Щеплення проти вірусу папіломи людини (ВПЛ)

З більш ніж 120 типів вірусу папіломи людини більше 30 типів інфікують генітальний тракт. Інфікування жінок ВПЛ є найважливішим фактором розвитку раку шийки матки, ВПЛ був виявлений в 99,7% біоптатів як при плоскоепітеліальних карцинома, так і при аденокарцинома. Щеплення від вірусу папіломи людини (ВПЛ) дозволила суттєво знизити захворюваність на рак шийки матки.

Розвиток раку шийки матки в результаті інфекції ВПЛ проходить через ряд гістологічних попередників - внутрішньоепітеліальний неоплазії слизової 2 і 3 ступеня (CIN 2/3) і аденокарциному in situ (AIS). ВПЛ може викликати інтраепітеліальної неоплазії вульви (VIN 2/3) і піхви (VaIN 2/3) і 35-50% всіх випадків раку цієї локалізації. ВПЛ обумовлює також рак статевого члена, ануса, а також порожнини рота.

Інфікування ВПЛ відбувається з початком статевої активності, його інтенсивність зростає зі збільшенням числа статевих партнерів. У Данії у віці 15-17 років інфекція ВПЛ виявлено у 60% обстежених, з віком інфікованість ВПЛ знижується. Більшість випадків інфекції проходить субклинически, але досить часто зміни на інфікованих слизових прогресують аж до розвитку папілом або раку.

Все ВПЛ поділяються на дві групи: високого і низького онкогенного ризику. До групи високого ризику належать 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типи вірусу, в Європі найбільш поширеними типами онкогенного вірусу є типи 16 і 18, які були виявлені в 85% випадків раку шийки матки. Менш поширені онкогенні типи 31, 33, 45, 52.

До групи низького онкогенного ризику відносяться 6 і 11 типи ВПЛ, відповідальні за 90% випадків генітального конділоматоза (в світі щорічно реєструється близько 30 мільйонів нових випадків конділоматоза); вони здатні викликати інтраепітеліальні неоплазии шийки матки лише низькою градації (CIN 1). Ці ж типи ВПЛ викликають рецидивний респіраторний папіломатоз (РРП) у дітей і дорослих, а також значну частину шкірних бородавок.

Рак шийки матки займає друге місце серед злоякісних пухлин репродуктивних органів у жінок і поступається лише раку молочної залози. У світі щорічно діагностується близько 470 тисяч нових випадків раку шийки матки, що становить 14.2% від усіх злоякісних новоутворень у жінок.

Рак шийки матки є значущою проблемою для охорони здоров'я Росії, в 2004 році він був зареєстрований у 12 700 жінок - близько 5% від усіх злоякісних пухлин і 31% від злоякісних новоутворень жіночих статевих органів (12 на 100 000 жінок) - 5-е рангове місце в структурі онкологічних захворювань.

Імунітет і ефективність вакцини проти папіломавірусу людини

Оскільки розвиток раку шийки матки може займати 15-20 років від моменту інфікування, про ефективність вакцин судять по імунної відповіді і зниження частоти передракових змін слизової (CIN 2/3, AIS, VIN 2/3, VaIN 2/3). Обидві вакцини викликають утворення нейтралізуючих антитіл в титрах, що набагато перевершують такі внаслідок природної інфекції. Вакцина від ВПЛ Гардасил призводить до утворення специфічних антитіл до 4 типів ВПЛ в захисному титрі більш ніж у 99% вакцинованих (з негативною серологією і ДНК вакцинних вірусів на момент вакцинації) на період не менше 5 років. Среднегеометрические титри (в cLIA) у підлітків обох статей були в 2 рази вище, ніж у жінок 15-26 років.

Вакцина Церварикс призводить до утворення специфічних антитіл до 16 і 18 типів ВПЛ в захисному титрі у всіх серонегатівних вакцинованих жінок 15-25 років, максимальний титр виявлявся на 7-му місяці, антитіла в захисному титрі зберігаються мінімум 6,4 року (76 місяців) після вакцинації. У підлітків 10-14 років хитрі антитіл після вакцинації були вдвічі вище.

