Смерть мозку: діагностика

Інструментальні методи, що підтверджують діагностику смерті мозку

Існує безліч проблем в діагностиці клінічних критеріїв смерті мозку. Найчастіше їх трактування недостатньо, щоб з 100% точністю діагностувати цей стан. У зв'язку з цим вже в перших описах смерть мозку підтверджували припиненням біоелектричної активності мозку за допомогою ЕЕГ. Різні методи, що дозволяють підтвердити діагноз «смерть мозку», отримали визнання у всьому світі. Необхідність їх використання визнають більшість дослідників і клініцистів. Єдині заперечення стосуються постановки діагнозу «смерть мозку» тільки за результатами параклінічних досліджень без урахування даних клінічного обстеження. У більшості країн їх використовують, коли складно провести клінічну діагностику і коли необхідно скоротити час спостереження у хворих з клінічною картиною смерті мозку.

Очевидно, що методи, за допомогою яких підтверджують смерть мозку, повинні відповідати певним вимогам: здійснюватися безпосередньо біля ліжка хворого, не позичати багато часу, бути безпечні і для обстежуваного, і для потенційного реципієнта донорських органів, а також для виконує їх медичного персоналу, бути якомога більш чутливими, специфічними і захищеними від зовнішніх факторів. Запропоновані інструментальні методи, що дозволяють діагностувати смерть мозку, можна розділити на 3 типи.

• Прямі методи, що підтверджують припинення біологічної активності нейронів: ЕЕГ, дослідження мультимодальних викликаних потенціалів.
• Непрямі методи, за допомогою яких підтверджують припинення внутрішньочерепного кровотоку і лікворопульсаціі: церебральна панангіографія, ТКДГ, ЕхоЕС, церебральна сцинтиграфія з натрію пертехнетатом, міченим ^99m Тс, субтракційна інтравенозного ангіографія, магнітно-резонансна ангіографія (MP-ангіографія), спіральна КТ.
• Непрямі методи, що дозволяють виявити порушення метаболізму загиблого мозку: визначення напруги кисню в цибулині яремної вени, інфрачервона церебральна оксиметрія. До них же можна віднести і Телетермографія, оскільки температура різних ділянок тіла відображає рівень метаболізму підлягають органів і тканин. Описано також спроби використовувати такі сучасні способи визначення рівня мозкового енергетичного обміну, як ПЕТ, дифузійно і перфузійному-зважені програми МРТ.

Електроенцефалографія

ЕЕГ була першим методом, використаним для підтвердження діагнозу «смерть мозку». Феномен біоелектричного мовчання мозку був однозначно розцінений як ознака загибелі всіх нейронів мозку. Проведено безліч досліджень, присвячених з'ясуванню чутливості і специфічності методу. Загальний оглядовий аналіз, проведений в 1990 р, показав, що і чутливість, і специфічність методу знаходяться в межах 85%. Такі відносно невисокі показники обумовлені низькою перешкодозахищеність ЕЕГ, що особливо яскраво проявляється в умовах відділення інтенсивної терапії, де хворий буквально обплутаний проводами від вимірює апаратури. Специфічність ЕЕГ знижує феномен гноблення біоелектричної активності мозку у відповідь на інтоксикацію і гіпотермію. Незважаючи на це ЕЕГ залишається одним з основних підтверджуючих тестів, її широко використовують у багатьох країнах. Оскільки описано безліч різних способів фіксації біоелектричної активності мозку, співробітники Американського товариства електроенцефалографії (American Electroencephalographic Society) розробили рекомендації, що включають мінімальні технічні стандарти для реєстрації ЕЕГ, необхідні, щоб підтвердити біоелектричний мовчання мозку. Ці параметри законодавчо прописані в багатьох країнах і включають наступні формулювання.

