Що викликає запаморочення?

Діагностичний пошук при скаргах на запаморочення починається з ретельного аналізу самих скарг. Скаржачись на запаморочення, пацієнт зазвичай має на увазі одне з трьох відчуттів: «справжнє» запаморочення, до якого рекоменуется відносити системне (обертальний, круговий) запаморочення; стан «нудоти» у вигляді відчуття загальної слабкості, нудоти, дискомфорту, холодного поту, передчуття неминучого падіння і втрати свідомості, і, нарешті, третій варіант запаморочень передбачає важко описаної словами відчуття, що виникають іноді під час пересування хворого при порушенні координації рухів, нестійкості тіла , порушеннях ходи різного типу, зорових і взорових розладах і т. Д.

Всі три типи абсолютно різних відчуттів позначаються хворими одним словом - «запаморочення», але за кожним з них стоять різні неврологічні синдроми, що ведуть до різних рядах захворювань. Перший тип запаморочень називається вестибулярним і супроводжується характерним вестибулярним симптомокомплексом; другий варіант запаморочень характерний для ліпотіміческім станів і непритомності різної природи (запаморочення); третій рід запаморочень рідше служить причиною діагностичних труднощів і відображає зорово-вестибулярні, постуральні, апракто-атактические і інші подібні порушення, що мають неоднозначну, часто змішану природу. Окремо стоять так звані психогенні запаморочення.

Основні причини запаморочення

Системне (вестибулярне) запаморочення:

1. Доброякісне позиційне запаморочення.
2. Вестибулярний нейронів.
3. Хвороба Меньєра.
4. Герпетичне ураження проміжного нерва.
5. Інтоксикація.
6. Інфаркт, аневризма або пухлина мозку різної локалізації (мозочок, стовбур головного мозку, півкулі великого мозку).
7. Вертебрально-базилярна недостатність.
8. Черепно-мозкова травма і контузія.
9. Епілепсія.
10. Лабіринтит або інфаркт лабіринту.
11. Розсіяний склероз.
12. Дісгінезіі (платібазія, Арнольда-Кіарі синдром і інші краніо-вертебральні аномалії).
13. Сирингобульбия.
14. Інші хвороби стовбура головного мозку.
15. Конституційно обумовлена вестибулопатія.
16. Артеріальна гіпертензія.
17. Цукровий діабет.

Запаморочення в картині ліпотіміческім стану:

1. Вазодепрессорний (вазовагальний) непритомність.
2. Гіпервентіляціонний непритомність.
3. Синдром гіперчутливості каротидного синуса.
4. Кашлевой непритомність.
5. Ніктуріческій непритомність.
6. Гипогликемический непритомність.
7. Ортостатичнагіпотензія нейрогенного (первинна периферична вегетативна недостатність) і соматогенного походження (вторинна периферична вегетативна недостатність).
8. Ортостатичні розлади кровообігу при захворюваннях серця і судин (аортальнийстеноз, шлуночкова аритмія, тахікардія, фібриляція і ін.).
9. Симпатектомія.
10. Артеріальна гіпертензія.
11. Цукровий діабет.
12. Ішемія в області стовбура головного мозку.
13. Анемія, гостра втрата крові, гіпопротеїнемія.
14. Дегугідрація
15. Вагітність.

Запаморочення змішаного або невизначеного характеру:

1. Запаморочення при патологічних процесах в області шиї (синдром Унтерхарншайдта, платібазія, синдром Арнольда-Кіарі, «задній шийний симпатичний синдром», «хлистів» травми, міофасціальні больові синдроми шийної локалізації).
2. Запаморочення при деяких порушеннях зору і окорухових розладах (неправильно підібрані окуляри, астигматизм, катаракта, парези окорухових нервів і ін.).
3. Лікарська інтоксикація (апрессин, клофелін, тразікор, віскі, амінокапронова кислота, літій, амітриптилін, сонапакс, дифенін, фенобарбітал, фінлепсин, НАКом, мадопар, парлодел, МІРАПЕКС, бруфен, вольтарен, фенібут, інсулін, лазикс, ефедрин, тавегіл, оральні контрпцептіви , мідокалм, атропін, клоназепам, преднізолон та інші).
4. Запаморочення у хворих мігренню.
5. Запаморочення при порушеннях координації, стояння і ходи (дісбазія різної природи).

Запаморочення психогенного характеру

Системне (вестибулярне) запаморочення

Системне запаморочення може виникати при залученні вестибулярної системи на будь-якому рівні, починаючи від внутрішнього вуха в пірамідці скроневої кістки, вестибулярного нерва, мосто-мозочкового кута, стовбура головного мозку і кінчаючи підкірковими структурами і корою головного мозку (в скроневих і тім'яних долях).

