Розлади читання: причини, симптоми, діагностика, лікування

Читання – це складний процес, що включає моторні, перцептивні, когнітивні та лінгвістичні аспекти. Читання неможливе без здатності розрізняти лексичні образи (літери) та перетворювати їх на фонетичні (звукові) образи, сприймати синтаксичну структуру фраз і речень, розпізнавати семантичне значення слів і речень, а також без адекватної короткочасної пам'яті. Розлад читання може бути частиною більш загального розладу мовлення або більш специфічного розладу, який не супроводжується жодними іншими порушеннями мовлення. Існує тісний зв'язок між навичками читання, розв'язанням математичних задач та станом усного мовлення. Діти з порушеннями читання часто мають порушення артикуляції і навпаки. Діти, які не вміють читати, також мають труднощі з побудовою розмови.

Дефект, властивий розладам читання, може впливати на все життя людини. Труднощі з читанням зберігаються навіть у дорослому віці (особливо у чоловіків). У дорослому віці люди з розладами читання все ще читають і вимовляють повільніше, ніж їхні однолітки, і вони мають менше шансів отримати вищу освіту. Однак, завдяки ранньому розпізнаванню та навчанню за спеціальними освітніми програмами, дефект можна компенсувати. Дивовижна кількість художників, відомих майстрів і навіть письменників (наприклад, Ганс Крістіан Андерсен і Постав Флобер) страждали від розладів читання.

Патогенез порушень читання

Порушення нейрофізіологічних процесів. Згідно з сучасними уявленнями, розлад читання пов'язаний з недорозвиненням основних мовних здібностей, а не з порушеннями сприйняття та когнітивних функцій. Навчання читанню можливе завдяки формуванню двох систем: по-перше, лексичної (система зорових образів) та, по-друге, фонологічної (система слухових образів) для незнайомих слів. Діти з розладом читання мають труднощі з перемиканням з однієї системи на іншу. В результаті виникає розрив зв'язку між самим читанням та розумінням значення прочитаного. При розладі читання можливі три варіанти порушення нейрофізіологічних процесів.

1. Здатність декодувати інформацію погіршується, але розуміння залишається незмінним.
2. Декодування збережене, але розуміння порушене (гіперлексія).
3. Страждають як декодування, так і розуміння.

У більшості учнів з розладами читання спостерігається порушення швидкого автоматичного декодування, хоча читання мовчки може бути більш цілісним, ніж читання вголос. Оскільки розмовна мова залежить від розпізнавання слів, вона також часто порушена. Дослідження зорових викликаних потенціалів вказують на аномальні процеси сприйняття у пацієнтів з розладами читання, такі як нездатність зорових ланцюгів забезпечити адекватну часову роздільну здатність. Вважається, що магноцелюлярна система, яка включає сітківку, латеральні колінчасті тіла та первинну зорову кору, обробляє зорову інформацію занадто повільно, тому слова можуть розмиватися, змішуватися або «вистрибувати» зі сторінки. Очі можуть «покидати» рядок, що призводить до пропусків слів, ускладнюючи розуміння тексту та вимагаючи повторного читання. Порушення зорового сприйняття також можуть ускладнювати спілкування з іншими, змушуючи людину покладатися на контекст, повторення та міміку, щоб зрозуміти, що відбувається.

Генетика

Дослідження показують значне накопичення випадків розладів читання в окремих сім'ях та високий рівень конкордантності у однояйцевих близнюків. Хоча для розладів читання була запропонована моногенна модель успадкування з модифікацією під впливом факторів навколишнього середовища, вони, найімовірніше, являють собою генетично гетерогенний стан.

Нейроанатомічні дані

Розлади читання можуть бути пов'язані з аномаліями розвитку певних частин мозку та порушенням асиметрії півкуль. У деяких пацієнтів було виявлено відсутність нормальної асиметрії у верхній поверхні скроневої частки (planum temporale), що може порушувати розвиток навичок письма та усного мовлення. Цей висновок був підтверджений МРТ, яка виявила відсутність нормальної асиметрії в цій області. Подібна відсутність нормальної асиметрії була відзначена в задніх відділах мозку. Інші дослідження виявили зв'язок між фонологічними аспектами розладів читання та вродженими аномаліями мозолистого тіла. Методи функціональної нейровізуалізації також надають важливу інформацію про патогенез розладів читання у дітей. Наприклад, вони виявляють нижчу, ніж зазвичай, активацію лобових часток під час виконання тестів, що потребують значної концентрації уваги. ПЕТ виявила зміни перфузії в лівій скронево-тім'яній ділянці у хлопчиків з розладами читання.

