Рухи очей

Нормальним положенням очних яблук є паралельність зорових осей при фіксації віддаленого об'єкта або їх перетин при фіксації близького об'єкта.

1. Косоокість – це аномальне положення очних яблук.
2. Ортофорія – ідеальне положення очних яблук (без зусиль), у тому числі за відсутності подразника для фузійного рефлексу, зустрічається рідко (у більшості людей спостерігається легка гетерофорія).
3. Гетерофорія (форія) – це схильність очних яблук до відхилення (прихована косоокість). Для підтримки правильного положення потрібні додаткові зусилля.
4. Гетеротропія (тропія) – аномальне положення очних яблук (маніфестна форма); форія може перейти в тропію, якщо:
   • Недостатня сила м'язів для підтримки правильного положення очей.
   • Подразник до фузійного рефлексу послаблюється (монокулярне розмиття зорового зображення).
   • Нейрогенні механізми, що координують бінокулярність, порушуються.
5. Префікси «есо» та «екзо» означають відхилення очного яблука всередину та назовні відповідно. Екзофорія — це схильність очних яблук до відхилення назовні, езотропія проявляється конвергентною косоокістю. Відхилення може бути вертикальним (тоді префікси «гітю» — вниз та «гіпер» — вгору) або торсійним.
6. Зорова вісь (лінія зору) з'єднує фовеа з точкою фіксації, проходячи через центр очного яблука. Зазвичай зорові осі двох очей перетинаються в точці фіксації. Фовеа розташована дещо темпоральніше заднього полюса (геометричного центру); зорова вісь проходить дещо назально до центру рогівки.
7. Анатомічна вісь – це лінія, що проходить через задній полюс і центр рогівки.
8. Кут каппа – це кут між зоровою та анатомічною віссю, зазвичай близько 5. Позитивний кут каппа виникає, коли фовеа розташована темпорально відносно заднього полюса, а негативний кут каппа – коли вона розташована ближче до носа. Аномальний кут каппа може спричинити хибну косоокість (див. нижче).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Виводи

Монокулярні рухи очей навколо осей Фіка включають аддукцію, відведення, підняття, депресію, інтрозію та ексторзію. Вони оцінюються під монокулярною оклюзією, коли пацієнт стежить за об'єктом у кожному положенні погляду.

[ 4 ]

Версії

Версії - це бінокулярні, одночасні, спряжені (односпрямовані) рухи очей.

• Декстроверсія та леваторверсія (погляд праворуч, погляд ліворуч), елевація (погляд вгору) та депресія (погляд вниз). Ці чотири дії приводять очне яблуко у вторинне положення погляду шляхом обертання навколо горизонтальної (X) або вертикальної (Z) осі Фіка.
• Декстроелевація та декстродепресія (погляд вгору праворуч; погляд вниз праворуч), ліве елевація та ліве опускання (погляд вгору ліворуч і вниз ліворуч). Ці чотири косі положення є третинними положеннями погляду, в які очне яблуко переміщується обертанням навколо горизонтальної та вертикальної осей.
• Декстроцикловерсія та ліва цикловерсія (торсійні рухи верхнього лімба обох очей праворуч, торсія ліворуч).

Вергенція

Це бінокулярні, одночасні, роз'єднані рухи очей (протилежно спрямовані). Конвергенція – це одночасне приведення (обертання всередину). Дивергенція – це обертання назовні з положення конвергенції. Конвергенція може бути довільним рефлексом, що складається з 4 компонентів.

1. Тонічна конвергенція з обов'язковим іннерваційним тонусом внутрішнього прямого м'яза живота, коли пацієнт не спить.
2. Проксимальна конвергенція зумовлена усвідомленням близькості об'єкта.
3. Злиття-конвергенція – це оптомоторний рефлекс, який підтримує бінокулярний однобічний зір і забезпечує проекцію ідентичних зображень на відповідні ділянки сітківки кожного ока. Рефлекс ініціюється бітемпоральною диспарністю зображення, і змін рефракції не відбувається.
4. Акомодаційна конвергенція індукується акомодацією та є частиною синкінетичного рефлексу. Кожна діоптрія акомодації супроводжується збільшенням акомодаційної конвергенції з певним співвідношенням акомодаційної конвергенції до акомодації (LC/L). Індекс – це відношення кількості призмових діоптрій (D) до діоптрій акомодації (l). У нормі це 3-5 D (на 1 D акомодації припадає 3-5 D акомодаційної конвергенції). Патологічний індекс AC/L має значення в розвитку косоокості.