• Відсутність електричної активності мозку встановлюють відповідно до міжнародних положень ЕЕГ-дослідження в умовах смерті мозку.
• За електричне мовчання мозку беруть запис ЕЕГ, в якій амплітуда активності від піку до піку не перевищує 2 мкВ, при записі від скальпового електродів з відстанню між ними не менше 10 см і при опорі до 10 кОм, але не менше 100 Ом. Використовують голчасті електроди, не менше 8, розташовані по системі «10-20», і два вушних електрода.
• Необхідно визначати збереження комутацій і відсутність ненавмисних або навмисних електродних артефактів.
• Запис проводять на каналах енцефалографа з постійною часу не менше 0,3 с при чутливості не більше 2 мкВ / мм (верхня межа смуги пропускання частот не нижче 30 Гц). Використовують апарати, які мають не менше 8 каналів. ЕЕГ реєструють при бі- і монополярних відведеннях. Електричне мовчання кори мозку в цих умовах має зберігатися не менше 30 хв безперервної реєстрації.
• Якщо виникають сумніви в електричному мовчанні мозку, необхідна повторна реєстрація ЕЕГ і оцінка реактивності ЕЕГ на світло, гучний звук і біль: загальний час стимуляції світловими спалахами, звуковими стимулами і больовими подразненнями - не менше 10 хв. Джерело спалахів, що подаються з частотою від 1 до 30 Гц, повинен знаходитися на відстані 20 см від очей. Інтенсивність звукових подразників (клацань) - 100 дБ. Динамік знаходиться біля вуха хворого. Стимули максимальної інтенсивності генеруються стандартними фото- і фоностімуляторамі. Для больових подразнень застосовують сильні уколи шкіри голкою.
• ЕЕГ, зареєстровану по телефону, не можна використовувати для визначення електричного мовчання мозку.

Таким чином, широкого використання ЕЕГ сприяє велика поширеність як самих приладів для її запису, так і фахівців, які володіють методикою. Слід також відзначити відносну стандартизированность ЕЕГ. Але такі недоліки, як низька чутливість до лікарських інтоксикацій і погана перешкодозахищеність, спонукають до додаткового використання більш зручних і чутливих методик.

Дослідження мультимодальних викликаних потенціалів

Різні компоненти кривої при реєстрації акустичних стовбурових викликаних потенціалів генеруються відповідними відділами слухового шляху. Хвиля I генерується периферичних відділом слухового аналізатора, хвиля II - в проксимальних відділах VIII черепного нерва, в області переходу п. Acusticus з внутрішнього слухового проходу в субарахноїдальний простір, III-V компоненти генеруються стовбуровими і корковими частинами слухового шляху. Результати численних досліджень свідчать про те, що для підтвердження смерті мозку необхідна обов'язкова реєстрація випадання хвиль з III по V. За даними різних авторів, III компоненти також відсутні при первинній реєстрації у 26-50% хворих, стан яких відповідає критеріям смерті мозку. Однак у інших ці компоненти виявляються не дивлячись на припинення внутрішньочерепного кровотоку протягом декількох годин. Запропоновано декілька пояснень цього феномена, найбільш переконливим з яких представляється таке припущення: оскільки тиск всередині лабіринту трохи нижче внутрішньочерепного, в басейні артерії лабіринту зберігається залишкова перфузия після настання смерті мозку. Це ж підтверджується тим, що венозний відтік з равлики захищений від підвищеного внутрішньочерепного тиску оточуючими кістковими структурами. Таким чином, для діагностики смерті мозку необхідно зареєструвати відсутність III-V хвиль кривої. У той же час необхідна реєстрація I або 1-й хвиль як доказ цілісності периферичного відділу слухового аналізатора, особливо при наявності у хворого черепно-мозковою травмою.