У деяких пацієнтів спостерігаються невеликі коркові мальформації, такі як множинні гліальні рубці в корі, що оточують сильвієву щілину, ектопічні нейрони, що, ймовірно, відображає порушення міграції коркових нейронів. Ці аномалії можуть виникати у внутрішньоутробному або ранньому постнатальному періодах.

Діагностичні критерії розладу читання

• A. Здатність до читання (визначена індивідуальним тестуванням за допомогою стандартизованих тестів на точність читання та розуміння прочитаного) значно нижча, ніж можна було б очікувати, виходячи з віку людини, заявленого рівня інтелекту та відповідної віку освіти.

• B. Розлад, перелічений у критерії А, суттєво перешкоджає успішності або поведінковому функціонуванню, що вимагає навичок читання.
• B. У разі порушення функції органів чуття труднощі з читанням повинні перевищувати рівень, який може бути пов'язаний з цими порушеннями.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Лікування розладів читання

Немедикаментозне лікування

Лікування порушень читання базується переважно на використанні немедикаментозних методів. Усі види порушень читання вимагають суворо індивідуальної спеціальної освітньої програми, що базується на оцінці нейропсихологічного профілю пацієнта, його сильних та слабких сторін. Використовувані методи дозволяють використовувати збережені когнітивні функції та можливості концептуального мислення за допомогою різних сенсорних модальностей. Важливо враховувати, що порушення читання часто супроводжуються більш системними порушеннями мовлення. Використовуються спеціальні корекційні методи, читання вголос, розвиток писемного мовлення. Розроблено різні методи розвитку навичок читання, але жоден з них не має явних переваг над іншими.

Одним із найпоширеніших методів лікування є мультисенсорний підхід на основі синтетичного алфавіту, який називається методом Ортона-Гіллінгема. Студент розвиває асоціативні зв'язки між літерами та звуками, залучаючи слухові, зорові, рухові аспекти усної та писемної мови. Після того, як розвинені навички читання та письма основних слів, робляться спроби побудувати з них речення. Читання та письмо навчаються паралельно з розширенням мовленнєвої практики – щоб «пов’язати» слабші навички з сильнішими. Також розвиваються навички експресивної мови та навчання. Використання нової мікрокомп’ютерної програми принесло багатообіцяючі результати у дітей з порушеннями мовлення, покращивши навички розпізнавання та декодування слів.

Шкільне середовище може значно полегшити труднощі, пов'язані з цією патологією. По-перше, слід уточнити ступінь необхідного втручання. Залежно від тяжкості розладу, учень може навчатися у звичайному класі (з певною індивідуальною роботою), потребувати щоденних індивідуальних уроків, занять у спеціальному класі або ж повинен відвідувати спеціальну школу для дітей з обмеженими можливостями навчання. Якщо дитина навчається у звичайному класі, необхідно виділити додатковий час на письмові завдання, виправити помилки вимови (не привертаючи уваги однокласників), надати можливість складати усні іспити, за необхідності звільнити від навчання іноземній мові. Необхідно розвивати компенсаторні навички (наприклад, вміння користуватися комп'ютерними програмами), таланти, захоплення, різні форми дозвілля – для того, щоб підвищити самооцінку та зблизити дитину з однолітками. Важливо допомагати підліткам планувати канікули, розвивати їхні навички самостійності.

Школа повинна захищати учня від негативних ярликів та образ. Вчителі та батьки повинні своєчасно розпізнавати ознаки вторинної депресії, тривоги та почуття неповноцінності, що потребує індивідуальної, групової або сімейної психотерапії. Невміння організувати свою діяльність, низька самооцінка, емоційна лабільність та погані комунікативні навички, що характерні для пацієнтів з труднощами у навчанні, потребують спеціальної корекції. Важливо враховувати, що всередині сім'ї пацієнт з труднощами у навчанні може страждати від конкуренції з більш успішними братами та сестрами або від глузувань з боку молодших братів та сестер.

Багато батьків, які відчувають розчарування, тривогу або почуття провини, потребують підтримки лікаря та психологічної допомоги. Лікар повинен взяти на себе обов'язки захисника хворої дитини у її стосунках зі шкільною системою. У старшому віці можна використовувати спеціальні програми у системі вищої освіти. Корисною є діяльність громадських груп, які об'єднують батьків та захищають інтереси пацієнтів. У низці публікацій відображено правові аспекти, пов'язані з цими розладами.

