Схеми та режими інсулінотерапії у дітей, дорослих, під час вагітності

У нормі секреція інуліну відбувається постійно і становить приблизно 1 одиницю гормону на годину. Цей показник є базальною або фоновою секрецією. Прийом їжі провокує швидке, тобто болюсне збільшення концентрації гормону у багато разів. Стимульована секреція становить 1-2 одиниці на кожні 10 г спожитих вуглеводів. У цьому випадку організм підтримує баланс між концентрацією панкреатичного гормону та потребою в ньому.

Пацієнтам з першим типом захворювання потрібна замісна терапія, яка імітує секрецію гормону за фізіологічних умов. Для цього використовуються різні види препаратів у різний час. Кількість ін'єкцій може досягати 4-6 на добу. Пацієнтам з другим типом діабету, але зі збереженою функцією бета-клітин, для підтримки компенсації потрібно 2-3 рази більше препарату.

Схема інсулінотерапії індивідуальна для кожного пацієнта та залежить від основної мети глікемічного контролю. Сьогодні існують такі схеми лікування:

1. Введення препарату один раз на день використовується при лікуванні пацієнтів як з першим, так і з другим типом захворювання.
2. Прийом ліків двічі на день є одним з найпоширеніших режимів для пацієнтів з діабетом 1 типу. Дозування препарату розподіляється приблизно так: 2/3 дози перед сніданком і 1/3 перед останнім прийомом їжі.
3. Кілька ін'єкцій на день – пацієнт має вільний розпорядок дня, оскільки час прийомів їжі та ін'єкцій не є суворо встановленим. Препарат вводять 3 або більше разів на день.

За звичайного режиму 40% від загальної дози препарату вводять перед сном. У цьому випадку використовуються препарати середньої та тривалої дії. Решту дози застосовують за 30 хвилин до кожного прийому їжі 2-3 рази на день. Найчастіше використовуються звичайний та інтенсивний режими.

Схеми інсулінотерапії

Ендокринолог підбирає оптимальний режим введення препарату та складає схему інсулінотерапії. Завдання лікаря — досягти максимальної компенсації вуглеводного обміну з мінімальними добовими коливаннями рівня глюкози та найменшим ризиком розвитку ускладнень захворювання.

При складанні плану лікування враховуються такі фактори:

• Форма цукрового діабету: компенсована, некомпенсована.
• Тип інсуліну, що використовується, та дозування препарату. Чим вища доза, тим повільніше всмоктування, але тим довше триває ефект препарату.
• Місце ін'єкції – при введенні в стегно швидкість всмоктування вища, ніж при введенні в плече. Водночас ін'єкції в живіт ефективніші, ніж ін'єкції в плече, які мають мінімальну швидкість всмоктування.
• Спосіб введення препарату та особливості місцевого кровотоку. Внутрішньом'язове введення характеризується швидким всмоктуванням, але короткочасною дією, підшкірні ін'єкції мають протилежну дію.
• М'язова активність та місцева температура – легкий попередній масаж місця ін'єкції збільшує швидкість всмоктування препарату. Цей ефект також спостерігається при підвищеній температурі тіла.

Найчастіше пацієнти вдаються до використання наступних схем інсулінотерапії:

1. Традиційна – щоденне введення препарату з мінімальною кількістю ін’єкцій, але в однаковому дозуванні. Препарати короткої та тривалої дії використовуються у співвідношенні 30:70, тобто 2/3 добової дози перед сніданком і 1/3 перед вечерею. Така схема підходить лише для обмежених груп пацієнтів, оскільки не забезпечує повної компенсації гормону, оскільки потреба в ньому може змінюватися протягом дня.
2. Інтенсивний – відповідає фізіологічній секреції гормону. Складається з ін’єкцій тривалої дії вранці та ввечері, а також ін’єкцій короткої дії, що використовуються перед кожним прийомом їжі.

