Що викликає менінгеальний синдром?

Менінгеальний синдром може бути спричинений запальним процесом, спричиненим різною мікробною флорою (менінгіт, менінгоенцефаліт) або незапальними ураженнями мозкових оболонок. У цих випадках використовується термін «менінгізм». У разі запалення етіологічним фактором можуть бути бактерії (бактеріальний менінгіт), віруси (вірусний менінгіт), грибки (грибковий менінгіт), найпростіші (токсоплазма, амеба).

Основні причини менінгеального синдрому:

I. Менінгіт (менінгеальний + лікворний синдроми).

II. Менінгізм (псевдоменінгіт):

А) Викликані фізичними причинами:

• Інсоляція.
• Водне сп'яніння.
• Постпункційний синдром.

Б) Викликані соматичними причинами:

• Інтоксикація (уремія, алкоголь).
• Інфекційні захворювання
• (грип, сальмонельоз, дизентерія та інші).
• «Гіпертонічна криза» (транзиторні ішемічні атаки при артеріальній гіпертензії) та гостра гіпертонічна енцефалопатія.
• Гіпопаратиреоз.

C) Спричинені неврологічними захворюваннями (набряк та подразнення оболонок):

• Субарахноїдальний крововилив.
• Гіпертензивно-оклюзивний синдром при об'ємних процесах, судинних інцидентах, черепно-мозкових травмах, карциноматозі та саркоїдозі оболонок.
• Псевдопухлина (Pseudotumor cerebri).
• Радіаційне ураження.

D) Викликані іншими (рідкісними) причинами: важка алергія тощо.

III. Псевдоменінгеальний синдром (псевдо-синдром Керніга при процесах у лобовій частці різного походження, підвищений тонус м'язів-розгиначів шиї при деяких неврологічних, вертеброгенних і навіть психічних захворюваннях).

I. Менінгеальний синдром

Менінгеальний синдром (синдром подразнення мозкових оболонок) найчастіше викликається запальним процесом у мозкових оболонках під час бактеріальних або вірусних інфекцій (бактеріальний або вірусний менінгіт). Але він також може розвинутися як реакція на сторонню речовину в субарахноїдальному просторі (субарахноїдальний крововилив, введення ліків, контрастної речовини, спінальних анестетиків). Він також характерний для асептичного менінгіту (менінгеальний синдром, плеоцитоз без бактеріальної або грибкової інфекції) та менінгізму (синдром подразнення мозкових оболонок без плеоцитозу).

Синдром менінгеального подразнення включає такі симптоми: головний біль зі скутістю та болем у шиї; дратівливість; гіперестезія шкіри; світлобоязнь; фонофобія; лихоманка та інші прояви інфекції; нудота та блювання, сплутаність свідомості, марення, епілептичні напади, кома. Повний менінгеальний синдром також включає характерні зміни спинномозкової рідини (синдром ліквору) та такі ознаки менінгеального подразнення: скутість м'язів шиї; опір пасивному розгинанню ніг; симптом Керніга (нога не розгинається в колінному суглобі більше ніж на 135°); симптом Бікеля - аналог симптому Керніга на руках; верхній симптом Брудзинського; нижній симптом Брудзинського; реципрокний контралатеральний симптом Брудзинського на ногах; щічний симптом Брудзинського; симфізарний симптом Брудзинського; симптом Гійєна; феномен великого пальця Едельмана.

У двох третин пацієнтів з бактеріальним менінгітом спостерігається тріада симптомів: лихоманка, скутість шиї та змінена свідомість. Корисно пам’ятати, що скутість шиї часто відсутня у дітей віком до 6 місяців. Шийний спондильоз у людей похилого віку ускладнює оцінку скутості шиї.

Дослідження спинномозкової рідини – єдиний спосіб підтвердити діагноз менінгіту та ідентифікувати збудника. Для диференціально-діагностичних цілей (для виключення абсцесу, пухлини тощо) використовуються КТ або МРТ. Спинномозкову рідину досліджують на цитоз, вміст білка та цукру, а також проводять бактеріологічні (і вірусологічні) та серологічні дослідження. Мікроскопічне дослідження спинномозкової рідини є обов’язковим. Набряк зорового нерва спостерігається лише у 4% випадків бактеріального менінгіту у дорослих. Соматичне обстеження часто дає ключ до розуміння природи менінгіту. Діагностика та лікування менінгіту не терплять зволікань.

Диференціальна діагностика бактеріального менінгіту повинна включати вірусні інфекції центральної нервової системи, черепно-мозкову травму, субдуральну гематому, абсцес мозку, фебрильні судоми у дітей, сепсис, синдром Рея, метаболічну енцефалопатію, гостру гіпертензивну енцефалопатію, інтоксикацію, субарахноїдальний крововилив, карциноматозний менінгіт.

II. Менінгізм

Менінгізм – це синдром подразнення мозкових оболонок, при якому не спостерігається змін спинномозкової рідини (псевдоменінгіт).

Надмірна інсоляція може призвести до теплового удару, який характеризується гіперемією та набряком оболонок і тканини мозку. Важкі форми теплового удару починаються раптово, іноді апоплектиформно. Свідомість може бути порушена від легких ступенів до коми; можливі психомоторне збудження або психотичні розлади, епілептичні напади; менінгеальний синдром. Температура тіла підвищується до 41-42° і вище. Тепловий удар зазвичай виникає в період максимального теплового впливу і лише в рідкісних випадках у період після перегріву.