Реєстрація ССВП дозволяє оцінити функціональний стан як стовбура, так і великих півкуль мозку. В даний час ССВП реєструють у відповідь на стимуляцію серединного нерва. Викликані відповіді можна реєструвати над усіма ділянками висхідній аферентації. При смерті мозку коркові компоненти кривої реєструватися не будуть, в той час як реєстровані над остистихвідростком хребця С _II хвилі N13a і Р13 / 14 видно в більшості випадків. При поширенні ураження каудальнее останньої записується хвилею буде N13a над хребцем C _VII. Неоднозначне трактування результатів записи ССВП може викликати велике механічне двостороннє ушкодження півкуль або стовбура мозку. У цьому випадку картина випадання коркового відповіді ідентична такій при смерті мозку. Великий інтерес представляє робота японських авторів, які виділили хвилю N18, яка записується за допомогою назогастрального електрода. За їхніми даними, зникнення цього компонента ССВП свідчить про загибель довгастого мозку. У майбутньому, після проведення відповідних великих проспективних досліджень, саме цей варіант запису ССВП може замінити тест апноетіческіе оксигенації.

Зоровий шлях не проходить через стовбур мозку, тому ЗВП відображають лише патологію великих півкуль. При смерті мозку ЗВП свідчать про відсутність коркового відповіді при можливій збереження раннього негативного компонента N50, який відповідає збереженій електроретинограмі. Отже, метод ЗВП не має самостійного діагностичного значення і по спектру застосування приблизно відповідає звичайній ЕЕГ з тією лише різницею, що він більш трудомісткий і складний в інтерпретації.

Таким чином, кожен з видів викликаних потенціалів має різну інформативністю в діагностиці смерті мозку. Найбільш чутливий і специфічний метод акустичних стовбурових викликаних потенціалів. На наступному місці стоять ССВП, а замикають рейтинг ЗВП. Ряд авторів для поліпшення інформативності пропонують застосовувати комплекс, що складається з акустичних стовбурових, соматосенсорних і ЗВП, використовують для позначення цього комплексу термін «мультимодальні викликані потенціали». Незважаючи на те що до теперішнього часу не проведено великих багатоцентрових досліджень, що визначають інформативність мультимодальних викликаних потенціалів, такі дослідження включені в якості підтверджуючих тестів в законодавства багатьох європейських країн.

Крім того, варто відзначити спроби використовувати для підтвердження смерті мозку дослідження стану мигательного рефлексу за допомогою електростимуляції. Мігательний рефлекс тотожний корнеального рефлексу, традиційно використовуваному в діагностиці рівня і глибини ураження стовбура мозку. Його дуга замикається через дно IV шлуночка, відповідно при загибелі нейронів стовбура мігательний рефлекс зникає разом з іншими стовбуровими рефлексами. Апаратура, що подає електричний імпульс для отримання мигательного рефлексу, входить в стандартний склад приладу для запису мультимодальних викликаних потенціалів, тому ізольована реєстрація мигательного рефлексу не набула великого поширення.

Крім того, представляє певний інтерес метод гальванічного вестибулярної стимуляції. Він полягає в двосторонньому роздратуванні області соскоподібного відростка постійним струмом силою від 1 до 3 мА і тривалістю до 30 с. Постійний струм дратує периферичний відділ вестибулярного аналізатора, викликаючи ністагм, подібний за механізмом розвитку з калоріческой. Таким чином, метод гальванічного вестибулярної стимуляції може бути альтернативою проведенню калоріческой проби при травмах зовнішнього слухового проходу.

Непрямі методи діагностики смерті мозку

Основний етап танатогенеза смерті мозку - припинення мозкового кровотоку. Отже, дані інструментального дослідження, що підтверджують його відсутність більш 30 хв, можуть абсолютно точно свідчити про смерть мозку.

Одним з перших методів, запропонованих для констатації зупинки внутрішньочерепного кровотоку, була церебральна ангіографія. Згідно з рекомендаціями, контраст потрібно вводити в кожен досліджуваний посудину під подвоєним тиском. Ознака припинення кровообігу - відсутність надходження контрасту в порожнину черепа, або «стоп-феномен», що спостерігається у внутрішній сонній артерії вище біфуркації загальної сонної артерії, рідше - біля входу в піраміду скроневої кістки або в області сифона і в сегментах V ₂ або V ₃ хребетних артерій. Цей феномен має спостерігатися у всіх 4 судинах, що живлять головний мозок: внутрішніх сонних і хребетних артеріях. Спеціальні багатоцентрові стандартизовані дослідження, в яких би точно були визначені чутливість і специфічність церебральної панангіографіі, не проведені до теперішнього часу. Незважаючи на це, церебральна панангіографія включена в якості одного з підтверджуючих тестів в більшість клінічних рекомендацій в основному як альтернатива тривалого періоду спостереження. На нашу думку, агресивний і кривавий метод церебральної панангіографіі, небайдужий навіть для «планового» хворого, в ситуації з важким пацієнтом з комою III неприпустимий з наступних причин.