Для створення плану лікування необхідно визначити рівень глікемії та регулярно його контролювати. Це дозволить підібрати найефективніше дозування. Пацієнтам також рекомендується вести спеціальний щоденник, записуючи спожиті вуглеводні одиниці, кількість введеного гормону, фізичну активність та виниклі ускладнення. Завдяки цьому можна аналізувати помилки лікування та систематизувати отримані знання.

Читайте про терапію інсуліновими помпами в цій статті.

Віртуозна інсулінотерапія

Ще одним методом лікування діабету є так званий віртуозний режим інсулінотерапії. Цей метод був розроблений перуанським лікарем Хорхе Каналесом, який страждав на цю патологію з дитинства. Його метод базується на вивченні всього комплексу речовин, що виділяються бета-клітинами підшлункової залози. Каналес довів, що кожен з продуктів, що виробляються органом, як і інсулін, має біологічну активність і важливий при порушеннях обміну речовин.

Віртуозна інсулінотерапія дозволяє підібрати найточніше дозування введеного гормону для пацієнтів з цукровим діабетом 1 та 2 типів. Суть методики полягає у використанні коефіцієнтів:

• Харчування – це коефіцієнт на хлібну одиницю, тобто кількість інсуліну, необхідна для засвоєння 1 одиниці вуглеводів.
• Корекція – це глікемічний показник, тобто кількість інсуліну на 1 ммоль/л глюкози в крові, яка перевищує норму.

Коефіцієнти розраховуються з максимальною точністю до 4 знаків після коми, але окремо для часового інтервалу до сніданку, від сніданку до обіду та після останнього прийому їжі. Розрахована доза округляється до 0,5 одиниць введеного гормону. Це значення є кроком дозування при використанні інсулінового шприца.

Згідно з проведеним дослідженням, використовуючи метод віртуозної терапії, пацієнт вагою 70 кг та вимірюючи рівень цукру в крові 4-5 разів на день, може утримувати його в межах 4-7 ммоль/л протягом усього дня.

Інтенсифікована інсулінотерапія

Особливість цього режиму введення препарату полягає в тому, що добова доза розподіляється між інсуліном короткої дії (використовується після їжі) та інсуліном пролонгованої дії (використовується вранці та перед сном для імітації базальної секреції).

Особливості інтенсифікованого методу:

• Імітація секреції гормонів: базальна та харчова.
• Профілактика ускладнень та контроль обмінних процесів в організмі.
• Необхідність навчання правильному розрахунку дозування та введенню ліків.
• Регулярний самоконтроль.
• Схильність до гіпоглікемії.

Схему прийому гормонів розраховує ендокринолог. Лікар враховує добову потребу в калоріях. Пацієнту призначається дієта, згідно з якою споживані вуглеводи розраховуються в хлібних одиницях, а білки та жири – в грамах. На основі всіх цих даних визначається добова доза препарату, яка розподіляється протягом дня.

Наприклад, якщо діабетик приймає лише 3 ін'єкції на день, то гормони короткої та тривалої дії вводяться перед сніданком та вечерею, а короткої дії – перед обідом. За іншою схемою, препарати короткої та середньої дії використовуються перед сніданком, короткої дії – перед вечерею, а середньої дії – перед сном. Оптимальної схеми введення препарату немає, тому кожен пацієнт коригує її під себе.

Принцип посиленого режиму полягає в тому, що чим частіше робляться ін'єкції, тим легше адаптувати дозування до потреб пацієнта протягом дня. У будь-якому випадку, перед кожною ін'єкцією необхідно визначити рівень глікемії та правильно відміряти дози інсуліну. Успіх лікування ґрунтується на відповідальності пацієнта та його усвідомленні нюансів методу.

Болюсна інсулінотерапія

У нормальному стані, натщесерце, в крові відзначається стабільний рівень інсуліну, тобто базова норма. Підшлункова залоза стимулює гормон між прийомами їжі. Одна частина інсуліну нормалізує та підтримує рівень глюкози в крові, запобігаючи його стрибкам, а друга частина бере участь у процесі засвоєння їжі.