Позиції погляду

1. Шість основних положень погляду – це положення очного яблука залежно від дії одного з м’язів.
   • Декстроверсія (правий зовнішній та лівий внутрішній м'язи).
   • Лівосторонність (лівий зовнішній та правий внутрішній м'язи).
   • Декстроелевація (правий верхній прямий м'яз та лівий нижній косий м'яз).
   • Ліве підняття (лівий верхній прямий м'яз та правий нижній косий м'яз).
   • Декстродепресія (правий нижній прямий м'яз та лівий верхній косий м'яз).
   • Леводепресія (лівий нижній прямий м'яз та правий верхній косий м'яз).
2. Дев'ять діагностичних положень погляду, в яких оцінюється відхилення очного яблука: шість кардинальних положень, первинне положення, елевація та депресія (рис.).

Закони руху очей

1. Агоніст і антагоніст – пара м’язів одного ока, що змушують його рухатися в протилежних напрямках. Агоніст – основний м’яз, що змушує око рухатися в певному напрямку, антагоніст – діє в протилежному напрямку. Наприклад, правий зовнішній прямий м’яз є антагоністом правого внутрішнього прямого м’яза.
2. Синергисти – це м’язи одного ока, які діють в одному напрямку. Наприклад, верхній прямий м’яз та нижній косий м’яз одного ока є синергістами-підйомниками.
3. Парні м'язи - це пара м'язів різних очей, які виробляють спряжені рухи. Наприклад, парний м'яз лівого верхнього косого - нижнього прямого м'яза правого ока.
4. Закон Шеррінгтона про взаємну іннервацію (гальмування) стверджує, що збільшення іннервації екстраокулярного м'яза (наприклад, внутрішнього прямого м'яза правого ока) супроводжується взаємним зменшенням іннервації антагоніста (зовнішнього прямого м'яза лівого ока). Це означає, що скорочення внутрішнього прямого м'яза супроводжується розслабленням зовнішнього прямого м'яза і навпаки. Закон Шеррінгтона застосовується до версій та конвергенцій.
5. Закон Герінга про рівну іннервацію стверджує, що під час спряжених рухів очей парні м'язи отримують однаковий імпульс одночасно. У разі паралітичної косоокості симетрична іннервація обох м'язів визначається фіксуючим оком, тому кут косоокості змінюватиметься залежно від фіксуючого ока. Наприклад, при парезі зовнішнього м'яза лівого ока фіксуючим оком є праве око; відхилення лівого ока всередину відбувається через тонус внутрішнього прямого м'яза за відсутності функції антагоніста - паретичного зовнішнього прямого м'яза лівого ока. Цей кут відхилення очного яблука називається первинним кутом. Для підтримки фіксації паретичним оком потрібна додаткова іннервація. Однак, згідно із законом Герінга, імпульс такої ж сили спрямовується до внутрішнього прямого м'яза правого ока (парного м'яза), що призводить до його гіперфункції та надмірного приведення правого ока. Кут відхилення між двома очима називається вторинним кутом. При паралітичній косоокості вторинний кут перевищує первинний.

Анатомія очних м'язів

Зовнішня та внутрішня стінки орбіти розташовані під кутом 45 відносно одна одної. Таким чином, кут між орбітальною віссю та латеральною та медіальною стінками орбіти становить 11,4, але для спрощення він дорівнює 23. При прямому погляді на точку фіксації на горизонті та піднятті голови (основне положення погляду) зорова вісь утворює кут 23 з орбітальною віссю. Дія екстраокулярних м'язів залежить від положення очного яблука в момент скорочення м'яза.

1. Первинна дія м'яза - це його основна дія в первинному положенні очей.
2. Вторинний ефект – це додатковий вплив на положення очного яблука.
3. Площина Лістінгу — це уявна корональна площина, що проходить через центр обертання очного яблука та обертається навколо осі Фіка, що перетинає площину Лістінгу.
   • Поверніть ліворуч і праворуч навколо вертикальної осі Z.
   • Рух вгору та вниз відносно горизонтальної осі X.
   • Торсійні рухи відносно осі Y, яка проходить від переднього до заднього полюса як зорова вісь.