У неінфікованих вакцинними штамами осіб обидві вакцина володіють 96-100% -ної ефективністю в запобіганні зараження вакцинними типами ВПЛ і їх персистенції, і 100% -ної - щодо індукованих ними змін слизових. У групах вакцинованих не було зареєстровано практично жодного випадку передракових змін шийки матки або генітального конділоматоза. Це ще раз підкреслює важливість початку вакцинації до отримання сексуального досвіду.

І при дослідженні ефективності в великих (понад 18 000) групах жінок, що мали в середньому 2 статевих партнера, Гардасил показав ефективність (у раніше неінфікованих) щодо CIN1 100% для ВПЛ 16 і 95% для ВПЛ 18, а по відношенню до CIN 2 / 3 - 95% для обох серотипів. Для вакцини Церварикс ці показники були 94 і 100% для CIN1 і 100% для CIN 2/3. У групі жінок, серопозитивних (але ДНК-негативних) до ВПЛ 16 і 18, які отримали плацебо, спостерігалося розвиток як кондилом, так і передракових змін слизової шийки матки (свідоцтво реинфекции), тоді як серед вакцинованих (як Гардасил, так і Церварикс) ні в одному випадку CIN 2 виявлено не було. Це вказує на те, що природний імунну відповідь не завжди достатній в запобіганні патологічних змін і що вакцинація здатна посилити його до захисного рівня.

Ефективність вакцин підвищується і за рахунок перехресного впливу на НЕ вакцинні ВПЛ. Гардасил ефективний (до 75%) щодо змін CIN 2/3 і AIS, викликаних онкогенним ВПЛ 31 типу і середню (30-40%) - ВПЛ типів 33, 39, 58, 59.

Використання в вакцині Церварикс ад'юванта AS04 мінімум удвічі підвищувала титр антитіл протягом усього дослідження і забезпечувала високу ефективність також і щодо патології, викликані не вакцинними вірусами. Вакцина забезпечила у раніше неінфікованих осіб зниження частоти персистуючої інфекції (протягом 6 місяців) ВПЛ 31 на 42%, ВПЛ 45 - на 83%, ВПЛ 31/33/45/52/58 - на 41%. Перехресна захист у всій групі вакцинованих (чий ВПЛ-статус не був визначений до вакцинації) щодо зараження ВПЛ 31 склала 54%, а ВПЛ 45 - 86%.

Наведені в літературі високі показники ефективності відносяться до осіб, вільним від інфекції ВПЛ вакцинних типів до моменту вакцинації і отримав 3 дози вакцини. У ситуації практичного застосування вакцини в групі жінок з невідомим ВПЛ статусом, частина яких могла бути інфікована ВПЛ або мати зміни слизової до початку вакцинації, ефективність буде залежати від віку вакцинованих, їх статевого досвіду, а також числа введених доз вакцини і терміну, що пройшов після вакцинації . При обліку жінок 16-26 років, які отримали хоча б 1 дозу вакцини і прийшли хоча б 1 раз для огляду (ITT - intent-to treat) показник ефективності щодо CIN 2/3 і AIS, викликаних ВПЛ 16 і 18, склав для обох вакцин 44%, а по відношенню до змін, викликаних вірусом будь-якого типу - 17%.

Настільки помірний результат вакцинації жінок репродуктивного віці пояснюється наявністю інфекції ВПЛ, яка відбулася перед вакцинації, а також невеликого терміну спостереження (всього 15 місяців після 1-ї дози), що зайвий раз підкреслює необхідність вакцинації підлітків, які не мають статевого досвіду.

Вакцина проти папіломавірусу людини

Зв'язок цервікальниого раку з інфекцією ВПЛ поставила його в ряд захворювань, керованих методами імунопрофілактики. Для створення вакцин використовуються найбільш імуногенні вірусні білки (fusion proteins L1 і L2), отримані генно-інженерним способом, вони перетворюються на основі самозборки в вірусоподібні частки (VLP) без вмісту ДНК, тобто не індуцируется інфекцію. Вакцини не є лікувальними і не впливають на поточну інфекцію.