Від початку прийому їжі і до 5-6 годин після їжі організм виробляє так званий болюсний інсулін. Він виділяється в кров доти, доки весь цукор не буде поглинений клітинами та тканинами організму. У цей момент активуються гормони протилежної дії, тобто контррегуляторні. Вони запобігають змінам рівня глюкози.

Болюсна інсулінотерапія базується на накопиченні гормону шляхом введення препарату короткої або пролонгованої дії вранці/перед сном. Цей метод дозволяє імітувати природне функціонування ураженого органу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Традиційна інсулінотерапія

Найпоширенішим режимом введення інсуліну при діабеті є традиційний або комбінований метод. Він базується на поєднанні всіх видів препарату в одній ін'єкції.

Особливості методу:

• Кількість ін'єкцій не перевищує 1-3 на добу.
• Немає потреби в постійному контролі глікемічних показників.
• Легкість впровадження.
• Підходить для літніх пацієнтів, людей з психічними розладами та неслухняних пацієнтів.

Але цей метод вимагає суворого дотримання дієти, яка залежить від дозування препарату. Також необхідно дотримуватися режиму дня та підтримувати фізичну активність. На день має бути 5-6 прийомів їжі у суворо визначений час.

Ендокринолог розраховує добову дозу інсуліну, а потім розподіляє її відповідно до схеми:

• 2/3 – перед першим прийомом їжі.
• 1/3 – перед останнім прийомом їжі.

Кількість гормону тривалої дії повинна бути в межах 60-70%, а короткої дії 30-40%. Водночас пацієнти, які використовують традиційний режим терапії, мають ризик розвитку атеросклерозу, гіпокаліємії та артеріальної гіпертензії.

Інсулінотерапія при діабеті 1 типу

Діабет 1 типу характеризується абсолютним дефіцитом інсуліну. Підшлункова залоза взагалі не виробляє гормон або виробляє його в критично низьких дозах, які не здатні переробляти глюкозу. Виходячи з цього, інсулінотерапія є життєво важливим заходом.

Лікування базується на екзогенному введенні гормону, без якого розвивається кетоацидотична або гіперглікемічна кома. Препарат нормалізує глікемію, забезпечує ріст і повноцінне функціонування організму. Повністю замінює фізіологічну роботу підшлункової залози.

Існує кілька видів інсуліну, що використовуються для лікування діабету 1 типу:

• Короткодіючий – приймається натщесерце перед їжею. Починає діяти через 15 хвилин після ін'єкції, пік активності розвивається через 90-180 хвилин. Тривалість його дії залежить від дозування, але зазвичай становить не менше 6-8 годин.
• Середній ефект – застосовувати вранці та ввечері. Ефект розвивається через 2 години після ін'єкції, пік активності – через 4-8 годин. Діє протягом 10-18 годин.
• Пролонгована дія – починає діяти через 4-6 годин після ін’єкції, а максимальна активність розвивається через 14 годин. Ефект цього виду препарату триває понад 24 години.

Схема введення препарату та його дозування розраховуються лікуючим лікарем, враховуючи багато факторів. Пацієнту показано введення базального препарату 1-2 рази на день, а перед кожним прийомом їжі – болюсно. Поєднання цих режимів називається базально-болюсним методом, тобто багаторазовим введенням гормону. Одним з видів цього методу є інтенсивна інсулінотерапія.

Приблизна схема введення гормону при діабеті 1 типу виглядає так:

• Перед сніданком – інсулін короткої та тривалої дії.
• До обіду – короткої дії.
• Перед вечерею – короткої дії.
• Перед сном – тривалий.

Згідно з проведеними дослідженнями, своєчасно та ретельно спланований режим лікування у 75-90% випадків захворювання дозволяє перевести його у стадію тимчасової ремісії та стабілізувати його подальший перебіг, мінімізуючи розвиток ускладнень.