Остаточний діагноз рівня вестибулярної дисфункції встановлюється на підставі показників вестибулярного паспорта і супутньої неврологічної симптоматики.

Будь-які процеси, що вражають вестибулярні провідники на периферичному рівні (від внутрішнього вуха і вестибулярного нерва до мостомозочкового кута і ядер вестибулярного нерва в стовбурі головного мозку), як правило, супроводжуються не тільки вестибулярним симптомокомплексом, але і порушенням слуху (хвороба Меньєра, інфаркт лабіринту , лабіринтит, невринома VIII нерва і т.д.), так як на цьому рівні вестибулярний і слуховий нерви йдуть разом, утворюючи nervus statoacusticus. Таким чином системний характер запаморочень і зниження слуху на одне вухо при відсутності інших неврологічних знаків є характерною ознакою ураження периферичних відділів вестибулярної системи. Крім того при процесах цієї локалізації запаморочення часто носить характер гострого нападу (синдром Меньєра).

Синдром Меньєра складається з слухових і вестибулярних компонентів. До слуховим компонентів відносяться: шум, дзвін у вусі і зниження слуху на ураженій стороні. Вестибулярними компонентами є: вестибулярное (системне) запаморочення (зорове, рідше проприоцептивное і дотикове), спонтанний ністагм, вестибулярна атаксія і вегетативні порушення у вигляді нудоти, блювоти та інших проявів. Хвороба Меньєра проявляється повторними нападами, кожен з яких може залишати після себе деякий резидуальная стійке зниження слуху, яке при повторенні нападів наростає і призводить, врешті-решт, до вираженого зниження слуху на одне вухо.

Доброякісне пароксизмальное позиційне запаморочення - своєрідне захворювання неясного генезу, яке проявляється короткими (від декількох секунд до декількох хвилин) нападами запаморочення, що виникають при зміні положення тіла. У типових випадках запаморочення розвивається в строго певному положенні голови, зміна положення якої (хворий повертається, наприклад, на інший бік) призводить до припинення запаморочення. Прогноз сприятливий. Доброякісне пароксизмальное позиційне запаморочення зазвичай проходить самостійно протягом декількох місяців. Однак діагноз цього синдрому завжди вимагає ретельного виключення інших можливих причин запаморочення.

Вестибулярний нейронів - захворювання також з невідомим патогенезом; воно часто починається після гострої респіраторної інфекції, рідше пов'язано з метаболічними розладами. Розвиток симптомів гостре: системне запаморочення, нудота, блювота, які можуть тривати кілька днів. Прогноз сприятливий. Захворювання повністю регресує, хоча можливий «хвіст» поганого самопочуття у вигляді загальної слабкості, легкої нестійкості, суб'єктивним відчуттям «відсутності рівноваги», особливо при різких поворотах голови. Крім нистагма інших неврологічних симптомів при цьому синдромі не буває.

Запаморочення при процесах в області мосто-мозочкового кута поєднуються з симптомами залучення інших краніальних нервів, перш за все корінців лицьового і слухового нервів, а також проходить між ними проміжного нерва. Залежно від розміру патологічного вогнища і напрямки поширення процесу можуть приєднатися ураження трійчастого і відвідного нервів, розлади мозочкових функцій на стороні вогнища, пірамідні знаки на протилежній вогнищу стороні і навіть симптоми компресії каудальних відділів стовбура мозку. У міру прогресування процесу з'являються симптоми внутрішньочерепної гіпертензії (невриноми, менігіоми, холестеатоми, пухлини мозочка або стовбура головного мозку, запальні процеси, герпетичне ураження проміжного нерва). Як правило, вирішальне значення в діагностиці в даний час належить КТ або МРТ.

Практично будь-які ураження стовбура головного мозку можуть супроводжуватися запамороченням і вестибулярно-мозочковою атаксією: вертебрально-базилярна недостатність, розсіяний склероз, платібазія, сірінгубульбія, аневризми хребетної артерії, пухлини IV шлуночка і задньої черепної ямки (в тому числі в картині синдрому Брунса).

Наявність системного запаморочення на тлі судинного захворювання (поза ним загострення) при відсутності будь-якої іншої осередкової неврологічної симптоматики не може бути достатньою підставою для діагностики транзиторної ішемічної атаки. Відомо, що вестибулярна система найбільш чутлива до гипоксическим, токсичним і іншим ушкоджувальних впливів і тому вестибулярні реакції легко розвиваються навіть при відносно легких функціональних навантаженнях на цю систему (наприклад, вестибулярно-вегетативні порушення в картині синдрому вегетативної дистонії). Лише минущі зорові і окорухових розлади, а також дизартрія або атаксія змішаного вестибулярно-мозочкового характеру на тлі запаморочення (як системного, так і несистемного), рідше - інші неврологічні симптоми, говорять про ішемії в області стовбура головного мозку. Необхідно, щоб було не менше двох з перерахованих симптомів, для того, щоб бути казати про ТІА в вертебрально-базилярному судинному басейні.