Ноотропи – це окремий фармакологічний клас, що включає засоби, що посилюють когнітивні функції. Ноотропи можуть бути корисними при лікуванні когнітивних розладів, включаючи розлади навчання та уваги, синдроми, пов'язані з органічним ураженням мозку, та розумову відсталість. Однак слід зазначити, що прихильники ноотропів часто роблять надмірно оптимістичні заяви щодо ефективності цих препаратів. У зв'язку з цим лікар повинен прагнути захистити пацієнта та його родину від науково необґрунтованих рекомендацій. Одним із препаратів, який може мати певний терапевтичний ефект, є пірацетам. Були проведені дослідження різних аналогів пірацетаму, таких як прімерацетам, але чітких доказів їхньої ефективності не отримано, і жоден з них не схвалений для застосування на людях. Деякі препарати, що використовуються у дорослих для лікування розладів пам'яті (наприклад, гідергін), не мали жодного значного впливу на когнітивні функції у дітей. Наразі немає доказів того, що будь-яка спеціальна дієта, високі дози вітамінів (мегавітамінів), мікроелементи або роздільне харчування ефективні в лікуванні розладів навчання або посиленні когнітивних функцій.

Фармакотерапія коморбідних розладів

Важливо лікувати не лише первинні розлади навчання, а й супутні розлади. Хоча психостимулятори продемонстрували короткочасне покращення у дітей з розладом читання та синдромом дефіциту уваги та гіперактивності, вони виявилися неефективними при лікуванні ізольованого розладу читання. Однак, було показано, що психостимулятори покращують письмо у дітей з розладом навчання та супутнім синдромом дефіциту уваги та гіперактивності. Анксіолітики використовувалися при коморбідному тривожному розладі або вторинній тривозі, спричиненій розладом навчання, але вони не показали значного покращення.

Пірацетам. Пірацетам – 2-оксо-1-піролідинацетамід – використовується для впливу на первинний дефект, що лежить в основі розладу читання. Хоча препарат спочатку був створений як аналог ГАМК та призначений для лікування морської хвороби, його не можна класифікувати як агоніст чи антагоніст рецепторів ГАМК. Було показано, що пірацетам може знижувати рівень ацетилхоліну в гіпокампі, змінювати вміст норадреналіну в мозку та безпосередньо впливати на метаболічні процеси, що призводить до збільшення вмісту АТФ. Але чи пов'язані ці ефекти з терапевтичною дією препарату, залишається незрозумілим. Пірацетам запобігає розвитку постгіпоксичної амнезії. Таким чином, його вплив на пам'ять може бути пов'язаний зі збільшенням постачання тканин киснем. Існують також дані, що вказують на те, що пірацетам може сприяти обміну інформацією між півкулями головного мозку через мозолисте тіло. Дослідження впливу пірацетаму на дорослих з розладом читання показало, що він покращує вербальне навчання. Як показало дослідження зорових викликаних потенціалів, пірацетам сприяє обробці зорових мовленнєвих стимулів у лівій тім'яній корі. Згідно з даними багатоцентрового дослідження тривалістю 1 рік, пірацетам у пацієнтів з порушеннями читання покращував стан вербальних когнітивних функцій (що було підтверджено не лише нейропсихологічними, а й нейрофізіологічними методами – шляхом аналізу потенціалів, пов’язаних з подіями), але не мав суттєвого впливу на невербальні когнітивні функції. Інше дослідження, в якому взяли участь 257 хлопчиків з порушеннями читання, показало, що пірацетам збільшує швидкість читання, але не впливає на точність читання чи розуміння прочитаного. Однак в іншому, тривалішому багатоцентровому дослідженні пірацетам призвів до деякого покращення читання вголос, хоча й не вплинув на швидкість читання та обробку інформації, мовлення та мнемонічні процеси. Європейське дослідження продемонструвало, що пірацетам здатний виправляти дефект навчання, пов’язаний з механізмом «запалювання». Пірацетам – безпечний препарат, який не викликає серйозних побічних ефектів.

Таким чином, застосування пірацетаму відкриває певні перспективи в лікуванні порушень читання, особливо щодо покращення розпізнавання слів та складів. Однак наразі препарат не можна рекомендувати як єдиний засіб лікування порушень читання. Потрібні подальші дослідження для оцінки ефективності пірацетаму як монотерапії або в поєднанні з логопедією. Потрібні додаткові дослідження для вивчення впливу пірацетаму на швидкість обробки зорової та слухової інформації. Наразі немає даних про вплив пірацетаму на супутні синдроми у пацієнтів з порушеннями читання. Пірацетам схвалений для застосування в Європі, Мексиці, Канаді, але не в США.