших. Розвивають також навички експресивної мови і навчання. Застосування нової мікрокомп'ютерної програми принесло багатообіцяючі результати у дітей з розладом мови, поліпшивши розпізнавання слів і навички декодування.

Шкільна атмосфера може істотно полегшити труднощі, пов'язані з цією патологією. По-перше, слід уточнити ступінь необхідного втручання. Залежно від тяжкості розладу, учень може займатися в звичайному класі (при деякій індивідуальній роботі), потребувати щоденних індивідуальних заняттях, заняттях в спеціальному класі або повинен відвідувати спеціальну школу для дітей з розладами навчання. Якщо дитина займається в звичайному класі, то необхідно виділяти додатковий час для письмових завдань, коригувати помилки вимови (не привертаючи уваги однокласників), надавати можливість складати іспити усно, при необхідності звільняти від навчання іноземним мовам. Слід розвивати компенсаторні навички (наприклад, вміння користуватися комп'ютерними програмами), таланти, хобі, різні форми дозвілля - з тим щоб підняти самооцінку і зблизити дитини з однолітками. Підліткам важливо допомагати в плануванні канікул, розвивати у них навички незалежності.

Школа повинна захищати учня від негативних ярликів і образ. Вчителі та батьки повинні вчасно розпізнавати ознаки вторинної депресії, тривоги, почуття неповноцінності, які потребують індивідуальної, групової або сімейної психотерапії. Невміння організувати свою діяльність, низька самооцінка, емоційна лабільність, нерозвинені навички спілкування, характерні для хворих з порушеннями навчання, вимагають спеціальної корекції. Важливо врахувати, що всередині сім'ї хворий з порушенням навчання може страждати від конкуренції з більш успішними братами або сестрами або від насмішок з боку молодших братів і сестер.

Багатьом батькам, які відчувають розчарування, занепокоєння або почуття провини, необхідна підтримка з боку лікаря і психологічна допомога. Лікар повинен взяти на себе обов'язки адвоката хворої дитини в його взаєминах зі шкільною системою. У більш старшому віці можна скористатися спеціальними програмами в системі вищої утворення. Корисна діяльність громадських груп, які об'єднують батьків і намагаються відстояти інтереси хворих. У ряді видань відображені юридичні аспекти, пов'язані з даними розладами.

Ноотропи - окремий фармакологічний клас, який об'єднує засоби, які посилюють пізнавальні функції. Ноотропи можуть бути корисні в лікуванні когнітивних розладів, в тому числі розладів навчання і уваги, синдромів, пов'язаних з органічними ураженнями мозку, розумової відсталості. Разом з тим слід зазначити, що прихильники застосування натрапив часто роблять надмірно оптимістичні заяви про ефективність цих препаратів. У зв'язку з цим лікар повинен прагнути захистити хворого і його сім'ю від науково не обгрунтованих рекомендацій. Один з препаратів, який, можливо, робить деякий терапевтичну дію, - пірацетам. Проводилися дослідження і різних аналогів пірацетаму, наприклад, прімерацетама, проте чітких доказів їх ефективності отримано не було, і жоден з них не дозволений до застосування у людини. Деякі засоби, що використовуються у дорослих для лікування порушень пам'яті (наприклад, гідергін), не зробили скільки-небудь значного впливу на когнітивні функції у дітей. В даний час немає доказів, що будь-яка спеціальна дієта, великі дози вітамінів (мегавітамінов), мікроелементи, роздільне харчування ефективні в лікуванні розладів навчання або дозволяють посилити когнітивні функції.

Фармакотерапія коморбідних розладів

Важливо проводити лікування не тільки первинних розладів навчання, але і коморбідних розладів. Хоча психостимулятори привели до короткострокового поліпшення у дітей з розладом читання і дефіцитом уваги з гіперактивністю, вони виявилися неефективними при лікуванні ізольованого розлади читання. Проте зазначено, що психостимулятори здатні покращувати лист у дітей з розладом навчання і коморбідних дефіциті уваги з гіперактивністю. При коморбідності тривожному розладі або вторинної тривозі, викликаної розладом навчання, застосовувалися анксіолитики, проте до істотного поліпшення вони не привели.

Пірацетам. Пірацетам - 2-оксо-1-пірролідінацетамід - застосовують з метою впливу на первинний дефект, що лежить в основі розладу читання. Хоча спочатку препарат створювався як аналог ГАМК і призначався для лікування заколисування, його не можна віднести до агонистам або антагоністів ГАМК-рецепторів. Показано, що пірацетам здатний знижувати рівень ацетилхоліну в гіпокампі, змінювати зміст норадреналіну в мозку, безпосередньо впливати на метаболічні процеси, приводячи до підвищення вмісту АТФ. Але чи мають ці ефекти відношення до терапевтичній дії препарату - залишається неясним. Пірацетам перешкоджає розвитку постгіпоксичної амнезії. Таким чином, його дія на пам'ять може бути пов'язано з посиленням постачання тканин киснем. Є також дані, що вказують, що пірацетам може полегшувати обмін інформацією між великими півкулями через мозолисте тіло. Дослідження ефекту пірацетаму у дорослих з розладом читання показало, що він покращує вербальне навчання. Як показує дослідження зорових викликаних потенціалів, пірацетам полегшує процес переробки зорових мовних стимулів в лівій тім'яній корі. За даними багатоцентрового дослідження, що тривало 1 рік, пірацетам у хворих з розладом читання поліпшував стан вербальних когнітивних функцій (що підтверджувалося не тільки нейропсихологічні, а й нейрофизиологическими методами - за допомогою аналізу потенціалів, пов'язаних з подіями), але при цьому не чинив істотного впливу на невербальні когнітивні функції. Інше дослідження, в яке були включені 257 хлопчиків з розладами читання, показало, що пірацетам збільшує швидкість читання, але не впливає на точність читання або розуміння прочитаного. Однак ще в таких коротких багатоцентровому дослідженні пірацетам привів до деякого поліпшення читання вголос, хоча і не вплинув на швидкість читання і обробки інформації, мовні та мнестичні процеси. У європейському дослідженні було продемонстровано, що пірацетам здатний коригувати дефект навчання, пов'язаний з механізмом «кіндлінга». Пірацетам - безпечний препарат, що не викликає серйозних побічних ефектів.

Таким чином, застосування пірацетаму відкриває деякі перспективи в лікуванні розладів читання, особливо в тому, що стосується поліпшення ідентифікації слів і складів. Але в даний препарат не може бути рекомендований як єдиний засіб лікування розладів читання. Необхідні подальші дослідження, які повинні оцінити ефективність пірацетаму в якості монотерапії або в комбінації з логопедичними методами лікування. Необхідні додаткові дослідження впливу пірацетаму на швидкість переробки зорової та слухової інформації. В даний час немає даних про вплив пірацетаму на супутні синдроми у хворих з розладами читання. Пірацетам дозволений до застосування в Європі, Мексиці, Канаді, але не в США.