Водна інтоксикація виникає при надмірному споживанні води (при відносному дефіциті електролітів), особливо на тлі недостатнього виведення рідини (олігурія при наднирковій недостатності; захворювання нирок; вживання вазопресину або його гіперсекреція після травми чи операції). Збільшується вміст води в плазмі крові; виникають гіпонатріємія та гіпокаліємія; характерна гіпоосмолярність крові. Розвиваються апатія, сплутаність свідомості, головний біль, судоми, менінгеальний синдром. Характерні нудота, яка посилюється після вживання прісної води, та блювання, яке не приносить полегшення. У важких випадках розвиваються набряк легень, асцит, гідроторакс.

Постдуральний пункційний синдром іноді проявляється симптомами легкого менінгізму, який зазвичай минає самостійно протягом кількох днів.

Соматичні причини менінгізму найчастіше пов'язані з ендогенною (уремія) або екзогенною інтоксикацією (алкоголем або його сурогатами), інтоксикацією при інфекційних захворюваннях (грип, сальмонельоз, дизентерія тощо). Транзиторна ішемічна атака у пацієнтів з гіпертензією рідко супроводжується симптомами подразнення мозкових оболонок. Гостра гіпертонічна енцефалопатія розвивається протягом кількох годин і проявляється головним болем, нудотою, блюванням, менінгізмом, порушенням свідомості на тлі високого артеріального тиску (діастолічний тиск 120-150 мм рт. ст. і вище) та симптомами набряку мозку (КТ, МРТ, набряк зорового нерва). Вогнищеві неврологічні симптоми нетипові. Порушення свідомості варіюється від легкої сплутаності свідомості до коми. Диференціальна діагностика проводиться з субарахноїдальним крововиливом, гострою алкогольною інтоксикацією та іншими станами.

Гіпопаратиреоз відображає недостатність паращитовидних залоз і характеризується зниженням вмісту кальцію в крові. Причини: хірургічне втручання на щитовидній залозі (вторинний гіпопаратиреоз), аутоімунний тиреоїдит Хашимото та перніциозна анемія Аддісона. Серед різних неврологічних проявів гіпокальціємії при гіпопаратиреозі (тетанія з м'язовими спазмами та ларингоспазмами, міопатія, порушення свідомості, психотичні розлади, геміхорея, внутрішньочерепна кальцифікація та навіть епілептичні напади) описано підвищення внутрішньочерепного тиску з набряком дисків зорового нерва. Може розвинутися псевдопухлина головного мозку. Клінічні прояви новітніх ускладнень гіпопаратиреозу іноді можуть включати легкі симптоми подразнення мозкових оболонок.

Неврологічні захворювання, такі як субарахноїдальний крововилив, а також синдром гіпертензії-оклюзії при об'ємних відростках, судинні інциденти, травми головного мозку, карциноматоз та саркоїдоз оболонок, супроводжуються чітко вираженим менінгеальним синдромом. Ці захворювання зазвичай розпізнаються клінічно або за допомогою нейровізуалізації та загального соматичного обстеження.

Променеве ураження мозку найчастіше розвивається у зв'язку з лікуванням пухлин головного мозку та проявляється тимчасовим погіршенням симптомів основного захворювання (пухлини), епілептичними нападами та ознаками підвищеного внутрішньочерепного тиску, що, ймовірно, пов'язано з набряком головного мозку (хоча останній не підтверджується даними МРТ). Тут іноді можуть бути присутніми симптоми менінгізму (раннього ускладнення терапії). Підвищений внутрішньочерепний тиск іноді спостерігається на тлі пізніх (прогресуюча деменція, атаксія, нетримання сечі, пангіпопітуїтаризм) ускладнень (від 3 місяців до 3 років після терапії) променевої терапії. Пізні ускладнення пов'язані переважно з розвитком зон багатофокального некрозу в тканині головного мозку.

III. Псевдоменінгеальний синдром

Псевдоменінгеальний синдром найчастіше обговорюється у зв'язку з підвищеним тонусом задніх шийних м'язів за відсутності справжніх симптомів подразнення мозкових оболонок (менінгізм). Такий симптом може бути проявом паратонії (згортання, контрконтиненції) при лобових ураженнях різного походження (метаболічна енцефалопатія, дифузна церебральна атрофія, судинна енцефалопатія при артеріальній гіпертензії), пластичного підвищення м'язового тонусу (паркінсонізм, прогресуючий над'ядерний параліч, інші дистонічні синдроми, скутість), каталепсії при шизофренії, захворюваннях шийного відділу хребта або вертеброгенних м'язово-тонічних синдромах. Утруднення розгинання голови за цих умов спостерігається на тлі інших виражених неврологічних, соматичних та психічних розладів, що необхідно враховувати при інтерпретації цього симптому.

Для диференціальної діагностики між запальними ураженнями мозкових оболонок та менінгізмом необхідно дослідити спинномозкову рідину, отриману шляхом спинномозкової пункції.

Додаткові методи включають обстеження очного дна, рентгенографію черепа, ехоенцефалографію (сонографію для дітей до одного року), ЕЕГ, КТ та МРТ головного мозку. Якщо у пацієнта виявлено менінгеальний синдром, доцільний наступний алгоритм дій.

Патогенез менінгеального синдрому

Менінгеальний синдром може бути викликаний запальним процесом і судинними порушеннями в оболонках мозку, лікворною гіпертензією.