Інсулінотерапія при діабеті 2 типу

Другий тип діабету є інсулінонезалежним, тобто організм не потребує додаткового введення гормону. Але в деяких випадках імунна система атакує бета-клітини підшлункової залози. Через що значна частина клітин, що виробляють гормон, гине. Це трапляється при незбалансованому та нездоровому харчуванні, малорухливому способі життя, регулярних емоційних стресах.

Основні показання до інсулінотерапії при діабеті 2 типу:

• Загострення хронічних захворювань або інфекційні ураження організму.
• Майбутня операція.
• Кетонові тіла в сечі.
• Ознаки дефіциту інсуліну.
• Порушення роботи нирок і печінки.
• Вагітність та лактація.
• Зневоднення.
• Прекома, кома.

Окрім вищезазначених показань, інсулін призначають при вперше діагностованому діабеті та високому рівні глюкози натщесерце, що зберігається протягом дня. Додаткове введення гормону необхідне при глікованому гемоглобіні вище 7%, накопиченні С-пептиду нижче 0,2 нмоль/л, після внутрішнього прийому 1,0 мг глюкагону.

Лікування проводиться за схемою, розробленою лікарем. Суть терапії полягає в поступовому збільшенні базальної дози. Виділяють такі основні режими введення інсуліну:

• Одна ін'єкція препарату середньої або пролонгованої дії перед сніданком або перед сном.
• Суміш інсулінів середньої та тривалої дії у співвідношенні 30:70 за схемою одноразової ін'єкції перед сніданком або перед вечерею.
• Комбінація препаратів середньої або короткої/надкороткої дії перед кожним прийомом їжі, тобто 3-5 ін'єкцій на день.

При застосуванні гормонів пролонгованої дії рекомендується дозування 10 одиниць на добу, бажано одночасно. Якщо патологічний стан продовжує прогресувати, пацієнта переводять на повний режим інсулінотерапії. Безперервне введення синтетичного гормону необхідне пацієнтам, які не приймають таблетовані препарати для зниження рівня цукру в крові та не дотримуються основних рекомендацій щодо харчування.

Інсулінотерапія під час вагітності

Цукровий діабет, що виникає під час вагітності, не є повноцінним захворюванням. Патологія вказує на схильність до непереносимості простих цукрів і є ризиком розвитку діабету 2 типу. Після пологів захворювання може зникнути або прогресувати далі.

У більшості випадків порушення в роботі підшлункової залози пов'язані зі змінами гормонального фону. Також існує ряд факторів, що сприяють розвитку захворювання:

• Надмірна маса тіла.
• Метаболічні порушення.
• Вік породіллі понад 25 років.
• Історія діабету.
• Багатоводдя та інші.

Якщо гестаційний діабет триває довго і рівень глюкози не знижується, лікар призначає інсулінотерапію. Під час вагітності інсулін може бути призначений навіть при нормальному рівні цукру. Ін'єкції показані в таких випадках:

• Сильний набряк м’яких тканин.
• Надмірний ріст плода.
• Багатоводдя.

Оскільки метаболічні процеси в організмі майбутньої мами нестабільні, проводиться часта корекція дозування. Як правило, препарат вводять перед сніданком 2/3 дози, тобто натщесерце, а перед сном 1/3 дози. Інсулінотерапія при гестаційному діабеті складається з препаратів короткої та тривалої дії, які комбінуються один з одним. Жінкам з діабетом 1 типу ін'єкції роблять 2 або більше разів на день. Регулярні ін'єкції необхідні для запобігання ранковій та постпрандіальній гіперглікемії.

Щоб пологи пройшли успішно при гестаційному діабеті, необхідно контролювати рівень глюкози протягом усього періоду медикаментозної компенсації вуглеводного обміну, а також протягом 2-3 місяців після пологів. Крім того, необхідно суворо дотримуватися призначень лікаря, оскільки існує ризик розвитку макросомії, тобто стану, коли природні пологи неможливі та проводиться кесарів розтин.