• Важко отримати згоду нейрорадіологія на здійснення церебральної панангіографіі настільки важкого хворого.
• Неймовірно складна процедура переміщення хворого, що перебуває в критичному стані, в Ангіографічнийознака кабінет. Для цього необхідна участь не менше 3 працівників: реаніматолога, який здійснює ручне посібник ШВЛ; фельдшера, який контролює крапельницю з лікарськими препаратами; санітара, що переміщує ліжко хворого.
• Один з найбільш відповідальних моментів - перекладання хворого на Ангіографічнийознака стіл: в 3 з 9 власних спостережень сталася зупинка серця, що зумовила необхідність дефібриляції.
• Небезпеки опромінення піддаються не тільки хворі, але і реаніматологи, вимушені безперервно здійснювати ШВЛ вручну.
• Необхідність введення контрасту під надлишково високим тиском через вираженого набряку-тампонади мозку у хворих з церебральною комою III-IV ступеня підвищує спазмогенну, внаслідок чого може розвинутися так звана помилкова каротидна псевдоокклюзія.
• Істотний недолік церебральної панангіографіі в порівнянні з ультразвуковими методами, Телетермографія і ЕЕГ в тому, що це одномоментне дослідження, при якому ангіолог отримує інформацію про циркуляцію крові всередині черепа протягом декількох секунд. У той же час відомо, наскільки різний і мінливий мозковий кровотік вмираючого хворого. Тому саме ультразвуковий моніторинг, а не короткострокове уявлення про проходження або зупинці контрасту - найбільш інформативний метод діагностики смерті мозку.
• Економічні витрати значно вище при церебральної панангіографіі.
• Проведення вмираючому хворому агресивної церебральної панангіографіі суперечить основному принципу лікування «Noli nосеrе!»
• Описані випадки помилково негативні результати у трепанували хворих.

Таким чином, церебральну панангіографію, незважаючи на високу точність, не можна вважати ідеальним методом, що підтверджує смерть мозку.

Методи радіонуклідної діагностики, зокрема сцинтиграфию з ^99m Тс або однофотонну емісійну КТ з цим же ізотопом, використовують у багатьох країнах в якості тесту, що підтверджує діагноз «смерть мозку». Ненадходження ізотопу з потоком крові в порожнину черепа, що отримало назву феномену «порожнього черепа», практично повністю корелює зі «стоп-феноменом», які спостерігаються при церебральної панангіографіі. Окремо варто відзначити важливий симптом смерті мозку - симптом «гарячого носа» (hot nose sign), що виникає через скидання крові з системи внутрішньої сонної артерії в зовнішні галузі, що живлять лицьову частину черепа. Цей патогномонічний для смерті мозку ознака, вперше описаний в 1970 р, в подальшому неодноразово підтверджувався в численних повідомленнях. Для сцинтиграфії зазвичай використовують мобільний гамма-камеру, що дозволяє здійснювати це дослідження біля ліжка хворого.

Таким чином, сцинтиграфія з ^99m Тс і її модифікації - високоточні, швидко здійсненні і відносно безпечні методи експрес-діагностики. Однак у них є один істотний недолік - неможливість реально оцінити кровоток в вертебробазилярной системі, що дуже важливо при наявності тільки супратенторіальні пошкоджень. У Європі та США сцинтиграфія включена в клінічні рекомендації поряд з такими методами, які підтверджують зупинку внутрішньочерепного кровотоку, як церебральна панангіографія і ТКДГ (див. Гл. 11 «Ультразвукова доплерографія і дуплексне сканування»).

[1], [2], [3], [4], [5],