Прямі м'язи ока горизонтальної дії

У первинному положенні очей горизонтальні прямі м'язи живота виконують рух лише в горизонтальній площині відносно вертикальної осі Z, тобто вони обмежені своєю первинною дією.

1. Внутрішній прямий м'яз бере початок від кільця Цинна на верхівці орбіти та прикріплюється до склери назально на 5,5 мм позаду лімба. Його єдина функція — приведення.
2. Латеральний прямий м'яз бере початок від кільця Цинна та прикріплюється до склери темпорально на 6,9 мм від лімба. Його єдина функція — відведення.

Прямі м'язи ока вертикальної дії

Вертикальні прямі м'язи живота проходять вздовж осі орбіти та прикріплюються до очного яблука попереду екватора, утворюючи кут 23° із зоровою віссю.

Верхній прямий м'яз бере початок від верхньої частини кільця Цинна та прикріплюється на 7,7 мм позаду від верхнього лімба.

• Основна функція — підняття очного яблука. Вторинні дії — аддукція та інтрозія.
• Коли очне яблуко відведено на 23, зорова вісь та орбітальна вісь збігаються. У цьому положенні м'яз не має вторинної дії та функціонує як підйомник, що робить положення відведення оптимальним для дослідження функції верхнього прямого м'яза.
• Якби очне яблуко можна було б аддукувати до 67°, кут між зоровою віссю та орбітальною віссю становив би 90°, а верхній прямий м'яз живота діяв би лише як інтортор.

Нижній прямий м'яз бере початок від нижньої частини кільця Цинна та прикріплюється на 6,5 мм позаду нижнього лімба.

• Первинна функція – опускання очного яблука. Вторинна – приведення та вигинання.
• Коли очне яблуко відведено до 23°, нижній прямий м'яз діє лише як депресор. Як і верхній прямий м'яз, це найкраще положення для дослідження функції нижнього прямого м'яза.
• Якби очне яблуко можна було привести до 67 градусів, нижній прямий м'яз діяв би лише як вимагач.

Спіраль Тілло

Уявна лінія, що проходить вздовж місць прикріплення прямих м'язів живота, є важливим анатомічним орієнтиром у хірургії косоокості. Місця прикріплення віддаляються від лімба, лінія утворює спіраль. Місце прикріплення внутрішнього прямого м'яза живота розташоване найближче до лімба (5,5 мм), за ним йдуть нижній прямий м'яз живота (6,5 мм), зовнішній прямий м'яз живота (6,9 мм) і верхній прямий м'яз живота (7,7 мм).

Косі м'язи ока

Косі м'язи прикріплюються позаду екватора; кут між м'язами та зоровою віссю становить 51.

Верхній косий м'яз бере початок від верхньо-внутрішнього краю зорового отвору. Він перетинає блок під кутом між верхньою та медіальною стінками орбіти, потім проходить позаду та латерально, прикріплюючись до заднього верхнього скроневого квадранта очного яблука.

• Основна функція – інтрозія. Вторинна функція – опускання та відведення.
• Коли очне яблуко знаходиться в стані 51 аддукції, зорова вісь збігається з лінією дії м'язів; м'яз діє лише як депресор, що робить це положення оптимальним для вивчення функції верхнього косого м'яза.
• Коли очне яблуко відведено до кута 39, зорова вісь і верхній косий м'яз утворюють кут 90. У цьому положенні верхній косий м'яз виконує лише інторторну функцію.

Нижній косий м'яз бере початок від невеликої ямки позаду орбітальної щілини латерально від слізного мішка, проходить позаду та латерально і прикріплюється в задньому нижньоскроневому квадранті очного яблука, поблизу макули.

• Основна функція — вимагання, вторинна — підняття та відведення.
• Коли очне яблуко знаходиться в стані аддукції 51, нижній косий м'яз виконує лише функцію леватора.
• Коли око приведено до 39', основною дією є екстрозія.

Іннервація очних м'язів

1. Зовнішні прямі м'язи живота іннервуються шостою парою черепних нервів (відвідний нерв - відвідний м'яз).
2. Верхні косі м'язи іннервуються IV парою черепних нервів (блоковий нерв - м'яз проходить над блоком).
3. Інші м'язи та м'яз, що піднімає ока верхній, іннервуються третьою парою черепних нервів (окоруховими).

[ 5 ], [ 6 ]