Селективний дефіцит імуноглобуліну А: симптоми, діагностика, лікування

Серед відомих імунодефіцитних станів найпоширенішим у популяції є селективний дефіцит імуноглобуліну А (IgA). У Європі його частота становить 1/400-1/600 осіб, в країнах Азії та Африки частота дещо нижча.

Селективним дефіцитом вважається стан, при якому рівень сироваткового IgA менше 0,05 г/л при нормальних кількісних показниках інших ланок імунної системи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патогенез селективного дефіциту імуноглобуліну А

Молекулярно-генетична основа дефіциту IgA досі невідома. Вважається, що патогенез дефекту зумовлений функціональним дефектом B-клітин, про що, зокрема, свідчить зниження кількості IgA-експресуючих B-клітин у пацієнтів з цим синдромом. Було показано, що у цих пацієнтів багато IgA-позитивних B-лімфоцитів мають незрілий фенотип, експресуючи як IgA, так і IgD. Це, ймовірно, пов'язано з дефектом факторів, що впливають на функціональні аспекти перемикання експресії та синтезу IgA B-клітинами. Можуть вносити свій внесок як дефекти продукції цитокінів, так і порушення реакції B-клітин на різні медіатори імунної системи. Розглядається роль таких цитокінів, як TGF-β1, IL-5, IL-10, а також система лігандів CD40-CD40.

Більшість випадків дефіциту IgA є спорадичними, але повідомлялося про сімейні випадки, де дефект можна простежити через багато поколінь. Так, у літературі описано 88 сімейних випадків дефіциту IgA. Відзначено аутосомно-рецесивну та аутосомно-домінантну форми успадкування дефекту, а також аутосомно-домінантну форму з неповним проявом ознаки. У 20 сім'ях селективний дефіцит IgA та загальний варіабельний дефіцит (ЗВД) одночасно спостерігалися у різних членів, що свідчить про спільний молекулярний дефект у цих двох імунодефіцитних станах. Останнім часом дослідники все більше переконуються, що селективний дефіцит IgA та ЗВД є фенотипічними проявами одного й того ж, поки що неідентифікованого, генетичного дефекту. Оскільки ген, на який впливає дефіцит IgA, невідомий, вивчається кілька хромосом, які можуть бути задіяні в цьому процесі.

Основна увага приділяється хромосомі 6, де розташовані гени головного комплексу гістосумісності. Деякі роботи вказують на участь генів MHC класу III у патогенезі дефіциту IgA.

Делеції короткого плеча хромосоми 18 трапляються у половині випадків дефіциту IgA, але точна локалізація дефекту у більшості пацієнтів не описана. В інших випадках дослідження показали, що локалізація делеції плеча хромосоми 18 не корелює з фенотиповою тяжкістю імунодефіциту.

Симптоми дефіциту селективного імуноглобуліну А

Незважаючи на високу поширеність такого імунодефіциту, як селективний дефіцит IgA, у людей з цим дефектом часто немає клінічних проявів. Це, ймовірно, пов'язано з різними компенсаторними можливостями імунної системи, хоча це питання залишається відкритим і сьогодні. При клінічно вираженому селективному дефіциті IgA основними проявами є бронхолегеневі, алергічні, шлунково-кишкові та аутоімунні захворювання.

Інфекційні симптоми

У деяких дослідженнях зазначається, що інфекції дихальних шляхів частіше зустрічаються у пацієнтів з дефіцитом IgA та зниженим або відсутнім секреторним IgM. Можливо, що лише поєднання дефіциту IgA та одного або кількох підкласів IgG, яке зустрічається у 25% випадків у пацієнтів з дефіцитом IgA, призводить до серйозних бронхолегеневих захворювань.

Найпоширенішими захворюваннями, пов'язаними з дефіцитом IgA, є інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів. У таких випадках збудниками інфекцій є переважно низькопатогенні бактерії: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae, які часто викликають у цих пацієнтів отит, синусит, кон'юнктивіт, бронхіт та пневмонію. Є повідомлення, що для клінічного прояву дефіциту IgA необхідний дефіцит одного або кількох підкласів IgG, що зустрічається у 25% випадків дефіциту IgA. Такий дефект призводить до серйозних бронхолегеневих захворювань, таких як часті пневмонії, хронічні обструктивні захворювання легень, хронічний бронхіт, бронхоектазія. Найбільш несприятливим вважається комбінований дефіцит IgA та підкласу IgG2, який, на жаль, зустрічається найчастіше.

Пацієнти із селективним дефіцитом IgA часто страждають від різних шлунково-кишкових захворювань як інфекційного, так і неінфекційного генезу. Так, серед цих пацієнтів поширена інфекція Gardia Lamblia (лямбліоз). Поширені також інші кишкові інфекції. Ймовірно, зниження секреторного IgA, який є частиною місцевого імунітету, призводить до частішого інфікування та проліферації мікроорганізмів в кишковому епітелії, а також до частого реінфекції після адекватного лікування. Наслідком хронічної кишкової інфекції часто є лімфоїдна гіперплазія, що супроводжується синдромом мальабсорбції.