Зорові порушення проявляються затуманиванием зору, неясністю бачення предметів, іноді фотопсіямі і випаданнями полів зору. Окорухові порушення часто проявляються скороминущої диплопией з негрубими парезами м'язів очі. Характерна нестійкість і похитування при ходьбі і стоянні.

Для діагностики важливо, що ті чи інші симптоми ураження стовбура головного мозку майже завжди з'являються одночасно або незабаром після початку запаморочення. Епізоди ізольованого системного запаморочення часто служать причиною гіпердіагностики вертебрально-базилярної недостатності. Такі хворі потребують ретельного обстеження для верифікації передбачуваного судинного захворювання (ультразвукове дослідження магістральних артерій, МРТ в ангіографічної режимі). Транзиторні ішемічні атаки в цьому судинному басейні можуть проявлятися і несистемним запамороченням.

Деякі форми ністагму ніколи не спостерігаються при ураженні лабіринту і типові для ураження стовбура головного мозку: вертикальний ністагм, множинний ністагм, монокулярний ністагм, а також більш рідкісні типи ністагму - конвергірующій і ретракторний ністагм).

Патологічні процеси в області великого мозку або мозочка (інфаркти, аневризми, пухлини), що зачіпають провідники вестибулярної системи, можуть супроводжуватися системним запамороченням. Діагностика полегшується виявленням супутніх симптомів ураження полушарних та інших мозкових структур (провідникові симптоми; знаки ураження сірого підкіркового речовини; вимушене положення голови; внутрішньочерепна гіпертензія).

Запаморочення може бути частиною аури епілептичного нападу (коркові проекції вестибулярного апарату знаходяться в скроневій області і, частково, в тім'яній). Зазвичай у таких хворих виявляються і інші клінічні та електроенцефалографічні ознаки епілепсії.

Артеріальна гіпертонія може супроводжуватися системним запамороченням при різкому підйомі артеріального тиску. Цукровий діабет частіше призводить до епізодів несистемного запаморочення (в картині периферичної вегетативної недостатності).

Конституційно-обумовлена вестибулопатія проявляється в основному в підвищеною чутливістю і непереносимістю вестибулярних навантажень (гойдалки, танці, деякі види транспорту і т.п.).

Запаморочення в картині ліпотіміческім стану

Цей тип запаморочення не має нічого спільного з системним запамороченням і проявляється раптової й загальною слабкістю, відчуттям нудоти, «потемніння в очах», дзвоном у вухах, почуттям «спливання грунту», передчуттям втрати свідомості, що нерідко і відбувається насправді (непритомність) . Але ліпотіміческім стан не обов'язково переходить в непритомність, це залежить від швидкості і ступеня падіння артеріального тиску. Ліпотіміческіе стану можуть часто повторюватися і тоді основною скаргою хворого будуть запаморочення.

Причини і диференційний діагноз ліпотіміческім стану і непритомності (Вазодепрессорний синкоп, гіпервентіляціонний непритомність, синдром ГКС, кашльовий синкоп, ніктуріческій, гіпоглікемічний, ортостатичні непритомність різного походження та ін.) Дивись в розділі «Раптова втрата свідомості».

При падінні артеріального тиску на тлі поточного цереброваскулярного захворювання часто розвивається ішемія в області стовбура головного мозку, що виявляється характерними стовбуровими феноменами і запамороченням несистемного характеру. Крім постуральной нестійкості при ходьбі і стоянні можуть мати місце:

1. відчуття зміщення навколишнього оточення при поворотах голови,
2. ліпотіміческіе стану з відчуттям нудоти без осередкової неврологічної симптоматики,
3. синдром Унтерхарншайдта (напади липотимии з подальшою втратою свідомості, що виникають при поворотах голови або при певному положенні голови),
4. «Дроп-атаки» у вигляді нападів раптової різкої слабості в кінцівках (в ногах), які не супроводжуються втратою свідомості. У типових випадках липотимии тут також немає. Іноді ці напади також провокуються поворотами голови, особливо гиперєкстензии (переразгибанием), але можуть розвиватися спонтанно.

Напади розвиваються без провісників, хворий падає, не встигнувши підготуватися до падіння ( «підкосилися ноги») і тому нерідко отримує пошкодження при падінні. Приступ триває декілька хвилин. В його основі лежить тимчасовий дефект постурального контролю. Такі хворі потребують ретельного обстеження для виключення кардіогеннийсинкопальні непритомності (аритмії серця), епілепсії та інших захворювань.