У Росії зареєстровано 2 вакцини від ВПЛ, що відрізняються за типовим складом і ад'ювант. Обидві вакцини запобігають розвитку змін, пов'язаних з впливом ВПЛ 16 і 18 типів - для європейської популяції це профілактика більше 80% випадків раку шийки матки; до цього слід додати випадки раку, викликаних іншими - перехресно реагують онкогенними серотипами. Вакцина Гардасил запобігає не менше 90% випадків конділоматоза.

Папіломовірусні вакцини
 

Вакцина	Склад	Дозування
Гардасил -квадрівалентная, Мерк, Шарп іДоум, США	1 доза (0,5 мл) містить білок L1 типів 6 і 18 (по 20 мкг), 11 і 16 (по 40 мкг), сорбент - аморфний алюмінію гідро-ксіфосфат-сульфат	Вводиться підліткам 9-17 років і жінкам 18-45 років в / м по 0,5 мл за схемою 0-2-6 міс, в т.ч., одночасно з вакциною гепатиту В
Церварикс -бівалентая, ГлаксоСміт Кпяйн.Бельгія	1 доза (0,5 мл) містить білок L1 типів 16 і 18 (по 20 мкг), а також ад'ювант AS04 (50 мкг 3-0-дезаціл14-монофосфоріл липид А, алюмінію 0,5 мг, 0,624 мг дигидрофосфат-дигидрата)	Вводиться дівчатам з 10 років і жінкам в / м по 0,5 мл за схемою 0-1-6 міс.

Вакцини від ВПЛ випускають у флаконах і одноразових шприцах по 0,5 мл (1 доза), зберігають при температурі 2-8 ° в захищеному від світла місці; Не заморожувати.

Вакцини від ВПЛ включені в Календарі імунопрофілактики провідних економічно розвинених країн. Оскільки максимальний ефект будь-якої вакцинації досягається до контакту з інфекцією, доцільність щеплень до початку статевого життя - безперечна, тим більше, що серологічний відповідь у підлітків вище, ніж у жінок. У Канаді, Австрії та Бельгії вакцинують, починаючи з віку 9-10 років, в США, Австралії і 11 країнах Європи - з 11-12 років. Більш того, в 5 країнах рекомендовані щеплення жінок до віку 18-20 років, а в 3 - до 25 років. Дані про збереження досить високого рівня передачі ВПЛ у віці 25-45 років вказує на виправданість вакцинації жінок і в цьому віці.

З урахуванням того, що в поширенні ВПЛ відіграє роль інфекція чоловіків, розглядається пропозиція і про вакцинацію підлітків чоловічої статі, хоча математичне моделювання показує невелике збільшення ефективності, якщо досягти високого рівня охоплення вакцинацією жінок. .

До включення до Календаря вакцинація повинна проводитися на добровільній основі через Центри імунопрофілактики та Центри підліткової медицини, а також на регіональній основі, перш за все в регіонах, неблагополучних по раку шийки матки.

Протипоказання до проведення вакцинації проти папіломавірусу людини

Гіперчутливість до компонентів вакцини від ВПЛ, реакції гіперчутливості на попередню дозу вакцини.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Побічна дії вакцини проти папіломавірусу людини

Найбільш часто реєструється біль в місці ін'єкції і головний біль, короткочасне підвищення температури, нудота, блювота, міалгії, артралгії. В окремих випадках можуть розвиватися запаморочення, висипи, свербіж, запалення органів малого таза, частота яких не перевищує 0,1%. У групах щеплених і контрольних число зачать, спонтанних абортів, пологів живою дитиною, здорових новонароджених і вроджених аномалій Не будете звертати уваги. Число випадків аутоімунних захворювань, периферичних нейропатій, в т.ч. Синдрому Гієна-Барре, демиелинизирующих процесів у щеплених не відрізнялося від такого для всього населення.

Можливість введення вакцини від ВПЛ разом з вакциною гепатиту В доведена, щодо вакцин Менактра, Бустрікс і ін. Вивчається.