Ураження шлунково-кишкового тракту

Непереносимість лактози також частіше зустрічається при селективному дефіциті IgA, ніж у загальній популяції. Різноманітні діареї, пов'язані з дефіцитом IgA, вузлової лімфоїдної гіперплазії та мальабсорбції, зазвичай важко лікувати.

Варто зазначити часту асоціацію целіакії та дефіциту IgA. Приблизно у 1 з 200 пацієнтів з целіакією спостерігається цей імунологічний дефект (14,26). Ця асоціація є унікальною, оскільки досі не було виявлено жодного зв'язку глютенової ентеропатії з будь-яким іншим імунодефіцитом. Описано поєднання дефіциту IgA з аутоімунними захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Поширеними є такі стани, як хронічний гепатит, біліарний цироз, перніціозна анемія, виразковий коліт та ентерит.

Алергічні захворювання

Більшість клініцистів вважають, що дефіцит IgA супроводжується підвищеною частотою майже всього спектру алергічних проявів. Це алергічний риніт, кон'юнктивіт, кропив'янка, атопічний дерматит та бронхіальна астма. Багато фахівців стверджують, що бронхіальна астма у цих пацієнтів має більш рефрактерний перебіг, що може бути пов'язано з розвитком частих інфекційних захворювань, що посилюють симптоми астми. Однак контрольованих досліджень на цю тему не проводилося.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Аутоімунна патологія

Аутоімунна патологія вражає не лише шлунково-кишковий тракт пацієнтів з дефіцитом IgA. Часто ці пацієнти страждають на ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, аутоімунні цитопенії.

Антитіла до IgA виявляються у пацієнтів з дефіцитом IgA у понад 60% випадків. Етіологія цього імунного процесу до кінця не зрозуміла. Наявність цих антитіл може спричинити анафілактичні реакції, коли цим пацієнтам переливають продукти крові, що містять IgA, але на практиці частота таких реакцій досить низька і становить приблизно 1 на 1 000 000 введених продуктів крові.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Діагностика дефіциту селективного імуноглобуліну А

При вивченні гуморального імунітету у дітей досить часто можна зустріти знижений рівень IgA на тлі нормальних показників IgM та IgG. Можливий транзиторний дефіцит IgA, при якому рівень IgA у сироватці крові зазвичай знаходиться в межах 0,05-0,3 г/л. Такий стан найчастіше спостерігається у дітей віком до 5 років і пов'язаний з незрілістю системи синтезу імуноглобулінів.

При частковому дефіциті IgA рівень IgA у сироватці крові, хоча й нижчий за вікові коливання (менше двох сигма-відхилень від норми), все ж не падає нижче 0,05 г/л. Багато пацієнтів з частковим дефіцитом IgA мають нормальний рівень секреторного IgA у слині та є клінічно здоровими.

Як зазначалося вище, селективний дефіцит IgA визначається як рівень IgA у сироватці крові нижче 0,05 г/л. У таких випадках майже завжди визначається зниження секреторного IgA. Вміст IgM та IgG може бути нормальним або, рідше, підвищеним. Також поширеним є зниження окремих підкласів IgG, особливо IgG2 та IgG4.

[ 14 ]

Лікування дефіциту селективного імуноглобуліну А

Специфічного лікування дефіциту IgA не існує, оскільки немає препаратів, що активують IgA-продукуючі B-клітини. Теоретично, інфузія сироваткового IgA або плазми, що містить IgA, може тимчасово скоригувати дефіцит IgA, але необхідно враховувати високий ризик розвитку анафілактичних реакцій у сенсибілізованих пацієнтів з антитілами до IgA. Пацієнтам з тяжкою інфекційною патологією на тлі дефіциту IgA, пов'язаного з дефіцитом підкласів IgG, або зі зниженням специфічної антитільної відповіді на бактеріальні та вакцинні антигени, показано внутрішньовенне введення імуноглобуліну з мінімальним вмістом IgA, або його повною відсутністю у препараті.

Неінфекційні захворювання у пацієнтів з дефіцитом IgA лікуються так само, як і у здорових пацієнтів. Наприклад, пацієнти із системним червоним вовчаком та дефіцитом IgA добре реагують на імуносупресивну терапію. Пацієнти з дефіцитом IgA та бронхіальною астмою лікуються за стандартними схемами. Однак серед таких пацієнтів частіше спостерігається резистентність до терапії, можливо, через розвиток супутніх інфекцій.

Прогноз

Загалом, прогноз захворювання сприятливий; ускладнення, що загрожують життю, розвиваються рідко.

[ 15 ]