Привертають до запаморочень другого типу (тобто несистемним запаморочень) стану, пов'язані зі зниженням обсягу крові (анемія, гостра втрата крові, гіпопротеїнемія і низький обсяг плазми, дегідратація, артеріальна гіпотонія).

За суто прагматичних міркувань корисно пам'ятати, що частою фізіологічною причиною несистемних запаморочень у жінок є вагітність, а серед патологічних причин - цукровий діабет.

Запаморочення змішаного або невизначеного характеру

Дана група синдромів є клінічно неоднорідною і включає ряд захворювань, які важко віднести до першої або другої групи хвороб, згаданих вище та супроводжуються запамороченням. Характер запаморочень тут також неоднозначний і не завжди чітко визначений.

Запаморочення при патологічних процесах в області шиї

Крім синдрому Унтерхарншайдта, про який вже згадувалося вище, сюди відносяться запаморочення при вродженої кісткової патології (платібазія, синдром Арнольда-Кіарі та інші), деякі синдроми шийного остеохондрозу і спондилоз (наприклад, запаморочення в картині так званого «заднього шийного симпатичного синдрому). Травми по типу «хлистів», як правило, супроводжуються запамороченням, іноді дуже вираженим як, наприклад, при гіперекстензіонной травмі. Описано порушення рівноваги, запаморочення і деякі вегетативні (локальні та генералізовані) ускладнення міофасциальних синдромів, особливо при шийної локалізації останніх.

У деяких людей, вперше одягнули окуляри, осбенно при невдало підібраних лінзах, з'являються скарги на запаморочення, причинний зв'язок яких зі станом органу зору може не усвідомлювати самим пацієнтом. Як можливу причину запаморочень описані такі захворювання як астигматизм, катаракта та навіть окорухові порушення.

Деякі фармакологічні препарати в якості побічних ефектів можуть мати запаморочення, генез яких в ряді випадків неясний. У практиці лікаря-невролога такими препаратами є апрессин, клофелін; тразікор, віскі; амінокапронова кислота; літій, амітриптилін, сонапакс; дифенин, фенобарбітал, фінлепсин; наком, мадопар, парлодел; бруфен, вольтарен; фенібут; інсулін; лазикс; ефедрин; тавегіл; оральні контрацептиви; мидокалм; атропін; клоназепам; преднізолон.

Запаморочення нерідко зустрічаються у хворих мігренню. Їх генез не зовсім ясний. При деяких формах мігрені, наприклад базилярній, запаморочення входять в картину нападу і супроводжуються іншими типовими проявами (атаксія, дизартрія, розлади зору і т.д. Аж до порушення свідомості). При інших формах мігрені запаморочення можуть бути в аурі нападу, передувати нападу цефалгии, розвиватися під час нападу мігрені (рідко) або з'являтися незалежно від нападу головного болю, що зустрічається набагато частіше.

Порушення рівноваги і ходи (дісбазія), пов'язані з паретична, атактична, гіперкінетичними, акінетичному, апрактическими або постуральними розладами, іноді сприймаються і описуються хворими як стану, що нагадують запаморочення (наприклад, дісбазія при розсіяному склерозі, паркінсонізмі, хореї Гентингтона, вираженому генералізованому ессенциальном треморе , нормотензівной гідроцефалії, торсіонної дистонії і т.д.). Тут порушення стійкості і рівноваги хворий іноді описує, вживаючи для їх позначення слово «запаморочення». Однак аналіз відчуттів хворого показує в таких випадках, що запаморочення в прямому сенсі цього слова у пацієнта може і не бути, але є зниження контролю над своїм тілом в процесі його орієнтації в просторі.

Запаморочення психогенного характеру

Вище вже частково згадувалися запаморочення при деяких психогенних розладах: в картині нейрогенних непритомності і відпереднепритомний станів, при гіпервентіляціонном синдромі і т.д. Своєрідна вестибулопатія, як правило, супроводжує затяжні невротичні розлади. Але зустрічаються запаморочення в якості основного психогенного розладу. Так у хворого може мати місце порушення ходи (дісбазія) у вигляді обережного уповільненої пересування уздовж стіни через побоювання впасти і відчуття запаморочення в якості ведучої скарги. Ретельний аналіз таких «запаморочень» показує, що під запамороченнями пацієнт розуміє страх перед можливим падінням, яка не підкріплюється вестибулярної дисфункцією або будь-якої іншої загрозою реального падіння. У таких хворих, зазвичай схильних до обсессивное розладів, є суб'єктивне відчуття нестійкості при стоянні і ходьбі - так зване «фобічні постуральне запаморочення».

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]